Аускултация на белите дробове

Аускултаторна метод за научни изследвания, както и ударни инструменти, също така ви позволява да се направи оценка на звукови ефекти, които се случват по един или друг орган и показващи физични свойства на тези органи. Но, за разлика от удара, аускултурата (слушането) дава възможност да се определят звуците, които се появяват поради естественото функциониране на органа. Тези звуци са хванати чрез пряко прилагане на част ухо към тялото на пациента (пряко преслушване) или с помощта на специални капани и провеждане системи - стетоскоп и стетоскоп (медиирана преслушване).

Приоритет в откриването на преслушване като един от основните методи за цел научни изследвания, както вече бе споменато, принадлежи на известния френски лекаря Р. Laennec, който, както изглежда, използвана за първи път непряк преслушване, слушане на гърдите на ухото млад пациент, а не директно, а през нагъната в епруветка лист хартия, който след това се превръща в специално устройство - цилиндрична тръба с два фуния с форма на разширения в краищата (стетоскоп). Така Р. Laennec може да намерите редица признаци на преслушване, които се превръщат в класически симптоми на социално значимите заболявания предимно на белите дробове, особено белодробна туберкулоза. Понастоящем повечето лекари са медиирани от аускултация, въпреки че използването и незабавно аускултация, като педиатрията.

Аускултация е особено ценно в изследването на дихателната и сърдечно-съдовата система, както и структурата на тези органи, създава условия за появата на звукови явления: движението на въздух и кръв е бурен, но ако в хода на това движение настъпва стесняване (стеноза) на съдовете на бронхите и кръвоносните, , въздушен поток завихряне и кръвта стане по-ясно изразено, по-специално в областите poststenozirovannyh че усилва звуци, произтичащи от обема на която е право пропорционална на повлияе скоростта на потока и степента на любителски риболов лумен, среда (чревна тъкан уплътнение кухина, наличието на течност или газ и т.н.) на.

В този случай хомогенността или хетерогенността на средата, която води звуци, е много важна: колкото по-разнообразна е тъканта, толкова по-малко нейните резонансни свойства, толкова по-лоши звукови явления достигат до повърхността на тялото.

Тези общи физични закони се проявяват най-ясно в белите дробове, които са много специфични условия за появата на звукови ефекти по време на преминаването на въздуха през глотиса, трахеята, големи, средни и subsegmentary бронхите, и като попадне в алвеолите. Аускултация разкрива тези явления предимно на вдъхновение, но също така е важна характеристика и изтичане, така че се налага лекарят да направи оценка на вдишване и издишване. Възникналите звукови явления получиха името на дихателните шумове. Те са разделени на дихателни шумове, които представляват понятието "тип дишане" и "допълнителен шум".

Има два вида дишане, чути над белите дробове, везикуларната и бронхиалната.

Везикулярно дишане

Везикулозен дишане обикновено auscultated върху почти всички области на гърдите, с изключение на областта на югуларната ямка и меЖдулопатъчната регион (в astenikov), където има бронхиална дишане. Необходимо е да се помни, най-важното правило: ако бронхиална дишане се намира в друга част на гръдния кош, а след това тя винаги е патологичен симптом, което показва появата на необичайни за здрав човек на околната среда по-добре на дихателната шум, произведен в глотиса и началото на трахеята (най-често това е хомогенна уплътняване на белия дроб възпалителни тъкани, например инфилтрат).

Въпреки че през последните години не е имало опит да се преразгледа механизмите на формиране на дихателните шум, но тяхната класическа разбирателство, предложен от Laennec, запази стойността си. Според традиционната, везикулозен дишане (терминът Laennec) възниква по време на поява (появата) на въздуха в алвеолите: контакт (триене) на въздуха със стената на алвеоли, бързото му разгъване, простираща еластичен еластична стена множество алвеоли време на вдишване създават общо звукови вибрации, устойчиви и в началото на издишване. Друга важна разпоредба е, че слушането за даден участък от везикулозна дишане или негови варианти (виж. По-долу) винаги показва, че тази част на белия дроб "диша", вентилиране бронхиална обструкция му и въздух в тази област попада разлика картина "мълчи "бял дроб - най-тежкото състояние на спазъм на бронхите малък, запушване на лумена вискозен тайна, например, по време на развитието на астма състоянието, когато няма въздух навлиза в алвеолите, основната суфле auscultated и обикновено не стане колкото е необходимо димо методи механични възстановяване бронхиална обструкция ( бронхоскопия елуиране с изсмукване и дебелина секреция) преди възобновяване везикуларен дишане.

В допълнение към намаляване на бронхиалните лумен, хиповентилация и ателектаза (обструктивна ателектаза поради запушване на нарастващото ендобронхиалното тумора, външен лимфната компресия или тумор възел белези тъкан), отслабването на везикуларен дишане олово компресия белодробна ателектаза (течност или газ в плевралната кухина), промяната в алвеоларна структура стена - възпаление, процес фиброзиращи, но повечето от загубата на еластичните свойства в прогресивна емфизема, както и намалена подвижност на белите дробове (Н Окойе заставане диафрагма затлъстяване, синдром pikkvikskom, емфизем, сраствания в плевралната кухина, болка в резултат на гърдите травма, фрактура ръбове, междуребрена невралгия, сух плеврит ).

Сред промените във везикуларното дишане има също така увеличение (над зоните близо до белодробното затягане) и появата на твърдо дишане.

За разлика от нормалната в твърда везикуларен дишане същото звучен вдишване и издиша, самата звук явлението твърда, съдържа допълнителни звукови ефекти, свързани с неравномерно сгъсти ( "груб") бронхиалните стени приближаващи сух хриптене. Така, в допълнение към засилено (твърд) инспираторния дишането характеризира с твърд мощност (често удължен) издишване трудно, което обикновено се случва в случай на бронхит.

Бронхиално дишане

Освен везикулозна, обикновено дефинирани по-горе дробовете друг тип дъх звуци - бронхиална дишане, но слушане зона се ограничава, както е посочено, само югуларната първокласен район, място, зад проекциите на трахеята и меЖдулопатъчната региона на ниво шиен прешлен VII. Тя е на тези части са в съседство на ларинкса и началото на трахеята - поставете формирането на грубите трептения на въздуха, преминаващ с висока скорост по време на вдишване и издишване през тесния глотиса, което води по същия звучен на вдишания и издишване силен звук явления не се провеждат, обаче, обикновено по-голямата част от повърхността на гръдния кош поради хетерогенността на средата, създадена от въздушната белодробна тъкан.

Р. Laennec описва бронхиална дъх: "... Това е звукът, че вдишването и издишването направи осезаемо до ухото, в ларинкса, трахеята, бронхиални големи дънери, които са между корена на белия дроб. Този звук, който се чува при прилагане на стетоскоп над ларинкса или цервикалната трахея, е напълно характерно. Дихателният шум губи мекото пукане, е по-сухо ... И ясно можеш да почувстваш, че въздухът преминава в празно и доста широко пространство.

Трябва да се подчертае още веднъж, че слушането на бронхиалното дишане над която и да е друга част на белия дроб винаги показва патологичен процес.

Условия за употреба на бронхиална дишането по периферията възникват главно в запечатване белодробната тъкан и поддържане на въздушна пропускливост обезвъздушаване на бронхите, особено когато инфилтрация (пневмония, туберкулоза, тромбоемболичен белодробен инфаркт ) и ателектаза (началния етап на обструктивна ателектаза, компресия ателектаза), но също така и в кухина (кухина се изпразва абсцес), въздуха, който е в комуникация с бронхите на въздуха колона, трахеята, ларинкса и самата кухина е заобиколен от гъста на белодробна ох кърпа. Същите условия за бронхиална дишане са на свобода "сух" бронхиектазии. Понякога повърхностно разположен над кухина, особено ако стената е гладка и напрегната, бронхиална дишането става особен метален оттенък - т.нар дишане amforicheskoe, понякога чуе и върху площ на пневмоторакс. Когато злокачествен тумор, който също осигурява уплътнение на белия дроб, бронхиален дишане, обаче, често не слушат, тъй като туморът е обикновено запушват вентилационни уплътнени бронхите.

В допълнение към тези два типа респираторни шумове могат да се чуят редица така наречени допълнителни дихателни шумове върху белите дробове, които винаги са признаци на патологичното състояние на дихателната система. Те включват хрипове, пленяване и плеврален шум от триене.

Всяка от тези респираторни звуци има строго определено място на появяване, и следователно диагностична стойност значително. Така, хрипове образува само в дихателните пътища (бронхиалните тръби от всички размери), крепитации - изключително алвеоларна явление. Плеврален триене отразява участието в процеса на плеврални листа. Следователно auscultated тези шумове, по-добре е да съответстващ дишане фаза: хрипове - за предпочитане в началото на инспираторния и крайния експираторен, крепитации - само на височина вдишване по време на максимално алвеоли разкриване, плеврален триене - почти идентични по време на вдишване и издишване по тяхната дължина , Звуковите характеристики, за да слушат дихателни звуци са изключително разнообразни, те често се сравняват под звуците на различни музикални инструменти (флейта, контрабас и др.), Така че цялата гама от тези звуци могат да бъдат обединени в една група, която може да бъде образно нарича един вид "респираторни блус", защото наистина тон специфични нотки странични дихателни звуци може да приличат на играта на някои музикални инструменти. По този начин, стридор, възникващи в стеноза на ларинкса или трахеята в случай на оток на лигавиците, контакт с чужди обекти, наличието на тумор и други подобни. Н., понякога свързан с приглушен звук тромпет играе "ням". Сухи бас дрънкалки, образувани в резултат на стесняване на бронхите голям (подуване, задръствания на вискозни слуз под формата на "капки" или "струни"), като най-ниската звуците на струнни инструменти като чело или двойно бас; В същото време, на флейта може да бъде суха акустичен аналог требъл хрипове възникващи в бронхите и бронхиолите малък калибър, поради спазъм или запушване.

Wet голям барботиране сориран, като бронхиектазия, или фино например бронхит или белодробен оток сравнима пропуква големи или малки газови мехурчета пукат по повърхността на течността. Кратки звуци "падане капка" с течен натрупване в кухините с дебели стени (дълго съществуващата туберкулозен кухина, белодробен абсцес) са аналогични чук рязко въздействие върху ксилофон на ключове. Създаване, т.е. Характеристика пропуква, която се проявява в алвеолите, частично запълнена ексудат пневмония, фиброзен алвеолит, и т. П., по време на "експлозивно" разгъване на височина инспираторния традиционно в сравнение с целофан катастрофа. И накрая, равномерно повтарящи се движения Hanging четка върху повърхността на кожата може да даде представа за характера и механизма на образуването на шум плеврална триене фибринозно възпаление на плевралните листове.

[1]

Хрип

Силен - респираторно шум срещащи се главно в трахеята и бронхите, в кухината на която има съдържание, но понякога с кухините, комуникиращи с бронхите (кухина, абсцес) с бързо движение на въздуха, скоростта на които е известно, че по-голяма по време на вдишване (инхалация - винаги активен, издишайте - пасивен процес), особено в началото на него, така че по-добре се чуват хрипове в началото на вдишване и в края на издишване.

Освен като на бронхите лумен е повече или по-малко плътна маса, задвижвани от въздушен поток за появата на хриптене картина и не само състояние на лумена, но бронхиалните стени (предимно възпаление и спазъм, които водят до стесняване на лумена на дихателната тръба). Това обяснява честотата на поява на хрипове бронхит и бронхо-обструктивни синдром и бронхиална астма и пневмония.

R. Laennec описано явление, което той нарича хрипове и открива чрез преслушване "... При липса на по-конкретен план, използвах думата, обозначаващ хрипове всички шумове, направени при дишане въздух преминаване през всички течности, които могат да присъстват в бронхите или белодробната тъкан. Тези шумове също придружават кашлицата, когато е така, но винаги е по-удобно да ги изследвате, когато дишате. Понастоящем терминът "хрипове" се използва само в горните ситуации, които винаги отразяват наличието на патологични промени.

Поради естеството на аудио характеристики на хрипове разделена на сухи и влажни, мокри разграничава между фино и srednepuzyrchatye krupnopuzyrchatye, включително фини мехурчета разграничение изрази и беззвучен хриптене.

Сухи хрипове, образувани чрез пропускане на въздух през бронхите в лумена на които има плътен съдържание - дебелина вискозен храчките, бронхите стеснен поради лигавица или подуване поради бронхоспазъм. Сухи хрипове могат да бъдат високи и ниски, са свистене и бръмчене характер и винаги се чува по време на вдишване и издишване. Височина на хрипове може да се съди от нивото и степента на бронхоконстрикция (бронхиална обструкция): по-висока тембъра (бронхи sibilantes) е характеристика на обструкция на малките дихателни пътища, нисш (Ronchi soncri), наблюдавана в лезии на бронхите на среден и голям калибър, което се обяснява с различна степен препятствия пред бързото протичане на въздуха. Сухи хрипове обикновено отразяват обобщен процес в бронхите (бронхит, бронхиална астма ), и поради това се чу над двете белите дробове; ако сух хрипове определя над локализирана област на белия дроб, обикновено е знак за кухини, особено кухини, особено ако такъв център се намира в горната част на белия дроб.

Хрипове, образувани от бронхиална задръствания по-малко плътна маса (течна слюнка, кръв, оточна течност) при преместването им чрез въздушна струя произвежда звуков ефект традиционно сравнение за осъществяване на пръсване на въздушни мехурчета, преминаваща през тръбата през съда с вода. Звуковите усещания зависят от калибъра на бронхите (мястото на тяхното образуване). Има фини мехурчета, средни и големи барабани. Най-често хрипове, образувана по време хроничен бронхит, в етап на разделяне на бронхиална астма атака, фино и среда барботиране сориран са беззвучен, като намаление на тяхната звучност при преминаване през разнообразна среда. Много важно е откриването на звучни влажни хрипове, особено фини мехурчета, чието присъствие винаги показва, че има перибронхиален възпаление, и при тези обстоятелства кондензирано белодробната тъкан провежда по-добри звуци, възникващи в бронхите към периферията. Това е особено важно за откриване на огнища на инфилтрация в белия дроб на върха (например, туберкулоза), и в по-ниските части на белите дробове (като пневмония лезии на фона на кръвната стаза поради сърдечна недостатъчност). Srednepuzyrchatye krupnopuzyrchatye и звучни хрипове са по-редки и обикновено показват наличието на частично течни напълнени кухини (кухина, абсцес ) или голям бронхиектазия, комуникацията с дихателните пътища. Тяхната асиметричен локализация по върховете или долните листа на белия дроб са специфични за тези болестни състояния, докато в други случаи, хрипове показват, застой на кръвта в белите дробове; когато белите дробове са подути, на разстояние се чуват големи влажни балони.

[2]

Крепитации

Клепс - един вид звуков феномен, който се появява в алвеолите най-често, ако те имат малко количество възпалителен ексудат. Auscultated крепитации само в разгара на вдъхновение и не зависи от кашлица шок, напомнящ на пращене, което обикновено се сравнява с звуците на косата плъзгащи около ухото. На първо място, крепирането е важен знак за началния и крайния етап на пневмония, когато алвеолите са частично свободни, въздухът може да ги влезе и в разгара на вдъхновението ги карат да се разцепват; в средата на пневмония, когато алвеолите са напълно запълнени с фибринови ексудати (стадий на лечение), не се слуша, че крепитацията, както и везикуларното дишане. Понякога крепирането е трудно да се разграничи от силно мехурното звучене на хрипове, което, както се каза, има напълно различен механизъм. Когато диференцирането на тези две звукови събития, показващи различни патологични процеси в белите дробове, трябва да се има предвид, че пращи чух по време на вдишване и изтичане крепитации - само височина вдишване.

Няколко промени в алвеолите не е пневмония характер с може да възникне и звук алвеоларен явление, напълно напомня крепитации дълбоко дъх, той се намира в така наречената фиброзен алвеолит, заяви, че това явление продължава за дълго време (в продължение на седмици, месеци и години) и се придружава от други признаци на дифузна белодробна фиброза (рестриктивна респираторна недостатъчност).

Трябва да се предупреждаваме срещу използването на все още неразбраните "крепитиращи хрипове", при които явленията "крепитация" и "хриптене" са напълно различни по произход и място на произход.

[3], [4], [5]

Шум на триене на плеврата

Плеврален търкайте - груби вибрации слуша (а понякога и осезаемо) в триене един срещу друг модифициран възпаление листове висцерални и париетални плеврата. В по-голямата част от него е признак на сух плеврит като една стъпка ексудативен плеврит и subpleurally разположени белодробен фокус, белодробен инфаркт, белодробни тумори и плеврални тумори. Плеврален търкайте auscultated същото вдишания и експираторен хрипове разлика освен това не се променя, когато кашляте, по-добре стетоскопа се провежда с натиск върху гърдите и консервирани под предната коремна стена движение (бленда) в задържане на дишането.

Ако възпалителният процес улови плеврата близо до перикарда, има така наречен плевроперикарден шум. Поддържащата природа на термина се обяснява с факта, че шумът е свързан с триенето на променените плеврални листове, причинени от пулсация на сърцето, а не от перикардит.

Auscultation ви позволява да определите съотношението на времето (продължителността) на вдъхновение и изтичане, което, както вече беше отбелязано, обикновено е представено както следва: дъхът се чува отвсякъде, издишването - само в самото начало. Всяко удължаване на ексалацията (издишването е равно на вдишване, издишването е по-дълго от инхалацията) е патологичен признак и обикновено показва затруднение в бронхиалната проходимост.

С аускултаторна метод може да се определи приблизителното време на принудително издишване. За тази цел стетоскопа се прилага в областта на трахеята, пациентът поема дълбоко дъх, след което рязко бърз vschoh. Нормалната форсирания експираторен време е не повече от 4, тя увеличава (понякога драстично) във всички варианти на бронхиална обструкция (хроничен бронхит, емфизем, бронхиална астма). В момента рядко се използва популярни сред по-възрастните лекари bronhofonii метод - слушане шепот на словото (шепота на пациентите думи като "чаша чай"), което е над запечатани части на белите дробове са добре заловен от стетоскоп, тъй като вибрациите на гласните струни в такъв тих глас, които обикновено не се предават в периферията, която се проведе по-добре през пневмония или друго здраво фокус, свързан с задоволително за въздух бронхите. Понякога bronhofoniya разкрива малки и дълбоки джобове от тюлени, когато печалбата на глас трептене и бронхиална дишане не е заловен.

Можете да препоръча редица методологически подходи, които позволяват в някои случаи по-точно да се оцени, открити от преслушване явления. По този начин, за по-точно определяне на мястото, на което те са чули или други патологични звуци, е препоръчително да се движат с всеки дъх стетоскопа от зона до зона модифициран нормалното дишане. Ако има изразено плеврална болка, което усложнява дълбоко дъх, първо трябва да се оцени глас тремор и bronhofoniya, а след това върху мястото, където тези явления са променени по един - два пъти дълбоко въздух по-лесно да се установи една или друга аускултаторна функцията (например, бронхиална дишане в усиления глас труса ). Използването на отделните вдишвания, можете по-добре чуват крепитации след кратко кашлица, която преминава серия от болезнени поради участие в плеврата дълбоки вдишвания.

Провеждане на преслушване след кашляне хрипове да се разграничат от шума и пращене плеврална триене и да се премахне невярно отслабване или дори липсата на белодробна дихателната сегмент шум, благодарение на бронхиална оклузия тайна (след експекторация дихателни звуци, държани добре).

По този начин диагностичната значимост на всеки от четирите основни метода на изучаване на дихателната система не може да бъде подчертана, въпреки че специално внимание се отделя на перкусия и аускултация при идентифициране на заболяванията на тези органи .

При цялото разнообразие от данни, получени по тези методи, е необходимо да се разграничат следните ключови точки:

1. При разглеждането на най-важното е откриването на асиметрия на формата на гръдния кош и участието на отделенията в дишането.
2. При палпация се изяснява асиметрията на включването на различни участъци от гръдния кош в дишането, а също и признаци на трептене на гласа (усилване и отслабване).
3. Ударът на първо място позволява да се открият различни отклонения от ясен белодробен звук, в зависимост от разпространението на въздуха или плътните елементи в тази зона.
4. При аускултация се определя видът на дишането и неговите промени, се оценяват допълнителните респираторни шумове (хрипове, криптиране, шум от плеврален триене) и съотношението на вдъхновение и изтичане.

Всичко това заедно с резултатите от допълнителното изследване ви позволява да диагностицирате един или друг белодробен синдром и след това да направите диференциална диагноза и следователно да се обадите на конкретна нозологична форма.