Туберкулоза при деца и юноши

Разпадането на СССР доведе до рязка промяна в социално-икономическата ситуация, бързо влошаване на жизнения стандарт на населението в почти всички бивши републики. Тези промени доведоха до също толкова бързо влошаване на епидемиологичната ситуация с туберкулозата. Заболеваемостта от туберкулоза сред мигрантите нарасна катастрофално, тя практически не се контролираше. Превантивни мерки за борба с туберкулозата в редица „горещи точки“ не само сред възрастните, но и сред децата практически не се провеждаха. Говорейки за туберкулозата, не може да се пренебрегне фактът, че през последното десетилетие проявите на туберкулозата при възрастното население са се променили значително. Така, според редица автори, повече от половината от пациентите имат остър ход с висока телесна температура и изразени промени в периферната кръв. Случаите на усложнения на белодробната туберкулоза при деца зачестиха. Масивността на бактериалното отделяне и лекарствената резистентност на Mycobacterium tuberculosis към основните противотуберкулозни лекарства рязко се увеличиха. Всичко това води до намаляване на ефективността на лечението и инвалидизиране на пациентите.

Поради ненавременното откриване на туберкулоза при възрастни, рискът от инфекция на деца се е увеличил. Процентът на заразяване на деца, живеещи заедно с болни хора, е няколко пъти по-висок от този на деца от здравословна среда. От 1990 г. насам се наблюдава увеличение на заболеваемостта на децата. Заболеваемостта на децата в огнища се е увеличила в Русия повече от 3 пъти (от 0,16 на 0,6%), надвишавайки общата заболеваемост на децата с 50 пъти. В структурата на новозаразените деца в Русия преобладава туберкулозата на дихателните органи (78%). Основната форма е туберкулозата на интраторакалните лимфни възли. При децата честотата на бактериоотделяне при респираторна патология е 3,0%. На този фон при юношите тенденцията за разпространение на туберкулозния процес е близка до тази при възрастните, с преобладаващо увреждане на белодробната тъкан под формата на нейните инфилтративни форми с бактериоотделяне в 80% от случаите. Превенцията и ранното откриване на заболяването са от първостепенно значение в борбата с туберкулозата при децата. Веднага след поставяне на диагнозата е необходимо своевременно да се започне лечение, основата на което е антибактериалната терапия.

Към настоящия момент фтизиолозите в страната са натрупали значителен опит в превенцията, навременното откриване и лечение на туберкулозата. Монографиите и научните статии отразяват успехите в борбата с туберкулозата сред възрастното население с достатъчна пълнота. Същевременно е известно, че първата среща с туберкулозната инфекция, завършваща с инфекция, а в някои случаи и с заболяване, се случва в детската и юношеската възраст. Следователно, основните мерки за превенция на туберкулозата трябва да се провеждат в тези възрастови групи. Повече от 50 години специфична превенция на туберкулозата са причинили значителни промени в клиничния ход на туберкулозата при деца и юноши, влияейки върху патоморфозата на заболяването. Увреждане на лимфната система, тежък бронхоаденит се развива както в пред-антибактериалния период, така и през първите години на антибактериалното лечение. Поради различни причини обаче лимфната система не е могла да служи като бариера и да забави разпространението на инфекцията, а белите дробове и други органи са били засегнати. Разпространението на процеса в белите дробове, развиващите се усложнения са станали водещи в картината на заболяването. Сега, в условията на системна противотуберкулозна ваксинация, повишаваща общата резистентност на организма на децата, защитната роля на лимфната система е по-ясно разкрита, инфекцията в нея се задържа за дълго време. В някои случаи локалните форми на заболяването не се развиват, в други се откриват лезии на лимфните възли с различна степен, докато през последните години все по-често се срещат леки форми на бронхоаденит. Въпреки големите успехи, все още има редица нерешени въпроси по проблема с детската туберкулоза. По-специално, процентът на необратимите остатъчни промени е все още значителен, което затруднява пълното излекуване на пациента. На този фон намаляването на разпространението на туберкулозата сред населението през 70-80-те години на миналия век, особено сред децата и юношите, доведе до намаляване на бдителността към тази инфекция сред лекарите, особено младите.

Причини, патогенеза и морфология на първичната туберкулоза

Причинителят на туберкулозата е Mycobacterium tuberculosis. Въпреки че „туберкулозата“ като заболяване е била позната още в древността, е имало дълга и упорита борба на мнения сред различни учени относно етиологията на заболяването, преди да бъде открит причинителят на туберкулозата. Инфекциозният характер на туберкулозата е експериментално доказан много преди да бъде открит причинителят на заболяването. През 1865 г. френският учен Вилмен заразява зайци с туберкулоза, като им инжектира подкожно тъкани от засегнатите органи и чрез вдишване на пръскани храчки от болни от туберкулоза.

През 1882 г. Роберт Кох успява да открие бацил в туберкулозни огнища при оцветяване на препарата с метиленово синьо и да получи чиста култура на патогена. Учените установяват, че туберкулозните микобактерии са силно устойчиви на въздействието на всякакви физични, химични и биологични агенти. Веднъж попаднали в благоприятни условия за развитието си, туберкулозните микобактерии могат да запазят жизнеспособност и вирулентност за дълго време. Те понасят продължително охлаждане и сушене.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Характеристики на туберкулозата при деца и юноши

Поради променената ситуация с туберкулозата в Русия и редица други страни, рискът от инфекция на децата се е увеличил. Процентът на заразяване на деца, живеещи с болни хора, е 2 пъти по-висок от този на деца от здравословна среда. От 1990 г. насам в Русия се наблюдава увеличение на детската заболеваемост: в огнища тя се е увеличила повече от 3 пъти (от 0,16 на 0,56%), надвишавайки общата заболеваемост на децата с 50 пъти. Сред децата с туберкулоза, които са в контакт с болни хора в семейството, се наблюдава значителен брой малки деца с дисеминирани форми на туберкулоза. В структурата на новозаразените с болестта деца в Русия преобладава туберкулозата на дихателните органи (78%). Основната форма е туберкулозата на интраторакалните лимфни възли. При децата честотата на бактериоотделяне при респираторна патология е 3,0%. При юношите тенденцията за разпространение на туберкулозния процес е подобна на тази при възрастните; предимно белодробната тъкан е засегната под формата на инфилтративни форми с бактериоотделяне в 80% от случаите.

Превенцията и ранното откриване на заболяването са от първостепенно значение в борбата с туберкулозата при децата. Веднага след поставяне на диагнозата е необходимо своевременно да се започне лечение, основата на което е антибактериалната терапия.

Специфичната превенция на туберкулозата в продължение на дълъг период от време (повече от 50 години) е причинила значителни промени в клиничния ход на туберкулозата при деца и юноши, влияейки върху патоморфозата на заболяването. В условията на системна противотуберкулозна ваксинация, повишаваща общата резистентност на организма на децата, защитната роля на лимфната система се проявява по-ясно. Инфекцията в нея се забавя за дълго време; в някои случаи локалните форми на заболяването не се развиват, в други - се наблюдават различни степени на увреждане на лимфните възли, докато през последните години все по-често се диагностицират леки форми на бронхоаденит. Въпреки големите успехи, остават редица нерешени въпроси по проблема с детската туберкулоза. По-специално, процентът на необратимите остатъчни промени е все още значителен, което затруднява пълното излекуване на пациента. На този фон намаляването на разпространението на туберкулозата сред населението, особено сред децата и юношите, през 70-те и 80-те години на миналия век доведе до намаляване на бдителността към тази инфекция сред лекарите, особено сред младите хора.

В ранното детство се откриват предимно първични форми на туберкулоза. При по-големи деца и юноши вторичната туберкулоза се открива в повече от 50% от случаите.

Туберкулозата в различните възрастови категории има определени характеристики, което допринася за образуването на остатъчни промени след заболяването с различна тежест.

При новородени и малки деца туберкулозата протича по-неблагоприятно, отколкото при по-големи деца, и се характеризира с тенденция към генерализация на инфекцията, разпространението ѝ предимно по лимфохематогенен път с образуване на екстрапулмонални огнища, до увреждане на лимфния апарат, което понякога определя тежестта на заболяването. В тази възраст преобладават форми като първичен туберкулозен комплекс, туберкулозен менингит и милиарна туберкулоза. В предучилищна и училищна възраст туберкулозата протича благоприятно, рядко се наблюдава генерализация на процеса, а на преден план излизат, особено в настоящето, т. нар. леки форми на туберкулоза под формата на туберкулоза на интраторакалните или периферните лимфни възли.

Юношеството също е критично, когато инфилтративните промени в белите дробове са сравнително чести, настъпва хематогенно разпространение на инфекцията и се засягат серозни мембрани. Преобладаващите форми са инфилтративна и дисеминирана белодробна туберкулоза. При юношите се наблюдава значително преструктуриране на невроендокринния апарат, което има особено негативен ефект върху протичането на туберкулозата при масивна суперинфекция.

Особеностите на развитието на заболяването в различните възрастови периоди се определят от анатомичните, физиологичните и имунобиологичните свойства на организма.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Туберкулоза при малки деца

Анатомични и физиологични характеристики на малките деца:

• незрялост на клетъчния и хуморалния имунитет;
• миграцията на кръвни клетки към мястото на възпалението се забавя и намалява:
• непълна фагоцитоза (фазата на абсорбция е развита, фазата на храносмилане е намалена);
• дефицит на есенциални компоненти на комплемента;
• горните дихателни пътища и трахеята са къси и широки, останалите дихателни пътища са тесни и дълги (нарушена вентилация на белите дробове);
• относителна сухота на бронхиалната лигавица поради недостатъчен брой лигавични жлези, нисък вискозитет на секретите;
• ацинуси са бедни на еластични влакна;
• недостатъчното количество повърхностноактивно вещество води до лесна поява на ателектаза;
• интерсегменталната плевра практически не е развита, интерлобарната плевра е слабо развита; не са оформени всички слоеве на плеврата;
• слабо развит кашличен рефлекс;
• в лимфните възли има малко лимфоидна тъкан, слаб клапен апарат и е възможен обратен поток на лимфата;
• много анастомози между лимфните възли на медиастинума:
• многобройни анастомози между кръвоносни и лимфни съдове;
• незрялост на терморегулаторния център.

Туберкулозата при малки деца се открива главно чрез насочване (най-честата диагноза е пневмония, неефективността на неспецифичната антибактериална терапия налага диференциална диагноза с туберкулозата). При деца под 1 година с туберкулоза, контактната туберкулоза се открива в 100% от случаите, от 1 до 3 години - в 70-80% от случаите (старата поговорка е добре позната: „Малките деца не се заразяват, те просто се разболяват“); 2/3 от малките деца с туберкулоза не са ваксинирани с BCG или нямат постваксинален знак.

Най-честите усложнения са: бронхопулмонални лезии, хематогенно разпространение в белите дробове и менингите и разпадане на белодробната тъкан.

Късната диагноза и прогресиращият ход водят до смърт.

Клинични форми на туберкулоза при деца и юноши

Клинични форми на туберкулоза при деца и юноши

Туберкулозната инфекция, прониквайки в тялото на детето, може да засегне всички органи и системи на тялото, туберкулозният бацил не прониква само в косата, ноктите и зъбите. Следователно, съществуват различни форми на туберкулоза. В детска възраст се развиват предимно първични форми на туберкулоза. При по-големи деца и юноши вторичната туберкулоза се среща в повече от 50% от случаите. Според международната класификация туберкулозата се разделя на туберкулоза на дихателните органи, туберкулоза на нервната система, туберкулоза на други органи и системи и милиарна туберкулоза.

[ 15 ], [ 16 ]

Преглед на деца и юноши с туберкулоза

Туберкулозата при децата се характеризира с изразен полиморфизъм на клиничните прояви, липса на строго специфични симптоми, което създава значителни трудности при диагностиката. Няма нито един клиничен признак, характерен само за туберкулозата. Често при децата началните прояви на туберкулозната инфекция се изразяват само в промени в поведението, общи симптоми на интоксикация. Следователно, основното условие за навременна и правилна диагностика е цялостното изследване.

Преглед на пациенти с туберкулоза

Семиотика на туберкулозата

При събиране на анамнеза е необходимо да се идентифицират всички фактори, които допринасят за инфекцията и развитието на заболяването. Същевременно, педиатрите трябва да обърнат специално внимание на деца и юноши, заразени с MBT, с фактори, които повишават риска от туберкулоза:

• често страдащи от остри респираторни инфекции (грип, парагрип, аденовирус, риновирус, RS инфекция);
• деца с хронични, често повтарящи се заболявания на различни части на дихателните пътища (хроничен назофарингит, синузит, хроничен тонзилит, хроничен бронхит и пневмония);
• деца и юноши с други хронични неспецифични заболявания, включително захарен диабет:
• деца и юноши, получаващи глюкокортикоидно лечение.

Симптоми на туберкулоза

Методи за откриване на туберкулоза

Масовата туберкулинова диагностика се провежда с помощта на РМ с 2 туберкулинови единици (РМ с 2 ТУ) за деца и юноши, ваксинирани срещу туберкулоза, веднъж годишно, започвайки от 1-годишна възраст; за деца и юноши, неваксинирани срещу туберкулоза, веднъж на всеки 6 месеца, започвайки от 6-месечна възраст до ваксинацията.

Флуорографията се извършва на тийнейджъри, студенти (в училища, висши и средни специализирани учебни заведения), работници и неорганизирани лица. Прегледът се извършва на мястото на работа или обучение, за работещи в малки предприятия и неорганизирани лица - в клиники и туберкулозни диспансери.

Методи за откриване на туберкулоза

Туберкулинова диагностика

Туберкулинодиагностиката е набор от диагностични тестове за определяне на специфичната сенсибилизация на организма към МБТ с помощта на туберкулин. От създаването на туберкулина до днес, туберкулиновата диагностика не е загубила своето значение и остава важен метод за изследване на деца, юноши и млади хора. При среща с микобактерии (инфекция или БЦЖ ваксинация), организмът реагира с определена имунологична реакция и става чувствителен към последващото въвеждане на антигени от микобактериите, т.е. сенсибилизира се към тях. Тази чувствителност, която е със забавен характер (т.е. специфичната реакция се проявява след определено време - 24-72 часа), се нарича свръхчувствителност от забавен тип. Туберкулинът има висока специфичност, действайки дори в много големи разреждания. Интрадермалното приложение на туберкулин на човек, чийто организъм е бил предварително сенсибилизиран или чрез спонтанна инфекция, или в резултат на БЦЖ ваксинация, предизвиква специфична реакция, която има диагностична стойност.

Туберкулинова диагностика

Превантивно (профилактично) лечение на туберкулоза

Превантивното лечение за предотвратяване на туберкулоза се предписва от фтизиопедиатър. Този раздел от работата трябва да бъде приоритет в работата на фтизиопедиатричната служба. Превантивното лечение се провежда при деца и юноши, заразени с МБТ за първи път (вираж, ранен период на латентна туберкулозна инфекция), както и от групи с висок риск от туберкулоза.

Ако се установи обрат, детето се насочва към фтизиатър, който наблюдава пациента в продължение на 1 година. След ранния период на първична туберкулозна инфекция, детето остава инфектирано с МБТ (при липса на рискови фактори за туберкулоза, при условие че се провежда своевременна химиопрофилактика) или локална туберкулоза се развива в различни срокове след първичната инфекция (в зависимост от масивността, вирулентността на МБТ и състоянието на макроорганизма).

Превантивно лечение на туберкулоза

Ваксинация срещу туберкулоза

В детска възраст основният метод за профилактика на туберкулозата е ваксинацията с BCG и BCG-M ваксини. Съгласно съществуващия руски календар за ваксинация срещу детски инфекции, първичната ваксинация с BCG ваксина се провежда на всички здрави новородени на 3-7-ия ден от живота. Реваксинация се извършва за деца на 7 и 14 години, които имат персистиращо отрицателен RM с 2 TE, деца, заразени с MBT, не подлежат на реваксинация. При достигане на 15-годишна възраст, независимо от резултатите от туберкулиновата диагностика, ваксинацията срещу туберкулоза не се провежда. Всички ваксинационни дейности се извършват съгласно календара за ваксинация срещу детски инфекции.

Ваксинацията, насочена към формиране на изкуствен имунитет към различни инфекциозни заболявания, се е превърнала в най-разпространената превантивна мярка в медицината през 20-ти век. В зависимост от вирулентността на микроорганизмите, ролята на имунната система в патогенезата на инфекциозните заболявания, причинени от тях, и специфичността, в някои случаи ваксинацията предотвратява появата на заболяването (едра шарка, тетанус, полиомиелит), а в други влияе главно върху протичането му. Основният критерий при определяне на метода за масова имунизация срещу всяко заболяване е неговата биологична приложимост при специфични епидемиологични условия. Колкото по-ниска е специфичната ефективност на ваксината, толкова по-голямо значение се отдава на негативните последици от нейното приложение (усложнения). В резултат на това подобряването на епидемиологичната обстановка естествено води до преразглеждане на тактиката на ваксинация.

Туберкулозна ваксина (BCG)