Туберкулинова диагностика

Туберкулин - набор от диагностични тестове за откриване на специфична чувствителност на микобактерии туберкулоза използване туберкулин - автоклавира култура филтрат от Mycobacterium туберкулоза. Туберкулин по-непълни антигени - хаптени, което не е в състояние да причинят заболяване или развитие на имунитет към него, но предизвиква специфичен отговор, свързан с забавен тип алергия. В същото време туберкулинът има висока специфичност дори при много големи разреждания. Появата на специфична реакция на туберкулин възможно само ако предварително чувствителност към инфекция микобактерии или спонтанно BCG ваксинация.

Чрез неговия химичен състав, туберкулинът е комплексно лекарство, съдържащо туберкулопротеини, полизахариди, липиди, нуклеинови киселини, стабилизатори и антисептици. Биологичната активност на туберкулин, осигурена от туберкулопротеин, се измерва в туберкулинови единици (ТЕ) и се стандартизира спрямо националния стандарт. Националният стандарт, на свой ред, трябва да бъде сравнен с международния стандарт. В международната практика се използва PPD-S (туберкулин Zeybert или стандарт-туберкулин).

Понастоящем в страната се произвеждат следните форми на PPD-L (домашен пречистен туберкулин Linnikova):

• алерген туберкулна пречистена течност в стандартно разреждане (пречистен туберкулин в стандартно разреждане) е готов за употреба туберкулин, използван за масова и индивидуална туберкулинова диагностика;
• туберкулозен пречистен алерген сух за епикутанно, подкожно и интрадермално използване (туберкулин пречистен сух) - получаване на прах (доставени разтваря в разтворител), използван за индивида и за туберкулин tuberkulinoterapii само туберкулоза институции.

Целта на теста Mantoux

Ако човешкото тяло преди чувствителни към Mycobacterium туберкулоза (спонтанно инфекция или в резултат на ваксинация BCG), в отговор на реакция на туберкулин специфична реакция настъпва, имаща основно механизъм HRT. Реакцията започва да се развива след 6-8 часа след прилагане на туберкулин различна тежест на възпалителния инфилтрат, който се основава на клетъчни лимфоцити, моноцити, макрофаги, епителоидна и гигантски клетки. Изпълни HRT - взаимодействие антиген (PPD) от рецепторите на повърхността на ефекторни лимфоцити, което води до изолиране на медиатори на клетъчния имунитет, включващи макрофаги в процес антиген унищожаване. Някои клетки умират, отделят протеолитични ензими, които имат вредно въздействие върху тъканта. Други клетки се натрупват около лезиите. Времето на развитие и морфологията на реакциите при всеки метод на прилагане на туберкулин не се различават съществено от тези при интрадермално приложение. Пикът на реакцията на GZT е 48-72 часа, когато неговият неспецифичен компонент е минимален и специфичният достига максимум.

Туберкулозната диагностика е разделена на маса и индивид.

Целта на масовата туберкулинова диагностика е изследване на популацията на туберкулозата. Задачи на масова туберкулинова диагностика:

• идентифициране на туберкулозни пациенти на деца и юноши;
• идентификация на лицата. Включена в групата на риск от туберкулоза за след разпенващ наблюдение в туберкулоза (хора наскоро заразени с Mycobacterium туберкулоза с "повдигане" туберкулин тест, с увеличаването на туберкулинови тестове, с hyperergic туберкулинов тест с туберкулин тест на кожата, дълго намира в умерено и високо), докато необходимост - за превантивно лечение;
• подбор на деца и юноши за реваксинация на бустер;
• определяне на епидемиологични показатели за туберкулоза (населена инфекция, годишен риск от инфекция).

За масова туберкулинова диагностика се използва само Mantoux с 2 TE. Като се използва само пречистен туберкулин в стандартно разреждане.

За да се изберат деца и юноши за реваксинация на BCG, тестът Mantoux с 2 TE. Според календара на превантивните ваксинации, се извършват в посочените възрастови групи от 7 години (нула и първи клас на средното училище) и на 14 години (осми и девети класове). Реваксинацията се извършва неинфектирани преди това, клинично здрави индивиди с отрицателна реакция към теста Mantoux.

Индивидуална туберкулинова диагностика се използва за индивидуални изследвания. Цели на индивидуалната туберкулинова диагностика:

• диференциална диагноза на посткакцинални и инфекциозни алергии (ХЗТ);
• Диагностика и диференциална диагностика на туберкулоза и други заболявания;
• определението на "прага" на индивидуалната чувствителност към туберкулин;
• определяне на туберкулозна активност;
• оценка на ефективността на лечението.

Когато провеждате индивидуална туберкулинова диагностика, използвайте различни туберкулинови тестове с дермално, интрадермално, подкожно инжектиране на туберкулин. За различни туберкулинови проби се използват както пречистен туберкулин в стандартно разреждане (алерген туберкулат, пречистен в стандартно разреждане), така и сух пречистен туберкулин (алерген туберкул пречистен сух). Пречистеният туберкулин в стандартно разреждане могат да бъдат използвани в анти-TB институции, детски клиники, соматична и инфекциозни болници. Сухият пречистен туберкулин е разрешен за употреба само в антитуберкулозни съоръжения (туберкулозен диспансер, туберкулозна болница и санаториум).

Техника на изследване и оценка на резултатите

Лекарствата на туберкулин PPD-L се инжектират в кожата на човешкото тяло, интрадермално и подкожно. Начинът на приложение зависи от вида на туберкулиновия тест.

Изпробван кожен тест на Гринчар и Карпиловски

GKP е кожен туберкулинов тест със 100%, 25%, 5% и 1% разтвори на туберкулин. За 100% разтвор туберкулин последователно се разрежда с 2 ампули сух пречистен туберкулин PPD-A в 1 мл разтворител от получения разтвор на 100% се получава разтвори туберкулин. За получаване на 25% разтвор от ампула със 100% разтвор със стерилна спринцовка се събира 1 ml и се излива в стерилен сух флакон. Други 3 ml разтворител се добавят чрез друга стерилна спринцовка, бутилката се разклаща добре, приготвят се 4 ml 25% -ен разтвор на туберкулин. За 5% разтвор на туберкулин от флакона с 25% разтвор на стерилен печалба спринцовка 1 мл и се прехвърля в стерилен сух флакон, и след това се добавя 4 мл от разтворителя се разбърква до получаване на 5 мл 5% -ен разтвор на туберкулин т.н.

За суха кожа вътрешната повърхност на предмишницата, предварително обработен с разтвор на 70% етанол, стерилни пипети прилагат капки туберкулинови различни концентрации (100%, 25%, 5%, 1%), за да туберкулин концентрация намалява от лакътния гънки в дисталната посока. Под капка 1% разтвор на туберкулин се поставя капка разтворител без туберкулин като контрола. За всеки разтвор на туберкулин и за мониторинг се използват отделни маркирани пипети. Извадете кожата на предмишницата под лявата страна, то писалката ospoprivivalnym нарушава целостта на повърхностните слоеве на кожата под формата на крак е с дължина 5 мм, изготвени чрез всяка капка по посока на надлъжната ос на рамото. Скарификация произвеждат първо чрез капчицата на разтворител, и след това последователно през 1%, 5%, 25% и 100% разтвори на туберкулин, туберкулин масажиране получаване 2-3 пъти на плоската страна на всяка клетка след обезобразяване за проникване на лекарството в кожата. Предната част на ръката е оставена отворена за 5 минути, за да изсъхне. За всеки изследван се използва отделна стерилна писалка. На мястото на скарификация се появява бяла възглавница, показваща достатъчно време за абсорбция на туберкулин. След това остатъците от туберкулин се отстраняват със стерилна памучна вата.

Оценявайте HCUC за NA. Шлелев за 48 часа Има следните реакции към HCV:

• анергична реакция - няма отговор на всички разтвори на туберкулин;
• неспецифична реакция - леко зачервяване на мястото на приложение на 100% разтвор на туберкулин (много рядко);
• нормална реакция - умерена чувствителност към големи концентрации на туберкулин, липса на реакция към 1% и 5% разтвори на туберкулин:
• реакция на giperergicheskaya - отговорите на всички концентрации на туберкулинови инфилтрати се увеличават с увеличаване на концентрацията на туберкулин, възможни везикуло-некротични промени, лимфангити, прожекции;
• реакция на изравняване - приблизително същия размер на инфилтрата за всички концентрации на туберкулин, големи концентрации на туберкулин не предизвикват адекватен отговор;
• парадоксалната реакция е по-малка интензивност на реакцията към по-високи концентрации на туберкулин, по-интензивни реакции към малки концентрации на туберкулин.

Изравняването и парадоксалните реакции се наричат и неадекватни реакции към HCV. Понякога неадекватните реакции на HCV се дължат на хиперергични реакции.

GKP има диференциална диагностична стойност, когато изяснява естеството на туберкулиновата алергия. Postvaccinal HSH се характеризира с нормални адекватни отговори, докато в случая на IA, отговорът на HCV може да бъде хиперергичен, изравняващ или парадоксален. В ранния период на първична инфекция ("завой"), извършена с функционални промени, се наблюдават парадоксални егалитарни реакции.

При практически здрави деца, благоприятно прехвърли първична туберкулозна инфекция. GKP също е нормално.

SCP има голямо значение за диференциалната диагностика на туберкулозата и други заболявания, за определяне на активността на туберкулозния процес. При пациенти с активна туберкулоза са по-чести хиперергични, изравняващи и парадоксални реакции. Тежкия ход на туберкулозата може да бъде съпроводен от енергични реакции.

Намаляването на чувствителността към туберкулин съгласно SCE (преход от hyperergic реакции normergicheskie от посредствено до подходящо, от енергетиката към положителния normergicheskie) при пациенти с туберкулоза в антибиотичното лечение на фона показва нормализиране на реактивност и ефективност на терапията.

Интрадермален тест с различни разреждания на туберкулин

Първоначалният разтвор на туберкулин се приготвя чрез смесване на ампула суха пречистена туберкулин PPD-L (50 000 TE) с ампула с разтворител, основното разреждане на туберкулин е 50 000 TE в 1 ml. Лекарството трябва да се разтвори за 1 минута, докато се получи бистър и безцветен разтвор. Първото разреждане на туберкулин се приготвя чрез добавяне на 4 ml разтворител към ампулата с основно разреждане (1000 TE в 0,1 ml разтвор). Второто разреждане на туберкулина се приготвя чрез добавяне към 1 ml от 1-во разреждане на 9 ml от разтворителя (100 TE се получават в 0,1 ml разтвор). Всички следващи разреждания на туберкулин (преди 8-ия) се приготвят по подобен начин. Така, разрежданията на туберкулин отговарят на следните дози туберкулин в 0,1 ml разтвор: 1-во разреждане - 1000 TE, 2-100 TE, 3-10 TE, 4-1 TE. 5 - 0,1 TE, 6 - 0,01 TE. 7 - 0.001 TE. 8 - 0.0001 TE.

Тестът Mantoux с различни разреждания на туберкулин се извършва по същия начин. Като производство с 2 TE. За всяко разреждане, използвайки отделна спринцовка и игла. Едно изпитване се извършва върху една предмишница с две разреждания на туберкулин на разстояние от 6 до 7 см една от друга. В същото време можете да поставите третия тест с друго разреждане на туберкулин върху другото предмишница. Оценявайте пробата след 72 часа:

• отрицателна реакция - отсъствие на папула и хиперемия, наличие само на ударна реакция (0-1 mm);
• съмнителна реакция - папула по-малка от 5 мм или хиперемия от всякакъв размер;
• положителна реакция - папула 5 mm или повече.

Титрирането (определянето на прага на чувствителност към туберкулин) се завършва, когато се постига положителна реакция към най-малкото разреждане на туберкулина. Положителни реакции към високи разреждания на туберкулин с дози от 0,1 TB. 0.01 TE и т.н. Показват висока степен на сенсибилизация на организма и обикновено придружават активна туберкулоза. Отрицателна реакция за TE 100 в по-голямата част от пациентите с вероятност от 97-98% дава възможност да се отхвърли диагнозата на туберкулоза или елиминира инфекциозен характер на алергии.

По-голямата част от пациентите и инфектираните лица с представянето на кожни и интрадермални туберкулинови проби разкриват само локална реакция на туберкулин. В отделни случаи се забелязват общи реакции за теста Mantoux с 2 TE. Такива пациенти подлежат на задълбочено клинично и радиологично изследване. Още по-рядко се наблюдават фокални реакции.

Подкожен туберкулинов тест на Кох

Подкожният туберкулинов тест на Koch е подкожно инжектиране на туберкулин.

В детската практика тестът на Кох обикновено започва с 20 TE. За тази цел 1 ml пречистен туберкулин в стандартно разреждане или 0,2 ml от третото разреждане на сухи пречистен туберкулин се инжектира подкожно, без да се вземе предвид предварително проучване на прага за чувствителност към туберкулин.

Редица автори на първата доза от 20 TE за теста Koch се препоръчват за нормалния характер на пробата Mantoux с 2 TE и отрицателна или слабо положителна реакция за 100% разтвор на туберкулин при HCV. При отрицателна реакция към теста на Кох с 20 TE, дозата се увеличава до 50 TE. И след това до 100 TE. При деца с хиперергични реакции към теста Mantoux с 2 TE, тестът на Koch започва с въвеждането на 10 TE.

В отговор на теста на Кох се развиват местни, общи и фокални реакции.

• Локалната реакция настъпва на мястото на инжектиране на туберкулин. Реакцията се счита за положителна с размер на инфилтрата 15-20 mm. Без обща и фокусна реакция тя е малко информативна.
• Фокална реакция - промени след въвеждането на туберкулин в центъра на туберкулозната лезия. Заедно с клиничните и рогентологични признаци, препоръчително е да се изследват храчки, бронхиални зачервявания преди и след въвеждането на туберкулин. Положителен лобуларен реакция (увеличение на клиничните симптоми, повишена рентгеново изследване перифокален възпаление, появяването на бактериална изолация) е зададен като в диференциалната диагноза на туберкулоза с други заболявания, и при определяне на активността на процес туберкулоза.
• Общата реакция се проявява в влошаването на тялото като цяло (телесна температура, клетъчен и биохимичен кръвен състав).
  • Реакцията на температура се счита положителна, ако нарастването на телесната температура настъпва при 0,5 ° С над най-високата за подкожно инжектиране на туберкулин (термометрия се провежда целесъобразно в 3 часа 6 пъти на ден в продължение на 7 дни - 2 дни преди проучването и 5 дни на пробата за фон ). При по-голямата част от пациентите се наблюдава повишаване на телесната температура на 2-ри ден, въпреки че е възможно по-късно увеличение на 4-ия 5-ти ден.
  • След 30 минути или 1 час след подкожно приложение на туберкулин, абсолютният брой на еозинофилите намалява (тестът на Ф. Михайлов). След 24-48 часа, ESR се увеличава от 5 mm / час, броят на прободни неутрофили в 6% или повече, съдържанието на лимфоцити намалява 10% и тромбоцити от 20% или повече (Bobrow сонда).
  • 24-48 часа след подкожно инжектиране на туберкулин намалява съотношението албумин-глобулин чрез намаляване на съдържанието на албумин и увеличаване на α ₁ -, а ₂ - и γ-глобулин (протеин-туберкулин тест Rabuhina-Жофе). Това изпитване се счита за положително, когато показателите се променят не по-малко от 10% от първоначалното ниво.

Алтернативни методи

В допълнение към туберкулините, използвани in vivo, са разработени in vitro препарати, за които се използват туберкулини или различни антигени на микобактерии.

За откриване на антитела срещу микобактерии на туберкулоза се издава диагностика на еритроцитни туберкулозни антигенни еритроцити на сухи рами, чувствителни към фосфатиден антиген. Диагностиката е предназначена за провеждане на реакция на индиректна хемоаглутинация (RNGA), за да се открият специфични антитела срещу туберкулозата на микобактериалните антигени. Този имунологичен тест се използва за определяне на активността на туберкулозния процес и контрола на лечението. За да се определят антитела срещу туберкулоза на микобактерия в кръвния серум на пациентите, е разработена система за имунно-ензимен тест - набор от съставки за извършване на ELISA. Използвани за лабораторно потвърждаване на диагнозата туберкулоза с различна локализация, оценка на ефективността на лечението и решение за определяне на специфична имунокорекция. Чувствителността на ELISA за туберкулоза е ниска, тя е 50-70%, специфичността е по-малка от 90%, което ограничава нейната употреба и не позволява използването на тестова система за скрининг на туберкулозна инфекция.

Системи за тестване чрез PCR се използват за откриване на микобактерии.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Противопоказания за теста на Mantoux

Противопоказания за Mantoux тест с 2 ТЕ:

• кожни заболявания, остри и хронични инфекциозни и соматични заболявания (включително епилепсия) в периода на обостряне;
• алергични състояния, ревматична болест на остри и подостри фаза, бронхиална астма, особености с тежки симптоми на кожата по време на обостряне;
• карантина за детските инфекции в детските групи;
• интервал по-малък от 1 месец след други превантивни ваксинации (DTP ваксинация срещу морбили и т.н.).

В тези случаи тестът Mantoux се провежда 1 месец след изчезването на клиничните симптоми или непосредствено след карантининга.

Няма абсолютни противопоказания за провеждане на дермални и интрадермални тестове с туберкулин. Не се препоръчва поставянето им през периода на обостряне на хронични алергични заболявания, с ексфолиативен дерматит, пустуларни кожни заболявания при остри респираторни инфекции.

Подкожното приложение на туберкулин е нежелателно при пациенти с активен ревматизъм, особено със сърдечно увреждане, с изостряне на хроничните заболявания на храносмилателната система.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Фактори, влияещи върху резултата от теста Mantoux

Интензивността на туберкулиновата реакция зависи от много фактори. При децата чувствителността към туберкулин е по-висока от тази при възрастни. Когато тежките форми на туберкулоза ( менингит, милиардна туберкулоза, каузна пневмония ) често показват ниска чувствителност към туберкулин поради силно потискане на реактивността на организма. Някои форми на туберкулоза ( туберкулоза на очите, кожата), напротив, често са съпътствани от висока чувствителност към туберкулин.

Интензитетът на реакцията спрямо 2 ТЕ зависи от честотата и множеството от реваксинации срещу туберкулоза. Всяка следваща реваксинация води до повишаване на чувствителността към туберкулин. На свой ред намаляването на честотата на реваксинации на BCG води до намаляване на броя на положителните резултати за теста на Mantoux два пъти, хиперергично - 7 пъти. По този начин, премахване на бустери помага да се разкрие истинското ниво на инфекция при деца и юноши с Mycobacterium туберкулоза, което, от своя страна, дава възможност за пълно покритие на БЦЖ реваксинация на подрастващи в необходимия срок.

Открита е зависимостта на интензивността на реакцията на Мантукс от величината на пост-клициновия знак на BCG. Колкото по-пост-ваксинален белег, толкова по-висока е чувствителността към туберкулин.

При хелминтични инвазии, хипертиреоидизъм, остри респираторни заболявания, вирусен хепатит, хронични огнища на инфекция, повишена чувствителност към туберкулин. В допълнение, до 6-годишна възраст, при по-големи деца е по-изразена IA (ХЗТ).

Усилване чувствителност към туберкулин наблюдава при определяне Манту тест за период от 1 ден до 10 месеца след ваксинация срещу заболявания в детска възраст (DTP, DTaP-М Td, морбили, паротит ваксини). Преди това отрицателните реакции стават съмнителни и положителни, а след 1-2 години те отново стават отрицателни. Поради това туберкулозната диагноза се планира или преди профилактичната ваксинация срещу детските инфекции, или не по-рано от 1 месец след ваксинацията.

По-слабо изразени реакции към туберкулин са регистрирани през лятото. Интензитетът на туберкулиновите реакции намалява при трескави състояния, онкологични заболявания, вирусни детски инфекции, по време на менструация, при лечението на глюкокортикоидни хормони, антихистамини.

Оценката на резултатите от туберкулинови тестове може да е трудна в области със значително разпространение на слаба чувствителност към туберкулин, причинена от атипични микобактерии. Различията в антигенната структура на различни видове микобактерии водят до различна степен на тежест на кожните реакции при използване на различни антигени. При извършване на диференциран тест с различни видове туберкулин, най-силната реакция е причинена от туберкулин, приготвен от типа микобактерии, заразени с организма. Такива лекарства обикновено се наричат сенситини.

Отрицателната реакция на туберкулина се нарича туберкулинова анергия. Възможна първична енергия - липсата на реакция на туберкулин при неинфектирани индивиди и вторична енергия, развиваща се при инфектирани индивиди. Средно анергия, от своя страна, може да бъде положителен (като вариант на биологично третиране от туберкулоза инфекция или състояние immunoanergii наблюдава, например, в случай на "латентна mikrobizma") и отрицателни (с тежки форми на туберкулоза). Средно анергия също се случва, когато хламидия, саркоидоза, много остри инфекциозни заболявания (морбили, рубеола, мононуклеоза, коклюш, скарлатина, тиф и др.), За бери-бери, кахексия, тумори.

Децата и юношите с хиперергична чувствителност към туберкулин след резултатите от масовата туберкулинова диагностика са групата, която най-много застрашава туберкулозата и изисква най-задълбочен преглед от фтизиатрянин. Наличието на хиперегична чувствителност към туберкулин най-често се свързва с развитието на локални форми на туберкулоза. При туберкулинова хипертония рискът от туберкулоза е 8-10 пъти по-висок, отколкото при нормални реакции. Особено внимание трябва да се обърне на деца, заразени с микобактерии на туберкулоза, при наличие на хиперергични реакции и контакт с туберкулозни пациенти.

Във всеки отделен случай е необходимо да се проучат всички фактори, които влияят върху чувствителността към туберкулин, което е от голямо значение за диагностицирането, избора на правилна медицинска тактика, метода за управление на пациента и лечението му.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]