Гъбична микоза

Гъбична микоза се отнася до нискостепенни Т-клетъчни лимфоми.

Характерна за това заболяване е основната лезия на кожата, дълго време без лезии на лимфни възли и вътрешни органи. Последните са засегнати предимно в крайния стадий на заболяването.

[1], [2]

Патоморфология на гъбичната микоза

В по-ранен етап на микозис фунгоидес (еритематозни) хистологична картина в много случаи наподобява тази на субакутна или хронична дерматит и екзема са маркирани акантоза, хиперкератоза с лющене, малко фокусно паракератоза в Spinosum слой фокална спонгиозност, понякога с образуване podrogovyh везикул екзоцитоза лимфоцити малко фокусно gidropncheskaya дистрофия на клетки на основния слой. В дермата - малки, предимно периваскуларни инфилтрати на лимфоцити с смес от хистиоцити, плазмени клетки и малък брой zozinofilov. А близо изследване може да се намери в инфилтрацията, въпреки че малък брой лимфоцити с tserebriformnymi ядра (или Luttsnera Sezary клетки).

В етап плака епидермис обикновено се изразява akantazom и характеристика на това заболяване mikroabetsessami PONV вариращи в различни слоеве. Той отбелязва, екзоцитоза на едноядрени клетки в епидермиса и в епитела на космените фоликули до натрупването на вещества през изминалата muninoznogo. Пролиферативна намира предимно лента подобни, понякога дифузно. Изразено epidermotropizm придружено болен от воднянка дегенерация на базалния клетъчен слой и загубата на определение базална мембранна зона. Подкожно дермата е едематозни, с признаци на пролиферация на посткапилярни венули. Пролиферативни и често се разпространява в по-дълбоките части на дермата. Това полиморфна характер, се състои основно от малки и средни лимфоцити с частично tserebriformnymi ядра immunoblast и хистиоцити, сред които са limfoplazmotsitoidnye и плазмени клетки с смес на еозинофилни гранулоцити. Може да има единична и двойна лимфом голям клетъчен тип. Лимфоцитите със специфични tserebriformnymi ядра разположени поединично или в групи. Immunoblast - големи клетки с масивна базофилна цитоплазма, кръгли ядра и централно разположен ядърце. Enzimohimicheski да проникне открити мононуклеарни фагоцити с моноцитен и хистиоцитни свойства и имунохистохимия показа значителен брой клетки с маркери на Т-лимфоцити - CD2 +, CD3 +, CD4 +, CD5 +, CD8-, CD45RO +, CD30-, Т-клетъчен рецептор алфа-бета +, че фунгоидна микоза могат да бъдат разглеждани като T помощник на кожата лимфом. На практика обаче понякога има Т-супресори (CD4-, CD8 +), Go (CD4-, CD8-) варианти.

В етап туморно заболяване се наблюдава дифузна инфилтрация през дермиса е по-дебел в процеса, включващ подкожна мастна тъкан. Пролиферацията може да проникне в епидермиса, причинявайки атрофия, разрушаване и улцерация. Съставът на пролиферацията директно корелира със степента на прогресиране на тумора и като следствие от тежестта на хода на гъбичната микоза. Така че, в дългосрочен и относително доброкачествен ход съдържа голям брой фибробласти, и въпреки че много атипични лимфоцити, сред които има гигантски клетки, наподобяващи Березовски-Щернберг клетки, причиняващи прилика с болестта на Ходжкин. С бързото и тежка хода на развитието на мономорфна инфилтрат състоящ се главно от immunoblast видове клетки, лимфобласти и анапластичен големи форми.

Еритродермалната форма на Алопо-Бениер има появата на генерализиран есфолиев дерматит. Хистологичният модел прилича на този в еритематозния стадий на класическата форма на гъбична микоза. Но по-рязко изразено. Известна е значителна акантоза, обширна и плътна пролиферация, съдържаща голям брой лимфоцити с мозъчни ядра. Има ясно изразена пролиферация на посткапиларни венули.

Формата на Vidal-Broca demble е доста рядка, клинично се характеризира с появата на непроменената кожа на туморните възли без предишните стадии на еритематоза и плака. В този случай диагнозата се прави само след хистологично изследване. Промените са подобни на тези в злокачествената форма на туморния стадий на гъбична микоза.

Хистогенеза

Клетките, които образуват пролиферати в микозата при гъби, са Т-лимфоцити с различна степен на диференциация, започвайки от стволовата клетка до зрелия лимфоцит, имащи Т-хелперен фенотип. В късните стадии на гъбична микоза, някои от тези клетки могат да загубят характера на Т-помощниците и да придобият по-незрели фенотип.

На пролиферативна активност на лимфоцитите е пряко свързано с участието на епидермиса в процеса. Епителна тъкан на кожата е активно функционираща система, която изпълнява няколко независими имунологичните функции и в същото време е в близост и необходимо за имунния отговор към взаимодействие с други immunokompeteitnymi кожни структури, включително лимфоцити. Keratinotsigy състояние да възприемат anttennye сигнали за иницииране на имунна реакция, оказват влияние върху процесите на активиране на пролиферацията и differentsiroiki Т лимфоцити са функционално взаимодействат с други клетки на кожата. Limfoepitelialnogo взаимодействие се осъществява чрез директен контакт на кератиноцити и лимфоцити чрез допълнителни структури на повърхността на имунната цитоплазма и цитокини, някои от които са произведени от епидермални клетки. Важна роля в тези процеси принадлежи immunoassotsiativnyh експресия на HLA-DR антигени, междуклетъчна адхезионна молекула - интегрини Ь-7 E-зависима продукция на интерферон-гама. Пряка връзка между нивото на гама-интерферон и тежестта на клиничните прояви с ZLK. Вторият важен фактор в регулирането на limfoepitelialnogo взаимодействие е система от цитокини и растежни фактори. Един фактор, който води до секрецията на каскада цитокини участват във възпалителните процеси и пролиферация на кожата, е тумор некрозисфактор. Последният по-специално, стимулира производството на IL-1, със свойства, подобни на епидермалния timotsitaktiviruyuschemu фактори отговорен за процес vnetimusnoy диференцирането на Т-лимфоцити в кожата и Притежаването хемотаксис по отношение на лимфоцити на, насърчаване на тяхната миграция към лезии на кожата, което се отразява морфологични явления в екзоцитоза и microabscesses Потро. IL-6 има подобна ориентация.

IL-1 стимулира производството на IL-2, фактор на пролиферация на Т-клетки. Интензивно експресия на IL-2 върху мембрани пролифериращи лимфоцити (CD25) може да служи като специфичен индикатор на злокачествена трансформация процес поне още злокачествени. В допълнение към IL-2 е стимулиране ефекти на IL-4, които производителите заедно с Th2-лимфоцити са злокачествени клонални лимфоцити и с продуктите, които се свързват гамапатия и увеличение на еозинофилни гранулоцити в лезиите. Тъй като процесът се развива в кожата развива динамично равновесие на взаимното влияние на клонална лимфоцити и система за наблюдение на анти-тумор, което в крайна сметка се определя хода на патологичния процес. Системата за имунологично наблюдение включва цитотоксични лимфоцити, естествени убийци, макрофаги на кожата. Сред тях, важната роля принадлежи на Лангерхансовите клетки, ангажирани antigenepetsificheskuyu активиране на Т-лимфоцити и тяхната диференциация и пролиферация, както и стимулиране на цитотоксични лимфоцити. Макрофаги, дендритни клетки фенотип CDla и CD36 също са включени в контрола на противотуморния чрез активиране на реактивни Т-лимфоцити. В ранните етапи на профила на цитокин определя Thl-реактивни лимфоцити, които синтезират тумор некрозисфактор, IL-2, гама-интерферон. Тъй като тумор клон на Th2 лимфоцити повишена продукция на IL-4, IL-10 има инхибиторен ефект върху Thl-лимфоцити и естествени клетки убийци, като по този начин допринася за туморната прогресия. Същото може да допринесе за намаляване на чувствителността на туморните клетки към трансформиращия растежен фактор - b, който има инхибиторен ефект върху тяхната пролиферация. Туморният стадий на гъбична микоза се характеризира с изразена експресия на клонални клетки на IL-10 и ниска експресия на у-интерферон.

По този начин, въз основа на злокачествена клетъчна пролиферация е нарушение vnetimusnoy диференцирането на Т-лимфоцити протоонкогенна под влияние на фактори, по-специално модифициран ретровирус HTLV-I в някои разстройства на взаимодействията на имунни клетки, медиирани от експресията на специфични рецептори, адхезионни молекули, цитокини.

Симптомите на гъбичната микоза

Гъбичната микоза е по-рядка от лимфома на Hodgkin и други видове неходжкинови лимфоми. Гъбичната микоза има латентен произход, често се проявява като хроничен сърбящ обрив, трудно да се диагностицира. Започвайки локално, тя може да се разпространи, засягайки по-голямата част от кожата. Местата на увреждане са подобни на плаките, но могат да се проявят като възли или рани. Впоследствие се развиват системни увреждания на лимфните възли, черния дроб, далака, белите дробове, системни клинични прояви, които включват треска, нощно изпотяване, необяснима загуба на тегло.

Синдром на грануломатозната "бавна" кожа

В класификацията на EORTC се поставя в секцията от варианти на гъбична микоза. Това е много рядка форма на Т-клетъчен лимфом, при който пролиферацията на клонални лимфоцити се комбинира с изразена дистрофия на колагеновите влакна. Клинично, в големи гънки се образуват масивни инфилтрирани образувания от излишната кожа, която няма еластичност.

Патология се характеризира с плътен дифузно пролиферативно от малки и големи лимфоцити с tserebriformnymi ядра и наличието между тях на гигантски многоядрени клетки с фенотипа на макрофаги (CD68 и CD14). Оцветяването върху еластичния материал показва почти пълната липса на еластични влакна. Прогнозата за тази форма на лимфома не е известна, но са описани наблюденията на нейната трансформация в лимфогрануломатоза.

Форми на гъбична микоза

Има три форми на фунгоидна микоза: класическа форма aliber-Bazin, еритродермичен Allopo-Besnier, форма d'emble Vidal-Brock и левкемичната вариант, Sezary синдром определен.

Класическата формата aliber-Bazin клинично и хистологично разделена на три етапа еритематозен, плака и тумора, въпреки морфологични елементи могат да съществуват едновременно, които са типични за даден етап.

В етап маркиран полиморфизъм еритематозен обрив, който прилича на различни дерматози (екзема, псориазис, parapsoriasis, себореен дерматит, атопичен дерматит и еритродермия различен произход). Има разпръснати или слепени еритематозни, както и еритематозен-сквамозен, червеникаво-цианотичен цвят, силно сърбящи фокуси.

Разкъсана облачност етап се характеризира с присъствието на няколко отчетливи, инфилтрирани плаки с различни размери и плътност, с shagrenevidnoy повърхност, тъмночервен или синкав цвят, често потъне в центъра за да образуват пръстен с форма и Сливането - полициклична фигури. При регресията има промени в poikilodermic.

В третия етап, заедно с изброените по-горе елементи, има възли с богат червен цвят със синкав оттенък, бързо разпадащи се с образуването на дълбоки улцерозни лезии.

[3], [4], [5]

Диагноза на гъбична микоза

Диагнозата се основава на резултатите от изследване на проби от биопсия на кожата, но хистологичната картина на ранен етап може да бъде съмнителна поради недостатъчен брой лимфомни клетки. Злокачествените клетки са зрели Т клетки (Т4, Т11, Т12). Характерни са микроабсцеси, които могат да се появят в епидермиса. В някои случаи се идентифицира левкемична фаза, наречена синдром на Цезарово заболяване, характеризираща се с появата на злокачествени Т-клетки със синусоидни сърцевини в периферната кръв.

Стадирането на гъбична микоза се извършва с помощта на компютърно сканиране и биопсия на костния мозък, за да се оцени степента на лезията. PET може да се извърши, ако има подозрение за засягане на висцералните органи.

Диференциалната диагноза на гъбичната микоза в ранните етапи е много трудна, няма ясни критерии. Тук се преобладава широк спектър от неспецифични промени, които се появяват при контактен дерматит, атродермит, парапсоризм, псориазис и еритродермия. Пациенти, които също могат да се наблюдават при контакт с дерматит, лихен симплекс хроникус, различни други форми на лимфоми на кожата, не винаги са патогмонични. В туморния стадий в случаите на полиморфизъм на пролиферати се налага да се диференцира от лимфогрануломатоза, а в случай на мономорфна пролиферация се диференцира от лимфома от друг вид. В тези случаи е необходимо да се вземат предвид клиничните данни.

Промените в лимфните възли с гъбична микоза са доста чести. Увеличаването им е ранна индикация за гъбична микоза. Според LL, Kalamkaryan (1967), подути лимфни възли в етап I заболяване се наблюдава в 78% от случаите, но II - 84%, в III - 97%, и при eritrodermicheskoy форма - 100%. В етап I, в която се развива неспецифично реактивен промяна модел - така наречените dermatopatichesky лимфаденит, който се характеризира с разширение paracortical области, където между лимфоцити са макрофаги, съдържащи меланин в тяхната цитоплазма и липиди. В етап II на заболяването в паракритичната зона се определят фокални инфилтрати, увеличен брой лимфоцити, включително цереброформени ядра. Много ретикулярни клетки, плазмени и тъкани базофили, както и еозинофилни гранулоцити. Има патологични митози. В стадия на тумора има само малки части от структурата от съхранява лимфен възел (В-зона), на paracortical областта изцяло запълнена с атипични лимфоцити и хистиоцити tserebriformnymi ядра. Понякога има многоядрени клетки на Стърнберг-Чети.

[6], [7], [8]

Лечение на гъбична микоза

Радиационната терапия с ускорени електрони е много ефективна, при която енергията се абсорбира във външна 5-10 мм тъкан и локално лечение с азотна горчица. За повлияване на плаките може да се използва фототерапия и локални глюкокортикоиди. Системна терапия с алкилиращи агенти и антагонисти на фолиевата киселина водят до временно регресия на тумора, но тези методи се използват в неефективността на други видове терапия, или след рецидив при пациенти с документирана екстранодален и \ или екстракутанни лезии.

Екстракорпореалната фототерапия в комбинация с химиосенсибилизатори показва умерена ефикасност. Обещаващи по отношение на ефективността са инхибиторите на аденозин деаминаза флударабин и 2-хлородеоксиаденозин.

Прогноза с гъбична микоза

При повечето пациенти диагнозата е на възраст над 50 години. Средната продължителност на живота след диагностицирането е около 7-10 години, дори без лечение. Оцеляването на пациентите зависи от етапа по време на откриването на заболяването. Пациентите, които са лекувани на етапа на инфектиране с МА, имат продължителност на живота, подобна на тази, която съответства на възрастта, пола и расата при хора, които нямат гъбична микоза. При пациентите, лекувани за болест в стадий IIБ, степента на преживяемост е около 3 години. Пациентите в фунгоидна микоза, лекувани с етап III заболяване, степента на преживяемост е средно 4-6 години, докато IVA или IVB етап (екстранодален участие) процент на оцеляване на по-малко от 1,5 и.