Белодробна перкусия

Перкусията е почукване по области от телесната повърхност, което разкрива физическите характеристики на подлежащите органи, тъкани и различни образувания: кухи (въздушни), течни (уплътнени) и комбинирани. В тази връзка гръдният кош, където се намират органи с различни физически свойства, е важен обект за изследване. Както вече беше отбелязано, перкусията получава широко разпространение, след като известният Ж. Корвизар превежда на френски език в началото на 19 век трактат на виенския лекар Л. Ауенбругер (1722-1809), в който последният описва метод, подобен на почукване по винени бъчви, използван от баща му, винопроизводител, за определяне на нивото на виното в тях. Перкусията заема специално място при изследването на дихателните органи.

Различната плътност на въздуха, нисковъздушната и безвъздушната тъкан съответстват на различни нюанси на перкусионния звук, което отразява състоянието на дихателните органи, съседни на гръдната стена. Силата на звука, височината и продължителността на звука, получен по време на перкусия на гръдния кош, в крайна сметка зависят от плътността и еластичността на перкутираната област. Въздухът и плътните елементи (мускули, кости, паренхим на вътрешни органи, кръв) имат най-голямо влияние върху качеството на звука. Колкото повече се различават плътността и еластичността на средата, през която преминават вибрациите, толкова по-хетерогенен ще бъде перкусионният звук, толкова повече ще се различава от звънливия, т.нар. тимпаничен звук, напомнящ звука, получен при удряне на барабан (тимпанум - барабан) и възникващ от перкусия на кухи образувания, съдържащи въздух (почукване по чревната област). Колкото по-малко съдържание на въздух в перкусионната област и колкото повече плътни елементи има, толкова по-тих, по-кратък, по-тъп ще бъде звукът (притъпеност на перкусионния звук, абсолютно притъпен - „чернодробен“, „бедрен“ звук).

Видове и правила на белодробната перкусия

Различни нюанси на перкусионния звук могат да се получат с помощта на различни техники: почукване със специален чук (повечето лекари използват пръст като такъв чук) директно върху тялото на изследваното лице (директна перкусия) и почукване върху тялото на изследваното лице чрез допълнителен проводник (плексиметър), който се използва като различни пластини или, по-често, пръст на другата ръка, плътно приложен към повърхността на тялото (индиректна перкусия). По-голямата част от лекарите използват индиректна перкусия „пръст върху пръст“.

При перкусия трябва да се помни, че ударът трябва да бъде насочен строго перпендикулярно на повърхността на плексиметъра, да бъде лек, кратък (бърз), подобен на еластичния удар на тенис топка, който се постига чрез движение само на ръката в киткова става с предмишницата в неподвижно положение.

Перкусията се извършва с цел установяване на промени във физическите свойства (съотношението на въздух и плътни елементи) на орган или негова част (сравнителна перкусия) или за определяне на границите на органа и зоната на променените физически свойства (топографска перкусия).

Сравнителна перкусия

При сравнителна перкусия на гръдния кош, която се извършва по междуребрените пространства и е силна, първо се определя характерът на звука, получен над симетрични области на белите дробове, като естествено при такова сравнение се изключва предно-долната част на лявата половина на гръдния кош - мястото на проекция на сърдечната област, лишена от въздух. Известна асиметрия на звуковите данни се открива при перкусия на областта на двата върха на белите дробове (надключични и подключични пространства): поради по-развитите мускули на дясната половина на гръдния кош и по-голямата теснота на десния горнолобен бронх, перкусионният звук над десния връх обикновено е по-тъп. Трябва да се отбележи, че перкусията на върховете на белите дробове е била от особено значение поради високата разпространеност на белодробната туберкулоза (тази локализация е типична за инфилтративната форма на туберкулоза). Сравнителната перкусия ни позволява да разкрием специален перкусионен звук над белите дробове - ясен белодробен. Това е резултат от трансформациите, които претърпява тимпаничният тон (поради вибрациите на въздуха вътре в еластичните алвеоли) при преминаване през хетерогенната интерстициална тъкан на белите дробове, гръдната стена. Но по-важно е откриването на промени в този звук върху отделни области на гръдния кош: тъп (от притъпеност до абсолютна притъпеност) или тимпаничен.

Притъпеността (скъсяването) на перкусионния звук е по-голяма, колкото повече плътни елементи има, толкова повече се губи въздух (течност, инфилтрация, туморна тъкан) в перкусионната зона, което може да разкрие тази област на различна дълбочина, използвайки различна сила на удара: колкото по-силен е ударът (силна дълбока перкусия), толкова по-дълбоко се открива зоната на уплътняване. Притъпеността на звука показва наличието на течност в плевралните кухини, голямо количество от която причинява тъп перкусионен звук (ексудат, гной, трансудат, кръв). В този случай обикновено трябва да се натрупат поне 500 ml течност, но с помощта на мека (слаба) перкусия може да се открие течност и в плевралните синуси. Характеристиките на горната граница на зоната на притъпеност ни позволяват да различим естеството на плевралната течност. При наличие на възпаление (ексудат), горната граница на притъпяване има формата на извита линия с връх по аксиларните линии, което е характерно за неравномерно покачване на нивото на течността (линия на Дамоазо-Соколов), свързано с различна податливост на подлежащата белодробна тъкан към налягането на течността. Трансудатът се характеризира с ниво на зоната на притъпяване, по-близо до хоризонталата.

Притъпяването на белодробния перкусионен звук е характерно за началните етапи на инфилтративния процес в белите дробове ( пневмония ), други уплътнения на белодробната тъкан (изразена ателектаза, особено обструктивна, белодробен инфаркт, белодробен тумор, удебеляване на плевралните листове).

С намаляване или изтъняване на плътните елементи на белодробните структури, тимпаничният тон на перкусионния звук се увеличава, който придобива „кутийков“ или „възглавничен“ характер при белодробен емфизем (загуба на еластичност на алвеолите, но запазване на целостта на по-голямата част от алвеоларните прегради, което предотвратява появата на истински тимпанит); звукът става изразен тимпаничен над белодробната кухина (каверна, изпразнен абсцес, големи бронхиектазии, пневмоторакс, големи емфизематозни були).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Топографска перкусия на белите дробове

Топографската перкусия на белите дробове разкрива границите на определен орган или открита патологична формация, като се използва тиха перкусия по ребрата и междуребрените пространства, а пръстът на плексиметъра се позиционира успоредно на перкутираната граница (например, хоризонтално при определяне на долната граница на белия дроб). Положението на определяната граница се фиксира с помощта на идентификационни ориентири. За органите на гръдния кош това са ключиците, ребрата, междуребрените пространства, прешлените и вертикалните линии (предна медианна, дясна и лява стернална, парастернална, средноключична, предна, средна, задна аксиларна, скапуларна, задна медианна линия). Ребрата се броят отпред, като се започва с второто ребро (мястото му на закрепване към гръдната кост е между манубриума на гръдната кост и тялото ѝ), първото ребро съответства на ключицата. Отзад ребрата се броят въз основа на спинозните израстъци на прешлените (лесно е да се идентифицира спинозният израстък на 7-ми шиен прешлен: той стърчи най-много, когато главата е наклонена напред) и долния ъгъл на лопатката, който съответства на 7-мо ребро.

Долният ръб на белия дроб отдясно и отляво е разположен на едно и също ниво (естествено, отляво се определя, започвайки от предната аксиларна линия поради наличието на сърдечната прорезка и областта на далака), съответно по дясната парастернална линия - горният ръб на 6-то ребро, по дясната средноключична линия - шестото междуребрено пространство, по двете предни аксиларни линии - 7-мо ребро, по средните аксиларни линии - 8-мо ребро, по задната аксиларна линия - 9-то ребро, по скапуларните линии - 10-то ребро, по задната средна линия - 11-ти гръден прешлен.

Изместването на долния ръб на белите дробове надолу се открива предимно при белодробен емфизем, по-рядко - по време на пристъп на бронхиална астма. В първия случай такова изместване е постоянно, има тенденция да се увеличава поради прогресията на хипераеритетността на белите дробове, във втория случай се наблюдава дори без емфизем в резултат на остро разширяване на белите дробове поради затрудненото издишване, характерно за бронхиалната астма. Наличието на течност и газ в плевралната кухина води до изместване на долния ръб на белите дробове нагоре, което се наблюдава и при високо положение на диафрагмата (изразено затлъстяване, бременност, голям асцит, газове), което обикновено е съпроводено с намаляване на обема на гръдния кош и пълнене на белите дробове с въздух (намаляване на жизнения капацитет на белите дробове), а това води до дихателна недостатъчност и хемодинамични нарушения в белодробното кръвообращение.

Посочените измествания на долната граница на белите дробове обикновено са съпроводени с намаляване на подвижността (екскурзията) на долния белодробен ръб, което се определя от средноаксиларната линия: нормално, спрямо VIII ребро, белодробният ръб се спуска с 4 см по време на дълбоко вдишване и се издига с 4 см по време на максимално издишване и по този начин дихателната екскурзия на долния белодробен ръб по тази линия е 8 см. Ако е трудно да се поеме и задържи дъх, този индикатор се определя чрез последователно използване на няколко редовни вдишвания и отбелязване на перкусионната позиция на долния белодробен ръб всеки път.

Определянето на границата на белодробния ръб и степента на неговото изместване по време на дишане е важна техника за ранното откриване на белодробен емфизем, което със сигурност е особено ценно по време на динамично наблюдение на пациента.

За да се изяснят някои промени в съответните лобове на белите дробове, е важно да се знае тяхната топография. Отдясно горният и средният лоб се проектират върху предната повърхност (границата между тях започва от нивото на прикрепване на 4-то ребро към гръдната кост, след това отива косо към 6-то ребро по средноключичната линия, където достига границата на долния лоб), от дясната страна - средният и долният лоб, отляво предната повърхност е заета от горния лоб, от лявата страна - горния и долния (границата между тях, както отдясно, започва от 6-то ребро по средноключичната линия, но след това отива косо нагоре обратно към лопатката), малка част от горните лобове се проектират от двете страни в горната част на гърба, основната повърхност на двете половини на гръдния кош е изградена от долните лобове.

Височина на върховете

	Отдясно	Ляво
Отпред	3 см над нивото на ключицата	3,5 см над ключицата
Зад	На нивото на спинозния израстък на 7-ми шиен прешлен	0,5 см над нивото на спинозния израстък на VII шиен прешлен

Ширина на полето по Крениг: дясно - 5 см, ляво - 5,5 см

Долните граници на белите дробове

Типографски линии	Отдясно	Ляво
Парастернал	Пето междуребрено пространство	-
Средноключична	VI ребро	-
Предна аксиларна	VII ребро	VII ребро
Средна аксиларна	VIII ребро	VIII ребро
Задна аксиларна	IX ребро	IX ребро
Скапулар	X ребро	X ребро
Паравертебрален	Спинозният израстък на XI гръден прешлен	Спинозният израстък на XI гръден прешлен

Подвижност на долните ръбове на белите дробове, см

	Отдясно			Ляво
Топографска линия	При вдишване	При издишване	Общо	При вдишване	При издишване	Общо
Средноключична	2	2	4	-	-	-
Средна аксиларна	3	3	6	3	3	Б
Скапулар	2	2	4	2	2	4