Белодробен абсцес

Белодробният абсцес е неспецифично възпаление на белодробната тъкан, придружено от нейното разтопяване под формата на ограничен фокус и образуване на една или повече гнойно-некротични кухини.

Белодробният абсцес е некротизираща инфекция, характеризираща се с локализирано натрупване на гной. Абсцесите почти винаги се причиняват от аспирация на орални секрети от пациенти с нарушено съзнание. Симптомите на белодробен абсцес включват упорита кашлица, треска, изпотяване и загуба на тегло. Диагнозата на белодробен абсцес се основава на анамнеза, физикален преглед и рентгенография на гръдния кош. Лечението на белодробен абсцес обикновено се извършва с клиндамицин или комбинация от бета-лактамни антибиотици и бета-лактамазни инхибитори.

При 10-15% от пациентите процесът може да се развие в хроничен абсцес, за който може да се говори не по-рано от 2 месеца от началото на заболяването.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Какво причинява белодробен абсцес?

Повечето белодробни абсцеси се развиват след аспирация на орални секрети от пациенти с гингивит или лоша орална хигиена, които са в безсъзнание или имат намалено съзнание поради алкохол, незаконни наркотици, анестезия, успокоителни или опиоиди. Пациенти в напреднала възраст и пациенти, които не могат да отстранят оралните секрети, често поради увреждане на нервната система, са изложени на риск. Белодробният абсцес е по-рядко усложнение на некротизираща пневмония, която може да е резултат от хематогенно посяване на белите дробове от септични емболи от интравенозна употреба на наркотици или от гнойна тромбоемболия. За разлика от аспирацията, тези състояния обикновено причиняват множество, а не единични белодробни абсцеси.

Най-често срещаните патогени са анаеробни бактерии, но около половината от всички случаи са причинени от смес от анаеробни и аеробни организми. Най-често срещаните аеробни патогени са стрептококи. Имунокомпрометираните пациенти с белодробен абсцес са по-склонни да имат инфекция, причинена от Nocardia, микобактерии или гъбички. Хората в развиващите се страни са изложени на риск от абсцес поради Mycobacterium tuberculosis, амебна инфестация (Entamoeba histolytica), парагонимиаза или Burkholderia pseudomallei.

Въвеждането на тези патогени в белите дробове първоначално води до възпаление, което води до тъканна некроза и след това до образуване на абсцес. Най-често абсцесите се разкъсват в бронхите и съдържанието им се изкашлява, оставяйки кухина, пълна с въздух и течност. В около една трета от случаите, директното или индиректно разпространение (чрез бронхоплеврална фистула) в плевралната кухина води до емпием. Белодробните кухинови лезии не винаги са абсцеси.

Причини за кистозни лезии в белите дробове

Анаеробни бактерии

• Грам-отрицателни бацили
  • Fusobacterium sp.
  • Превотела (Prevotella sp.)
  • Bacteroides sp.
  • Грам-положителни коки
  • Пептострептокок sp.
• Грам-положителни бацили
  • Clostridium sp.
  • Актиномицети

Аеробни бактерии

• Грам-положителни коки
  • Streptococcus milleri и други стрептококи
  • Стафилококус ауреус
• Грам-отрицателни бацили
  • Клебсиела пневмония
  • Псевдомонас аеругиноза
  • Буркхолдерия псевдомалей
• Грам-положителни бацили
  • Нокардия
  • Микобактерии
  • Микобактериум туберкулоза
  • Mycobacterium avium-cellulare
  • Mycobacterium kansasii
• Гъби
  • Хистоплазмоза
  • Аспергилоза
  • Бластомикоза
  • Кокцидиоидомикоза
  • Криптококова инфекция
  • Мукормикоза
  • Споротрихоза
  • Инфекция с Pneumocystis jiroveci (по-рано P. carinii)
• Паразити
  • Парагонимиаза
  • Ехинококоза
  • Амебиаза
  • Бронхиектазии

Неинфекциозни причини

• Рак на белия дроб
• Була с ниво на течност
• Белодробна секвестрация
• Белодробна емболия
• Грануломатоза на Вегенер
• Нодуларен силикозен възел с централна некроза

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми на белодробен абсцес

Преди гнойта да пробие в бронхите, типични са следните симптоми: висока телесна температура, втрисане, обилно изпотяване, суха кашлица с болка в гърдите от засегнатата страна, затруднено дишане или диспнея поради невъзможност за дълбоко дишане или ранна дихателна недостатъчност. Перкусия на белите дробове разкрива интензивно скъсяване на звука над засегнатата област, аускултацията разкрива отслабено дишане с дрезгав тон, понякога бронхиален. Типични симптоми на белодробен абсцес се откриват в типични случаи по време на преглед. Отбелязват се бледа кожа, понякога цианотичен руж по лицето, по-изразен от засегнатата страна. Пациентът заема принудително положение (обикновено от "болната" страна). Пулсът е ускорен, понякога аритмичен. Кръвното налягане често има тенденция към понижаване, при изключително тежко протичане е възможен бактериемичен шок с рязко понижаване на кръвното налягане. Сърдечните звуци са приглушени.

След пробив в бронхите: кашлица с отделяне на голямо количество храчки (100-500 мл), гнойни, често с неприятна миризма. При добър дренаж на абсцеса, здравословното състояние се подобрява, телесната температура се понижава, при перкусия на белите дробове - звукът е скъсен над лезията, по-рядко - тимпаничен оттенък поради наличието на въздух в кухината, аускултация - фини мехурчести хрипове; в рамките на 6-8 седмици симптомите на белодробния абсцес изчезват. При лош дренаж телесната температура остава висока, появяват се втрисане, изпотяване, кашлица с лошо отделяне на зловонни храчки, задух, симптоми на интоксикация, загуба на апетит, удебеляване на крайните фаланги под формата на "барабанни клечки" и нокти под формата на "часовникови очила".

Ход на белодробен абсцес

При благоприятен ход на заболяването, след спонтанен пробив на абсцеса в бронха, инфекциозният процес бързо се спира и настъпва възстановяване. При неблагоприятен ход няма тенденция за изчистване на възпалително-некротичния фокус и се появяват различни усложнения: пиопневмоторакс, плеврален емпием, респираторен дистрес синдром (симптомите са описани в съответните глави), бактериемичен (инфекциозно-токсичен) шок, сепсис, белодробен кръвоизлив.

Кървенето е често срещано усложнение на белодробния абсцес. То е артериално и се причинява от увреждане (ерозия) на бронхиалните артерии. Белодробният кръвоизлив е отделяне на повече от 50 мл кръв на ден при кашлица (кръвозагуба до 50 мл се счита за хемоптиза). Кръвозагуба в количество от 50 до 100 мл на ден се счита за незначителна; от 100 до 500 мл - за средна, а над 500 мл - за обилна или тежка.

Клинично, белодробният кръвоизлив се проявява с кашляне на храчки, смесени с пенеста аленочервена кръв. В някои случаи кръвта може да излезе от устата почти без кашлични импулси. При значителна загуба на кръв се развиват характерни симптоми: бледост, ускорен пулс със слабо пълнене, артериална хипотония. Аспирацията на кръв може да доведе до тежка дихателна недостатъчност. Тежкият белодробен кръвоизлив може да причини смърт.

Диагностика на белодробен абсцес

Белодробен абсцес се подозира въз основа на анамнеза, физикален преглед и рентгенова снимка на гръдния кош. При анаеробна инфекция, дължаща се на аспирация, рентгеновата снимка на гръдния кош класически показва консолидация с единична кухина, съдържаща въздушен мехур и ниво на течност в засегнатите белодробни отделения, когато пациентът е в легнало положение (напр. заден горен лоб или горен долен лоб). Това откритие помага за диференциране на анаеробния абсцес от други причини за кухиново белодробно заболяване, като дифузно или емболично белодробно заболяване, което може да причини множество кухини или туберкулозно заболяване във върха на белия дроб. КТ обикновено не се изисква, но може да бъде полезна, когато рентгеновата снимка на гръдния кош предполага кухиново увреждане или когато се подозира белодробна маса, компресираща дрениращ сегментен бронх. Анаеробните бактерии рядко се откриват в култура, тъй като е трудно да се получат незамърсени проби и тъй като повечето лаборатории не тестват рутинно за анаеробна флора. Ако храчките са гнили, причината за патологията най-вероятно е анаеробна инфекция. Понякога е показана бронхоскопия, за да се изключи злокачествено заболяване.

Когато анаеробната инфекция е по-малко вероятна, се подозира аеробна, гъбична или микобактериална инфекция и се правят опити за идентифициране на причинителя, използвайки храчки, бронхоскопски аспирати или и двете.

[ 10 ], [ 11 ]

Лабораторна диагностика на белодробен абсцес

1. Пълна кръвна картина: левкоцитоза, изместване на лентите, токсична гранулираност на неутрофилите, значително повишаване на СУЕ. След пробив в бронхите с добър дренаж - постепенно намаляване на промените. При хроничен абсцес - признаци на анемия, повишена СУЕ.
2. Общ анализ на урината: умерена албуминурия, цилиндрурия, микрохематурия.
3. Биохимичен кръвен тест: повишено съдържание на сиалови киселини, серомукоид, фибрин, хаптоглобин, α2- и γ-глобулини; при хроничен абсцес, намалени нива на албумин.
4. Общ клиничен анализ на храчките: гнойни храчки с неприятна миризма, при престояване се разделят на два слоя, под микроскопия - голям брой левкоцити, еластични влакна, кристали на хематоидин, мастни киселини.

Инструментална диагностика на белодробен абсцес

Рентгеново изследване: преди пробив на абсцеса в бронха - инфилтрация на белодробната тъкан, най-често в сегменти II, VI, X на десния бял дроб, след пробив в бронха - просветление с хоризонтално ниво на течността.

Скринингова програма за предполагаем белодробен абсцес

1. Общ анализ на кръв, урина, изпражнения.
2. Общоклинично изследване на храчките за еластични влакна, атипични клетки, BK, хематоидин, мастни киселини.
3. Бактериоскопия и посявка на храчки върху елективни среди за получаване на култура на патогена.
4. Биохимия на кръвта: общ протеин, протеинови фракции, сиалови киселини, серомукоид, фибрин, хаптоглобин, аминотрансферази.
5. ЕКГ.
6. Флуороскопия и рентгенография на белите дробове.
7. Спирометрия.
8. Фиброоптична бронхоскопия.

Примери за формулиране на диагноза

1. Постпневмоничен абсцес на средния лоб на десния бял дроб, умерена тежест, усложнен от белодробен кръвоизлив.
2. Аспирационен абсцес на долния лоб на левия бял дроб (тежко протичане, усложнено от ограничен плеврален емпием; остра дихателна недостатъчност III степен).
3. Остър стафилококов абсцес на десния бял дроб с увреждане на долния лоб, тежко протичане, плеврален емпием.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Лечение на белодробен абсцес

Лечението на белодробния абсцес е с антибиотици. Клиндамицин 600 mg интравенозно на всеки 6-8 часа е лекарството по избор, предвид отличната му антианаеробна и антистрептококова активност. Възможна алтернатива е комбинация от бета-лактамни антибиотици с бета-лактамазни инхибитори (напр. ампицилин-сулбактам 1-2 g интравенозно на всеки 6 часа, тикарцилин-клавуланат 3-6 g интравенозно на всеки 6 часа, пиперацилин-тазобактам 3 g интравенозно на всеки 6 часа). Може да се използва метронидазол 500 mg на всеки 8 часа, но той трябва да се комбинира с пеницилин (ампицилин) 2 милиона единици на всеки 6 часа интравенозно или цефалоспорини от трето поколение интравенозно (цефтриаксон 2,0 g два пъти дневно или цефотаксим 1,0-2,0 g три пъти дневно). В по-леки случаи на пациента могат да се дадат перорални антибиотици като клиндамицин 300 mg на всеки 6 часа или амоксицилин-клавуланат 875 mg/125 mg перорално на всеки 12 часа. Интравенозните антибиотици могат да бъдат заменени с перорални, когато пациентът започне да се възстановява.

Оптималната продължителност на лечението е неизвестна, но стандартната практика е лекарствата да се използват в продължение на 3 до 6 седмици, освен ако рентгенографиите на гръдния кош не покажат пълно разрешаване по-рано. Като цяло, колкото по-голям е белодробният абсцес, толкова по-дълго ще персистира на рентгеновата снимка. Следователно големите абсцеси обикновено изискват няколко седмици или месеци лечение.

Повечето автори не препоръчват физиотерапия на гръдния кош и постурален дренаж, тъй като те могат да доведат до проникване на инфекцията в други бронхи, причинявайки разпространение на инфекцията или развитие на остра обструкция. Ако пациентът е слаб или парализиран, или има дихателна недостатъчност, може да се наложи трахеостомия и аспирация на секрети. Рядко бронхоскопската аспирация помага за постигане на дренаж. Съпътстващата емпиема трябва да се дренира; течността е добра среда за анаеробна инфекция. Перкутанно или хирургично дрениране на белодробни абсцеси е необходимо при около 10% от пациентите, чието заболяване не реагира на антибиотици. Резистентност към антибиотична терапия се наблюдава при големи кухини и при инфекции, които усложняват обструкциите.

Когато е необходимо хирургично лечение, най-често се извършва лобектомия; ако белодробният абсцес е малък, сегментната резекция може да е достатъчна. Пулмонектомията може да е необходима при множествени абсцеси или при лекарствено-резистентна белодробна гангрена.