Диабетна кетоацидоза и диабетна кетоацидозна кома

Диабетната кетоацидоза е остро усложнение на захарния диабет, което се характеризира с хипергликемия (повече от 14 mmol/l), кетонемия и развитие на метаболитна ацидоза.

[ 1 ]

Епидемиология

Диабетната кетоацидоза обикновено се развива при захарен диабет тип 1. Честотата на диабетната кетоацидоза варира от 5 до 20 случая на 1000 пациенти със захарен диабет.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини диабетна кетоацидоза и диабетна кетоацидозна кома

Развитието на диабетна кетоацидоза се основава на тежък инсулинов дефицит.

[ 5 ]

Причини за инсулинов дефицит

• късно диагностициране на диабет;
• спиране на инсулина или недостатъчна доза;
• грубо нарушение на диетата;
• съпътстващи заболявания и интервенции (инфекции, травми, операции, миокарден инфаркт);
• бременност;
• употребата на лекарства, които имат свойства на антагонисти на инсулина (глюкокортикостероиди, перорални контрацептиви, салуретици и др.);
• панкреатектомия при лица, които преди това не са страдали от захарен диабет.

[ 6 ]

Патогенеза

Инсулиновият дефицит води до намалено усвояване на глюкоза от периферните тъкани, черния дроб, мускулите и мастната тъкан. Съдържанието на глюкоза в клетките намалява, което води до активиране на процесите на гликогенолиза, глюконеогенеза и липолиза. Тяхното следствие е неконтролирана хипергликемия. Аминокиселините, образувани в резултат на протеиновия катаболизъм, също се включват в глюконеогенезата в черния дроб и влошават хипергликемията.

Наред с инсулиновия дефицит, голямо значение в патогенезата на диабетната кетоацидоза има прекомерната секреция на контраинсуларни хормони, предимно глюкагон (стимулира гликогенолизата и глюконеогенезата), както и кортизол, адреналин и растежен хормон, които имат мастно-мобилизиращ ефект, т.е. стимулират липолизата и повишават концентрацията на свободни мастни киселини в кръвта. Повишеното образуване и натрупване на продукти от разпадането на свободни мастни киселини - кетонни тела (ацетон, ацетооцетна киселина, b-хидроксимаслена киселина) води до кетонемия, натрупване на свободни водородни йони. Концентрацията на бикарбонат в плазмата намалява, който се изразходва за компенсиране на киселинната реакция. След изчерпване на буферния резерв се нарушава киселинно-алкалното равновесие, развива се метаболитна ацидоза. Натрупването на излишен CO2 в кръвта води до дразнене на дихателния център и хипервентилация.

Хипервентилацията причинява глюкозурия, осмотична диуреза с развитие на дехидратация. При диабетна кетоацидоза загубите на организма могат да достигнат до 12 литра, т.е. 10-12% от телесното тегло. Хипервентилацията увеличава дехидратацията поради загуба на вода през белите дробове (до 3 литра на ден).

Диабетната кетоацидоза се характеризира с хипокалиемия, дължаща се на осмотична диуреза, протеинов катаболизъм и намалена активност на K ⁺ -Na ⁺ -зависимата АТФаза, което води до промяна в мембранния потенциал и освобождаване на K ⁺ йони от клетката по концентрационен градиент. При лица с бъбречна недостатъчност, при които екскрецията на K ⁺ йони с урината е нарушена, е възможна нормо- или хиперкалиемия.

Патогенезата на разстройството на съзнанието не е напълно изяснена. Нарушеното съзнание е свързано с:

• хипоксичен ефект на кетонните тела върху мозъка;
• ацидоза на цереброспиналната течност;
• дехидратация на мозъчните клетки; поради хиперосмоларност;
• Хипоксия на ЦНС поради повишаване на нивото на HbA1c в кръвта и намаляване на съдържанието на 2,3-дифосфоглицерат в еритроцитите.

Мозъчните клетки нямат енергийни резерви. Клетките на мозъчната кора и малкия мозък са най-чувствителни към липсата на кислород и глюкоза; времето им на оцеляване при липса на O2 и глюкоза е 3-5 минути. При компенсация, мозъчният кръвоток намалява и нивото на метаболитните процеси намалява. Буферните свойства на цереброспиналната течност също принадлежат към компенсаторните механизми.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми диабетна кетоацидоза и диабетна кетоацидозна кома

Диабетната кетоацидоза обикновено се развива постепенно, в продължение на няколко дни. Чести симптоми на диабетна кетоацидоза са симптоми на декомпенсиран захарен диабет, включително:

• жажда;
• суха кожа и лигавици;
• полиурия;
• загуба на тегло;
• слабост, адинамия.

След това се присъединяват симптоми на кетоацидоза и дехидратация. Симптомите на кетоацидоза включват:

• миризма на ацетон от устата;
• Дишането на Кусмаул;
• гадене, повръщане.

Симптомите на дехидратация включват:

• намален тургор на кожата,
• намален тонус на очните ябълки,
• понижаване на кръвното налягане и телесната температура.

Освен това често се наблюдават признаци на остър корем, причинени от дразнещия ефект на кетонните тела върху стомашно-чревната лигавица, дребноточкови кръвоизливи в перитонеума, дехидратация на перитонеума и електролитни нарушения.

При тежка, некоригирана диабетна кетоацидоза се развиват нарушения на съзнанието, включително ступор и кома.

Най-честите усложнения на диабетната кетоацидоза включват:

• мозъчен оток (развива се рядко, по-често при деца, обикновено води до смърт на пациенти);
• белодробен оток (често причинен от неправилна инфузионна терапия, т.е. въвеждане на излишна течност);
• артериална тромбоза (обикновено причинена от повишен вискозитет на кръвта поради дехидратация, намален сърдечен дебит; миокарден инфаркт или инсулт може да се развие в първите часове или дни след началото на лечението);
• шок (основава се на намаляване на обема на циркулиращата кръв и ацидоза, възможни причини са миокарден инфаркт или инфекция с грам-отрицателни микроорганизми);
• добавяне на вторична инфекция.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Диагностика диабетна кетоацидоза и диабетна кетоацидозна кома

Диагнозата на диабетната кетоацидоза се основава на анамнезата за захарен диабет, обикновено тип 1 (трябва да се помни обаче, че диабетната кетоацидоза може да се развие и при лица с недиагностициран преди това захарен диабет; в 25% от случаите кетоацидотичната кома е първата проява на захарен диабет, с която пациентът се обръща към лекар), характерни клинични прояви и лабораторни диагностични данни (предимно повишаване на нивото на захар и бета-хидроксибутират в кръвта; ако е невъзможно да се анализират кетонни тела в кръвта, кетонните тела се определят в урината).

Лабораторните прояви на диабетна кетоацидоза включват:

• хипергликемия и глюкозурия (при лица с диабетна кетоацидоза гликемията обикновено е > 16,7 mmol/l);
• наличието на кетонни тела в кръвта (общата концентрация на ацетон, бета-хидроксимаслена и ацетооцетна киселини в кръвния серум при диабетна кетоацидоза обикновено надвишава 3 mmol/l, но може да достигне 30 mmol/l с норма до 0,15 mmol/l. Съотношението на бета-хидроксимаслена и ацетооцетна киселини при лека диабетна кетоацидоза е 3:1, а при тежка - 15:1);
• метаболитна ацидоза (диабетната кетоацидоза се характеризира с концентрация на серумни бикарбонати < 15 mEq/l и pH на артериалната кръв < 7,35. При тежка диабетна кетоацидоза, pH < 7.
• електролитен дисбаланс (често умерена хипонатриемия поради прехода на вътреклетъчна течност в извънклетъчното пространство и хипокалиемия поради осмотична диуреза. Нивото на калий в кръвта може да бъде нормално или повишено в резултат на освобождаването на калий от клетките по време на ацидоза);
• други промени (възможна е левкоцитоза до 15 000-20 000/μl, не е задължително да е свързана с инфекция, повишени нива на хемоглобин и хематокрит).

Също от голямо значение за оценката на тежестта на състоянието и определянето на тактиката на лечение е изследването на киселинно-алкалния баланс и електролитите в кръвта. ЕКГ позволява да се идентифицират признаци на хипокалиемия и нарушения на сърдечния ритъм.

[ 13 ], [ 14 ]

Диференциална диагноза

При диабетна кетоацидоза и особено при диабетна кетоацидотична кома е необходимо да се изключат други причини за нарушено съзнание, включително:

• екзогенна интоксикация (алкохол, хероин, успокоителни и психотропни лекарства);
• ендогенни интоксикации (уремична и чернодробна кома);
• сърдечно-съдови:
  • колапс;
  • Атаки на Адамс-Стокс;
• други ендокринни нарушения:
  • хиперосмоларна кома;
  • хипогликемична кома;
  • лактатна ацидотична кома,
  • тежка хипокалиемия;
  • надбъбречна недостатъчност;
  • тиреотоксична криза или хипотиреоидна кома;
  • безвкусен диабет;
  • хиперкалцемична криза;
• церебрална патология (често с възможна реактивна хипергликемия) и психични разстройства:
  • хеморагичен или исхемичен инсулт;
  • субарахноидален кръвоизлив;
  • еписиндром;
  • менингит,
  • травматично мозъчно увреждане;
  • енцефалит;
  • тромбоза на церебралния синус;
• истерия;
• церебрална хипоксия (поради отравяне с въглероден оксид или хиперкапния при пациенти с тежка дихателна недостатъчност).

Най-често е необходимо да се разграничи диабетната кетоацидотична и хиперосмоларна прекома и кома от хипогликемичната прекома и кома.

Най-важната задача е да се разграничат тези състояния от тежка хипогликемия, особено в предболничния етап, когато е невъзможно да се определи нивото на кръвната захар. При най-малкото съмнение относно причината за коматозното състояние, пробната инсулинова терапия е строго противопоказана, тъй като при хипогликемия приложението на инсулин може да доведе до смърт на пациента.

Лечение диабетна кетоацидоза и диабетна кетоацидозна кома

Пациентите с диабетна кетоацидоза и диабетна кетоацидотична кома се нуждаят от спешна хоспитализация в отделението за интензивно лечение.

След поставяне на диагнозата и започване на терапия, пациентите се нуждаят от постоянно наблюдение на състоянието си, включително наблюдение на ключови хемодинамични параметри, телесна температура и лабораторни показатели.

Ако е необходимо, пациентите се подлагат на изкуствена вентилация, катетеризация на пикочния мехур, инсталиране на централен венозен катетър, назогастрална тръба и парентерално хранене.

В отделението за интензивно лечение те извършват.

• експресен анализ на кръвната захар веднъж на час при интравенозно приложение на глюкоза или веднъж на всеки 3 часа при преминаване към подкожно приложение;
• определяне на кетонни тела в кръвния серум 2 пъти дневно (ако не е възможно, определяне на кетонни тела в урината 2 пъти дневно);
• определяне на нивото на K, Na в кръвта 3-4 пъти на ден;
• изследване на киселинно-алкалния баланс 2-3 пъти на ден до стабилно нормализиране на pH;
• почасово наблюдение на диурезата до елиминиране на дехидратацията;
• ЕКГ мониторинг;
• наблюдение на кръвното налягане, сърдечната честота (HR), телесната температура на всеки 2 часа;
• рентгенова снимка на гръдния кош;
• общи кръвни и уринни изследвания веднъж на всеки 2-3 дни.

Основните насоки на лечение на пациентите са: инсулинова терапия (за потискане на липолизата и кетогенезата, инхибиране на производството на глюкоза от черния дроб, стимулиране на синтеза на гликоген), рехидратация, коригиране на електролитни нарушения и нарушения на киселинно-алкалния баланс, елиминиране на причината за диабетна кетоацидоза.

Предболнична рехидратация

За да се елиминира дехидратацията, се прилага следното:

Натриев хлорид, 0,9% разтвор, интравенозно чрез капково вливане със скорост 1-2 l/h през първия час, след това 1 l/h (при наличие на сърдечна или бъбречна недостатъчност скоростта на инфузия се намалява). Продължителността и обемът на приложения разтвор се определят индивидуално.

Допълнителни мерки се извършват в отделенията за интензивно лечение.

Инсулинова терапия

В отделението за интензивно лечение се поставя ICD.

• Разтворим инсулин (човешки, генно-модифициран или полусинтетичен) интравенозно чрез бавна струя 10-14 U, след това интравенозно капково (в 0,9% разтвор на натриев хлорид) със скорост 4-8 U/час (за да се предотврати адсорбцията на инсулин върху пластмасата, за всеки 50 U инсулин, добавете 2 ml 20% албумин и доведете общия обем до 50 ml с 0,9% разтвор на натриев хлорид. Когато гликемията намалее до 13-14 mmol/l, скоростта на инфузия на инсулин се намалява 2 пъти.
• Инсулин (човешки, генно-модифициран или полусинтетичен) интравенозно чрез капково приложение със скорост 0,1 U/kg/час до елиминиране на диабетната кетоацидоза (125 U се разреждат в 250 ml 0,9% натриев хлорид, т.е. 2 ml разтвор съдържат 1 U инсулин); когато гликемията намалее до 13-14 mmol/l, скоростта на инфузия на инсулин се намалява 2 пъти.
• Инсулин (човешки, генно-модифициран или полусинтетичен) IM 10-20 U, Zitem 5-10 U на всеки час (само ако е невъзможно бързото установяване на инфузионна система). Тъй като коматозните и прекоматозните състояния са съпроводени с нарушена микроциркулация, абсорбцията на приложения IM инсулин също е нарушена. Този метод трябва да се разглежда само като временна алтернатива на IV приложението.

Когато гликемията спадне до 11-12 mmol/l и pH > 7,3, преминете към подкожно приложение на инсулин.

• Инсулин (човешки, генно-модифициран или полусинтетичен) - подкожно 4-6 U на всеки 2-4 часа; първото подкожно приложение на инсулин се извършва 30-40 минути преди края на интравенозната инфузия на лекарства.

Рехидратация

За употреба при рехидратация:

• Натриев хлорид, 0,9% разтвор, интравенозно чрез капково вливане със скорост 1 l през първия час, 500 ml през втория и третия час на инфузията, 250-500 ml през следващите часове.

Ако нивото на кръвната захар е < 14 mmol/l, към разтвора на натриев хлорид се добавя глюкоза или разтворът на натриев хлорид се заменя с разтвор на глюкоза:

• Декстроза, 5% разтвор, интравенозно чрез капково приложение със скорост 0,5-1 l/h (в зависимост от обема на циркулиращата кръв, артериалното налягане и диурезата)
• Инсулин (човешки, генетично модифициран или полусинтетичен) интравенозно чрез струйна струя 3-4 U на всеки 20 g декстроза.

Корекция на електролитните нарушения

На пациенти с хипокалиемия се прилага разтвор на калиев хлорид. Скоростта на приложение при диабетна кетоацидоза зависи от концентрацията на калий в кръвта:

Калиев хлорид интравенозно чрез капково приложение 1-3 g/час, продължителността на терапията се определя индивидуално.

При хипомагнезиемия, приложете:

• Магнезиев сулфат - 50% pp, интрамускулно 2 пъти дневно, докато хипомагнезиемията се коригира.

Само при лица с хипофосфатемия (с ниво на фосфати в кръвта < 0,5 mmol/l) се прилага следното:

• Калиев фосфат моноосновен интравенозно чрез капково приложение 50 mmol фосфор/ден (за деца 1 mmol/kg/ден) до коригиране на хипофосфатемията или
• Дибазитен калиев фосфат интравенозно чрез капково приложение 50 mmol фосфор/ден (за деца 1 mmol/kg/ден) до коригиране на хипофосфатемията.

В този случай е необходимо да се вземе предвид количеството калий, въведено като част от фосфата.

[ 15 ]

Корекция на ацидозата

Не е доказано, че употребата на бикарбонат ускорява нормализирането на метаболитните параметри и прави лечението по-успешно.

Само в случаи на тежка ацидоза (pH < 6,9), тежка лактатна ацидоза или животозастрашаваща хиперкалиемия се прилага следното:

• Натриев бикарбонат интравенозно чрез струйна струя 44-50 meq/h, докато pH достигне 7,1-7,15.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Оценка на ефективността на лечението

Признаците за ефективна терапия на диабетна кетоацидоза включват елиминиране на клиничните прояви на диабетна кетоацидоза, постигане на целевите нива на кръвната захар и изчезване на кетоацидозата и електролитните нарушения.

[ 20 ], [ 21 ]

Грешки и неоправдани назначения

Въвеждането на хипотоничен разтвор в началните етапи на терапията за диабетна кетоацидоза може да доведе до бързо намаляване на плазмения осмоларитет и развитие на мозъчен оток (особено при деца).

Приложението на калий, дори до умерена хипокалиемия, при лица с олиго- или анурия може да доведе до животозастрашаваща хиперкалиемия.

Употребата на фосфати е противопоказана при бъбречна недостатъчност.

Необоснованото приложение на бикарбонати (при липса на животозастрашаваща хиперкалиемия, тежка лактатна ацидоза или при pH > 6,9) може да доведе до странични ефекти (алкалоза, хипокалиемия, неврологични нарушения, тъканна хипоксия, включително мозъчна).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Прогноза

Прогнозата на диабетната кетоацидоза зависи от ефективността на лечението. Смъртността при диабетна кетоацидоза остава доста висока и е 5-15%, а при хора над 60 години достига 20%.