Клинични форми на туберкулоза при деца и юноши

Инфекцията на туберкулозата, проникваща в тялото на детето, може да засегне всички органи и системи на тялото, бактерията от туберкулоза не прониква само в косата, ноктите и зъбите. Поради това те отговарят на различни форми на туберкулоза. В детството се развиват предимно първични форми на туберкулоза. При по-големи деца и юноши вторичният туберкулоза се наблюдава в повече от 50% от случаите. Според международната класификация, туберкулозата е разделена на респираторна туберкулоза, туберкулоза на нервната система, туберкулоза на други органи и системи и милиарна туберкулоза.

При МКБ-10 туберкулозата е обозначена с кодове A15-A19.

Напредъкът в теоретичната и методологична имунология позволи на изследователите да характеризират напълно напълно системните и локалните промени в имунологичната реактивност в туберкулозния процес. Първичната инфекция с туберкулоза причинява имунологична реорганизация: тялото става чувствително към туберкулин, развива туберкулинова алергия. Сега се отчита, че забавена свръхчувствителност, основен компонент на клетъчния имунитет, е водещ фактор в имунните механизми при туберкулозата.

Клиничният период на първична туберкулозна инфекция отнема 6-12 месеца от момента на заразяване с туберкулоза, по това време рискът от развитие на болестта е най-висок. Определете обикновено асимптоматичен предвъзпалителен период - времето от момента на проникване на МВТ в тялото на детето преди появата на положителна туберкулинова реакция, която е средно 6-8 седмици. Както и обръщане на туберкулиновите реакции - преходът на отрицателната реакция към положителната. От съществено значение за разбирането на туберкулоза има особеността на имунобиологични смени характеризират с развитието срещу висока чувствителност към туберкулин неспецифично алергично възпаление на различни органи и системи на отслабването на клетъчния имунитет.

Ранният период на първична туберкулозна инфекция е началната фаза на взаимодействието на причинителя на туберкулозата и макроорганизма. MBT през този период бързо се разпространява лимфогенно и хематогенно в тялото (латентен микробизъм), причинявайки специфична сенсибилизация и парасноспецифични промени в тъканта. Параспецифичните реакции нарушават функциите на различните органи, причиняват различни клинични симптоми, често причиняват диагностични затруднения (маски на туберкулоза). В момента ранният период на първична инфекция с туберкулоза при повечето деца е почти безсимптомен.

Идентифицирането на ранния период на първична туберкулозна инфекция позволява систематично формулиране на реакцията на Mantoux с 2 TE. Промяната в чувствителността към туберкулин, дължаща се на скорошната инфекция с MW, се нарича обръщане на туберкулиновите реакции. Междинната форма на туберкулозния процес преди развитието на местния туберкулозен процес е интоксикация с туберкулоза. В бъдеще се развиват първични или вторични форми на туберкулоза.

Анатомични и физиологични особености на юношеския период:

• има реорганизация на невроендокринната апаратура;
• интензивно нарастващи сегменти на белите дробове;
• нивото на метаболизма и нивото на промяна на енергийните разходи;
• еластичните влакна в алвеолите и вътрешно-пространствените пространства се развиват интензивно;
• има несъответствие между анатомичната структура на органите (непълното развитие на функционалната част, слабостта на съединителните структури) и повишените функционални потребности на организма;
• има психологическа настройка, разбити стереотипа на живота на детето, формира нова социална ситуация, има много нови контакти, промяна на диетата, придобити нови навици, включително и вредно (тютюнопушене, алкохол, наркотици пристрастяване).

Особеността на туберкулозата в юношеството е тенденция към прогресивно протичане, алтернативни некротични реакции. Дезинтеграцията на белодробните тъкани е сравнително честа и бърза (тенденцията към гниене е по-изразена, отколкото при възрастните); Вторичните форми на туберкулоза, характерни за възрастните (инфилтрираща, фокална, кавернозна туберкулоза) се развиват със запазване на характеристиките на първичния период (висока обща сенсибилизация). Юноши, живеещи в контакт с туберкулоза, развиват туберкулоза два пъти по-често, отколкото деца от други възрасти (с изключение на малките деца); късна диагноза, неадекватно лечение, пропуснато "завой", липсата на превантивно лечение в периода на "завой" води до хроникирането на туберкулозния процес.

Туберкулоза при деца с HIV инфекция

Клиничният ход на HIV инфекцията при деца с туберкулоза и прогнозата на заболяването изглежда са свързани с пътя на ХИВ инфекцията. Ранната инфекция по време на развитието на плода може да доведе до смърт на плода, което е, което. Може да бъде показано с по-голям брой спонтанни аборти, дефекти на плода и мъртвородени при HIV-инфектирани жени. Инфекцията по време на раждането очевидно води до поява на признаци на инфекция по-късно. И накрая, парентералната инфекция причинява по-продължителна прогресия на заболяването. Според I.A. Попова, най-важният фактор, определящ оцеляването на заразени с ХИВ деца в огнищата на инфекция, е тяхната възраст по време на инфекцията. В групата с бързо прогресиране на заболяването, възрастта на децата по време на инфекцията варира от 1 до 11 месеца, а в групата с бавна прогресия - от 18 месеца до 11 години.

Основната характеристика на клиничния курс на туберкулоза и ХИВ инфекция при деца, особено тези, заразени с HIV-заразени майки, е забавянето на психомоторното развитие, свързано с поражението на мозъка на ХИВ. Който морфологично се проявява атрофия на мозъчните структури. За децата е характерно развитието на лимфоиден интерстициален пневмонит и лимфаденопатия, което затруднява диференциалната диагностика на химерни лимфни възли с туберкулоза. Децата, за разлика от възрастните, по-често страдат от вторични бактериални инфекции: отит, синузит, инфекции на пикочните пътища, пневмония и др.

Морфологичните прояви и хода на туберкулозния процес зависят от възрастта и състоянието на имунитета по време на заболяването. При малките деца туберкулозата е трудна: с тенденция към разпространение, генерализиране на процеса с увреждане на ЦНС. Разпространението на поражения от туберкулоза е свързано не само със състоянието на имунната система като цяло, но също така и на липсата на добра туберкулоза имунитет, тъй като децата, родени от ХИВ-позитивни майки, които не са ваксинирани с БЦЖ ваксина преди 18-годишна възраст.

Когато организираме ранното откриване на туберкулоза при деца с HIV инфекция, не трябва да се ограничаваме до традиционните методи за тестване на туберкулоза. Имайки предвид, че в контекста на ХИВ инфекция варира имунопатогенезата на туберкулоза, често заразени чрез реакция Mycobacterium туберкулоза децата до стандартен туберкулин в доза от 2 ТЕ отрицателни, което прави трудно да ранно откриване на туберкулоза.

За да се подобри откриването на туберкулоза или туберкулоза на деца, заразени с ХИВ, особено тези с риск за туберкулоза, е необходимо:

• системен мониторинг на здравето на децата;
• постоянен мониторинг от фтизиатрика;
• Mantoux тест с 2 TE пречистен туберкулин PPD-L 2 пъти годишно;
• навременно назначаване на превантивно лечение (според указанията);
• използване на проба Mantoux с по-висока доза туберкулин - 5 или 10 TE за откриване на инфекция с Mycobacterium tuberculosis; използване на нови диагностични методи - откриване на антитела срещу Mycobacterium tuberculosis чрез ELISA;
• определяне на генетичния материал на mycobacterium tuberculosis чрез PCR;
• заедно с традиционните методи за рентгенова томография (рентгенова снимка) - рентгенова компютърна томография.

Първична туберкулоза

Първичен туберкулозен комплекс

Основният комплекс се идентифицира в различни възрастови групи; най-често - при малки деца. Като се има предвид това. Че в момента, заедно с намаляването на инфекцията при децата, той се пренасочва към по-възрастни групи и основният туберкулозен комплекс също се открива при юноши.

Възпалителните промени в първичната туберкулоза зависят до известна степен от възрастта на детето. Особено изразена склонност към обширните процеси в първичния период при деца на възраст от 0 до 7 години. Този факт се обяснява с факта, че по време на този период не е приключила още диференциация на белодробната тъкан, в която широките пропуски лимфните пукнатини, в насипно състояние на съединителната тъкан прегради, богата на лимфните съдове, което допринася за разпространението на възпалителни промени. Клиничните прояви на първичния туберкулозен комплекс при малките деца се изразяват в най-голяма степен и се характеризират с широко разпространени и сложни форми. В случаите, когато основната размера на фокус е малка, тя отсъства или е леко проникване перифокален зона, промени в интраторакални лимфни възли на ограничени клинични прояви на първичен комплекс и malosimptomno изтрита. В редица случаи първичният комплекс има асимптоматичен курс и се открива вече във фазата на обратното развитие - калцификация. Еволюцията на първичния белодробен фокус може да бъде различна. Малък фокус с преобладаване на инфилтриращи, а не некротични промени може напълно да се реши. В други случаи вар се отлага в избухването с формирането на т.нар Gon focus. В такива случаи обаче е възможна резорбция на вар и значително намаляване и в някои случаи пълно изчезване на източника.

Туберкулоза на интратораковите лимфни възли

Първото място сред клиничните форми на първична туберкулоза при деца и юноши понастоящем заема туберкулоза на интраторакалните лимфни възли: тя представлява 75-80% от всички случаи на туберкулоза при деца. Честотата на тази клинична форма се увеличава главно чрез подобряване на методите за диагностициране на слабо изразени специфични промени.

Курсът зависи от разпространението на специфичното възпаление, от една страна, и състоянието на имунологичната реактивност на организма, от друга. Естеството на хода на процеса и неговия резултат се определят и от своевременното откриване на болестта и от полезността на туберкулостатичното лечение. В малки деца, не са ваксинирани или ваксинирани с БЦЖ неефективна, имам в близък контакт бацилната, туберкулоза на интраторакални лимфни възли, дори и с ограничен характер на първоначалния процес може да се осъществи бързо и да се премести в по-обобщен вид. В повечето случаи бронхоаденитът протича благоприятно. Процеси за откриване навременни с ограничен лезия на интраторакални лимфни възли при пълно туберкулостатична терапия обикновено дава положителна тенденция с постепенен преход на фаза за инфилтрация резорбция фаза.

Туморът или туморът, като туберкулоза на интраторакалните лимфни възли, обикновено имат по-тежък клиничен ход. Тази форма е по-разпространена при малките деца, тя е придружена от по-жива клинична картина, често е съпътствана от развитие на усложнения. Тази форма се характеризира с хиперегична чувствителност към туберкулин на фона на "завой".

Туберкулозата на интраторакалните лимфни възли трябва да бъде диференцирана от патологичните промени в медиастинума и корена на белите дробове на нетуберкулозна етиология. Най-често при малките деца възникват проблеми, които изискват допълнително радиологично изследване на образованието в предния медиастинум. Основната причина е тимусната жлеза. Извършването на латерална рентгенография на гръдните органи позволява изключването на лимфните възли.

Вторична туберкулоза

Вторичните форми на туберкулоза при деца се срещат само в училищна възраст, което съвпада с пубертета (13-14 години). За юноши са характерни вторични форми на първичен генезис (на фона на широко разпространения белодробен процес има туберкулоза, инфектирана с интраторакални лимфни възли). Преобладаващата форма е инфилтрираща и фокална белодробна туберкулоза.

Дисеминирана туберкулоза на белите дробове

Понастоящем, в детството и юношеството, хематогенно разпространената туберкулоза е рядка.

Развитието на разпространените форми на туберкулоза се предхожда от периода на първична туберкулозна инфекция и пробив на туберкулозния фокус в кръвния поток, като същевременно сенсибилизира съдовата система. За появата на заболяването е важно да се намали имунитета под въздействието на нежелани ефекти (слънчево изгаряне, нарушения на храненето, интеркурентни инфекции по време на периода на огъване и т.н.).

При малките деца заболяването често се проявява под формата на милиардна туберкулоза. Когато заедно с белите дробове са засегнати и други органи. Източникът на разпространение във вторични форми на туберкулоза може да бъде белите дробове, костите, бъбреците и други органи. Субакутната форма се среща много рядко при по-големи деца и юноши, често се проявява в периода на първична инфекция, но може да се появи и като вторична форма на туберкулоза заедно с огнища на екстрапулмонарна локализация

При отсъствие или недостатъчно интензивно лечение, болестта на юношата се развива стабилно в повечето случаи; увеличиха се и се сляха разпръснати фокуси в белите дробове, се появиха нови кухини на гниене, а по-късно и развитието на лумбуларна каузна пневмония. Този неблагоприятен курс на слабо разпространение в юношите може да бъде обяснен с преходната възраст, когато възникнат хормонални промени, възниква нестабилно състояние на имунобиологични процеси по отношение на туберкулозната инфекция.

При хронична разпространена туберкулоза процесът придобива признаци на фиброзна кавернозна туберкулоза с екзацербация през пролетния и есенния период и неблагоприятен изход.

Туберкулозен плеврит

При деца и юноши плеврата може да се появи като усложнение на туберкулозата на интраторакалните лимфни възли и първичния туберкулозен комплекс, а също и като независимо заболяване.

Ако клинично и радиологично изследване на туберкулозната картина е ясно видимо, pleurisy се счита за усложнение. В същите случаи, когато не се откриват промени, плеврата се третира като независима форма на туберкулоза.

Разграничаване на плеврата сухо (фибрино) и ексудативно. Сухото плеврит на деца и юноши може да бъде проява на активна и най-често първична или разпространявана белодробна туберкулоза в резултат на лимфо-хемоатогенно разпространение на инфекцията.

Клиничните прояви и симптомите на ексудативно плеврит до голяма степен се определят от локализацията му. Изливането може да бъде свободно или коагулирано. Топографията отличава апикалната плеврит, крайбрежната, междуслойната, медиастиналната, диафрагменния паннуритит.

Интердолареалната плеврит при децата е по-често усложнение на туберкулозата на интраторакалните лимфни възли. Mediastinal pleurisy най-често се разглежда като усложнение на първичния туберкулозен комплекс или бронхоаденит при малки деца.

Екстрапулмонарна туберкулоза при деца и юноши

Извънбелодробна туберкулоза при децата, като правило, са проява на lymphogenic или хематогенно разпространение, условия за възникването на които - масивността на инфекция на фона на лошото БЦЖ ваксинация или отсъствие, неблагоприятните социално-икономически фактори, както и различни съпътстващи заболявания.

Сравнение на знакови прояви извънбелодробни форми на заболяването в структурата на новодиагностицирани пациенти с туберкулоза при деца през последните 15 години показва, че въпреки влошаването на епидемиологичната обстановка в цялата страна, общият брой на извънбелодробни форми на заболяването намалява. Наблюдава се намаляване на случаите на туберкулозен менингит, остеоартикуларна туберкулоза. Броят на децата с туберкулоза на пикочно-половата система, периферните лимфни възли и очите, напротив, се увеличава. Установено е, че няма разлика в възрастта при честотата на белодробните и екстрапулмонарните форми. При малките деца преобладава лезията на остеоартикуларната и централната нервна система, което показва обобщение на процеса, характерен за тази възраст. Останалите деца са по-често засегнати от периферните лимфни възли и урогениталните органи.

Туберкулоза на периферните лимфни възли

Клиничните прояви на туберкулоза на периферните лимфни възли при деца са подобни на тези при възрастни.

Туберкулозен менингит

Туберкулозата на менингите засяга най-вече деца на възраст под 5 години. Най-често заболяването се развива през първите години след заразяване с микобактериум туберкулоза.

При малките деца, родителите могат да обърнат внимание на такива първоначални симптоми като намален апетит, увеличаване на сънливостта, адинаминация. В началото на заболяването се появяват гърчове, нарушения на съзнанието и фокални симптоми на ЦНС като дисфункция на черепната нерви, пареза или парализа на крайниците. Менингеалните симптоми могат да бъдат изразени слабо, липсва брадикардия. Столът става по-често 4-5 пъти на ден, което в комбинация с повръщане (2-4 пъти) прилича на диспепсия. В същото време няма изрязване, голям фонанел е напрегнат, изпъкнал. Хидроцефалият се развива бързо. Понякога клиничната картина на туберкулозен менингит при кърмачета изтрити, така че нищо друго, освен повишаване на температурата, увеличаване на сънливост и adinamii, успяваме да забележим. В тези случаи отокът и напрежението на фонтанела стават решаващи. Ако диагнозата не бъде приложена своевременно, заболяването прогресира и след 2, максимум 3 седмици води до смърт. От симптомите на менингит при кърмачета се характеризира със симптом на "висящи" (Lesage): повдигнат под мишниците на детето дърпа краката си към корема му, и ги оставете в свито положение, а симптом на "статив" - един вид поза, в която детето седи облегнат на ръката зад задните части , Във втория период на заболяването се появяват и растат менингеални симптоми, признаци на увреждане на черепните нерви (по-често III и VI двойки).

При по-големи деца туберкулозният менингит протича по същия начин както при възрастните.

Клиничните прояви на заболяването зависят от степента на увреждане на вътрешните органи, свързаната с възрастта реактивност на организма, вирулентността на микробите и тяхната чувствителност към използваните лекарства и от началото на лечението. Прогнозата за дете на възраст под 3 години е по-лошо в сравнение с по-голямата възраст. С навременното дългосрочно цялостно лечение (преди 10-ия ден) прогнозата е благоприятна за повече от 90% от случаите.

Мозъчната туберкулоза при деца в повечето случаи остава много малка и не предизвиква повишаване на вътречерепното налягане, но може да предизвика характерна локална симптоматика със признаци на обемна лезия.

Необходимо е диагностицирането на туберкулозен менингит преди 7-ия и 10-ия ден от заболяването, дори и по време на ексудативната фаза на възпалението. В тези случаи можете да се надявате на пълно излекуване.

Важно е да имате предвид следното:

• анамнеза (информация за контакта с пациенти с туберкулоза):
• естеството на туберкулиновите проби, времето на реваксинация (като се има предвид, че в случай на тежко състояние на дете, туберкулиновите тестове могат да бъдат отрицателни);
• клинични прояви (естеството на появата и развитието на менингит, състоянието на съзнанието, тежестта на менингичните симптоми);
• гръден рентгенов анализ: откриване на активна туберкулоза или остатъчни промени на трансферираната туберкулоза (в същото време тяхното отсъствие не позволява да се отхвърли етиологията на туберкулозата);
• лумбалната пункция с изследването на цереброспиналната течност е решаващ фактор за изясняване на етиологията на менингита:
• изследване на фундуса: откриването на туберкулозни туберкули на ретината показва със сигурност туберкулозната етиология на менингита. Застоящите дискове на оптичните нерви отразяват повишаване на вътречерепното налягане. Трябва да се има предвид, че при ясно изразена стагнация във фонда е възможно аксиално изместване с лумбална пункция. В този случай цереброспиналната течност трябва да се освободи. Не изваждайте мандраната от иглата;
• бактериологично изследване на цереброспиналната течност: откриването на Mycobacterium tuberculosis е безспорно доказателство за туберкулозната природа на менингита.

Принципите на лечение на туберкулоза на менингите, комбинация от лекарства, продължителността на приемането им са сходни с тези при възрастни пациенти, с изключение на изчисляването на дневната доза лекарства на 1 кг телесно тегло на детето. Адекватната доза изониазид е 30 mg / kg на ден. Колкото по-младо е детето, толкова по-висока трябва да е дозата. Задайте строга почивка на леглото за 1,5-2 месеца. След 3-4 месеца те позволяват движение през отделението.

Реконвенвементим през първите 2-3 години прекарват курсове срещу рецидив за 2 месеца през пролетта и есента в условията на специализиран санаториум.

Туберкулоза на костите и ставите

Туберкулозните лезии на скелета при деца и юноши се характеризират с широко разрушаване на костите и ставите, което при липса на адекватно лечение води до ранно и постоянно напредващо увреждане.

Диагнозата на остеоартритната туберкулоза при деца се провежда паралелно в две направления:

• определяне на активността и разпространението на туберкулозна инфекция;
• Определяне на разпространението на локалните лезии и усложненията им. Дейност за оценка и разпространението на туберкулозна инфекция при дете с костно-ставния туберкулоза TB се извършва в специализирани институции: установяване на факта на инфекция с Mycobacterium туберкулоза, клиничната форма на туберкулоза на дихателната система, степента на чувствителност към туберкулин; разкриват други увреждания на органите. За диагностика се използват традиционните критерии:
• анамнеза и епидемиологичен - данни за контакт с пациенти с туберкулоза, неговата продължителност и реваксинация с БЦЖ, естеството на ваксина реакции, динамика туберкулин тестове:
  • данни от рентгенова томография или CT на торакални органи;
  • Лабораторни данни - пълна кръвна картина (абсолютен брой на левкоцити и левкоцитна формула, еритроцитите стойност утаяване процент), урина, proteinogramma (съдържанието на α ₂ - и у-глобулин, С-реактивен протеин):
  • данни за туберкулинови проби - реакции на мантукс с 2 TE PPD-L и напреднала туберкулинова диагностика;
  • серологични и имунологични параметри;
  • резултати от бактериологично изследване на храчки, урина, както и патологично съдържание на абсцеси и фистули върху mycobacterium tuberculosis и съпътстваща бактериална флора.

Диагнозата на местни лезии на костите и ставите се извършва въз основа на клинични и радиационни методи на изследване. Клинично оценяване на появата на засегнатия скелет, наличието на абсцеси, фистули, големината на деформациите, контрактите, степента на ограничаване на функцията на органите, неврологичните симптоми. Основният метод за радиална оценка е стандартната радиография на засегнатия скелет в две проекции. Да се изясни диагнозата, като се използват специални техники - рентгенова томография, КТ, ЯМР. Всеки от тези методи се използва според указанията в зависимост от локализацията на процеса и диагностичните задачи. При наличие на абсцеси, фистули, материал от предишни операции или биопсии, се извършва бактериологично, цитологично и / или хистологично изследване.

Общото състояние на децата с туберкулозен остит обикновено не страда, симптомите на интоксикация се проявяват или с множество костни огнища, или с активен интраторакален туберкулозен процес.

Към особеностите на клиничните прояви на туберкулозен артрит при деца, техният полиморфизъм трябва да бъде приписван. От една страна, заболяването може да бъде придружено от тежки клинични прояви на остри неспецифични възпалителни лезии, от друга - скрит патология може да се случи и се диагностицира само в етапа на ортопедични усложнения вече са възникнали - порочен позиция и контрактури. Късната диагноза на туберкулозен артрит обикновено се свързва с подценяване на епидемиологичната ситуация и клиничните и радиологични признаци на заболяването. В малките деца, артрит обикновено се развива на фона на изразените общите промени, причинени dissimination туберкулоза при юноши - често на фона на общественото здраве. Пациентите дълго наблюдавани в първични грижи с диагнози хематогенен остеомиелит, инфекциозно-алергични или гноен артрит, артралгия преходно, Perthes заболяване. Подозрението на определена лезия обикновено настъпва, когато има широко разрушаване на ставата на фона на видимо адекватно лечение.

За туберкулозен спондилит при деца, късна диагноза е свързана с подценяване на ранните симптоми на заболяването. За съжаление, първото оплакване, въз основа на което обикновено възниква подозрение за патология, е деформацията на гръбначния стълб. Ретроспективен анализ показва, че малките деца се появяват много преди общите клинични симптоми: промяна в поведението, сън тревожност, загуба на апетит, и двигателна активност, субфебрилна температура, обикновено се разглежда като проява на рахит или банални инфекции. Развитието на заболяването се характеризира с увеличаване на симптомите на интоксикация. Появата на неврологични заболявания и увеличаване на деформацията на гръбнака, което обикновено е причина за първично рентгенологично изследване. При пациенти в училищна възраст в началото на заболяването преобладават локални клинични симптоми: болки в гърба, умора, постоперативно разстройство и походка. При изследване се откриват локална болезненост и скованост на гръбначните мускули, умерена деформация на гръбнака. Наличието на болка при отсъствие на тежки симптоми на интоксикация и груба деформация води до неразумна диагноза "гръбначна остеохондроза". Рентгеновото изследване обикновено се извършва поради увеличаване на болката в гърба, увеличаване на кифозата или появата на неврологични заболявания.

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],