Микроскопски анализ на храчките

Микроскопското изследване на нативни и фиксирани оцветени препарати от храчки позволява подробно проучване на клетъчния им състав и до известна степен отразява естеството на патологичния процес в белите дробове и бронхите, неговата активност, идентифициране на различни влакнести и кристални образувания, които също имат важна диагностична стойност, и накрая, груба оценка на състоянието на микробната флора на дихателните пътища (бактериоскопия).

Микроскопията използва нативни и оцветени препарати от храчки. За изследване на микробната флора (бактериоскопия) намазките от храчки обикновено се оцветяват по Романовски-Гимза, по Грам, а за идентифициране на Mycobacterium tuberculosis по Цил-Нилсен.

Клетъчни елементи и еластични влакна

От клетъчните елементи, които могат да бъдат открити в храчките на пациенти с пневмония, диагностична стойност имат епителните клетки, алвеоларните макрофаги, левкоцитите и еритроцитите.

Епителни клетки. Плоскоклетъчен епител от устната кухина, назофаринкса, гласните гънки и епиглотиса няма диагностична стойност, въпреки че откриването на голям брой плоскоклетъчни епителни клетки, като правило, показва ниското качество на пробата от храчки, доставена в лабораторията и съдържаща значителна примес на слюнка.

При пациенти с пневмония храчките се считат за подходящи за изследване, ако при микроскопия с ниско увеличение броят на епителните клетки в зрителното поле не надвишава 10. По-големият брой епителни клетки показва неприемливо преобладаване на орофарингеално съдържимо в биологичната проба.

Алвеоларните макрофаги, които могат да се открият в малки количества и във всяка храчка, са големи клетки с ретикулохистиоцитен произход с ексцентрично разположено голямо ядро и изобилие от включвания в цитоплазмата. Тези включвания могат да се състоят от малки прахови частици (прахови клетки), абсорбирани от макрофаги, левкоцити и др. Броят на алвеоларните макрофаги се увеличава по време на възпалителни процеси в белодробния паренхим и дихателните пътища, включително пневмония.

Клетките на колонен ресничести епител покриват лигавицата на ларинкса, трахеята и бронхите. Те изглеждат като удължени клетки, разширени в единия край, където се намират ядрото и ресничките. Клетките на колонен ресничести епител се откриват във всяка храчка, но увеличаването им показва увреждане на лигавицата на бронхите и трахеята (остър и хроничен бронхит, бронхиектазии, трахеит, ларингит).

Левкоцити в малки количества (2-5 в зрителното поле) се откриват във всяка храчка. При възпаление на белодробната тъкан или лигавицата на бронхите и трахеята, особено при гнойни процеси (гангрена, белодробен абсцес, бронхиектазия), количеството им се увеличава значително.

При оцветяване на препарати от храчки по Романовски-Гимза е възможно да се диференцират отделни левкоцити, което понякога има важна диагностична стойност. Така, при изразено възпаление на белодробната тъкан или бронхиалната лигавица, се увеличават както общият брой на неутрофилните левкоцити, така и броят на техните дегенеративни форми с фрагментация на ядрата и разрушаване на цитоплазмата.

Увеличаването на броя на дегенеративните форми на левкоцитите е най-важният признак за активността на възпалителния процес и по-тежко протичане на заболяването.

Еритроцити. Единични еритроцити могат да бъдат открити в почти всяка храчка. Значителното им увеличение се наблюдава в случаи на нарушена съдова пропускливост при пациенти с пневмония, в случаи на разрушаване на белодробна или бронхиална тъкан, застой в белодробното кръвообращение, белодробен инфаркт и др. Еритроцитите се откриват в големи количества в храчките в случаи на хемоптиза от всякакъв генезис.

Еластични влакна. Трябва да се спомене и друг елемент на храчките - пластичните влакна, които се появяват в храчките по време на разрушаване на белодробната тъкан (белодробен абсцес, туберкулоза, разпадащ се рак на белия дроб и др.). Еластичните влакна се представят в храчките под формата на тънки, двойноконтурни, усукани нишки с дихотомно разделяне в краищата. Появата на еластични влакна в храчките при пациенти с тежка пневмония показва наличието на едно от усложненията на заболяването - абсцесиране на белодробната тъкан. В някои случаи, когато се образува белодробен абсцес, еластичните влакна в храчките могат да бъдат открити дори малко по-рано от съответните рентгенографски промени.

Често, при случаи на лобарна пневмония, туберкулоза, актиномикоза и фибринозен бронхит, в препаратите от храчки могат да се открият тънки фибринови влакна.

Признаци на активен възпалителен процес в белите дробове са:

1. естеството на храчките (мукопурулентни или гнойни);
2. увеличаване на броя на неутрофилите в храчките, включително техните дегенеративни форми;
3. увеличаване на броя на алвеоларните макрофаги (от единични клъстери от няколко клетки в зрителното поле и повече);

Появата на еластични влакна в храчките показва разрушаване на белодробната тъкан и образуване на белодробен абсцес.

Окончателните заключения за наличието и степента на активност на възпалението и разрушаването на белодробната тъкан се формират само когато се сравнят с клиничната картина на заболяването и резултатите от други лабораторни и инструментални методи на изследване.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Микробна флора

Микроскопията на натривки от храчки, оцветени по Грам, и изследването на микробната флора (бактериоскопия) при някои пациенти с пневмония ни позволяват приблизително да определим най-вероятния причинител на белодробната инфекция. Този прост метод за експресна диагностика на причинителя не е достатъчно точен и трябва да се използва само в комбинация с други (микробиологични, имунологични) методи за изследване на храчки. Имерсионната микроскопия на оцветени натривки от храчки понякога е много полезна за спешен подбор и предписване на адекватна антибактериална терапия. Трябва обаче да се има предвид възможността за засяване на бронхиалното съдържимо с микрофлора на горните дихателни пътища и устната кухина, особено ако храчките са събрани неправилно.

Следователно, храчките се считат за подходящи за по-нататъшно изследване (бактериоскопия и микробиологично изследване) само ако отговарят на следните условия:

• Оцветяването по Грам разкрива голям брой неутрофили в храчките (повече от 25 в зрителното поле при малко увеличение на микроскопа);
• броят на епителните клетки, по-характерни за съдържанието на орофаринкса, не надвишава 10;
• Препаратът съдържа преобладаване на микроорганизми от един морфологичен тип.

При оцветяване на натривка от храчки по Грам понякога е възможно доста добре да се идентифицират грам-положителни пневмококи, стрептококи, стафилококи и група грам-отрицателни бактерии - Klebsiella, Pfeiffer's bacillus, Escherichia coli и др. В този случай грам-положителните бактерии придобиват син цвят, а грам-отрицателните бактерии - червен.

Бактериални причинители на пневмония

Грам-положителни	Грам-отрицателни
Пневмококи Streptococcus pneumoniae. Стрептококи Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans. Стафилококи: Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus.	Клебсиела пневмония Haemophilius influenzae (бацил на Pfeiffer) Haemophilius influenzae Псевдомонас аеругиноза Легионелозна пневмофилия Ешерихия коли

Предварителната бактериоскопия на храчки е най-лесният метод за проверка на причинителя на пневмония и е от определено значение за избора на оптимална антибиотична терапия. Например, ако в Грам-оцветени натривки се открият Грам-положителни диплококи (пневмококи) или стафилококи, вместо широкоспектърни антибиотици, които увеличават риска от селекция и разпространение на резистентни на антибиотици микроорганизми, може да се предпише таргетна терапия, активна срещу пневмококи или стафилококи. В други случаи, откриването на Грам-отрицателна флора, преобладаваща в натривките, може да показва, че причинителят на пневмония са Грам-отрицателни ентеробактерии (Klebsiella, Escherichia coli и др.), което изисква назначаването на подходяща таргетна терапия.

Вярно е, че грубо заключение за вероятния причинител на белодробна инфекция може да се направи чрез микроскопия само въз основа на значително увеличение на бактериите в храчките, при концентрация от 10 ⁶ - 10 ⁷ mc/ml и повече (Л. Л. Вишнякова). Ниските концентрации на микроорганизми (< 10 ³ mc/ml) са характерни за съпътстващата микрофлора. Ако концентрацията на микробни тела се колебае от 10 ⁴ до 10 ⁶ mc/ml, това не изключва етиологичната роля на този микроорганизъм при възникването на белодробна инфекция, но и не я доказва.

Трябва също да се помни, че „атипичните“ вътреклетъчни патогени (микоплазма, легионела, хламидия, рикетсия) не се оцветяват по Грам. В тези случаи може да възникне съмнение за наличие на „атипична“ инфекция, ако в натривките на храчките се открие дисоциация между голям брой неутрофили и изключително малък брой микробни клетки.

За съжаление, методът на бактериоскопията като цяло има доста ниска чувствителност и специфичност. Непредсказващата стойност дори за добре визуализирани пневмококи едва достига 50%. Това означава, че в половината от случаите методът дава фалшиво положителни резултати. Това се дължи на няколко причини, една от които е, че около 1/3 от пациентите вече са получавали антибиотици преди хоспитализация, което значително намалява ефективността на бактериоскопията на храчки. Освен това, дори в случай на положителни резултати от теста, показващи сравнително висока концентрация на „типични“ бактериални патогени в натривката (напр. пневмококи), не може да се изключи напълно наличието на коинфекция с „атипични“ вътреклетъчни патогени (микоплазма, хламидия, легионела).

Методът на бактериоскопия на храчки, оцветени по Грам, в някои случаи помага за потвърждаване на причинителя на пневмония, въпреки че като цяло има много ниска прогностична стойност. „Атипичните“ вътреклетъчни патогени (микоплазма, легионела, хламидия, рикетсия) изобщо не се потвърждават чрез бактериоскопия, тъй като не се оцветяват по Грам.

Заслужава да се спомене възможността за микроскопска диагностика при пациенти с пневмония или гъбична белодробна инфекция. Най-актуално за пациенти, получаващи дългосрочно лечение с широкоспектърни антибиотици, е откриването на Candida albicans под формата на дрождеподобни клетки и разклонен мицел по време на микроскопия на нативни или оцветени препарати от храчки. Те показват промяна в микрофлората на трахеобронхиалното съдържимо, която настъпва под влияние на антибиотично лечение, което изисква значителна корекция на терапията.

В някои случаи, пациентите с пневмония трябва да диференцират съществуващо белодробно увреждане от туберкулоза. За тази цел се използва оцветяване на храчки по Цил-Нилсен, което в някои случаи позволява идентифициране на туберкулозни микобактерии, въпреки че отрицателен резултат от такова изследване не означава, че пациентът няма туберкулоза. При оцветяване на храчки по Цил-Нилсен, туберкулозните микобактерии се оцветяват в червено, а всички останали елементи на храчките - в синьо. Туберкулозните микобактерии имат вид на тънки, прави или леко извити пръчици с различна дължина с отделни удебелявания. Те се разполагат в препарата на групи или поотделно. Откриването дори на единични туберкулозни микобактерии в препарата е от диагностична стойност.

За повишаване на ефективността на микроскопското откриване на туберкулозни микобактерии се използват редица допълнителни методи. Най-разпространеният от тях е т. нар. флотационен метод, при който хомогенизираните храчки се разклащат с толуен, ксилен или бензин, чиито капки, изплувайки нагоре, улавят микобактериите. След като храчките се утаят, горният слой се нанася върху предметно стъкло с пипета. След това препаратът се фиксира и оцветява по Цил-Нилсен. Съществуват и други методи за натрупване (електрофореза) и микроскопия на туберкулозни бактерии (луминесцентна микроскопия).

Микроскопското изследване (анализ) на храчките позволява откриване на слуз, клетъчни елементи, влакнести и кристални образувания, гъбички, бактерии и паразити.

Клетки

• Алвеоларните макрофаги са клетки с ретикулохистиоцитен произход. Голям брой макрофаги в храчките се откриват при хронични процеси и на етап разрешаване на остри процеси в бронхопулмоналната система. Алвеоларни макрофаги, съдържащи хемосидерин („клетки със сърдечен дефект“), се откриват при белодробен инфаркт, кръвоизлив и застой в белодробното кръвообращение. Макрофагите с липидни капчици са признак на обструктивен процес в бронхите и бронхиолите.
• Ксантоматозни клетки (мастни макрофаги) се откриват в абсцеси, актиномикоза и ехинококоза на белите дробове.
• Колонните ресничести епителни клетки са клетките на лигавицата на ларинкса, трахеята и бронхите; те се срещат при бронхит, трахеит, бронхиална астма и злокачествени новообразувания на белите дробове.
• Плоският епител се открива, когато слюнката попадне в храчките и няма диагностична стойност.
• Левкоцитите присъстват във всяка храчка в различни количества. Голям брой неутрофили се откриват в мукопурулентна и гнойна храчка. Храчките са богати на еозинофили в случаи на бронхиална астма, еозинофилна пневмония, хелминтни белодробни лезии и белодробен инфаркт. Еозинофили могат да се появят в храчките в случаи на туберкулоза и рак на белия дроб. Лимфоцитите се откриват в големи количества в случаи на магарешка кашлица и по-рядко при туберкулоза.
• Червени кръвни клетки. Откриването на единични червени кръвни клетки в храчките няма диагностична стойност. Ако в храчките има прясна кръв, се откриват непроменени червени кръвни клетки, но ако с храчките се отдели кръв, която е била в дихателните пътища дълго време, се откриват излужени червени кръвни клетки.
• Злокачествените туморни клетки се откриват в злокачествените неоплазми.

Влакна

• Еластичните влакна се появяват по време на разпадането на белодробната тъкан, което е съпроводено с разрушаване на епителния слой и освобождаване на еластични влакна; те се срещат при туберкулоза, абсцес, ехинококоза и неоплазми в белите дробове.
• Кораловидните влакна се откриват при хронични белодробни заболявания като кавернозна туберкулоза.
• Калцифицираните еластични влакна са еластични влакна, импрегнирани с калциеви соли. Тяхното откриване в храчките е характерно за разпадането на туберкулозната петрификация.

Спирали, кристали

• Спиралите на Куршман се образуват в случай на спастично състояние на бронхите и наличие на слуз в тях. По време на кашличен тласък, вискозна слуз се изхвърля в лумена на по-голям бронх, като се усуква в спирала. Спиралите на Куршман се появяват при бронхиална астма, бронхит, белодробни тумори, които притискат бронхите.
• Кристалите на Шарко-Лайден са продукти от разпадането на еозинофилите. Те обикновено се появяват в храчки, съдържащи еозинофили; характерни са за бронхиална астма, алергични състояния, еозинофилни инфилтрати в белите дробове и белодробен метил.
• Холестеролните кристали се появяват при абсцеси, белодробна ехинококоза и неоплазми в белите дробове.
• Кристалите на хематоидина са характерни за белодробния абсцес и гангрената.
• Друзи от актиномицети се откриват при белодробна актиномикоза.
• Елементи на ехинокока се появяват при белодробна ехинококоза.
• Дитриховите тапи са жълтеникаво-сиви бучки с неприятна миризма. Те се състоят от детрит, бактерии, мастни киселини и мастни капчици. Характерни са за белодробен абсцес и бронхиектазии.
• Тетрадата на Ерлих се състои от четири елемента: калцифициран детрит, калцифицирани еластични влакна, холестеролни кристали и туберкулозни микобактерии. Появява се по време на разпадането на калцифицирана първична туберкулозна лезия.

Мицелът и пъпкуващите гъбични клетки се появяват по време на гъбични инфекции на бронхопулмоналната система.

Пневмоцистните бактерии се появяват при пневмоцистна пневмония.

Гъбични сферули се откриват при кокцидиоидомикоза на белите дробове.

Ларвите на аскаридоза се откриват при аскаридоза.

Ларвите на змиорките се срещат при стронгилоидоза.

Яйцата на белодробния метил се откриват по време на парагонимиаза.

Елементи, открити в храчките при бронхиална астма. При бронхиална астма обикновено се отделя малко количество слузеста, вискозна храчка. Макроскопски могат да се видят спирали на Куршман. Микроскопското изследване обикновено разкрива еозинофили, цилиндричен епител и кристали на Шарко-Лайден.