Симптоми на туберкулоза при деца

При събиране на анамнеза е необходимо да се идентифицират всички фактори, които допринасят за инфекцията и развитието на заболяването. Същевременно, педиатрите трябва да обърнат специално внимание на деца и юноши, заразени с MBT, с фактори, които повишават риска от туберкулоза:

• често страдащи от остри респираторни инфекции (грип, парагрип, аденовирус, риновирус, RS инфекция);
• деца с хронични, често повтарящи се заболявания на различни части на дихателните пътища (хроничен назофарингит, синузит, хроничен тонзилит, хроничен бронхит и пневмония);
• деца и юноши с други хронични неспецифични заболявания, включително захарен диабет:
• деца и юноши, получаващи глюкокортикоидно лечение.

Рискът от инфекция и туберкулоза се увеличава най-значително от комбинация от два или повече от описаните по-горе рискови фактори.

Ако има анамнеза за контакт с пациент с туберкулоза, трябва да се изясни неговата продължителност, характер и наличие на бактериално отделяне. Също така, ако е налице бактериално отделяне, трябва да се изясни чувствителността на МБТ към противотуберкулозни лекарства. Поради появата на голям брой мигранти от съседни страни с висока честота на туберкулоза, се препоръчва да се изясни местоживеенето на изследваното лице, възможността за контакт с болни или непрегледани хора. От голямо значение е контактът на детето с непрегледани възрастни, завърнали се от местата за лишаване от свобода. Необходимо е да се изяснят условията на живот на детето или тийнейджъра, семейният бюджет, качеството и редовността на храненето, наличието на лоши навици у родителите.

При анализа на оплакванията на пациента трябва да се обърне специално внимание на забавянето на физическото развитие на детето, загубата на апетит, загубата или забавянето на наддаването на тегло, промените в поведението (плачливост, капризност), изпотяването, субфебрилната телесна температура, задуха, слабостта, „летящата“ болка в ставите, кашлицата с отделяне на слузести или белезникави храчки.

Причината за контакт с общопрактикуващи лекари най-често са само промени в поведението на детето и признаци на туберкулозна интоксикация.

Синдромът на интоксикация съпътства всички активни форми на туберкулозния процес (инфилтрационна фаза). Той е особено изразен при туберкулозен ексудативен плеврит, активен дисеминиран процес (милиарна туберкулоза). Общи симптоми на специфична интоксикация под формата на симптоми на невровегетативна дистония и невроендокринни дисфункции се наблюдават в различна степен на тежест при всички форми на първична туберкулоза. Това се изразява в нарушение на терморегулацията (ниска субфебрилна температура, продължаваща от няколко седмици до 3-4 месеца), раздразнителност (плачливост, обидчивост) без видима причина, бърза умора, намалено внимание, памет и в резултат на това намалени академични постижения в училище. При момичетата са възможни менструални нарушения.

Температурната реакция при деца и юноши с различни форми на туберкулозна инфекция се характеризира с изразена вариабилност, дължаща се на възрастови особености на невроендокринната и централната нервна система. При деца с туберкулоза на интраторакалните лимфни възли, първичният туберкулозен комплекс с неусложнен ход и туберкулозна интоксикация е телесната температура, предимно субфебрилна, с повишаване във вечерните часове и след физическо натоварване. При деца с активни форми на първична туберкулоза, субфебрилната температура може да се появи само 2-3 пъти седмично вечер. Хектичният характер на температурната крива е характерен за казеозни процеси, с нагнояване на ексудат. Постоянна фебрилна телесна температура се наблюдава при туберкулозен менингит, ексудативен плеврит, милиарна туберкулоза. Трябва да се отбележи, че децата обикновено понасят добре високата телесна температура при туберкулоза, за разлика от треската и интоксикационния синдром с нетуберкулозен генезис. Това служи като важен диференциално-диагностичен признак.

Кашлица с отделяне на храчки се среща само при прогресивни, напреднали форми на активна туберкулоза, първоначално се появява предимно сутрин, след което с развитието на ендо- и перибронхит става непродуктивна и обсесивна. Малките деца обикновено поглъщат храчки. При значително увеличение на бронхопулмоналните и бифуркационните лимфни възли при малки деца (туморна форма) се появяват така наречените компресионни симптоми: звучна битонална кашлица, обсесивна кашлица, подобна на магарешка кашлица с метален оттенък, експираторен стридор (рязко шумно издишване с непроменено вдишване).

Задачата на общопрактикуващия педиатър, когато деца от рискови групи за развитие на туберкулоза постъпват при него с определени оплаквания, е да проведе диференциална диагноза на специфична туберкулозна интоксикация със синдром на интоксикация при следните заболявания, които често се срещат в детска и юношеска възраст:

• хроничен тонзилит, синузит; o ревматизъм;
• хепатохолециститопатия;
• заболявания на пикочно-половата система;
• хипертиреоидизъм;
• хелминтни инвазии.

За да се изключи всяка от горепосочените патологии, ако е необходимо, се провеждат консултации със съответните специалисти и се вземат предвид данни от лабораторни и инструментални методи на изследване.

Физикалният преглед трябва да започне с определяне на физическото развитие и телосложение на детето. При туберкулоза могат да се променят специфични антропометрични показатели (Ерисман, Чулицкая и др.), да се отбележи изтъняване на дългите тръбни кости, намаляване на мускулните и подкожните мастни слоеве. По време на прегледа е възможно да се открие изоставане на засегнатата страна в участието в акта на дишане, мрамориране и бледност на кожата и лигавиците, периорбитална цианоза и цианоза на назолабиалния триъгълник, тежест на подкожната венозна мрежа, параспецифични промени под формата на кератоконюнктивит, фликтен, умерена хиперемия на лигавиците на фаринкса и носа, обостряния на назофарингит. Често, при активна туберкулозна инфекция, еритема нодозум се появява по кожата в симетрични области на пищялите, бедрата, а по-рядко в други области - лилаво-червени умерено болезнени петна (инфилтрати).

Ако има кашлица, трябва да се обърне внимание на нейния характер - туберкулозата се характеризира със суха кашлица с отделяне на малко количество храчки, при туберкулоза на интраторакалните лимфни възли може да има двуточкова кашлица, по-рядко - магарешка кашлица, а при деструктивни форми на туберкулоза се появява хемоптиза.

Промените в хемограмата варират в зависимост от активността и тежестта на туберкулозния процес. При туберкулозна интоксикация обикновено не се откриват характерни промени (отбелязват се умерена лимфоцитоза и моноцитоза, умерено повишаване на СУЕ, хипоалбуминемия). При активна туберкулоза се открива левкоцитоза с различна степен на тежест. Субакутните нечести форми се характеризират с нормален или леко повишен брой левкоцити (6-10x10 ⁹ /l), при остри тежки форми - до 15x10 ⁹ /l. Наред с определянето на общия брой левкоцити, трябва да се оцени и левкоцитната формула. При активна туберкулоза при възрастни и деца над 7-годишна възраст броят на лентовидните неутрофили се увеличава (левкоцитната формула се измества наляво); при обширни деструктивни процеси броят на лентовидните неутрофили достига 20%, понякога с появата на млади форми (промиелоцити и метамиелоцити). Може да се открие патологична гранулираност на неутрофилите, особено при продължителен туберкулозен процес (до 90% от неутрофилите); След отшумяване на активността на туберкулозния процес, този признак се запазва по-дълго от другите промени. Благоприятно прогресиращите, рядко срещани форми на туберкулоза се характеризират с лека еозинофилия; хипо- и анеозинофилия се наблюдават при тежка туберкулоза. Лимфоцитозата е характерна за ранния период на първична туберкулозна инфекция; лимфопения (10% и по-малко) се появява с напредването на процеса. Броят на моноцитите при пациенти с туберкулоза е нормален или леко повишен. Персистираща моноцитоза се наблюдава при прясна хематогенна дисеминация. Намаляване на броя на моноцитите се наблюдава при деца с тежка първична туберкулоза, казеозна пневмония.

Туберкулиновата диагностика е основният метод за идентифициране на инфекция и туберкулозно заболяване; тя се разделя на масова и индивидуална (описание на метода за туберкулинова диагностика е отразено в отделен раздел на ръководството).

• Масовата туберкулинова диагностика се извършва с помощта на проба Манту с 2 TE пречистен протеинов дериват на Линикова (PPD-L). Тя се извършва от институции от общата медицинска мрежа. Масовата туберкулинова диагностика е предназначена за постигане на следните цели:
  • идентифициране на рискова група за туберкулоза (първична инфекция с MBT, повишена чувствителност към туберкулин и хиперергична чувствителност към туберкулин);
  • избор на контингент за имунизация с BCG ваксина;
  • определяне на нивото на MBT инфекция в детската популация.
• Индивидуалната (клинична) туберкулинова диагностика може да се извършва само по предписание на фтизиатър в детски соматични болници, противотуберкулозни диспансери, консултативно-диагностични центрове, туберкулозни болници и санаториуми. Такава диагностика преследва следните цели:
  • изясняване на степента на активност на туберкулозната инфекция и целесъобразността на предписването на химиопрофилактика;
  • определяне на активността на туберкулозния процес;
  • определяне на локализацията на туберкулозния процес;
  • оценка на ефективността на противотуберкулозното лечение.

Показания за клинична туберкулинова диагностика са наличието на хронични заболявания на различни органи и системи с торпиден, вълнообразен ход с неефективността на традиционните методи на лечение и наличието на допълнителни рискови фактори за инфекция с MBT и туберкулоза (контакт с пациент с туберкулоза, липса на ваксинация срещу туберкулоза, социални рискови фактори и др.).

За индивидуална диагностика се използват проба Манту с 2 ТЕ пречистен туберкулин в стандартно разреждане, кожна градуирана проба, интрадермални проби на Манту с различни разреждания на сух пречистен туберкулин и определяне на интрадермален титър на туберкулин. Техниката за провеждане на тези диагностични методи е отразена в инструкциите за употреба на пречистен сух туберкулозен алерген.

Микробиологични методи за диагностициране на туберкулоза. Откриването на МБТ по време на изследване на патологичен материал е „златният стандарт“ в диагностицирането на туберкулоза. При деца с туберкулоза е възможно да се провери диагнозата на бактериологично ниво само в 5-10% от случаите, при юноши - в 50%. В тази връзка за микробиологично изследване се използва всеки патологичен материал: храчки, стомашна промивка, бронхи, урина, ексудат, биопсия (пункция), цереброспинална течност.

Хистологични и цитологични методи на изследване се използват по отношение на пациенти с клиничен и рентгенологичен синдром, характерен за туберкулозата, при липса на бактериологично потвърждение на диагнозата. За изследване могат да се използват всякакви биопсични проби: лимфни възли, кожа, меки тъкани, бели дробове, плевра, бронхиална лигавица, както и пункции от лимфни възли, цереброспинална течност, плеврален или перикарден ексудат, когато съответните органи и тъкани са въвлечени в патологичния процес. Тези изследвания могат да се извършват както в болници от обща медицинска мрежа, така и в специализирани туберкулозни заведения.

При екстрапулмоналните форми на заболяването, микобактериите могат да засегнат почти всеки орган, така че за изследване е подходящ голямо разнообразие от материали, включително различни тъканни течности (цереброспинални, плеврални, перикардни, синовиални, асцитни, кръвни, гнойни), пункции от костен мозък, резецирани тъкани на един или друг орган, получени по време на биопсии или хирургични интервенции, гнойно-некротични маси, гранулации, остъргвания от синовиални мембрани, лимфни възли или пункции от тяхното съдържание.

Сред методите за радиационно изследване, използвани за диагностициране на туберкулоза в условията на противотуберкулозно заведение, са следните:

• флуорография (включително дигитална);
• флуороскопия и рентгенография (с помощта както на традиционни филмови техники, така и на методи за цифрово записване на изображения);
• томография (включително компютърна томография);
• Ултразвук.