Аноскопия

Аноскопията е изследване на аналния канал и най-долната част на ректума с помощта на къса, осветена тръба. Това позволява директна визуализация на лигавицата и помага за идентифициране на причините за кървене, болка, сърбеж, секрет и промени в чревната дейност. Прегледът се извършва в кабинета без обща анестезия, бързо и с минимална подготовка, което го прави метод от първа линия при локализирани оплаквания. [1]

В сравнение с флексибилната сигмоидоскопия, аноскопията често е по-чувствителна за локални лезии на аналния канал: вътрешни хемороиди, фисури, проктит, фистули, язви и тумори в дисталната област. Важно е да се помни, че значителна част от случаите на ректално кървене погрешно се приписват на хемороиди без вътрешен преглед, така че визуализацията на аналния канал е от съществено значение. [2]

Аноскопията не е скринингов тест за колоректален рак и не замества изследването на проксималния дебело черво. Ако се подозира по-проксимална патология или ако са налице „тревожни признаци“, ще се наложи ректоскопия или колоноскопия, според клиничните показания. [3]

Високорезолюционната аноскопия заема специално място за диагностициране на предракови лезии на плоскоклетъчен епител при високорискови групи, особено при хора с ХИВ. През 2024 г. федералните клинични насоки в Съединените щати за първи път включват високорезолюционна аноскопия в организирани скринингови програми за анален преканцер при хора с ХИВ. [4]

Показания и противопоказания

Основните индикации са: ректално кървене, анална болка, сърбеж, секрет, чувство за непълно изпразване, пролапс на нодули, съмнение за фисура, фистула, кондилом или тумор, както и наблюдение на ефективността на лечението и целенасочена биопсия, ако са видими промени. В случай на аноскопия с висока резолюция, индикацията е откриване или изключване на интраепителни лезии при лица в риск. [5]

Абсолютните противопоказания за рутинна диагностична аноскопия са редки, но включват шок, остър миокарден инфаркт, перитонит, чревна перфорация и фулминантен колит. Относителните противопоказания включват тежка аритмия или скорошна миокардна исхемия, силна болка, скорошна анална операция, стриктури и нежелание за сътрудничество от страна на пациента. Решението се взема индивидуално, като се вземат предвид ползите и рисковете. [6]

В контекста на остри инфекции и гнойно-възпалителни процеси е препоръчително първо да се стабилизира състоянието на пациента и да се приложи обезболяващо, след което може да се насрочи преглед. При предписване на аноскопия с висока резолюция се вземат предвид локалните скринингови протоколи и наличието на обучени специалисти. [7]

Таблица 1. Показания и противопоказания за аноскопия

Група	Точки
Показания	Кървене, болка, сърбеж, секрет, пролапс на лимфни възли, предполагаема фисура, фистула, кондилом, туморен лимфен възел, таргетна биопсия, наблюдение след лечение
Абсолютни противопоказания	Шок, остър миокарден инфаркт, перитонит, перфорация, фулминантен колит
Относителни противопоказания	Аритмии, скорошна миокардна исхемия, силна болка, следоперативен период, стриктури, лошо сътрудничество
Източник: Клинични насоки и образователни материали. [8]

Подготовка и безопасност на пациента

Обикновено не се изисква специална подготовка. Изпразването на пикочния мехур и, ако е възможно, на червата е достатъчно, за да се подобри видимостта. Почистваща микроклизма е приемлива с предварителна уговорка, но при аноскопия с висока резолюция често се препоръчва да се избягват клизмите преди цитологично вземане на проби, за да се избегне изплакването на диагностично значими клетки. [9]

Пациентът е информиран за целта и хода на процедурата и е помолен да избере удобна позиция: настрани със свити крака, позиция с колене и гърди или позиция по корем с джобно колено. Преди поставяне на инструмента се извършва външен преглед и дигитален преглед с лубрикантна ръкавица. При силна болка се използва лидокаинов гел. [10]

Усложненията от диагностичната аноскопия са редки и обикновено се ограничават до леки кожни травми, ожулвания или леко кървене, които се лекуват консервативно. Рискът се увеличава по време на терапевтични процедури, така че информираното съгласие и стандартните предпазни мерки са задължителни. [11]

Таблица 2. Подготовка за клинични ситуации

Ситуация	Препоръки
Рутинна диагностична аноскопия	Обяснение на процедурата, изхождане на червата, без строга подготовка
Силна болка	Лидокаинов гел, нежна техника, ако е необходимо, отложено до облекчаване на болката
Аноскопия с висока резолюция	Избягвайте клизмите предния ден, изпразнете пикочния си мехур, обсъдете евентуална биопсия
Подозирана остра хирургична интервенция	Отложете аноскопията до стабилизиране, обмислете образна диагностика и хирургическа консултация
Източник: Образователни ресурси и клиники. [12]

Опции за инструменти и методи

Стандартният комплект включва аноскоп за еднократна или многократна употреба с дължина приблизително 7 см със светлинен източник, обтуратор, ръкавици, лубрикант или лидокаинов гел, памучни тампони и, ако е необходимо, биопсични щипци. Размерите се избират индивидуално; при силна болка или стриктури се използва по-малък диаметър. [13]

Съществуват аноскопи с процеп за целенасочено изследване и манипулация, както и видео системи. Аноскопията с висока резолюция се извършва с увеличение, като се използва разтвор на оцетна киселина и разтвор на Луголов за витално оцветяване, което увеличава откриваемостта на интраепителни лезии. [14]

В зависимост от позицията на пациента се избират лявостранна странична анатомия, колянно-гръден наклон, предно навеждане на масата и, по-рядко, литотомия. Изборът зависи от целта на изследването и субективния комфорт. Във всеки случай внимателната комуникация и поверителността са от съществено значение. [15]

Таблица 3. Оборудване и ключови параметри

Позиция	Какво е необходимо	Коментари
Стандартна аноскопия	Ръкавици, 19 мм аноскоп, обтуратор, светлина, лубрикант	Лидокаинов гел може да се използва за облекчаване на болка.
Биопсия	Щипки, контейнери, тампони	Биопсия само ако са видими промени
Аноскопия с висока резолюция	Аноскоп, увеличителен източник, оцетна киселина, разтвор на Луголов, форцепс	За диагностика и целенасочена биопсия
Източник: клинични насоки и прегледи. [16]

Техника стъпка по стъпка

Първо, перианалната област се инспектира визуално, последвано от дигитален преглед за оценка на тонуса на сфинктера, болката, индурацията и наличието на вътрешен пролапс. Тази стъпка подобрява безопасността и улеснява поставянето на инструмента. [17]

След това внимателно поставете смазания аноскоп на дълбочина от няколко сантиметра, симулирайки релаксация при издишване. След поставяне отстранете обтуратора и огледайте стените последователно, като придвижвате и завъртате тръбата. Ако е необходимо, внимателно избутайте лигавицата назад с памучен тампон. [18]

При аноскопия с висока резолюция се извършва стандартен преглед без оцветяване, след което се прилага оцетна киселина, последвана от разтвор на Луголов, оценяват се зоните на избелване и йод-отрицателните области и се вземат целенасочени биопсии на подозрителни области. [19]

Таблица 4.

Стъпка	Действие	За какво
1	Външен преглед и дигитален преглед	Оценка на болката, тонуса, лимфните възли, мониторинг на безопасността
2	Поставяне на аноскоп с обтуратор	Атравматично преминаване на сфинктера
3	Последователна проверка на всички стени	Пълнота на визуализацията и документацията
4	Целенасочени манипулации	Вземане на цитонамазки, биопсии, спиране на леко кървене
5	Решение за по-нататъшна тактика	Наблюдение, лечение, насочване към по-високи нива
Източник: образователни и методически материали. [20]

Какво се открива най-често и как да се интерпретира

Вътрешните хемороиди се визуализират над зъбната линия и се класифицират по степен на пролапс: от степен I без пролапс до степен IV с персистиращ пролапс. Леките степени често се лекуват минимално инвазивно, докато напредналите степени изискват индивидуално планиране въз основа на симптомите и съпътстващите състояния. [21]

Аналната фисура се проявява като надлъжно разкъсване на лигавицата, най-често по задната стена; хроничната форма е съпроводена от сентинелен туберкул и хипертрофирана папила. Фистулите се подозират въз основа на вътрешния отвор и тракта; често е необходима допълнителна визуализация за картографиране на тракта. Възпалението на лигавицата разкрива признаци на проктит или специфични лезии. [22]

Ако се подозира неоплазия или кондиломи, се извършва целенасочена биопсия. При лица с риск от анални преканцерозни лезии, аноскопията с висока резолюция се счита за предпочитан метод за откриване и насочване на лечението. [23]

Таблица 5. Общи констатации и ключови насоки

Намерете	Как изглежда?	Какво следва?
Вътрешни хемороиди	Подути съдови възглавнички над зъбната линия	Лечение по степен, обсъждане на минимално инвазивни техники
Анална фисура	Надлъжна язва, най-често на задната стена	Обезболяващо, размекване на изпражненията, локална терапия, при хронифициране - хирург
Фистула	Точково вътрешно отваряне, гранулация	Картиране на хода, консултация с колопроктолог
Проктит	Хиперемия, контактно кървене	Етиотропна терапия и преглед
Кондиломи, дисплазия	Епителни образувания, области на избелване с оцет	Биопсия, висок индекс на съмнение в рисковите групи
Източник: ръководства и рецензии. [24]

Терапевтични манипулации под контрола на аноскоп

Често срещаните процедури включват гумено лигиране на вътрешни хемороиди, инфрачервена коагулация и склеротерапия. Гуменото лигиране се извършва амбулаторно и е ефективно при значителен процент от пациентите, но може да изисква повторни процедури и носи малък риск от кървене след приблизително 7-14 дни, когато лигатурата се разхлаби. [25]

Систематичните прегледи показват сравнима ефикасност на минимално инвазивните техники в ранен стадий на заболяването, но при стадий III продължителността на ефекта след лигиране може да е по-кратка, понякога изискваща повторни сесии или преминаване към хирургични опции. Изборът зависи от симптомите, свързаните фактори и предпочитанията на пациента. [26]

Аноскопията с висока резолюция се използва за визуално насочване при лечението на предракови плоскоклетъчни лезии. След публикуването на резултатите от проучването ANCHOR и подписването на споразумения за скрининг през 2024 г. е потвърдена стратегия за активно откриване и лечение на високостепенни лезии за намаляване на риска от рак. [27]

Таблица 6. Минимално инвазивни интервенции под аноскопия

Метод	Показания	Предимства	Ограничения и рискове
Латексово лигиране	Хемороиди в ранен стадий	Амбулаторно, бързо	Рецидиви, кървене на 7-14-ти ден, изключително рядка тазова инфекция
Инфрачервена коагулация	Малки възли	Минимална травма	Може да изисква повторения
Склеротерапия	Кървящи възли	Техниката е проста	Риск от болка и некроза, ако не се спазва техниката
Източник: Клинични насоки и текущи изследвания. [28]

Усложнения и как да ги предотвратим

Усложненията при диагностична аноскопия са редки и се ограничават до леки наранявания и незначително кървене. Превенцията включва нежна техника, адекватна анестезия и правилен избор на инструменти. Ако се появи силна болка, най-добре е процедурата да се отложи и болката да се лекува. [29]

Латексовата лигатура може да причини болка, леко кървене, вазовагални реакции и много рядко инфекция и тежък тазов целулит, изискващи незабавно лечение. Кървенето най-често се развива между 7-ия и 14-ия ден, когато лигатурата се разхлабва и се образува язва. Пациентът е предупреден за симптомите и признаците на опасност. [30]

Таблица 7. Честота и естество на усложненията

Ситуация	Типични усложнения	Честота според източниците
Диагностична аноскопия	Микротравми, леко кървене	Описан като рядък
Латексово лигиране	Болка, леко кървене, вазовагални реакции	Леките усложнения са около 4-5%, сериозното кървене е около 1%
Инфрачервена коагулация и склеротерапия	Болка, локална реакция	Обикновено рядко и леко
Източник: насоки и клинични серии. [31]

Когато аноскопията не е достатъчна и какво да правите след това

Ако са налице „тревожни признаци“ – значителна загуба на тегло, анемия, промени в изхожданията, фамилна анамнеза за рак или нощна болка – прегледът трябва да се разшири, за да включва ректоскопия или колоноскопия и образна диагностика, както е показано. Решението се определя от клиничната картина и стандартите за скрининг. [32]

За пациенти с риск от рак на ануса, съгласно актуализираните насоки от 2024 г., ако е налична подходяща услуга, е показана аноскопия с висока резолюция с цитология и тестване за човешки папиломен вирус. Ако това не е възможно, се използва подход, стратифициран по риск, и пациентите се насочват към центрове, където се предлагат специализирани тестове. [33]

Таблица 8. Кога да се премине към следващото ниво на диагностика

Клиничен сценарий	Следващата стъпка
Предупредителни знаци, системни симптоми	Ректосигмоидоскопия или колоноскопия, визуализация при показания
Висок риск от преканцерозни заболявания при хора с ХИВ	Аноскопия с висока резолюция, цитология, изследване за човешки папиломен вирус
Неясен източник на кървене	Ендоскопия на по-проксимални участъци
Източник: Ръководство за проверка и маршрутизиране. [34]

Кодиране на диагнози, най-често лекувани чрез аноскопия

Кодовете на болестите се използват за документиране на откритията в международните класификации. В десетата версия на Международната класификация на болестите хемороидите са кодирани под заглавие K64 с градация по степен, а аналните фисури са кодирани под заглавие K60. В единадесетата версия на Международната класификация на болестите хемороидите са класифицирани под заглавие DB60 с подразделяне по степен. [35]

Примери за кодове: хемороиди от първа степен - K64.0 в десетата версия на Международната класификация на болестите и DB60.0 в единадесетата версия; хронична анална фисура - K60.1 в десетата версия на Международната класификация на болестите. В практическата работа се използват актуални национални адаптации и справочници. [36]

Кратък алгоритъм за лекаря

1. При локализирани оплаквания, извършете аноскопия с дигитален преглед, документирайте находките и вземете биопсия, ако е необходимо. 2) При хемороиди в ранен стадий, обсъдете минимално инвазивни техники под аноскопски контрол. 3) За рискови фактори за предракови заболявания при хора с ХИВ, насочете за аноскопия с висока резолюция съгласно актуализираните препоръки от 2024 г. 4) Ако има „тревожни признаци“ или неясен източник на кървене, разширете изследването до ректоскопия или колоноскопия. [37]