Неспецифичен улцерозен колит

Улцерозният колит е хронично улцерозно възпалително заболяване на лигавицата на дебелото черво, характеризиращо се най-често с кървава диария. Могат да се наблюдават екстраинтестинални симптоми на неспецифичен улцерозен колит, особено артрит. Дългосрочният риск от рак на дебелото черво е висок. Диагнозата се поставя чрез колоноскопия. Лечението на неспецифичния улцерозен колит включва 5-ASA, глюкокортикоиди, имуномодулатори, антицитокини, антибиотици и понякога хирургично лечение.

[ 1 ], [ 2 ]

Какво причинява улцерозен колит?

Причините за неспецифичния улцерозен колит са неизвестни. Предполагаемите етиологични фактори са инфекция ( вируси, бактерии ), неправилно хранене (диета с ниско съдържание на фибри). Мнозина смятат последния фактор за предразполагащ към развитието на заболяването.

Причини за улцерозен колит

Улцерозният колит обикновено започва в ректума. Заболяването може да бъде ограничено до ректума (улцерозен проктит) или да прогресира проксимално, понякога обхващайки цялото дебело черво. Рядко цялото дебело черво е засегнато едновременно.

Възпалението при улцерозен колит обхваща лигавицата и субмукозния слой, като се поддържа ясна граница между нормалната и засегнатата тъкан. Само в тежки случаи е засегнат и мускулният слой. В ранните стадии лигавицата изглежда еритематозна, фино гранулирана и ронлива, със загуба на нормалния съдов модел и често с неправилни области на кръвоизлив. Големи язви на лигавицата с обилен гноен ексудат характеризират тежкото протичане на заболяването. Острови на относително нормална или хиперпластична възпалена лигавица (псевдополипи) стърчат над зоните на язвената лигавица. Фистули и абсцеси не се образуват.

Фулминантният колит възниква, когато се появи трансмурална язва, причинявайки локален илеус и перитонит. В рамките на няколко часа до дни дебелото черво губи мускулен тонус и започва да се разширява.

Токсичният мегаколон (или токсична дилатация) се отнася до спешно състояние, при което тежко трансмурално възпаление води до дилатация на дебелото черво и понякога до перфорация. Най-често се появява, когато напречният диаметър на дебелото черво надвиши 6 см по време на обостряне. Обикновено се появява спонтанно по време на много тежък колит, но може да бъде предизвикан от опиати или антихолинергични лекарства против диария. Перфорацията на дебелото черво значително увеличава смъртността.

Патогенеза на неспецифичен улцерозен колит

Симптоми на улцерозен колит

Кървава диария с различна интензивност и продължителност се редува с асимптоматични интервали. Обикновено обострянето започва остро с чести позиви за дефекация, умерена спазматична болка в долната част на корема, в изпражненията се откриват кръв и слуз. Някои случаи се развиват след инфекции (напр. амебиаза, бактериална дизентерия).

Ако язвата е ограничена до ректосигмоидната област, изпражненията могат да бъдат нормални, твърди и сухи, но между изхожданията от ректума може да се отделя слуз, смесена с червени и бели кръвни клетки. Общите симптоми на улцерозен колит отсъстват или са леки. Ако язвата прогресира проксимално, изпражненията стават по-течни и по-чести, до 10 пъти на ден или повече, със силна спазматична болка и обезпокоителни тенезми, включително през нощта. Изпражненията могат да бъдат воднисти и да съдържат слуз, като често се състоят почти изцяло от кръв и гной. В тежки случаи пациентите могат да загубят много кръв в рамките на няколко часа, което налага спешно преливане.

Фулминантният колит се проявява с внезапна тежка диария, повишаване на температурата до 40°C, коремна болка, признаци на перитонит (напр. охрана, перитонеални признаци) и тежка токсемия.

Системните симптоми на улцерозен колит са по-характерни за тежкото заболяване и включват неразположение, треска, анемия, анорексия и загуба на тегло. Екстраинтестинални прояви (особено ставни и кожни прояви) винаги са налице при наличие на системни симптоми.

Симптоми на улцерозен колит

Диагностика на неспецифичен улцерозен колит

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Първоначални прояви на улцерозен колит

Диагнозата се предполага от развитието на типични симптоми и признаци, особено ако заболяването е съпроводено с екстраинтестинални прояви или анамнеза за подобни пристъпи. Улцерозният колит трябва да се диференцира от болестта на Crohn и други причини за остър колит (напр. инфекция; при пациенти в напреднала възраст, исхемия).

Всички пациенти трябва да изследват изпражненията си за чревни патогени, а Entamoeba histolytica трябва да се изключи чрез незабавно изследване на изпражненията след уриниране. Ако се подозира амебиаза при пътуващи от епидемиологични райони, трябва да се извършат серологични титри и биопсия. При пациенти с анамнеза за употреба на антибиотици или скорошна хоспитализация, изпражненията трябва да се изследват за токсин на Clostridium difficile. Пациентите в риск трябва да бъдат изследвани за HIV, гонорея, херпесен вирус, хламидия и амебиаза. При пациенти, приемащи имуносупресивни средства, трябва да се изключат опортюнистични инфекции (напр. цитомегаловирус, Mycobacterium avium-intracellulare) или сарком на Капоши. Колит може да се появи при жени, използващи перорални контрацептиви; такъв колит обикновено отшумява спонтанно след прекратяване на хормоналната терапия.

Трябва да се извърши сигмоидоскопия; този тест позволява визуално потвърждаване на колит и директно посявка за микроскопска и бактериална оценка, както и биопсия на засегнатите области. Въпреки това, както визуалният оглед, така и биопсията може да не са диагностични, тъй като подобни лезии се срещат при различни видове колит. Тежките перианални лезии, нарушената ректална функция, липсата на кървене и асиметричното или сегментно засягане на дебелото черво предполагат по-скоро болест на Crohn, отколкото улцерозен колит. Колоноскопията не трябва да се извършва незабавно; тя трябва да се направи, когато е показана, ако възпалението се разпростира проксимално извън обсега на сигмоидоскопа.

Трябва да се извършат лабораторни изследвания за откриване на анемия, хипоалбуминемия и електролитни нарушения. Чернодробните функционални тестове могат да разкрият повишени нива на алкална фосфатаза и γ-глутамил транспептидаза, което предполага възможността за първичен склерозиращ холангит. Перинуклеарните антинеутрофилни цитоплазмени антитела са относително специфични (60-70%) за улцерозен колит. Антителата срещу Saccharomyces cerevisiae са относително специфични за болестта на Crohn. Тези тестове обаче не правят ясна разлика между двете заболявания и не се препоръчват за рутинна диагностика.

Рентгенографските изследвания не са диагностични, но понякога могат да разкрият аномалии. Обикновената коремна рентгенография може да покаже оток на лигавицата, загуба на хаустрация и липса на оформени изпражнения в засегнатото черво. Бариевата клизма показва подобни промени, но по-ясно, и може също да демонстрира улцерация, но не трябва да се извършва в острата фаза на заболяването. Скъсено, ригидно дебело черво с атрофична или псевдополипозна лигавица често се наблюдава след няколко години заболяване. Рентгенографските отпечатъци от палеца и сегментното засягане са по-скоро показателни за чревна исхемия или евентуално за колит на Crohn, отколкото за улцерозен колит.

Повтарящи се симптоми на улцерозен колит

Пациенти с установено заболяване и рецидив на типични симптоми трябва да бъдат изследвани, но обширни изследвания не винаги са необходими. В зависимост от продължителността и тежестта на симптомите, може да се извърши сигмоидоскопия или колоноскопия и пълна кръвна картина. Екскрементални култури за микрофлора, яйца и паразити, както и изследване за токсин на C. difficile, трябва да се извършват в случаи на атипични характеристики на рецидив или влошаване на симптомите след продължителна ремисия, по време на инфекциозно заболяване, след употреба на антибиотици или ако има клинично съмнение за заболяване.

Фулминантни симптоми на улцерозен колит

Пациентите се нуждаят от допълнително изследване при тежки остри екзацербации. Трябва да се направят коремни рентгенографии в легнало и изправено положение; те могат да разкрият мегаколон или интралуминален газ, който напълно запълва цялата дължина на паралитичното дебело черво в резултат на загуба на мускулен тонус. Колоноскопията и бариевата клизма трябва да се избягват поради риск от перфорация. Трябва да се направят пълна кръвна картина, СУЕ, електролити, протромбиново време, APTT, кръвна група и кръстосано съвпадение.

Пациентът трябва да се наблюдава за перитонит или перфорация. Появата на признак на „разсейваща се чернодробна тъпота“ при перкусия може да бъде първият клиничен признак на свободна перфорация, особено при пациенти, при които коремните симптоми на улцерозен колит могат да бъдат прикрити от употребата на високи дози глюкокортикоиди. Рентгенови снимки на корема трябва да се правят на всеки 1 или 2 дни, за да се наблюдава за разширяване на дебелото черво, интралуменен газ и свободен въздух в перитонеалната кухина.

Диагностика на неспецифичен улцерозен колит

Лечение на неспецифичен улцерозен колит

Общо лечение на улцерозен колит

Избягването на сурови плодове и зеленчуци ограничава травмата на възпалената лигавица на дебелото черво и може да намали симптомите. Избягването на мляко може да е ефективно, но не трябва да се продължава, ако е неефективно. Лоперамид 2,0 mg перорално 2-4 пъти дневно е показан при относително лека диария; по-високи перорални дози (4 mg сутрин и 2 mg след всяко изхождане) може да са необходими при по-тежка диария. Противодиаричните лекарства трябва да се използват с изключително внимание в тежки случаи, тъй като могат да предизвикат токсична дилатация.

Лезии на левия фланг на дебелото черво

При пациенти с проктит или колит, простиращ се проксимално не по-високо от слезковата флексура, се използват клизми с 5-аминосалицилова киселина (5-ASA, месаламин) веднъж или два пъти дневно, в зависимост от тежестта на процеса. Супозиториите са ефективни при по-дистални лезии и обикновено са предпочитани от пациентите. Клизмите с глюкокортикоиди и будезонид са по-малко ефективни, но също трябва да се използват, ако лечението с 5-ASA е неефективно и се понася добре. Когато се постигне ремисия, дозата бавно се намалява до поддържащо ниво.

Теоретично, продължителният перорален прием на 5-ASA може да бъде ефективен за намаляване на вероятността от разпространение на заболяването в проксималния дебело черво.

Умерени или широко разпространени щети

Пациенти с възпаление, простиращо се проксимално на слезковата флексура или целия ляв хълбок, което не реагира на локални средства, трябва да получават перорално 5-ASA в допълнение към клизми с 5-ASA. При по-тежки прояви се добавят високи дози глюкокортикоиди; след 1 до 2 седмици дневната доза се намалява с около 5 до 10 mg всяка седмица.

Тежък ход на заболяването

Пациенти с кървави изпражнения повече от 10 пъти на ден, тахикардия, висока температура и силна коремна болка трябва да бъдат хоспитализирани за интравенозна глюкокортикоидна терапия с високи дози. Лечението на улцерозен колит с 5-ASA може да продължи. Трябва да се прилагат интравенозни течности при дехидратация и анемия. Пациентите трябва да бъдат наблюдавани за развитие на токсичен мегаколон. Парентералното хипералиментиране понякога се използва като хранителна подкрепа, но то няма стойност като първична терапия; пациентите, които нямат непоносимост към храна, трябва да се хранят през устата.

Пациентите, които не показват ефект от лечението в рамките на 3-7 дни, получават интравенозен циклоспорин или хирургично лечение. Ако лечението е ефективно, пациентите преминават на перорален преднизолон 60 mg веднъж дневно в продължение на приблизително една седмица и в зависимост от клиничния ефект дозата може постепенно да се намали при преминаване към амбулаторно лечение.

Фулминантен колит

Ако се развие фулминантен колит или се подозира токсичен мегаколон:

1. всички лекарства против диария са изключени;
2. приемът на храна е забранен и чревната интубация се извършва с дълга тръба с периодична аспирация;
3. Предписва се активно интравенозно преливане на течности и електролити, включително 0,9% разтвор на NaCl и калиев хлорид; ако е необходимо, кръвопреливане;
4. високи дози глюкокортикоиди се прилагат интравенозно и
5. антибиотици (напр. метронидазол 500 mg интравенозно на всеки 8 часа и ципрофлоксацин 500 mg интравенозно на всеки 12 часа).

Пациентът трябва да се обръща в леглото и да се връща в легнало положение на всеки 2-3 часа, за да се преразпределят газовете в дебелото черво и да се предотврати прогресията на раздуването. Поставянето на мека ректална тръба също може да бъде ефективно, но това трябва да се прави с изключително внимание, за да се избегне перфорация на дебелото черво.

Ако интензивното лечение не доведе до значително подобрение в рамките на 24 до 48 часа, е необходимо хирургично лечение; в противен случай пациентът може да почине от сепсис, дължащ се на перфорация.

Поддържаща терапия за улцерозен колит

След ефективно лечение на обостряне, дозата на глюкокортикоидите се намалява и, в зависимост от клиничния ефект, се прекратява; те са неефективни като поддържаща терапия. Пациентите трябва да приемат 5-ASA перорално или ректално, в зависимост от локализацията на процеса, тъй като прекъсването на поддържащата терапия често води до рецидив на заболяването. Интервалите между ректалното приложение на лекарството могат постепенно да се увеличат до веднъж на всеки 2-3 дни.

Пациентите, при които не може да се прекрати приемът на глюкокортикоиди, трябва да преминат на азатиоприн или 6-меркаптопурин.

Хирургично лечение на неспецифичен улцерозен колит

Почти 1/3 от пациентите с широко разпространен улцерозен колит в крайна сметка се нуждаят от хирургично лечение. Тоталната колектомия е лек: продължителността на живота и качеството на живот се възстановяват до статистическите норми, заболяването не рецидивира (за разлика от болестта на Крон) и рискът от рак на дебелото черво се елиминира.

Спешната колектомия е показана при масивно кървене, фулминантен токсичен колит или перфорация. Междинната колектомия с илеостомия и зашиване на ректосигмоидния край на червата или възстановяване на фистула са обичайните процедури на избор, тъй като повечето критично болни пациенти не могат да понесат по-обширна интервенция. Ректосигмоидната фистула може да бъде затворена по-късно, ако е показано, или да се използва за създаване на илеоректална анастомоза с изолирана примка. Нормалната ректална област не трябва да се оставя без наблюдение за неопределено време поради риск от активиране на заболяването и злокачествена трансформация.

Елективната хирургия е показана при високостепенна муцинозна дисплазия, потвърдена от двама патолози, явен рак, клинично очевидна стриктура на цялото черво, забавяне на растежа при деца или, най-често, тежко хронично заболяване, водещо до инвалидност или глюкокортикоидна зависимост. Понякога тежките екстраинтестинални прояви, свързани с колит (напр. пиодермия гангренозум), също са индикация за хирургично лечение. Елективната процедура по избор при пациенти с нормална функция на сфинктера е възстановителната проктоколектомия с илеоректална анастомоза. Тази процедура създава тазово-чревен резервоар или торбичка от дисталния илеум, който е свързан с ануса. Незасегнатият сфинктер запазва обтураторната функция, обикновено с 8 до 10 изхождания на ден. Възпалението на торбичката е следствие от възпалителната реакция, наблюдавана след тази процедура при приблизително 50% от пациентите. Смята се, че се дължи на бактериален свръхрастеж и се лекува с антибиотици (напр. хинолони). Пробиотиците имат защитни свойства. Повечето случаи на възпаление на торбичката се повлияват добре от лечението, но 5-10% не успяват да се повлияят поради непоносимост към лекарствената терапия. Алтернативните хирургични възможности включват илеостомия с чревен резервоар (Koeck) или, по-често, традиционна илеостомия (Brooke).

Физическите и психологическите проблеми, свързани с всеки вид резекция на дебелото черво, трябва да бъдат разгледани и да се внимава пациентът да спазва всички препоръки и да получава необходимата психологическа подкрепа преди и след операцията.

Лечение на неспецифичен улцерозен колит

Каква е прогнозата за улцерозен колит?

Улцерозният колит обикновено е хроничен с повтарящи се обостряния и ремисии. При приблизително 10% от пациентите първите пристъпи на заболяването се развиват остро с масивно кървене, перфорация или сепсис и токсемия. Пълна регенерация след единичен епизод се наблюдава при 10%.

Пациентите с локализиран улцерозен проктит имат по-благоприятна прогноза. Тежките системни прояви, токсичните усложнения и неопластичната дегенерация са малко вероятни и в дългосрочен план дисеминация на заболяването се наблюдава само при около 20-30% от пациентите. Хирургичната интервенция рядко се налага, а продължителността на живота е в рамките на статистическата норма. Ходът на заболяването обаче може да бъде персистиращ и слабо реагиращ на лечение. Освен това, тъй като дисеминираната форма на улцерозен колит може да започне в ректума и да прогресира проксимално, проктитът не може да се счита за локализиран процес за повече от 6 месеца. Локализиран процес, който прогресира по-късно, често е по-тежък и по-непоносим към лечение.

Рак на дебелото черво

Рискът от развитие на рак на дебелото черво е пропорционален на продължителността на заболяването и степента на засягане на дебелото черво, но не е задължително да е свързан с активността на заболяването. Ракът обикновено започва да се проявява 7 години след началото на заболяването при пациенти с широко разпространен колит. Общата вероятност за рак е приблизително 3% на 15 години от началото на заболяването, 5% на 20 години и 9% на 25 години, с годишно увеличение на риска от рак от приблизително 0,5-1% след 10 години заболяване. Вероятно няма риск от рак сред пациенти, които са имали колит от детството, въпреки по-дългата продължителност на заболяването.

Редовно колоноскопско наблюдение, за предпочитане по време на ремисия, е показано при пациенти с продължителност на заболяването повече от 8–10 години (с изключение на изолиран проктит). Ендоскопска биопсия трябва да се извършва на всеки 10 см по цялата дължина на дебелото черво. Всяка степен на установена дисплазия в засегнатата от колит област е склонна към прогресия до по-напреднала неоплазия и дори рак и е строго показание за тотална колектомия; ако дисплазията е строго ограничена до една област, полипът трябва да бъде напълно отстранен. Важно е да се диференцира установената неопластична дисплазия от реактивна или вторична регенеративна атипия при възпаление. Ако обаче дисплазията е ясно дефинирана, отлагането на колектомията в полза на по-нататъшно наблюдение е рискована стратегия. Псевдополипите нямат прогностична стойност, но може да е трудно да се диференцират от неопластични полипи; следователно, всеки подозрителен полип трябва да се подложи на ексцизионна биопсия.

Оптималната честота на колоноскопското наблюдение не е определена, но някои автори препоръчват скрининг на всеки 2 години в продължение на 2 десетилетия от заболяването и след това ежегодно.

Дългосрочната преживяемост след диагностициране на рак, свързан с улцерозен колит, е приблизително 50%, което е сравнимо с колоректалния рак в общата популация.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]