Клинични форми на туберкулоза при деца и юноши

Туберкулозната инфекция, прониквайки в тялото на детето, може да засегне всички органи и системи на тялото, туберкулозният бацил не прониква само в косата, ноктите и зъбите. Следователно, съществуват различни форми на туберкулоза. В детска възраст се развиват предимно първични форми на туберкулоза. При по-големи деца и юноши вторичната туберкулоза се среща в повече от 50% от случаите. Според международната класификация туберкулозата се разделя на туберкулоза на дихателните органи, туберкулоза на нервната система, туберкулоза на други органи и системи и милиарна туберкулоза.

В МКБ-10 туберкулозата е обозначена с кодове A15-A19.

Теоретичните и методологични постижения в имунологията позволиха на изследователите да характеризират достатъчно пълно системните и локалните промени в имунологичната реактивност в туберкулозния процес. Първичната туберкулозна инфекция причинява имунологично преструктуриране: организмът става чувствителен към туберкулин и се развива туберкулинова алергия. Сега е признато, че свръхчувствителността от забавен тип, основният компонент на клетъчния имунитет, е водещият фактор в имунните механизми при туберкулоза.

Клиничният период на първичната туберкулозна инфекция продължава 6-12 месеца от момента на заразяване с туберкулоза, като през това време рискът от развитие на заболяването е най-висок. Обикновено се прави разлика между асимптоматичен предалергичен период - времето от момента на навлизане на МБТ в организма на детето до появата на положителна туберкулинова реакция, който е средно 6-8 седмици. Както и обрат в туберкулиновите реакции - преходът на отрицателна реакция към положителна. От съществено значение за разбирането на туберкулозата е особеността на имунобиологичните промени, характеризиращи се с развитието на неспецифични алергични възпалителни процеси в различни органи и системи на фона на висока чувствителност към туберкулин с отслабване на клетъчния имунитет.

Ранният период на първичната туберкулозна инфекция е началната фаза на взаимодействие между туберкулозния патоген и макроорганизма. През този период МБТ бързо се разпространява по лимфогенен и хематогенен път в цялото тяло (латентен микробизъм), причинявайки специфична сенсибилизация и параспецифични тъканни промени. Параспецифичните реакции нарушават функциите на различни органи, причиняват разнообразни клинични симптоми, често причинявайки диагностични затруднения (туберкулозни маски). В момента ранният период на първичната туберкулозна инфекция е почти асимптоматичен при повечето деца.

Ранният период на първична туберкулозна инфекция може да се идентифицира чрез систематично поставяне на реакцията на Манту с 2 ТЕ. Промяната в чувствителността към туберкулин поради скорошна инфекция с МБТ се нарича обрат в туберкулиновите реакции. Междинната форма на туберкулозния процес преди развитието на локалния туберкулозен процес е туберкулозната интоксикация. Впоследствие се развиват първични или вторични форми на туберкулоза.

Анатомични и физиологични характеристики на юношеството:

• невроендокринният апарат се преструктурира;
• белодробните сегменти растат интензивно;
• нивото на метаболизъм и нивото на разход на енергия се променят;
• еластичните влакна в алвеолите и междуалвеоларните пространства се развиват интензивно;
• възниква несъответствие между анатомичната структура на органите (непълно развитие на функциониращата част, слабост на съединителните структури) и повишените функционални нужди на тялото;
• настъпва психологическо преструктуриране, нарушава се житейският стереотип на детето, формира се нов социален статус, възникват много нови контакти, променя се диетата, придобиват се нови навици, включително вредни (тютюнопушене, алкохол, наркомания).

Характерна черта на туберкулозата в юношеска възраст е склонността към прогресиращ ход, алтеративно-некротични реакции. Разпадането на белодробната тъкан настъпва сравнително често и бързо (склонността към разпадане е по-изразена, отколкото при възрастните); вторичните форми на туберкулоза, типични за възрастни (инфилтративна, фокална, кавернозна туберкулоза), се развиват, като същевременно се запазват характеристиките на първичния период (висока обща сенсибилизация). Юношите, живеещи в контакт с туберкулозно болни, развиват туберкулоза 2 пъти по-често от децата на други възрасти (с изключение на малките деца); късната диагноза, неадекватното лечение, пропуснатият „обрат“, липсата на превантивно лечение през периода на „обрат“ водят до хронифициране на туберкулозния процес.

Туберкулоза при деца с ХИВ инфекция

Клиничният ход на HIV инфекцията при деца с туберкулоза и прогнозата на заболяването вероятно са свързани с пътя на HIV инфекцията. Ранната инфекция по време на вътрематочното развитие може да доведе до фетална смърт, което може да се докаже от по-високия процент на спонтанни аборти, фетални дефекти и мъртвораждания при HIV-инфектирани жени. Инфекцията по време на раждане вероятно води до по-късна поява на признаци на инфекция. И накрая, парентералната инфекция причинява по-продължително прогресиране на заболяването. Според И. А. Попова, най-значимият фактор, определящ оцеляването на HIV-инфектираните деца в огнищата на инфекцията, е тяхната възраст по време на инфекцията. В групата с бърза прогресия на заболяването възрастта на децата по време на инфекцията варира от 1 до 11 месеца, а в групата с бавна прогресия - от 18 месеца до 11 години.

Основната характеристика на клиничния ход на туберкулозата и ХИВ инфекцията при деца, особено тези, заразени от ХИВ-инфектирани майки, е забавянето на психомоторното развитие, свързано с ХИВ-индуцирано мозъчно увреждане, което морфологично се проявява с атрофия на мозъчните структури. Децата се характеризират с развитие на лимфоиден интерстициален пневмонит и лимфаденопатии, което затруднява диференциалната диагноза с туберкулозата на интраторакалните лимфни възли. Децата, за разлика от възрастните, по-често страдат от вторични бактериални инфекции: отит, синузит, инфекции на пикочните пътища, пневмония и др.

Морфологичните прояви и протичането на туберкулозния процес зависят от възрастта и състоянието на имунитета към момента на заболяването. При малките деца туберкулозата протича тежко: с тенденция към дисеминация, генерализация на процеса с увреждане на централната нервна система. Разпространението на туберкулозните лезии е свързано не само със състоянието на имунната система като цяло, но и с липсата на противотуберкулозен имунитет, тъй като децата, родени от HIV-инфектирани майки, не се ваксинират с BCG ваксината до 18-годишна възраст.

При организиране на ранно откриване на туберкулоза при деца с ХИВ инфекция, не може да се ограничи до традиционните методи за изследване за туберкулоза. Като се има предвид, че имунопатогенезата на туберкулозата се променя на фона на ХИВ инфекцията, много често реакцията към стандартен туберкулин в доза 2 TE при деца, заразени с Mycobacterium tuberculosis, е отрицателна, което усложнява ранната диагностика на туберкулозата.

За да се подобри откриването на туберкулозна инфекция или заболяване при деца, заразени с ХИВ, особено при тези, които са изложени на риск от развитие на туберкулоза, е необходимо:

• системно наблюдение на здравето на децата;
• постоянно наблюдение от фтизиатър;
• провеждане на теста на Манту с 2 TE пречистен туберкулин PPD-L 2 пъти годишно;
• своевременно прилагане на превантивно лечение (според показанията);
• използване на теста на Манту с по-висока доза туберкулин - 5 или 10 ТЕ - за откриване на инфекция с Mycobacterium tuberculosis; използване на нови диагностични методи - определяне на антитела към Mycobacterium tuberculosis чрез ELISA метода;
• определяне на генетичния материал на Mycobacterium tuberculosis чрез PCR метода;
• Наред с традиционните рентгенографски методи на изследване (рентгенова снимка на гръдния кош), се извършва и рентгенова компютърна томография.

Първична туберкулоза

Първичен туберкулозен комплекс

Първичният комплекс се открива в различни възрастови групи; най-често - при малки деца. Като се има предвид, че в момента, наред с намаляването на инфекцията при децата, се наблюдава изместване към по-старите възрастови групи, първичният туберкулозен комплекс се открива и при юноши.

Възпалителните промени при първичната туберкулоза зависят до известна степен от възрастта на детето. Тенденцията към обширни процеси в първичния период е особено изразена при деца на възраст от 0 до 7 години. Това обстоятелство се обяснява с факта, че през този период диференциацията на белодробната тъкан все още не е завършена, при която са запазени широки лумени на лимфни цепки, рехави съединителнотъканни прегради, богати на лимфни съдове, което допринася за разпространението на възпалителните промени. Клиничните прояви на първичния туберкулозен комплекс при малки деца са изразени в най-голяма степен и се характеризират с широко разпространени и усложнени форми. В случаите, когато размерът на първичната лезия е малък, перифокалната инфилтрационна зона липсва или е слабо представена, промените в интраторакалните лимфни възли са ограничени, клиничните прояви на първичния комплекс са заличени и имат малко симптоми. В някои случаи първичният комплекс протича асимптоматично и се открива вече във фазата на обратно развитие - калцификация. Еволюцията на първичния белодробен фокус може да бъде различна. Малък фокус с преобладаване на инфилтративни, а не на некротични промени може напълно да се разреши. В други случаи във фокуса се наблюдава отлагане на вар, образувайки т.нар. фокус на Гон. Въпреки това, дори и при такива варианти, е възможна резорбция на вар и значително намаляване, а в някои случаи и пълно изчезване на фокуса.

Туберкулоза на интраторакалните лимфни възли

Първото място сред клиничните форми на първична туберкулоза при деца и юноши в момента заема туберкулозата на интраторакалните лимфни възли: тя представлява 75-80% от всички случаи на туберкулоза при деца. Честотата на тази клинична форма се увеличава главно поради подобряването на диагностичните методи за леки специфични промени.

Протичането зависи от разпространението на специфичното възпаление, от една страна, и състоянието на имунологичната реактивност на организма, от друга. Характерът на процеса и неговият изход се определят и от навременното откриване на заболяването и адекватността на туберкулостатичната терапия. При малки деца, които не са ваксинирани или са неефективно ваксинирани с BCG и са били в близък бациларен контакт, туберкулозата на интраторакалните лимфни възли, дори при ограничен характер на началния процес, може да протича бързо и да премине в генерализирана форма. В повечето случаи бронхоаденитът протича благоприятно. Навременно откритите процеси с ограничено увреждане на интраторакалните лимфни възли с адекватна туберкулостатична терапия обикновено дават положителна динамика с постепенен преход от фазата на инфилтрация към фазата на резорбция.

Туморната, или туморозна, форма на туберкулоза на интраторакалните лимфни възли, като правило, има по-тежко клинично протичане. Тази форма е по-често срещана при малки деца, съпроводена е с по-ярка клинична картина, често е съпроводена с развитие на усложнения. Тази форма се характеризира с хиперергична чувствителност към туберкулин на фона на "вираж".

Туберкулозата на интраторакалните лимфни възли трябва да се диференцира от патологични промени в медиастинума и белодробния корен с нетуберкулозна етиология. Най-често малките деца имат проблеми, които изискват допълнително рентгенографско изследване на образуванието в предния медиастинум. Основната причина е тимусната жлеза. Извършването на странична рентгенография на гръдния кош позволява да се изключи увреждането на лимфните възли.

Вторична туберкулоза

Вторичните форми на туберкулоза при децата се срещат само в по-горна училищна възраст, съвпадайки с пубертета (13-14 години). Вторичните форми с първичен генезис са типични за юношите (на фона на широко разпространен белодробен процес, има интраторакални лимфни възли, засегнати от туберкулоза). Преобладаващата форма е инфилтративна и фокална белодробна туберкулоза.

Дисеминирана белодробна туберкулоза

В момента хематогенно дисеминиращата туберкулоза рядко се среща при деца и юноши.

Развитието на дисеминирани форми на туберкулоза се предшества от период на първична туберкулозна инфекция и пробив на туберкулозното огнище в кръвния поток с едновременна сенсибилизация на съдовата система. За развитието на заболяването е важно намаляването на имунитета под влияние на неблагоприятни фактори (инсолация, недохранване, интеркурентни инфекции по време на прехода и др.).

При малките деца заболяването често протича под формата на милиарна туберкулоза, когато освен белите дробове са засегнати и други органи. Източник на дисеминация при вторични форми на туберкулоза могат да бъдат белите дробове, костите, бъбреците и други органи. Субакутната форма е изключително рядка при по-големи деца и юноши, като често се проявява в периода на затихване на първичната инфекция, но може да се прояви и като вторична форма на туберкулоза, заедно с огнища на екстрапулмонална локализация.

При липса или недостатъчно интензивно лечение, заболяването при юноши в повечето случаи стабилно прогресира; разпръснати огнища в белите дробове се уголемяват и сливат, появяват се нови кухини на разпад, а в бъдеще може да се развие лобуларна казеозна пневмония. Такъв неблагоприятен ход на субакутната дисеминация при юноши може да се обясни с преходната възраст, когато настъпват хормонални промени в организма и се наблюдава нестабилно състояние на имунобиологичните процеси във връзка с туберкулозната инфекция.

При хронична дисеминирана туберкулоза процесът приема характеристиките на фиброзно-кавернозна туберкулоза с обостряне в пролетно-есенния период и неблагоприятен изход.

Туберкулозен плеврит

При деца и юноши плевритът може да се появи като усложнение на туберкулозата на интраторакалните лимфни възли и първичния туберкулозен комплекс, както и като самостоятелно заболяване.

Ако клиничното и рентгенологичното изследване ясно разкрива картината на туберкулоза, плевритът се счита за усложнение. В случаите, когато не се откриват промени, плевритът се счита за самостоятелна форма на туберкулоза.

Разграничава се сух (фибринозен) и ексудативен плеврит. Сухият плеврит при деца и юноши може да бъде проява на активна, и най-често първична или дисеминирана белодробна туберкулоза в резултат на лимфохематогенно разпространение на инфекцията.

Клиничните прояви и симптоми на ексудативен плеврит до голяма степен се определят от неговата локализация. Изливът може да бъде свободен или капсулиран. Топографски се разграничават апикален плеврит, ребреен, интерлобарен, медиастинален и диафрагмален панплеврит.

Интерлобарният плеврит при децата най-често е усложнение на туберкулозата на интраторакалните лимфни възли. Медиастиналният плеврит най-често се среща като усложнение на първичния туберкулозен комплекс или бронхоаденит при малки деца.

Екстрапулмонална туберкулоза при деца и юноши

Екстрапулмоналните форми на туберкулоза при деца, като правило, са проява на лимфогенно или хематогенно разпространение, условията за възникването на които са масивността на инфекцията на фона на лошо качество на БЦЖ ваксинация или нейното отсъствие, неблагоприятни социално-икономически фактори и различни съпътстващи заболявания.

Сравнението на характера на проявите на екстрапулмоналните форми на заболяването в структурата на новодиагностицираната туберкулоза при деца през последните 15 години показва, че въпреки влошаването на епидемиологичната ситуация в страната като цяло, общият брой на екстрапулмоналните форми на заболяването е намалял. Наблюдава се намаление на честотата на туберкулозен менингит и костно-артикуларна туберкулоза при деца. Броят на децата с туберкулоза на пикочно-половата система, периферните лимфни възли и очите, напротив, има тенденция към увеличаване. Установено е, че няма разлики по възраст в честотата на белодробните и екстрапулмоналните форми. При малките деца преобладават лезиите на костно-ставната и централната нервна система, което показва генерализация на процеса, характерен за тази възраст. При останалите деца по-често се засягат периферните лимфни възли и пикочно-половите органи.

Туберкулоза на периферните лимфни възли

Клиничните прояви на туберкулоза на периферните лимфни възли при деца са подобни на тези при възрастни.

Туберкулозен менингит

Туберкулозата на мозъчните обвивки засяга предимно деца под 5-годишна възраст. Най-често заболяването се развива през първите години след инфекция с Mycobacterium tuberculosis.

При малки деца родителите могат да забележат начални симптоми като намален апетит, нарастваща сънливост и адинамия. В първите дни на заболяването се появяват конвулсии, нарушено съзнание и фокални симптоми на увреждане на ЦНС под формата на дисфункция на черепномозъчните нерви, пареза или парализа на крайниците. Менингеалните симптоми могат да бъдат леки, брадикардия липсва. Честотата на изхожданията се увеличава до 4-5 пъти на ден, което, съчетано с повръщане (2-4 пъти), наподобява диспепсия. Няма ексикоза, голямата фонтанела е напрегната и изпъкнала. Хидроцефалията се развива бързо. Понякога клиничната картина на туберкулозния менингит при кърмаче е толкова размазана, че не може да се забележи нищо друго освен повишаване на температурата, нарастваща сънливост и адинамия. Изпъкналостта и напрежението на фонтанелата са от решаващо значение в тези случаи. Ако диагнозата не се постави своевременно, заболяването прогресира и води до смърт след 2, максимум 3 седмици. Менингеалните симптоми при малки деца включват симптома на „окачване“ (Lesage): дете, повдигнато за мишниците, придърпва краката си към корема си, като ги държи в свито положение, и симптома на „трипод“ - своеобразна поза, при която детето седи, облегнато на ръцете си зад седалището. Във втория период на заболяването се появяват и засилват менингеалните симптоми, признаци на увреждане на черепномозъчните нерви (обикновено III и VI двойки).

При по-големи деца туберкулозният менингит протича по същия начин, както при възрастните.

Клиничните прояви на заболяването зависят от степента на увреждане на вътрешните органи, възрастовата реактивност на организма, вирулентността на микроба и неговата чувствителност към използваните лекарства, както и от времето на започване на лечението. Прогнозата за дете под 3-годишна възраст е по-лоша в сравнение с по-възрастно дете. При навременно (до 10-ия ден) дългосрочно комплексно лечение прогнозата е благоприятна в повече от 90% от случаите.

Мозъчните туберкуломи при деца в повечето случаи остават много малки и не причиняват повишаване на вътречерепното налягане, но могат да причинят характерни локални симптоми с признаци на обемна лезия.

Необходимо е туберкулозният менингит да се диагностицира преди 7-ия-10-ия ден от заболяването, по време на ексудативната фаза на възпалението. В тези случаи може да се надява на пълно излекуване.

Важно е да се вземе предвид следното:

• анамнеза (информация за контакт с пациенти с туберкулоза):
• естеството на туберкулиновите тестове, времето на реваксинация (като се има предвид, че ако детето е в тежко състояние, туберкулиновите тестове може да са отрицателни);
• клинични прояви (характер на началото и развитието на менингита, състояние на съзнанието, тежест на менингеалните симптоми);
• данни от рентгенография на гръдния кош: откриване на активна туберкулоза или остатъчни промени от предишна туберкулоза (в същото време, тяхното отсъствие не ни позволява да отхвърлим туберкулозната етиология);
• Лумбалната пункция с изследване на цереброспиналната течност е решаващ момент при определяне на етиологията на менингита:
• Преглед на фундуса: откриването на туберкулозни туберкули върху ретината несъмнено показва туберкулозна етиология на менингита. Запушените оптични дискове отразяват повишено вътречерепно налягане. Трябва да се има предвид, че при изразена конгестия във фундуса е възможно аксиално изкълчване по време на лумбална пункция. В този случай цереброспиналната течност трябва да се освободи, без да се отстранява мандрина от иглата;
• Бактериологично изследване на цереброспиналната течност: откриването на Mycobacterium tuberculosis е безспорно доказателство за туберкулозната природа на менингита.

Принципите на лечение на менингеална туберкулоза, комбинацията от лекарства, продължителността на тяхното приложение са подобни на тези при възрастни пациенти, с изключение на изчисляването на дневната доза лекарства на 1 кг телесно тегло на детето. Адекватна доза изониазид трябва да се счита за 30 мг/кг на ден. Колкото по-малко е детето, толкова по-висока трябва да бъде дозата. Предписва се строг режим на легло за 1,5-2 месеца. След 3-4 месеца е разрешено движение в отделението.

През първите 2-3 години, реконвалесцентите преминават през противорецидивни курсове от 2 месеца през пролетта и есента в специализиран санаториум.

Туберкулоза на костите и ставите

Туберкулозните лезии на скелета при деца и юноши се характеризират с обширно разрушаване на костите и ставите, което при липса на адекватно лечение води до ранна и постоянно прогресираща инвалидност.

Диагнозата на костно-ставната туберкулоза при деца се извършва паралелно в две посоки:

• определяне на активността и разпространението на туберкулозната инфекция;
• определяне на разпространението на локални лезии и техните усложнения. Активността и разпространението на туберкулозната инфекция при дете с костно-ставна туберкулоза се оценяват в специализирани противотуберкулозни заведения: установява се фактът на инфекция с туберкулозни микобактерии, клиничната форма на туберкулоза на дихателните органи, степента на чувствителност към туберкулин; идентифицират се други органни лезии. За диагностика се използват традиционни критерии:
• анамнестична и епидемиологична - информация за контакт с пациент с туберкулоза, неговата продължителност, BCG ваксинация и реваксинация, естеството на постваксинационната реакция, динамиката на туберкулиновите тестове:
  • Данни от рентгенова томография или компютърна томография на гръдните органи;
  • лабораторни данни - клиничен кръвен тест (абсолютен брой левкоцити и левкоцитна формула, стойност на СУЕ), урина, протеинограма (съдържание на α2- _и γ-глобулини, С-реактивен протеин):
  • данни от туберкулинов тест - реакция на Манту с 2 TE PPD-L и задълбочена туберкулинова диагностика;
  • серологични и имунологични показатели;
  • резултати от бактериологично изследване на храчки, урина, както и патологично съдържимо на абсцеси и фистули за Mycobacterium tuberculosis и свързана с тях бактериална флора.

Диагностиката на локалните лезии на костите и ставите се извършва въз основа на клинични и рентгенологични методи на изследване. Клинично се оценяват външният вид на засегнатия скелетен отдел, наличието на абсцеси, фистули, величината на деформациите, контрактурите, степента на ограничаване на функцията на органите и неврологичните симптоми. Основният метод за рентгенологична оценка е стандартната рентгенография на засегнатия скелетен отдел в две проекции. За изясняване на диагнозата се използват специални техники - рентгенова томография, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс. Всеки от посочените методи се използва по показания в зависимост от локализацията на процеса и поставените диагностични задачи. При наличие на абсцеси, фистули, материал от предишно извършени операции или биопсии се извършва бактериологично, цитологично и/или хистологично изследване.

Общото състояние на децата с туберкулозен остит обикновено не страда; симптоми на интоксикация се откриват или с множество костни огнища, или при наличие на активен интраторакален туберкулозен процес.

Особеностите на клиничните прояви на туберкулозния артрит при децата включват техния полиморфизъм. От една страна, заболяването може да бъде съпроводено с изразени клинични прояви, характерни за остри неспецифични възпалителни лезии, от друга страна, патологията може да протича латентно и да бъде диагностицирана едва на етапа на вече развити ортопедични усложнения - малпозиция и контрактури. Късната диагноза на туберкулозния артрит обикновено е свързана с подценяване на епидемиологичната ситуация и клиничните и рентгенологичните признаци на заболяването. При малките деца артритът обикновено се развива на фона на изразени общи промени, причинени от дисеминация на туберкулозата, при юношите - по-често на фона на общо здравословно състояние. Пациентите се наблюдават продължително време в мрежата на първичната медицинска помощ със следните диагнози: хематогенен остеомиелит, инфекциозно-алергичен или гноен артрит, преходна артралгия, болест на Пертес. Подозрение за специфична лезия обикновено възниква, когато се открие обширна ставна деструкция въпреки привидно адекватното лечение.

Туберкулозният спондилит при децата се характеризира с късна диагноза, свързана с подценяване на ранните симптоми на заболяването. За съжаление, първото оплакване, въз основа на което обикновено възниква съмнение за патология, е деформация на гръбначния стълб. Ретроспективният анализ показва, че при малките деца общите клинични симптоми се появяват много по-рано: промени в поведението, тревожност по време на сън, намален апетит и двигателна активност, субфебрилна температура, обикновено считани за прояви на рахит или банална инфекция. Развитието на заболяването се характеризира с увеличаване на симптомите на интоксикация, поява на неврологични нарушения и увеличаване на деформацията на гръбначния стълб, което обикновено е причина за първичното рентгеново изследване. При пациенти в училищна възраст в началото на заболяването преобладават локални клинични симптоми: болки в гърба, умора, нарушена стойка и походка. По време на прегледа се разкриват локална болка и скованост на мускулите на гърба, умерена деформация на гръбначния стълб. Наличието на болка при липса на изразени симптоми на интоксикация и груба деформация става причина за неоснователна диагноза "остеохондроза на гръбначния стълб". Рентгеновото изследване обикновено се извършва поради засилваща се болка в гърба, засилваща се кифоза или поява на неврологични нарушения.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]