Идиопатична белодробна фиброза

Идиопатичната белодробна фиброза (криптогенен фиброзиращ алвеолит) е най-честата форма на идиопатична интерстициална пневмония, съответстваща на прогресивна белодробна фиброза и предимно при мъже пушачи. Симптомите на идиопатичната белодробна фиброза се развиват в продължение на месеци до години и включват диспнея при усилие, кашлица и фини хрипове.

Диагнозата се поставя въз основа на анамнеза, физикален преглед, рентгенография на гръдния кош и изследвания на белодробната функция и се потвърждава чрез компютърна томография с висока плътност (HRCT), белодробна биопсия или и двете, когато е необходимо. Не е доказано, че специфично лечение е ефективно за идиопатична белодробна фиброза, но често се използват глюкокортикоиди, циклофосфамид, азатиоприн или комбинации от тях. Състоянието на повечето пациенти се влошава въпреки лечението; средната преживяемост е по-малка от 3 години от поставянето на диагнозата.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини за идиопатична белодробна фиброза

Идиопатичната белодробна фиброза, дефинирана хистологично като обикновена интерстициална пневмония, представлява 50% от случаите на идиопатична интерстициална пневмония и се среща както при мъже, така и при жени на възраст от 50 до 60 години в съотношение 2:1. Настоящото или предишно тютюнопушене е силно свързано с болестта. Съществува известна генетична предразположеност: фамилна анамнеза се наблюдава при 3% от пациентите.

Въпреки че идиопатичната белодробна фиброза се нарича пневмония, възпалението вероятно играе относително малка роля. Смята се, че фактори на околната среда, генетични или други неизвестни фактори първоначално причиняват увреждане на алвеоларния епител, но пролиферацията на специфични и аберантни интерстициални фибробласти и мезенхимни клетки (с отлагане на колаген и фиброза) вероятно е в основата на клиничното развитие на заболяването. Ключови хистологични характеристики са субплеврална фиброза с огнища на фибробластна пролиферация и области на изразена фиброза, пресяващи се с области на нормална белодробна тъкан. Широко разпространеното интерстициално възпаление е съпроводено с лимфоцитна, плазмоцитна и хистиоцитна инфилтрация. Кистозна дилатация на периферните алвеоли („пчелна пита“) се открива при всички пациенти и се увеличава с прогресията на заболяването. Този хистологичен модел е рядък при IBLAR с известна етиология; терминът обичайна интерстициална пневмония се използва за идиопатични лезии без очевидна причина.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми на идиопатична белодробна фиброза

Симптомите на идиопатична белодробна фиброза обикновено се развиват в рамките на 6 месеца до няколко години и включват диспнея при усилие и непродуктивна кашлица. Системните симптоми ( субфебрилна температура и миалгия) са редки. Класическият признак на идиопатична белодробна фиброза са звучни, сухи, двустранни базални инспираторни фини мехурчести хрипове (подобни на звука от отваряне на велкро). „Болот“ на крайните фаланги на пръстите се наблюдава в приблизително 50% от случаите. Останалите находки от прегледа остават нормални до крайния стадий на заболяването, когато могат да се развият прояви на белодробна хипертония и систолична дисфункция на дясната камера.

Диагноза на идиопатична белодробна фиброза

Диагнозата се основава на анамнеза, образна диагностика, изследвания на белодробната функция и биопсия. Идиопатичната белодробна фиброза често се диагностицира погрешно като други състояния с подобни клинични прояви, като бронхит, астма или сърдечна недостатъчност.

Рентгеновата снимка на гръдния кош обикновено разкрива дифузно усилване на белодробния модел в долните и периферните зони на белия дроб. Допълнителни находки могат да бъдат малки кистозни просветления („бял дроб тип медена пита“), разширени дихателни пътища поради развитието на бронхиектазии.

Тестовете за белодробна функция обикновено показват рестриктивни промени. Дифузионният капацитет за въглероден оксид (DI_CO) също е намален. Изследването на газове в артериалната кръв разкрива хипоксемия, която често се влошава или открива при физическо натоварване и ниски концентрации на CO в артериалната кръв.

HRCT разкрива дифузно или фокално субплеврално усилване на белодробния модел с асиметрично удебелени интерлобуларни прегради и интралобуларно задебеляване; субплеврална форма на пчелна пита и тракционна бронхиектазия. Опацитети тип „матово стъкло“, обхващащи повече от 30% от белия дроб, предполагат алтернативна диагноза.

Лабораторните изследвания играят второстепенна роля в диагнозата. Повишена СУЕ, нива на С-реактивен протеин и хипергамаглобулинемия са често срещани. Нивата на антинуклеарни антитела или ревматоиден фактор са повишени при 30% от пациентите и, в зависимост от специфичните стойности, могат да изключат заболявания на съединителната тъкан.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лечение на идиопатична белодробна фиброза

Няма специфична възможност за лечение, която да е доказала ефикасност. Поддържащите грижи за идиопатична белодробна фиброза се състоят от инхалиране на кислород при хипоксемия и антибиотици при пневмония. Терминалното заболяване може да изисква белодробна трансплантация при определени пациенти. Глюкокортикоидите и цитотоксичните средства (циклофосфамид, азатиоприн) традиционно се прилагат емпирично на пациенти с идиопатична белодробна фиброза в опит да се спре прогресията на възпалението, но ограничени данни подкрепят тяхната ефикасност. Въпреки това, обичайна практика е да се опита преднизолон (перорално в доза от 0,5 mg/kg до 1,0 mg/kg веднъж дневно в продължение на 3 месеца, след което дозата се намалява до 0,25 mg/kg веднъж дневно през следващите 3 до 6 месеца) в комбинация с циклофосфамид или азатиоприн (перорално в доза от 1 mg/kg до 2 mg/kg веднъж дневно и N-ацетилцистеин 600 mg 3 пъти дневно перорално като антиоксидант). Клинични, рентгенографски и физикални оценки и коригиране на дозата на лекарството се извършват на всеки 3 месеца до веднъж годишно. Лечението на идиопатична белодробна фиброза се прекратява, ако няма обективен отговор.

Пирфенидон, инхибитор на синтеза на колаген, може да стабилизира белодробната функция и да намали риска от обостряния. Ефикасността на други антифибротични средства, по-специално тези, които инхибират синтеза на колаген (релаксин), профибротични растежни фактори (сурамин) и ендотелин-1 (блокер на ангиотензиновите рецептори), е доказана само in vitro.

Интерферон-γ-lb показа добър ефект, когато се прилага с преднизон в малко проучване, но голямо двойносляпо, многонационално рандомизирано проучване не установи ефект върху преживяемостта без заболяване, белодробната функция или качеството на живот.

Трансплантацията на бял дроб е успешна при пациенти с терминална идиопатична белодробна фиброза, които не страдат от съпътстваща патология и са на възраст не по-голяма от 55 години (което представлява <40% от всички пациенти с идиопатична белодробна фиброза).

Прогноза

Повечето пациенти имат умерени до тежки клинични прояви на заболяването при поставяне на диагнозата; идиопатичната белодробна фиброза често прогресира въпреки лечението. Нормалните стойности на PaO2 при поставяне на диагнозата и по-малкото фибробластни огнища, открити чрез хистологично изследване на биопсичен материал, подобряват прогнозата на заболяването. За разлика от това, прогнозата е по-лоша в напреднала възраст и дори по-лоша при тези с намалена белодробна функция при поставяне на диагнозата и тежка диспнея. Медианата на преживяемостта е по-малка от 3 години от поставянето на диагнозата. Увеличаването на честотата на хоспитализациите поради внезапни инфекции на дихателните пътища и белодробна недостатъчност показва предстоящ фатален изход при пациента, което изисква планиране на грижите. Ракът на белия дроб е по-чест при пациенти с идиопатична белодробна фиброза, но причината за смъртта при тях обикновено е дихателна недостатъчност, инфекции на дихателните пътища или сърдечна недостатъчност с исхемия и аритмия.

[ 16 ], [ 17 ]