Абсцес на белия дроб

Абсцес на бял дроб - неспецифично възпаление на белодробната тъкан, придружено от топенето му под формата на ограничен фокус и образуването на една или повече гнойни некротични кухини.

Белодробният абсцес е некротизираща инфекция, характеризираща се с локализирано натрупване на гной. Абсцесът е почти винаги причинен от аспирация на устната кухина от пациенти с нарушено съзнание. Симптомите на белодробен абсцес са постоянна кашлица, треска, изпотяване и загуба на тегло. Диагнозата на белите дробове се основава на анамнеза, физически преглед и рентгенография на гръдния кош. Лечението на белите дробове обикновено се извършва с клиндамицин или комбинация от бета-лактамни антибиотици с бета-лактамазни инхибитори.

При 10-15% от пациентите процесът може да премине към хроничен абсцес, за който може да се говори не по-рано от 2 месеца. От началото на заболяването.

[1], [2], [3],

Какво причинява абсцес на белия дроб?

Повечето белодробни абсцеси, разработени след аспирация на орални секрети на пациенти с възпаление на венците или лоша хигиена на устната кухина, които са в безсъзнание или в състояние на съзнание в резултат на тъп приемната алкохол, незаконни наркотици, анестетици, седативни и опиоиди. По-възрастните пациенти и пациентите, които не са в състояние да осигурят отстраняване на устната кухина, често поради увреждане на нервната система, са изложени на риск. Lung абсцес по-малко сложен некротизиращ пневмония, че може да настъпи в резултат на хематогенен посяване септичен белодробна емболия време на интравенозно прилагане на лекарство или гноен тромбоемболизъм. За разлика от аспирацията, тези състояния обикновено причиняват множество, а не отделни абсцеси на белия дроб.

Най-честите патогени са анаеробни бактерии, но около половината от всички случаи са причинени от смес от анаеробни и аеробни микроорганизми. Най-честите аеробни патогени са стрептококи. Имунодефицитните пациенти с белодробен абсцес имат по-голяма вероятност да имат инфекция, причинена от Nocardia, микобактерии или гъбички. Хората в развиващите се страни са изложени на риск от абсцес поради Mycobacterium туберкулоза, амебна инвазия (Entamoeba histolytica), paragonimiaza или Burkholderia pseudomallei.

Въвеждането на тези патогени в белите дробове първоначално води до развитие на възпаление, което води до тъканна некроза и след това до образуване на абсцес. Най-често абсцесите проникват в бронхите и съдържанието им кашля, оставяйки кухина, пълна с въздух и течност. В около една трета от случаите директното или индиректно разпространение (чрез бронхолеврална фистула) в плевралната кухина води до емпимема. Лезиите на белодробната кухина не винаги са абсцеси.

Причини за кухини в белите дробове

Анаеробни бактерии

• Грам-отрицателни бацили
  • Fusobacterium sp.
  • Prevotella sp.
  • Bacteroides sp.
  • Грам-положителни коки
  • Peptostreptococcus sp.
• Грам-положителни бацили
  • Clostridium sp.
  • актиномицети

Аеробни бактерии

• Грам-положителни коки
  • Streptococcus milleri и други стрептококи
  • Стафилококус ауреус
• Грам-отрицателни бацили
  • Klebsiella pneumoniae
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Burkholderia pseudomallei
• Грам-положителни бацили
  • Nocardia
  • Mikobaktyerii
  • Mycobacterium tuberculosis
  • Mycobacterium авиум-Cellular
  • Mycobacterium kansasii
• гъби
  • Gistoplazmoz
  • аспергилоза
  • бластомикоза
  • кокцидиоидомикоза
  • Криптококова инфекция
  • мукомикозис
  • Споротрихоз
  • Инфекция с Pneumocystis jiroveci (преди това P. Carinii)
• паразити
  • Paragonimiaz
  • ехинокок
  • Ameʙiaz
  • бронхиектазии

Неинфекциозни причини

• Рак на белия дроб
• Bulla с ниво на течността
• Белодробно задържане
• Белодробна емболия
• Грануломатозата на Wegener
• Силикоза на нодуларен възел с централна некроза

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Симптомите на белите дробове

Пробив на гной в бронхите характеризират с: висока температура, втрисане, тежки изпотяване, суха кашлица с болки в гръдния кош на засегнатата страна, затруднено дишане или недостиг на въздух, поради невъзможността да се вземе дълбоко въздух или дихателна недостатъчност настъпили по-рано. С перкусия на белите дробове - интензивно съкращаване на звука над лезията, аускулативно - дишане отслабено с тежък тон, понякога бронхиален. Характерни симптоми на белодробен абсцес се срещат в типичните случаи по време на изследването. Появява се бледа кожа, понякога цианотичен руж по лицето, по-изразен от страната на лезията. Пациентът заема принудителна позиция (често на "болната" страна). Пулсът е бърз, понякога аритмичен. Артериалното налягане често има тенденция към намаляване, като при изключително тежък ход е възможно развитието на бактериален шок с рязък спад на кръвното налягане. Звуците на сърцето са заглушени.

След пробив бронхите: кашлица с освобождаването на големи количества от храчки (100-500 мл), гноен, често неприятна миризма. С добър дренаж на абсцес състояние се подобрява, намалява телесната температура, бял дроб ударни - над лезии звукови се скъсява, най-малко - timpanichesky оттенък поради наличието на въздух в кухината аускултация - фино хрипове; в рамките на 6-8 седмици. Симптомите на белите дробове изчезват. С лош дренаж телесната температура остава висока температура, изпотяване, кашлица с храчки вонящи лошо разделяне, диспнея, интоксикация, загуба на апетит, съдружие като "кълки" и ноктите под формата на "час очила".

Курсът на белите дробове

С благоприятно изпълнение на потока след спонтанна пробив абсцес в инфекциозен процес бронхите бързо закачен и настъпва възстановяване. Когато неблагоприятно разбира няма тенденция за почистване некротична възпалително фокус, и има различни усложнения: pneumoempyema, емпиема, синдром на респираторен дистрес при възрастни (симптоми, описани в съответните глави) bakteriemicheskogo (инфекциозна и токсични) шок, сепсис, белодробен кръвоизлив.

Кървенето е често усложнение на белодробния абсцес. Той е артериален и се причинява от увреждане (арозия) на бронхиалните артерии. Белодробният кръвоизлив е секрецията на повече от 50 ml кръв на ден (повече от 50 ml кръв се счита за хемопоеза). Загубата на кръв в количество от 50 до 100 ml на ден се счита за малка; от 100 до 500 ml - средно и над 500 ml - тежки или тежки.

Клинично, белодробният кръвоизлив се проявява чрез отхрачване на храчки с добавка на пенлива аленица. В някои случаи кръвта може да се освободи от устата без почти никаква кашлица. При значителна загуба на кръв се проявяват характерни симптоми: бледност, чести пулсации на слаб пълнеж, артериална хипотония. Аспирацията на кръвта може да доведе до тежка дихателна недостатъчност. Тежкото белодробно кръвотечение може да причини смърт.

Диагностика на белите дробове

Бебешки абцес е заподозрян въз основа на анамнеза, физически преглед и рентгенография на гръдния кош. Анаеробни инфекции, причинени от аспирация рентгеново разкрива класически консолидация единица с кухина, съдържащ въздушни мехурчета, и нивото на течността в части на белия дроб са засегнати в легнало на пациента (например, заден горен лоб сегмент или горния сегмент на долния лоб). Тази функция помага разграничение анаеробна абсцес от други причини за лезии на белите дробове кухина като дифузна или емболични белодробни лезии, които могат да причинят множество кухини или туберкулозен процес на върха на белия дроб. Компютърна томография обикновено не са необходими, но могат да бъдат полезни, когато радиография включва щети кавитация или когато има съмнения, че формирането на насипни в белите дробове, щипка източване сегментни бронхи. Анаеробни бактерии рядко се откриват в културата, тъй като е трудно да се получи без замърсени проби, а също и защото повечето лаборатории не се провеждат тестове за анаеробни флора на постоянна основа. Ако храчките са гнилостни, причината за патологията най-вероятно е анаеробна инфекция. Понякога бронхоскопията се предписва, за да се изключи злокачествената неоплазма.

Когато анаеробната инфекция е по-малко вероятно, се подозира аеробна, гъбична или микобактериална инфекция и се правят опити за идентифициране на патогена. За да направите това, изследвайте храчките, бронхоскопичните аспирати или и двете.

[10], [11]

Лабораторна диагностика на белодробен абсцес

1. Общ тест на кръвта: левкоцитоза, изместване на болки, токсични гранулоцитни неутрофили, значително повишаване на ESR. След пробив в бронхите с добър дренаж - постепенно намаляване на промените. С хроничен абсцесен поток - признаци на анемия, се увеличава ESR.
2. Общ анализ на урината: умерена албуминурия, цилиндрория, микрохематура.
3. Биохимичен анализ на кръв: увеличаване на съдържанието на сиалова киселина, seromucoid, фибрин, хаптоглобин и а2-глобулин, при хронични абсцес - намалява нивата на албумин.
4. Общото клинично анализ храчки: гнойни храчки зловонни при стоене се разделя на два слоя, микроскопия - левкоцити в голям брой, еластичните влакна, кристали gematoidina мастни киселини.

Инструментална диагностика на белодробен абсцес

Рентгеново изследване: Пробив абсцес в бронхите - инфилтриране на белодробната тъкан, най-често в сегменти II, VI, X полето на белите дробове, след пробив в бронхите - просвета с хоризонтално ниво на течността.

Програма за изследване на предполагаем абсцес на белите дробове

1. Общ анализ на кръвта, урината, изпражненията.
2. Клинично изследване на храчки за еластични влакна, атипични клетки, BC, хематоидни, мастни киселини.
3. Бактериоскопия и храносмилателна култура върху избираема среда за култивиране на патогена.
4. Биохимичен кръвен тест: общ белтък, протеинови фракции, сиалилова киселина, серомукоид, фибрин, хаптоглобин, аминотрансфераза.
5. ЕКГ.
6. Рентгенография и радиография на белите дробове.
7. Spirography.
8. Фибробронхоскопия.

Примери за формулиране на диагнозата

1. Абсцес на следпневмония на средния лоб на десния дроб, умерена тежест, усложнена от белодробен кръвоизлив.
2. Аспирационен абсцес на долния лъч на левия дроб (тежък ход, усложнен от ограничен плеврален емпийм, остра респираторна недостатъчност от трета степен.
3. Остър стафилококов абсцес на десния белодроб с лезия на долния лоб, тежък курс, емпиемия на плеврата.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Лечение на белодробен абсцес

Лечението на белите дробове се извършва с антибиотици. Clindamycin 600 мг интравенозно на всеки 6-8 часа е избор на лекарството поради своята отлична анти-анаеробна активност и antistreptococcal. Възможна алтернатива - комбинация от бета-лактамни антибиотици с бета-лактамазни инхибитори (например, ампицилин-сулбактам 1-2 интравенозно на всеки 6 часа, тикарцилин-клавуланова киселина 3-6 грама интравенозно всеки 6 часа piperatsillintazobaktam три грама интравенозно на всеки 6 часа). Метронидазол може да се прилага на 500 мг на всеки 8 часа, но трябва да се комбинира с пеницилин (ампицилин) при 2 милиона единици на всеки 6 часа интравенозно или интравенозно цефалоспорини 3-то поколение (цефтриаксон 2,0 грама 2 пъти на ден или цефотаксим 1.0- 2,0 g 3 пъти на ден). За по-малко тежко заболяване, пациентът може да се прилага орално антибиотици като клиндамицин с 300 мг на всеки 6 часа или амоксицилин-клавуланат 875 мг / 125 мг орално на всеки 12 часа. Интравенозни антибиотици могат да бъдат заменени от орално, когато пациентът започва да се възстанови.

Оптималната продължителност на лечението не е известна, но стандартната практика изисква употребата на лекарства в продължение на 3-6 седмици, ако рентгеновото изследване на гръдния кош не доказва по-рано пълното излекуване. По принцип, колкото по-голям е абсцесът на белия дроб, толкова по-дълго ще продължи да се използва при рентгеновите лъчи. Големите абсцеси следователно обикновено изискват няколко седмици или месеци лечение.

Повечето автори не препоръчват физиотерапия върху гръдния кош и постурален дренаж, тъй като те могат да доведат до пробив на други бронхи с инфекция или развитие на остра запушване. Ако пациентът е слаб или парализиран или има дихателна недостатъчност, може да се наложи трахеостомия и засмукване на секреция. В редки случаи бронхоскопичната канализация помага да се отцеди. Едновременното приложение на емпиема трябва да се изцеди; течността е добра среда за анаеробна инфекция. За около 10% от пациентите, които не реагират на антибиотици, е необходима перкутанна или хирургична дренаж на белодробни абсцеси. Устойчивост на антибиотична терапия се наблюдава в големи кухини и инфекции, които усложняват обструкцията.

Ако е необходимо хирургично лечение, най-често се извършва лобектомия; ако белодробният абсцес малък може да бъде достатъчно сегментна резекция. Може да е необходима пулмонектомия за многобройни абцеси или гангрена на белите дробове, резистентни към лекарствена терапия.