Лимфом на Ходжкин (лимфогрануломатоза) при деца

Детският Ходжкинов лимфом (ХЛ, болест на Ходжкин, лимфогрануломатоза, лимфом на Ходжкин, ХЛ) е злокачествен тумор на лимфоидна тъкан със специфична грануломатозна хистологична структура. Това е рядко моноклонално лимфоидно новообразувание, характеризиращо се със следните четири характеристики: ХЛ обикновено се проявява при деца, обикновено възниква в шийните лимфни възли, включва разпръснати големи мононуклеарни Ходжкинови клетки и многоядрени Рийд-Щернбергови клетки на фона на ненеопластични тумори. Възпалителните клетки и характерните неопластични клетки често са заобиколени от Т-лимфоцити. Ходжкиновият лимфом обикновено има благоприятна прогноза, въпреки че това зависи от няколко фактора. [ 1 ]

Епидемиология

Заболяването се среща във всички възрастови групи, с изключение на децата през първата година от живота им; рядко се среща при деца под 5-годишна възраст. Болестта на Ходжкин представлява около 40% от всички лимфоми при децата. Във възрастовата група под 12 години момчетата са засегнати по-често; при юношите съотношението на засегнатите момчета и момичета е приблизително равно. Според Международните регистри честотата на лимфогрануломатоза при децата е 0,7-0,9 случая на 100 000 деца. Рискът от развитие на лимфом на Ходжкин е по-висок при деца с първичен имунодефицит (атаксия-телеангиектазия, агама глобулинемия), ревматоиден артрит и системен лупус еритематозус. Няма точна статистика за честотата на лимфогрануломатозата в Украйна.

Заболяването представлява 11% от всички лимфоми, наблюдавани в Съединените щати. То има бимодално разпределение, като повечето засегнати пациенти са на възраст между 20 и 40 години, а друг пик е на 55 и повече години. Засяга повече момчетата (85% от случаите), отколкото момичетата, особено в педиатричната популация. Нодуларно-склерозният лимфом на Ходжкин е по-често срещан при млади хора, докато смесено-клетъчният лимфом на Ходжкин е по-често срещан при по-възрастни хора. Разпространението на подтиповете на класическия лимфом на Ходжкин е следното: нодуларна склероза, класически лимфом на Ходжкин (70%), смесено-клетъчен класически лимфом на Ходжкин (25%), богат на лимфоцити класически лимфом на Ходжкин (5%) и лимфоцитно-деплетен класически лимфом (по-малко от 1%).

Причини Лимфом на Ходжкин при дете

Причините за развитието на лимфома на Ходжкин (лимфогрануломатоза) са неизвестни. Обсъжда се ролята на вируса на Епщайн-Бар, открит в туморни клетки при лимфогрануломатоза (най-често в смесеноклетъчния вариант при деца от по-млада възрастова група). Предложена е хипотеза за патогенезата на лимфома на Ходжкин, според която неконтролираната пролиферация на туморни клетки, образувани в лимфния възел в резултат на мутация на В-лимфоцитите на зародишните клетки, се основава на блокиране на програмирана смърт, апоптоза.

Туморният субстрат на лимфома на Ходжкин са гигантски клетки на Березовски-Рийд-Щернберг, броят им в тумора не надвишава 1-10%. В 90% от случаите тези клетки произхождат от относително зрели бавно пролифериращи В-клетки на зародишните центрове на лимфните възли, в други случаи те са потомци на Т-лимфоцити (евентуално цитотоксични) или естествени убийци. Клетките на Березовски-Щернберг са способни да произвеждат цитокини, което причинява образуването на специфична грануломатозна хистологична структура на тумора и развитието на характерни клинични прояви на заболяването.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Рискови фактори

Съществува повишен риск от Ходжкинов лимфом при автоимунна инфекция и имуносупресия. Има и доказателства за фамилна предразположеност при Ходжкинов лимфом. Установено е, че инфекцията с вируса на Епщайн-Бар е по-честа при подтиповете на Ходжкинов лимфом със смесена клетъчност и лимфоцитно-изчерпани подтипове. Загубата на имунен надзор е предложена като възможна етиология на EBV-позитивното заболяване. Не е установено, че друг вирус играе важна роля в патогенезата на заболяването. Имуносупресията, причинена от трансплантация на солидни органи или хематопоетични клетки, имуносупресивна терапия и инфекция с човешки имунодефицитен вирус (HIV), има по-висок риск от развитие на Ходжкинов лимфом. Пациентите с HIV обикновено имат по-напреднал стадий, необичайни лимфни възли и лоша прогноза. Проучванията показват, че има десетократно увеличение на HL при братя и сестри от един и същи пол на пациенти с Ходжкинов лимфом, което предполага роля на взаимодействията ген-среда в предразположеността към Ходжкинов лимфом.[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Патогенеза

Ходжкиновият лимфом има уникални неопластични клетки както от класически, така и от NLP-HL тип. Клетката Рийд-Щернберг (RS) е неопластична голяма многоядрена клетка с две огледално-образни ядра („очи на сова“) на реактивен клетъчен фон. RS клетката е патогномонична за класическия HL. RS клетките произлизат от В-клетки на зародишния център с мутации в сегмента на вариабилния регион на IgH. RS секретират цитокини, за да набират реактивни клетки, които включват IL-5 и трансформиращ растежен фактор-бета (TGF-бета). RS клетката обикновено е анеуплоидна без постоянна цитогенетична аномалия. Клонални пренареждания на Ig гени са открити в повечето изолирани RS клетки. Имунохистохимичните оцветявания за RS клетки са положителни за CD30, CD15, но обикновено отрицателни за CD20 и CD45, които са положителни само в NLP-HL неопластични клетки. В допълнение към CD15 и CD30, RS клетките обикновено са позитивни за PAX5, CD25, HLA-DR, ICAM-1, Fascin, CD95 (apo-1/fas), TRAF1, CD40 и CD86. Съществуват варианти на RS клетки, които включват Hodgkin клетки, мумифицирани клетки и лакунарни клетки. Hodgkin клетките са варианти на мононуклеарни RS клетки.

Мумифицираните клетки показват кондензирана цитоплазма и пикнотични, червеникави ядра с неясен хроматин. Лакунарните клетки имат многолобулирани ядра, малки ядърца и обилна бледа цитоплазма, която често се прибира по време на фиксиране и дисекция на тъканите, оставяйки ядрото в това, което изглежда като празно пространство (лакунарно пространство).

От друга страна, NLP-HL няма типични RS клетки, но има лимфоцитни и хистиоцитни клетки, които се характеризират с по-големи клетки със свити многоделни ядра (известни също като „пуканки“ или LP клетки). LP клетките показват ядро с множество ядра, които са базофилни и по-малки от тези, наблюдавани в RS клетките. LP клетките показват клонално пренаредени имуноглобулинови гени, които се срещат само в изолирани единични LP клетки. LP клетките обикновено са положителни за C020, CD45, EMA, CD79a, CD75, BCL6, BOB.1, OCT2 и J верига.

Хистопатология

Морфологията се използва за разграничаване на вариантите на Ходжкинов лимфом и NLP-HL. Нодуларната склероза HL показва частичен нодуларен модел на растеж с фиброзни ленти и възпалителен фон. RS клетките са рядкост. Лакунарните клетки обаче са по-често срещани. Смесената клетъчност HL показва дифузен или смътно нодуларен модел на растеж без склеротични ленти на възпалителен фон. Може да присъства лека интерстициална фиброза и често се наблюдават класическите диагностични клетки на Рийд-Щернберг.

Богатият на лимфоцити лимфоцитен...

Симптоми Лимфом на Ходжкин при дете

Основният симптом на лимфома на Ходжкин при деца е уголемяване на лимфните възли (лимфаденопатия).

Сред екстранодуларните локализации е необходимо да се отбележи (до една четвърт от случаите) увреждане на далака, като често в процеса са въвлечени плеврата и белите дробове. Възможно е увреждане на всякакви органи - кости, кожа, черен дроб, костен мозък. Много рядко се наблюдава туморен растеж в гръбначния мозък, специфична инфилтрация на бъбреците и щитовидната жлеза.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лимфаденопатия

Лимфните възли са безболезнени, плътни и подвижни, често разположени в конгломерати, няма признаци на възпаление. Уголемяването на лимфните възли става постепенно и асиметрично. В 90% от случаите първоначално се увеличават наддиафрагмалните групи лимфни възли, в 60-80% - шийните, в 60% - медиастиналните. Могат да бъдат увеличени над- и подключичните, аксиларните, както и интраабдоминалните и ингвиналните лимфни възли.

Следните характеристики са характерни за медиастиналната локализация:

• засегнати са лимфните възли на предния и средния медиастинум, рядко тимусът;
• протичането на заболяването може да бъде асимптоматично за дълго време;
• със значително увеличение постепенно се развиват характерни симптоми - обсесивна непродуктивна кашлица, синдром на горната куха вена (разширяване на вените на врата, лицето), дрезгавост, дисфагия, диспнея;
• възможно е прорастване в плеврата, белите дробове, трахеята, хранопровода с развитието на съответните симптоми (плеврит се развива по-често, перикардит - понякога).

Спленомегалия

Слезката често се уголемява при лимфогрануломатоза, но не винаги поради туморно увреждане (при отстраняване на органа, лезии се откриват само в 26% от случаите). Почти винаги се открива увреждане на лимфните възли на слезковия хилум и парааортните възли. Симптомите на хиперспленизъм не се развиват дори при изразена спленомегалия.

Увреждане на белите дробове при лимфогрануломатоза

Следните характеристики са характерни за белодробното увреждане при лимфогрануломатоза:

• лимфните възли на медиастинума и/или корена на белия дроб не са засегнати;
• локализацията и видът на увреждането варират - перибронхиални, под формата на широко разпространени огнища, понякога с разпад;
• удебеляване на плеврата с наличие на излив.

Точна диагноза е възможна само с помощта на ЯМР.

Увреждане на централната нервна система

Засягане на ЦНС може да се развие в напреднали случаи на лимфом на Ходжкин, най-често в резултат на разпространение от паравертебралните лимфни възли по нервните пътища и съдовете в гръбначния канал и интракраниално, или в резултат на дисеминация.

Симптомите се причиняват от притискането на мозъчната тъкан от тумора с развитието на пареза и парализа, появата на болка, конвулсии и повишено вътречерепно налягане.

Увреждане на костите и костния мозък

Костите рядко са засегнати от лимфогрануломатоза; по-често процесът е локализиран в прешлените и тазобедрените стави.

Костният мозък участва в патологичния процес в 5-10% от случаите. Лезията се диагностицира, когато по време на хистологично изследване на костен мозък, получен чрез трепанобиопсия, се открият огнища на лимфогрануломатозна тъкан с единични клетки на Ходжкин и Березовски-Щернберг. Клетки, специфични за лимфома на Ходжкин, почти никога не се откриват в аспирационен материал. Лезията на костния мозък, наред с честия феномен на хемофагоцитоза, може да бъде причина за цитопения.

Ходжкиновият лимфом често е съпроводен с тромбоцитопенична пурпура с типична клинична картина. Наблюдава се Кумбс-позитивна хемолитична анемия, която в началото на заболяването може да затрудни проверката на диагнозата.

[ 15 ]

Синдром на биологичната активност

Важен и патогномоничен симптом на лимфома на Ходжкин е комплексът от биологична активност, причинен от производството на цитокини:

• интермитентна треска (с повишаване на телесната температура над 38°C), несвързана с инфекция, неотшумяваща от адекватна антиинфекциозна терапия;
• обилно нощно изпотяване;
• загуба на тегло (при определяне на етапа се взема предвид загуба на тегло с повече от 10% през предходните 6 месеца).

Възможно е да има и други симптоми (сърбеж, слабост, анорексия), които не се вземат предвид по време на стадирането.

Етапи

Системата за стадиране е начин, по който онкологът може да обобщи до каква степен се е разпространил ракът. Системата за стадиране на лимфома на Ходжкин е класификацията Лугано, базирана на по-старата система Ан Арбър. Тя се състои от 4 стадия, обозначени като I, II, III и IV.

Системата за стадиране на лимфома на Ходжкин се основава на местоположението на лимфаденопатията, броя и размера на лимфните възли и дали засягането на екстранодалните лимфни възли е системно. Често използваната система за стадиране разделя заболяването на четири стадия:

• Етап I: увреждане на отделни области на лимфните възли или лимфоидна структура.
• Стадий II: засягане на 2 или повече лимфни възли от едната страна на диафрагмата; броят на анатомичните области трябва да бъде посочен в наставката (напр. II2) + засягане на една или повече групи лимфни възли от същата страна на диафрагмата (II E). Броят на засегнатите групи лимфни възли може да бъде посочен в дефиницията за стадиране.
• Стадий III: засягане на лимфни възли или структури от двете страни на диафрагмата.
  • III1: със или без слезкови, хиларни, цьолиакални или портални лимфни възли
  • III2: с парааортни, илиачни или мезентериални лимфни възли
• Стадий IV: Засягане на екстранодални места, различни от обозначените като E (E: единично екстранодално място или съседно или проксимално на известно нодално място на заболяването). Дифузно или дисеминирано засягане на един или повече нелимфоидни органи или тъкани, със или без засягане на лимфните възли. Засягане на черния дроб и костния мозък винаги означава стадий IV.

Всеки стадий може да бъде обозначен и с буква (А или Б). Б се добавя (напр. стадий IIIБ), ако лицето има някой от следните Б симптоми:

1. Загуба на повече от 10% от телесното тегло през предходните 6 месеца (без диета).
2. Необяснима температура, а не 38°C.
3. Обилно нощно изпотяване.

Ако човек има някакви B симптоми, това обикновено означава, че лимфомът прогресира и често се препоръчва по-интензивно лечение. Ако няма B симптоми, към стадия се добавя буквата A.

Определянето на стадия без използване на инвазивни методи е стадиране. Изясняването на разпространението на тумора чрез хирургична интервенция (лапаротомия със спленектомия, биопсия на черния дроб и интраабдоминалните лимфни възли, трепаногенна биопсия) е хирургично стадиране (в този случай стадият се класифицира като патологичен). С модерните възможности за визуализация, хирургичното стадиране се използва все по-рядко, особено след като съществува риск от усложнения от лапаротомия със спленектомия, като развитие на фулминантен сепсис (по всяко време след операцията), чревна непроходимост, адхезивна болест. За предотвратяване на сепсис преди спленектомия, пациентите трябва да бъдат ваксинирани срещу пневмококи и Haemophilus influenzae.

Показанията за използването на определен метод за стадиране се определят в зависимост от терапевтичните програми, използвани в клиниката. Ако основата на лечението е лъчетерапия, е необходимо да се определи локализацията на лезията възможно най-точно, използвайки хирургично стадиране. В сложни диагностични ситуации може да се наложи хирургическа интервенция за получаване на материал.

Резистентен или рецидивиращ Ходжкинов лимфом

Резистентният или рецидивиращ HL не е част от официалната система за стадиране, но лекарите могат да използват тези термини, за да опишат какво се случва с лимфома в някои случаи.

Термините „резистентно“ или „прогресиращо заболяване“ се използват, когато лимфомът не изчезва или прогресира (расте) по време на лечението. Рецидивиращо заболяване означава, че лимфомът на Ходжкин е изчезнал след лечението, но се е появил отново след известно време. Когато лимфомът се появи отново, това може да е на същото място, където е започнал, или в друга част на тялото. Това може да се случи скоро след лечението или години по-късно.

Форми

Различните видове лимфом на Ходжкин могат да се развиват, прогресират и разпространяват по различен начин и могат да бъдат лекувани по различен начин.

Класически лимфом на Ходжкин

Класическият Ходжкинов лимфом (кХЛ) е причина за повече от 9 от 10 случая на Ходжкинов лимфом в развитите страни.

Раковите клетки в cHL се наричат клетки на Рийд-Щернберг. Тези клетки обикновено са анормален тип B лимфоцит. Уголемените лимфни възли при хора с cHL обикновено имат малък брой клетки на Рийд-Щернберг и много нормални имунни клетки около тях. Тези анормални имунни клетки причиняват уголемяване на лимфните възли.

Класическият лимфом на Ходжкин има 4 подтипа:

1. Нодуларна склероза или NSCHL: Това е най-често срещаният вид болест на Ходжкин в развитите страни, като представлява около 7 от 10 случая. Най-често се среща при юноши и млади хора, но може да се появи при хора на всяка възраст. Обикновено започва в лимфните възли на врата или гърдите.
2. Смесено-клетъчен лимфом или MCCHL: Това е вторият най-често срещан тип, срещан в около 4 от 10 случая. Наблюдава се най-вече при хора с ХИВ инфекция. Среща се и при деца и възрастни хора. Може да започне във всеки лимфен възел, но най-често се появява в горната половина на тялото.
3. Ходжкинов лимфом с преобладаване на лимфоцити: Този подтип е рядък. Обикновено започва в горната половина на тялото и рядко се среща в повече от няколко лимфни възли.
4. Лимфоцитен лимфом на Ходжкин или лимфоцитно изчерпване: Това е рядка форма на болестта на Ходжкин. Наблюдава се главно при възрастни хора и хора с ХИВ инфекция. Тя е по-агресивна от другите видове HL. Най-често засегнатите лимфни възли са тези в корема, както и далакът, черният дроб и костният мозък.

Нодуларен лимфом на Ходжкин с преобладаване на лимфоцити

Нодуларният лимфом на Ходжкин с преобладаване на лимфоцити (NLPHL) представлява около 5% от случаите. Раковите клетки в NLPHL са големи клетки, наречени „пуканки“ (защото приличат на пуканки), които са варианти на клетки на Рийд-Щернберг. Може също да чуете тези клетки да се наричат лимфоцитни и хистиоцитни (L&H) клетки.

НЛПХ обикновено започва в лимфните възли на врата и подмишниците. Може да започне при хора от всяка възраст и е по-често срещан при мъжете, отколкото при жените. Този тип ХЛ е склонен да прогресира бавно и се лекува различно от класическите типове.

Усложнения и последствия

Сърдечно-съдови заболявания (перикардит, сърдечни дефекти и исхемична болест на сърцето) от лъчетерапия.

Освен това, лекарства като антрациклини могат да причинят кардиомиопатия.

Белодробното заболяване може да е резултат от лекарства като блеомицин и лъчетерапия.

Вторичният рак е честа причина за заболеваемост и смъртност. Най-често срещаното вторично злокачествено заболяване след лечение при пациенти с лимфом на Ходжкин е ракът на белия дроб.

Миелодиспластичният синдром/острата миелоидна левкемия също е основен проблем след алкилираща терапия.

Други видове рак, които могат да се развият, включват сарком на гърдата, меките тъкани, панкреаса и щитовидната жлеза.

Възникват инфекциозни усложнения, но те могат да бъдат лекувани с емпирична антибиотична терапия.

Накрая, пациентите могат да развият депресия, периферна невропатия, семейни проблеми и сексуална дисфункция.

Диагностика Лимфом на Ходжкин при дете

Окончателната диагноза на Ходжкинов лимфом се поставя чрез биопсия на лимфния възел или предполагаемия орган. Важно е да се отбележи, че тънкоиглената аспирационна биопсия или биопсията на ядката често показват неспецифични резултати поради нисък дял на злокачествени клетки и загуба на архитектурна информация. Следователно, ако съмнението за Ходжкинов лимфом е високо, трябва да се извърши ексцизионна биопсия. За да се установи окончателна диагноза, биопсичната проба трябва да идентифицира RS клетката или LP клетката. Необходими са допълнителни изследвания, за да се определи стадият, на който трябва да се проведе лечение, и да се предостави прогностична информация.

Лабораторна диагностика на лимфома на Ходжкин

Клиничният кръвен анализ показва умерена неутрофилия и лимфопения, като почти всички пациенти имат повишена СУЕ. Възможни са умерена еозинофилия и тромбоцитоза (тези промени нямат пряка диагностична стойност).

Няма специфични промени в биохимичния кръвен тест. Активността на лактатдехидрогеназата не е повишена или е повишена не повече от 2 пъти в сравнение с нормалните стойности (по-голямо повишаване на активността е възможно при хемолиза). Увеличението на концентрацията на феритин, церулоплазмин и фибриноген няма диагностична стойност, но в някои клиники тези показатели се вземат предвид като прогностични фактори.

Специфични промени в биохимичните параметри (повишени нива на директен и индиректен билирубин) са възможни при редки начални чернодробни лезии, при холестаза, дължаща се на компресия от тумор, а също и при хемолитична анемия.

Имунологичните изследвания разкриват количествени и качествени нарушения в Т-клетъчната връзка на имунитета както по време на прогресия на заболяването, така и в ремисия. Тези промени могат да персистират в продължение на много години след възстановяване. Типични са лимфопения, намаляване на броя на циркулиращите Т-хелпери и намаляване на способността на лимфоцитите за митоген-стимулирана бластна трансформация. При пациенти с лимфом на Ходжкин, потискането на кожните тестове за туберкулин може да усложни диагнозата туберкулоза. Тези показатели не са важни за диагнозата на заболяването, но състоянието на имунодефицит трябва да се вземе предвид при наблюдение на лица, прекарали лимфогрануломатоза.

За оценка на увреждането на костния мозък при лимфом на Ходжкин, извършването на пункционна аспирационна биопсия почти винаги е неинформативно. Задължителен елемент от изследването е трепаногенна биопсия от четири точки (с изключение на стадии IA и IIA на заболяването).

Инструментална диагностика на лимфома на Ходжкин

Диагностичната лапаротомия понастоящем се използва изключително рядко, само в изключителни случаи, когато получаването на туморен субстрат е невъзможно по друг начин. По време на процедурата се извършва оглед на коремната кухина за откриване на евентуални увреждания. Необходима е биопсия на достъпни групи лимфни възли, уголемени с повече от 1,5 см, и маргинална биопсия на двата чернодробни лоба. Спленектомията не се препоръчва.

Рентгенова снимка на гръдния кош, компютърна томография на гръдния кош/корема/таза и PET/CT сканиране могат да помогнат за поставянето на диагнозата. PET/CT сканирането вече се е превърнало в стандартен тест за оценка на отговора на лечението при HL и повечето лимфоми. Като цяло, за диагностициране и стадиране на Ходжкинов лимфом е необходимо цялостно изследване.

Рентгенографските методи на изследване са необходими не толкова за потвърждаване на диагнозата лимфогрануломатоза, колкото за изясняване на локализацията на лезиите, тяхното разпространение, т.е. за определяне на стадия на заболяването и обема на необходимата противотуморна терапия.

Рентгеновата снимка на гръдния кош е най-достъпният, задължителен и доста информативен метод за изследване при съмнение за лимфом. Изображенията се правят в две проекции (директна и странична), което позволява да се открие уголемяване на медиастиналните лимфни възли, инфилтрати в белите дробове, техният размер и местоположение, степента на изместване на гръдните органи, наличието на излив в плевралната кухина и в перикардната кухина.

Ултразвуковото изследване на коремната кухина и лимфните възли предоставя информация за уголемяване на лимфните възли и наличие на инфилтрати в паренхиматозните органи. Методът се използва като диагностично изследване от първа линия и за динамично наблюдение за оценка на резултатите от лечението или състоянието на ремисия.

Компютърната томография (КТ) на гръдния кош, коремната кухина и тазовата кухина е високоинформативен неинвазивен метод, който позволява да се потвърди наличието и естеството на лезията, особено при използване на контраст. При КТ обаче, портите на слезката и черния дроб, мезентериалните и илиачните лимфни възли не се визуализират ясно. При деца под 3-годишна възраст КТ може да е трудна за извършване поради технически причини (необходимост от анестезия).

Ядрено-магнитният резонанс (ЯМР) се използва за откриване на костни и ЦНС лезии.

Радиоизотопната диагностика е полезна за потвърждаване на наличието на костни лезии (изследване с технециеви препарати) и за наблюдение на състоянието на ремисия чрез натрупване на радиофармацевтика в медиастиналните лимфни възли (изследване с галиеви препарати).

Диференциална диагноза

При цервикалната форма на лимфогрануломатоза се изключват вулгарният и туберкулозен лимфаденит. В такива случаи често се откриват огнища на хронична инфекция в устната кухина (пародонтит, хроничен тонзилит и др.), назофаринкса (аденоидит и др.), параназалните синуси. Могат да се палпират симптоми на интоксикация, възпалителни промени в кръвта и омекване на лимфния възел в центъра. Освен това се вземат предвид и болестта на Брил-Симърс, инфекциозната мононуклеоза и левкемията. При медиастинални лезии е необходимо да се диференцира от туберкулоза, саркоидоза, тумори на тимуса, неходжкинови лимфоми и дермоидни кисти. При интраабдоминални лезии диференциалната диагноза се прави с туберкулозен мезаденит, псевдотуберкулоза, неходжкинови лимфоми, а при хепатоспленомегалия - с болести на съхранение, портална хипертония, хроничен хепатит, чернодробна цироза, тумори.

Лечение Лимфом на Ходжкин при дете

Лечението на лимфома на Ходжкин зависи до голяма степен от хистологичните характеристики, стадия на заболяването и наличието или отсъствието на прогностични фактори. Целта на лечението на пациенти с лимфом на Ходжкин е да се излекува заболяването, като същевременно се контролират краткосрочните и дългосрочните усложнения.

Ходжкиновият лимфом е системно заболяване, което се лекува най-добре от интердисциплинарен екип, за да се постигнат най-добри резултати.

Лечението на Ходжкинов лимфом се предоставя предимно от онколози. Въпреки това, пациентът може първо да се обърне към личен лекар или медицинска сестра със симптоми, предполагащи лимфом. Ключът е бързото насочване към специалист, за да може да започне лечението.

Лечението на лимфома на Ходжкин зависи до голяма степен от хистологичните характеристики, стадия на заболяването и наличието или отсъствието на прогностични фактори. Целта на лечението на пациенти с лимфом на Ходжкин е да се излекува заболяването, като същевременно се контролират краткосрочните и дългосрочните усложнения.

Фармацевтът трябва да обучи пациента за лекарствата, техните ползи и профил на страничните ефекти. Освен това, фармацевтът трябва да се увери, че пациентът е завършил препоръчителните предоперативни изследвания, преди да му отпусне лекарствата. Онкологичната медицинска сестра трябва да наблюдава пациента за остри странични ефекти от химиотерапевтичните лекарства и да го обучи как да минимизира усложненията. [ 16 ]

Тъй като много пациенти развиват тревожност и депресия, те трябва да се консултират с психиатър.

Диетологът трябва да обясни на пациента какво да яде и какво да избягва.

В различни страни са разработени множество програми за лечение на лимфом на Ходжкин. Основните им елементи са лъчетерапия и полихимиотерапия, използващи относително тесен набор от лекарства. Възможно е да се използва само лъчетерапия, само химиотерапия или комбинация от двата метода. Програмите за лъчетерапия и химиотерапия за лимфогрануломатоза непрекъснато се усъвършенстват: тяхната ефективност се повишава, незабавната и късна токсичност намалява без развитие на резистентност. Тактиката на лечение на лимфом на Ходжкин се определя от стадия на заболяването и възрастта на пациента. [ 17 ]

Лечението на Ходжкинов лимфом при деца е малко по-различно от лечението при възрастни. При възрастните основната цел на лечението на Ходжкинов лимфом при деца е да се излекува лимфомът. Лекарите коригират лечението въз основа на възрастта на детето, степента на лимфома, колко добре лимфомът реагира на лечението и други фактори. [ 18 ]

Ако детето вече е достигнало пубертета и мускулите и костите са напълно развити, лечението обикновено е същото като при възрастни. Но ако детето не е достигнало пълния си размер, химиотерапията (химиотерапията) вероятно ще бъде за предпочитане пред лъчетерапията. Това е така, защото лъчетерапията може да повлияе на растежа на костите и мускулите и да попречи на децата да достигнат нормалния си размер.

Детският организъм обикновено понася химиотерапията по-добре в краткосрочен план, отколкото възрастните. Но някои странични ефекти са по-чести при децата. Тъй като някои от тези странични ефекти могат да бъдат дългосрочни, а и поради късните последици, оцелелите от рак в детска възраст се нуждаят от внимателно наблюдение до края на живота си.

Повечето деца с рак в Съединените щати се лекуват в център, който е част от Детска онкологична група (COG). Всички тези центрове са свързани с университет или детска болница.

В тези центрове лекарите, лекуващи деца с лимфом на Ходжкин, често използват планове за лечение, които са част от клинични изпитвания. Целта на тези проучвания е да се намерят най-добрите лечения, които причиняват най-малко странични ефекти.

Лечение на класическия лимфом на Ходжкин при деца

При лечение на деца с класически Ходжкинов лимфом, лекарите често комбинират химиотерапия (химиотерапия) с ниска доза лъчетерапия. Химиотерапията често включва комбинации от много лекарства, не само обичайния режим ABVD за възрастни, особено при ракови заболявания, които имат неблагоприятни характеристики или са в по-напреднал стадий. Този подход има отлични нива на успех, дори при деца с по-напреднало заболяване.

• Стадии IA и IIA, благоприятни

Лечението обикновено започва само с химиотерапия, с най-ниската доза, която може да бъде лечебна. Може да се използва ПЕТ сканиране, за да се види дали лечението е ефективно и/или дали има лимфом в тялото. Ако лимфомът не изчезне напълно, може да се наложи лъчетерапия или допълнителна химиотерапия.

Изследванията показват, че HL при деца може да се лекува без използване на лъчетерапия. Това избягва дългосрочните проблеми, които могат да възникнат. Когато обаче се използва лъчетерапия, дозата и третираната площ се поддържат възможно най-малки. Ако лъчетерапията се прилага върху долната част на тялото при момичета и млади жени, яйчниците трябва да бъдат защитени, за да се запази плодовитостта.

• Етапи I и II, неблагоприятни

Лечението вероятно ще се състои от по-интензивна химиотерапия, комбинирана с лъчетерапия, но дозата и полето на облъчване ще бъдат минимални.

• Етапи III и IV

Лечението включва по-интензивна химиотерапия, самостоятелно или в комбинация с нискодозова лъчетерапия, в области с обширно заболяване (области с много лимфоми).

Лечение на рецидивиращ или рефрактерен Ходжкинов лимфом

Ако лимфомът се появи отново или вече не е лечим, могат да се опитат различни химиотерапевтични режими. Други възможности могат да включват трансплантация на стволови клетки или лечение с имунотерапевтични лекарства (понякога заедно с химиотерапия).

Лечение на нодуларен лимфом на Ходжкин с преобладаване на лимфоцити при деца

Нодуларният лимфоцитно-преобладаващ Ходжкинов лимфом (НЛХЛ) е много рядък при деца. Няма единно ефективно лечение и използваните лечения често са много подобни на тези, използвани за лечение на cHL и/или тези, използвани за лечение на НЛХЛ при възрастни.

Има едно изключение: При деца с ранен стадий на нелимфолиполизахариден лимфен възел, операцията за отстраняване на засегнатия лимфен възел може да е единственото необходимо лечение. След операцията тези деца се наблюдават внимателно за признаци на лимфом. Химиотерапия може да се използва, ако се появи рецидив.

Предложените през 70-те години на миналия век режими на полихимиотерапия MOPP (мустарген, винкристин, прокарбазин и преднизолон) и ABVD (доксорубицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин) са основни в много протоколи за лечение на лимфогрануломатоза. Те се използват като първа линия на терапия в редуващ се режим с различна честота, в зависимост от стадия, със или без лъчетерапия. Според Детската болница на Станфордския университет (САЩ), 5-годишната преживяемост без рецидив (RFS) при такава тактика е 95%. Същият принцип се използва и от френската работна група по лечение на болестта на Ходжкин. Поради високата онкогенност на мустаргена, в съвременните протоколи той се заменя с циклофосфамид (COPP курс), етопозид, ифосфамид, ломустин, цитарабин, в курсовете на полихимиотерапия се включват платинови препарати. За лечение на резистентни форми на лимфогрануломатоза все по-често се използват имунотерапия и трансплантация на хемопоетични стволови клетки (предимно автоложни). [ 19 ]

Трансплантацията на хемопоетични стволови клетки се извършва при рефрактерни или рецидивиращи пациенти.

Резултатите от лечението на лимфома на Ходжкин в местните клиники преди 90-те години на миналия век не могат да бъдат правилно оценени поради липсата на унифицирано определение за стадиране и използваните методи на терапия. През последното десетилетие повечето специализирани детски клиники използват протокола за лечение на лимфогрануломатоза, разработен от немски педиатрични онкохематолози. Този протокол е показал висока ефективност с ниска токсичност на HD-DAL-90: преживяемостта без събития за 10 години е била 81%, общата преживяемост е била 94%.

Всички пациенти с лимфом на Ходжкин се нуждаят от дългосрочно проследяване, което включва:

• Годишен медицински преглед.
• Управление на сърдечно-съдовите рискови фактори.
• Ваксинация на пациенти със спленектомия.
• Стрес тест или ехокардиограма.
• Каротиден ултразвук.
• TSH, биохимия на кръвта и пълна кръвна картина.
• Измерване на нивата на липидите и глюкозата.
• Мамография при жени.
• Компютърна томография на гръдния кош с ниска доза лъчение за откриване на белодробни лезии.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Предотвратяване

Някои от известните рискови фактори за Ходжкинов лимфом (ХЛ) могат да бъдат модифицирани (тютюнопушене или наднормено тегло), така че повечето случаи на заболяването понастоящем не могат да бъдат предотвратени.

Известно е, че заразяването с ХИВ, вирусът, който причинява СПИН, увеличава риска, така че един от начините да го ограничите е да избягвате известни рискови фактори за ХИВ, като например интравенозна употреба на наркотици или незащитен секс с неизвестни сексуални партньори.

Друг рисков фактор за HL е инфекцията с вируса на Epstein-Barr (причината за инфекциозна мононуклеоза или мононуклеоза), но няма известен начин за предотвратяване на тази инфекция.

Прогноза

Болестта на Ходжкин при деца има различна прогноза, която зависи предимно от стадия, на който е започнато лечението. При локални форми на лимфогрануломатоза (IA, IIA) пълно възстановяване е възможно при 70-80% от децата, въпреки че пълна ремисия се постига при 90%. За възстановяване може да се говори едва 10 години след завършване на успешен курс на първично лечение. Повечето рецидиви се появяват през първите 3-4 години след края на терапията. 5-годишната обща преживяемост в стадий 1 или 2a е приблизително 90%; от друга страна, 5-годишната преживяемост при стадий 4 на заболяването е приблизително 60%.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]