Хемороиди и хемороидални възли

Хемороидите са разширени вени на хемороидалния плексус на долната част на ректума, най-често срещаното проктологично заболяване. Симптомите на хемороиди включват дразнене и кървене. При тромбоза на хемороидалните вени се наблюдава изразен болков синдром. Диагнозата се установява чрез преглед и аноскопия. Лечението на хемороиди е симптоматично или, според показанията, се извършва ендоскопско лигиране, склеротерапия или понякога хирургично лечение.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиология

Смята се, че 10% от населението страда от него и представлява 40% от проктологичните заболявания. От общия брой пациенти, преминали проктологичен преглед в клиниката Майо, хемороиди са открити в 52% от случаите.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Причини хемороиди

В обширната литература, посветена на хемороидите, възгледите на изследователите за причините за хемороидите са доста противоречиви. Ако Хипократ е приписвал причината за хемороидите на жлъчката и слузта, то през следващите векове са излагани и оспорвани много различни теории. Като причинни фактори са посочени вродена недостатъчност на венозната система, венозна конгестия, запек и нарушение на механизма на ректалния сфинктер. В същото време нито една от хипотезите, основани на патологията на венозната система, не е могла да обясни произхода на основния симптом, характерен за хемороидите - отделянето на алена кръв. Отговорът на този въпрос е даден от патолозите сравнително наскоро. През 1963 г. Ф. Стърлинг описва съдови телца, разположени в субмукозния слой на каудалната част на ректума и свързани с ректалната артерия. Резултатите от петгодишни (1969-1973) изследвания на Л. Л. Капулер му позволиха да стигне до заключението, че хемороидалният възел е хиперпластична промяна в кавернозната тъкан на ректума, причинена от увеличен приток на артериална кръв в кавернозните тела през кохлеарните артерии със затруднен отток през еферентните венули.

През 1975 г. У. Томсън експериментално доказва съществуването на артериални и венозни компоненти на хемороидалния възел и неговите артериовенозни структури. Той също така изучава гладката мускулатура на субмукозния слой на аналния канал и демонстрира ролята ѝ като възглавничка „облицовка“ около обиколката на ануса. Въз основа на получените данни У. Томсън формулира причината за хемороидите като първична слабост на епитела на аналния канал, водеща до изплъзване, изместване от мястото на описаните анални възглавнички, което може да възникне при хроничен запек или продължително напъване по време на дефекация. Освен това, както е показано от RA Haas, TA Fox, G. Haas (1984), с възрастта слабостта на съединителната тъкан се увеличава, което подпомага по-нататъшното разширяване на вените.

Външните хемороиди се намират под зъбната линия и са покрити с плосък епител. Вътрешните хемороиди се намират над зъбната линия и са покрити с лигавицата на ректума. Хемороидите обикновено се локализират в дясната предна, дясната задна и лявата странична зона. Хемороидите се срещат при възрастни и деца.

[ 12 ]

Симптоми хемороиди

Ранни предвестници на хемороиди в продължение на няколко месеца или дори години могат да бъдат симптомите на хемороиди - дискомфорт в ануса и анален сърбеж. Първият и основен симптом, характерен за хемороидите, е аноректално кървене с различна интензивност - от оскъдни кървави следи по тоалетна хартия и изпражнения до масивно кървене, водещо в 1% от случаите до анемия. Кръвта, като правило, има яркочервен цвят, но може да бъде и тъмна, ако се натрупа в ампулата на ректума. В самото начало на акта на дефекация, натрупаната в ректума кръв може да се отдели под формата на съсиреци. По-често пациентите отбелязват отделяне на кръв под формата на капки или пръскаща струя. Понякога се наблюдава кървене извън акта на дефекация.

Външните хемороиди могат да бъдат усложнени от тромбоза, причиняваща болков синдром, и външно да се проявят със синкаво-лилав оток. Рядко възлите се улцерират, причинявайки леко кървене. В тази връзка тоалетната на аналната област може да бъде затруднена.

Вътрешните хемороиди обикновено са съпроводени с кървене след дефекация; кръв се открива върху тоалетна хартия, а понякога и в тоалетната чиния. Ректално кървене като последица от хемороиди трябва да се има предвид само след изключване на по-сериозна патология. Вътрешните хемороиди могат да причинят известен дискомфорт, но проявите им са по-малко болезнени от тромбозираните външни хемороиди. Вътрешните хемороиди понякога причиняват отделяне на слуз и усещане за непълно изпразване.

Удушаването на хемороиди се получава, когато кръвообращението се наруши при тяхното изпадане и компресиране. Появява се силна болка, която понякога е съпроводена с некроза и улцерация на възлите.

Хемороидите се характеризират и с болка в ануса, която се появява по време на дефекация, ходене и нарушения на диетата (консумация на пикантни храни, пиене на алкохолни напитки). Симптомите на хемороиди могат да се проявят под формата на болка, може да има промени в перианалната област с външни хемороиди или усложнения (анална фисура, тромбоза на външните хемороидални плексуси).

Аналният сърбеж се развива доста често при хемороиди и е следствие от обилно отделяне на слуз, замърсяване на аналната област с кръв и фекални частици. Това постоянно причинява усещане за влага около ануса, замърсяване на бельото. В резултат на това се появяват драскотини, настъпва екскориация на перианалната кожа.

Пролапсът на възлите се счита за втория етап от развитието на хемороиди. Има 3 етапа на пролапс:

• Етап I - възлите падат по време на дефекация и се преместват сами;
• Етап II - пролапсът на възлите изисква помощ при репозиция;
• Етап III - възлите падат при най-малкото физическо натоварване.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Диагностика хемороиди

Най-силно изразеният болков синдром се проявява при тромбоза със или без язва, като това усложнение се открива по време на изследване на ануса и ректума. Аноскопията е подходяща за оценка на хемороиди, които протичат без болков синдром или са усложнени от кървене.

Прегледът на предполагаеми хемороиди започва с преглед на ануса, който позволява откриване на възпалени хемороиди и определяне на състоянието на перианалната област. Пролапсиращите вътрешни хемороиди пролабират от ануса при напъване. Поради това пациентът трябва да бъде помолен да се напъне. Този важен момент от проктологичния преглед не бива да се забравя.

Дигиталният преглед и прегледът в огледала предоставят достатъчна информация за хемороидите. Въпреки това, сигмоидоскопията трябва да се извърши (само не в острия период), за да се изключат други проктологични заболявания, съпроводени с кървене (аденокарцином, вилизни тумори, неспецифичен улцерозен колит, аденоматозни полипи, разширени вени на ректума с портална хипертония, хемангиоми на ректума и ануса).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Лечение хемороиди

Най-често лечението на хемороиди е симптоматично. Това включва омекотители за изпражненията (напр. докузат, псилиум), топли седящи вани (т.е. в леген с доста гореща вода за 10 минути) след всяко изхождане и, ако е необходимо, анестетични мехлеми, съдържащи лидокаин, или компреси от хамамелис [Hamamelis Gronov, техният успокояващ механизъм е неизвестен].

В началните стадии на хемороиди се провежда консервативно лечение. Много внимание се обръща на храненето. Пациентът трябва да приема поне 15 г фибри с храната дневно. В същото време количеството им трябва да се увеличава постепенно, за да не се предизвика повишено образуване на газове. Включването на диетични фибри в диетата изисква пиене на до 8 чаши вода на ден, тъй като диетичните фибри, ако има липса на вода, могат да засилят запека. Алкохолните напитки, дразнещата храна допринасят за засилено кървене от хемороиди, така че алкохолът, подправките, пикантните и солените ястия трябва да се изключат от диетата. След дефекация и анална хигиена в ануса се поставят супозитории върху мека основа със следния състав: Extr. Belladonnae 0.015, Novocaini 0.12; Xeroformi 0.1; But. Cacao 1.7. В случай на кървене, към горния състав се добавя S. Adrenalini 1:1000 gtt. IV.

В случай на болков синдром, причинен от тромбоза на лимфните възли, могат да се използват НСПВС. Понякога простото отваряне и евакуация на съсирека може бързо да намали болката; след инфилтрация с 1% разтвор на лидокаин, хемороидният възел се отваря и съсирекът се изстисква или извлича с скоба. В случай на кървящи хемороиди може да се използва склеротерапия с 5% разтвор на фенол в растително масло. Кървенето трябва да спре, поне временно.

В случай на малки вътрешни хемороиди, неефективност на метода на лигатура и повишена чувствителност към болка, може да се използва инфрачервена фотокоагулация за отстраняване на възлите. Лазерната деструкция, криотерапията и различните методи за електродеструкция не са доказали своята ефективност. Хирургичната хемороидектомия е показана при пациенти, когато други методи на лечение са неефективни.

При остри хемороиди, когато симптомите на хемороиди са силно изразени, първо се провежда консервативна терапия, насочена към елиминиране на възпалителния процес и регулиране на изпражненията. През първия ден се прилага студено върху областта на перинеума, през следващите дни - топли седящи вани със слаб разтвор на манган след изхождане и ректални супозитории с посочения състав или супозитории с беладона, анестезин, новокаин, мехлем и супозитории "Проктоливенол", "Проктоседил", "Ултрапрокт". Червата се почистват с леки лаксативи (1 супена лъжица вазелиново масло преди лягане, чаша сок от моркови или прясно кисело мляко и еднодневен кефир). Солените лаксативи са противопоказани.

В случай на пролапс на лимфни възли, чести обостряния, които не реагират на консервативна терапия, и обилно повтарящо се кървене, е показано хирургично лечение на хемороиди.

В случаите, когато хемороидите се проявяват само с кървене и няма пролапс на лимфни възли, при такива симптоми се предписват инжекции със склерозиращи вещества. Склеротерапията на хемороиди е известна от 19 век. През 1879 г. Е. Андрюс излекува 1000 пациенти с хемороиди от 3295, използвайки този метод. През последните години някои клиники в САЩ започнаха да използват склеротерапия. В същото време трябва да се признае, че отношението към този вид хемороиди, симптоми и лечение, винаги е нееднозначно. Така в клиниката Майо склеротерапията за хемороиди не се използва през последните 10 години поради голям брой противопоказания (заболявания на простатата, възпалителни заболявания на аналната област и ректума, хипертония). Там, където се използва методът, се използват склерозиращи смеси с различен състав. Според В. Д. Федоров и Ю. В. Дулцев (1984), най-безопасният и ефективен метод е прилагането на карболова киселина, новокаин и рафинирано слънчогледово масло: карболова киселина (кристална) 5,0 g; новокаин (база) прах 5,0 g; рафинирано слънчогледово масло 100,0 ml. Ж. М. Юхвидова (1984) препоръчва инжекционен разтвор за тези цели (100 ml 5% разтвор на новокаинова база в прасковено масло, 5 g кристална карболова киселина и 0,5 g ментол).

Лигирането на възли с латексови пръстени се използва при големи вътрешни хемороиди или когато склеротерапията е неефективна. При смесени хемороиди се лигират само вътрешни хемороиди с латексови пръстени. Вътрешните хемороиди се улавят и издърпват през разтегнат пръстен с диаметър 1/4 инч, който при компресия лигира хемороидалния възел, което води до неговата некроза и отхвърляне.

Трябва да се спомене и друг метод за лечение на хемороиди - лигиране на възли с латексова шайба, който е описан за първи път от Дж. Барън през 1958 г. и става широко използван след въвеждането на лигатора, предложен от П. Джефри през 1963 г. Същността на метода: притискане на неинервираната област на лигавицата над хемороидалния възел с гумен пръстен. Тъканта под гумената шайба некротира и след 4-5 дни възелът и самата шайба отпадат. При този метод има по-малко усложнения, за разлика от склеротерапията. Кървене се наблюдава при приблизително 1% от пациентите.

Един хемороидален възел се лигира на всеки 2 седмици; може да са необходими до 3-6 процедури. Понякога се лигират множество хемороиди едновременно.

Обзорни трудове, представени от D. Wrobleski et al. (1980), P. Jeffery et al. (1980), показват, че след лигиране на лимфните възли 70% от пациентите са излекувани.

Хемороидектомията е ефективна при улцерирани, некротични хемороиди или хемороиди, усложнени от анална фисура. Директно показание за тази операция е пролапсът на хемороидални възли.

Други методи за лечение на хемороиди включват криотерапия и фотокоагулация.

Криотерапията води до студено разрушаване на хемороиди. Задоволителни резултати от лечението с този метод са докладвани от O'Connor J. (1976), S. Savin (1974). Въпреки това, дискомфортът в аналната област (50% от случаите) и значителното време за заздравяване могат да бъдат отдадени на недостатъците на метода.

Фотокоагулацията - метод за коагулация на хемороидални възли с помощта на инфрачервено облъчване - е описана през 1979 г. от А. Найгер. Според Н. Амброуз (1983) и др. и Дж. Темпълтън (1983), фотокоагулацията и лигирането на възлите дават приблизително еднакви резултати.

Според общи данни от клиниката Майо, най-задоволителните резултати са получени при лигиране на възли с латексова промивка и хемороидектомия.