Ваксина срещу туберкулоза (BCG)

В детството основният метод за предотвратяване на туберкулозата е ваксинацията с ваксината BCG и BCG-M. Първата ваксинация с BCG ваксина се прилага на всички здрави новородени на 3-7-ия ден от живота. Деца на възраст 7 и 14 години с постоянно отрицателен ПМ с 2 ТЕ подлежат на реваксинация, а децата, заразени с МВТ, не подлежат на реваксинация. На възраст 15 години, независимо от резултатите от туберкулиновата диагностика, ваксинацията срещу туберкулоза не се извършва. Всички мерки за ваксиниране се извършват в съответствие с календара за предотвратяване на детските инфекции с ваксина.

Вижте също: Ваксиниране срещу туберкулоза

Ваксинацията, насочена към формирането на изкуствен имунитет към различни инфекциозни заболявания, се превърна в най-мащабната превантивна мярка на медицината през ХХ век. В зависимост от вирулентността на микроорганизма, ролята на имунната система в патогенезата на инфекциозни заболявания, причинени от тях и специфичност в някои случаи, ваксинация предотвратява заболяване (едра шарка, тетанус, полиомиелит), други засягат предимно му ток. Основният критерий при определяне на метода на масова имунизация срещу заболяване е неговата биологична целесъобразност при специфични епидемиологични състояния. Колкото е по-малка специфичната ефективност на ваксината, толкова по-голяма е значението, отнесено към негативните последствия от нейното използване (усложнения). В резултат подобряването на епидемиологичната ситуация естествено води до преразглеждане на тактиката на ваксинация.

Най-големият дебат в литературата е проблемът за защитната роля на BCG при болестта на туберкулозата. В чуждата литература спектърът от мнения за ваксиниране с BCG има широки граници - от съмнения за индивидуалните качества до пълното отричане на ефективността на по-нататъшното използване на контрола на туберкулозата.

Според изследванията, ефикасността на използвания в момента ваксина е 60-90% по отношение на защита от общи форми на туберкулоза за до 15-20 години. Публикуваните материали, независимо от различните подходи към оценката на ефективността на BCG, до голяма степен отразяват тенденциите в развитите страни с ниска честота на туберкулозата до изоставянето на масова ваксинация и прехода към селективен ваксинация на деца с висок риск от туберкулоза, т.е., имигрантите чуждестранни работници, лица, пристигнаха от страни с високо разпространение на туберкулозна инфекция. Въпреки това, повечето авторите твърдят, най-защитна роля на BCG от общи форми на туберкулоза и липсата на имунизация ефект върху разпространението на инфекция, т.е. Инфекция с Mycobacterium туберкулоза. Поради това ваксинацията е най-показателна за малките деца в страни, които са ендемични за туберкулоза. В тези случаи СЗО препоръчва ваксиниране на новородени.

Сред проучванията, провеждани у нас, за разлика от чуждестранните автори, почти няма факти, които да поставят под съмнение ефективността на ваксинациите срещу туберкулозата. Всички автори показват висока ефективност на BCG, като намаляват честотата на ваксинираните в сравнение с неваксинираните. И сега BCG ваксинацията продължава да има положително въздействие върху туберкулозната епидемиология. Повишаването на качеството на ваксинациите и по-голямото покритие на населението все още са релевантни. От началото на въвеждането на ваксината БЦЖ осигурява защита срещу най-опасните клинични форми на туберкулоза (по-специално от милиарна туберкулоза и туберкулозен менингит), смята, че усилията трябва да бъдат насочени към по-широко покритие на имунизация на децата в ранна възраст.

Метод за ваксиниране срещу туберкулоза

В руски маса ваксиниране на новородени срещу туберкулоза се извършва с две лекарства - туберкулоза ваксина (BCG) туберкулоза ваксина и съхраняващи за първична имунизация (BCG-M) - лиофилизати за получаване на суспензии за интрадермално приложение. Препаратите на BCG ваксина и BCG-М са щам жива ваксина Mycobacterium BCG-1, лиофилизира в 1.5% разтвор на натриев глутамат: порьозни прахообразни хигроскопични таблетки или маса от бял или кремав цвят. BCG-M ваксината е препарат с половин тегловно съдържание на BCG ваксина във ваксината, главно поради мъртви клетки. Ваксинациите срещу туберкулоза трябва да се извършва от обучен медицински персонал родилен дом, медицински сестри от преждевременна раздяла, здравни клиники деца и ГАПС. Първата ваксинация се извършва от здрави бебета на 3-7-и ден от живота. Деца на възраст 7 и 14 години, които имат отрицателна реакция към теста Mantoux с 2 TE PPD-L, подлежат на реваксинация.

• Реваксинирам деца (ваксинирани при раждане) на възраст 6-7 години (ученици от първи клас).
• II реваксинация на деца се извършва на 14-15 години (ученици от 9 клас и подрастващи на средни специални образователни институции през първата година от обучението).

Инокулацията у дома е забранена. При избора на клиники да бъдат предварително ваксинация на деца, извършени от лекар (фелдшер) с задължителна термометрия ден ваксиниране като се вземат предвид медицински противопоказания и историята на данни със задължително клинично изследване на кръв и урина. За да се избегне замърсяване, е неприемливо да се комбинира еднодневна ваксинация срещу туберкулоза с други парентерални манипулации, включително вземане на кръв за фенилкетонурия и вродена хипотиреоидизъм. Ако изискванията за ваксинация не са изпълнени, рискът от усложнения след ваксинацията се увеличава. Децата, които не са били ваксинирани през първите дни от живота, са ваксинирани за първите 2 месеца в детска клиника или друга превантивна институция без предварителна туберкулинова диагностика. Децата на възраст над 2 месеца преди имунизацията се нуждаят от предварителна настройка на пробата Mantoux с 2 TE пречистен туберкулин в стандартно разреждане. Ваксинирайте децата с отрицателна реакция към туберкулин.

Отговор на приложението на ваксината

На мястото на интрадермално приложение на BCG или BCG М-специфичен отговор развива под формата на инфилтрация на 5-10 mm в диаметър с малък сноп в средата и се образува кора на едра шарка тип, в някои случаи се отбележи гнойна пъпка. Понякога в центъра на инфилтрата се появява малка некроза с леко серозно разтоварване. При новородени възниква нормална реакция на ваксиниране след 4-6 седмици. При реваксиналната местна реакция на ваксиниране се развива след 1-2 седмици. Реакционният участък трябва да бъде защитен от механично дразнене, особено по време на процедури с вода. Не прилагайте превръзки и не работете с мястото на реакцията, за което родителите трябва да бъдат предупредени. Реакцията се възстановява в рамките на 2-3 месеца, понякога дори по-дълго. 90-95% от тези, ваксинирани на мястото на инокулация, трябва да имат повърхностен белег с диаметър 10 mm. Надзор на ваксинирани деца се осъществява от лекари и медицински сестри, общото здравословно състояние, те са над 1,3 и 12 месеца след имунизацията трябва да се провери реакцията на присадката с регистрацията на размера и характера на местната реакция:

• пъпка;
• пустули с образуване на коричка (със или без отделяне);
• ruʙcik;
• пигментация и т.п.

Противопоказания за ваксиниране BCG и BCG-M

Съществуват известни противопоказания за ваксинирането на BCG и BCG-M.

• Остри заболявания:
  • вътрематочна инфекция;
  • гнойни септични заболявания;
  • хемолитично заболяване на новороденото с умерена и тежка форма;
  • тежки лезии на нервната система с тежки неврологични симптоми;
  • генерализирани кожни лезии.
• Първично имунодефицитно състояние, злокачествени неоплазми.
• Обобщена BCG инфекция, намерена при други деца в семейството.
• ХИВ инфекция:
  • дете с клинични прояви на вторични заболявания;
  • майката на новороденото, ако не е получила антиретровирусна терапия по време на бременност.

Новородените са пощадени за ваксинация с BCG-M. При назначаването на имуносупресори и лъчева терапия ваксината се дава 12 месеца след края на лечението.

Лицата, временно освободени от ваксинации, трябва да бъдат наблюдавани и регистрирани и ваксинирани след пълно възстановяване или отнемане на противопоказания. Ако е необходимо, провеждайте подходящи клинични и лабораторни тестове. Във всеки отделен случай, който не е включен в този списък, имунизацията срещу туберкулоза се извършва с разрешението на съответния специализиран лекар. При контакт с инфекциозни пациенти в семейството, детската институция и други институции ваксинациите се извършват в края на карантинния период.

Усложнения след ваксинация и реваксинация срещу туберкулоза

Антитуберкулозната ваксина е препарат от живи атенюирани BCG бактерии, така че е невъзможно да се избегнат усложнения след ваксинация.

Усложненията на BCG за ваксиниране са известни от дълго време и се съпровождат от началото на масовото му използване.

Според класификацията, предложена от Международния съюз срещу туберкулозата на СЗО през 1984 г., усложненията, произтичащи от ваксинирането на BCG, са разделени на четири категории:

• локални лезии (подкожни инфилтрати, студени абсцеси, язви) и регионален лимфаденит;
• персистираща и разпространявана BCG инфекция без смъртоносен изход (лупус, остит);
• разпространена BCG инфекция, генерализиран летален изход, развиваща се с вродена имунна недостатъчност;
• пост-BCG синдром (еритема нодос, пръстеновиден гранулом, обрив).

Алгоритъмът на лекаря включва следните етапи от изследването на детето

След въвеждането на противотуберкулозна ваксина.

• На изпит, педиатър по отношение на здравни клиники за деца трябва да се помни, че всяко дете, присаден интрадермално TB ваксина за реакция местно изцеление на присадката трябва да се проверява на възраст от 1, 3.6 месеца.
• След прегледа педиатърът обръща внимание на мястото на приложение на ваксината и състоянието на регионалните (цервикални, аксиларни, над- и субклавични) лимфни възли.
• Значителна (над 10 mm) язва на мястото на приложение на ваксината, повишена повече от 10 мм от един от периферните лимфни възли и дълги (повече от 6 месеца) nezazhivlenie локални реакции ваксинация - указания за насочване на детето към детето за консултация phthisiatrician.

Клинични прояви

Анализът на основните клинични признаци и естеството на хода на всички разкрити усложнения при деца показа, че основно всички те се развиват под формата на възпалителни промени на мястото на реакцията на ваксинация или в регионалните лимфни възли. Усложненията под формата на келоидни белези възникнаха в резултат на патологично излекуване на локалната реакция на присаждане. Тежките усложнения, причинени от BCG, са изключително редки, но техният риск е много по-нисък.

Усложненията на възпалителното естество обикновено се проявяват по време на развитието на местната реакция на присаждане. Много по-рядко те се срещат в по-далечни условия - в 1-2 години, изключително рядко - 3-4 години след ваксинацията. С цел своевременно откриване на усложнения, педиатърът информира майката за нормалната реакция към въвеждането на ваксината и периодично изследва детето.

Лимфаденит. При усложнения с възпалителна природа, лимфните възли на аксиларния регион, които се откриват главно при малки деца, са по-склонни да страдат. Аксиларният лимфаденит е най-тежкото усложнение. Появата им е различна във времето, по-често - по време на развитието на местната реакция на ваксиниране, т.е. От 1 до 4 месеца след въвеждането на ваксината. Възможно е по-късно да се увеличи и да се пресуши лимфните възли. Заболяването започва постепенно. Майката, къпеща дете, обръща внимание на разширяването на лимфната възли в левия аксиларен регион, понякога в супер- или субклавианската област. Постепенно лимфните възли продължават да растат. По време на ходенето до лекар, възелът достига размера на боб или лешник. Консистенцията на засегнатата лимфна възел е мека, еластична и по-късно плътна. Палпацията на лимфната възел е безболезнена, кожата над нея не се променя или малко розово, местната температура е нормална. Тези признаци позволяват на лекаря, особено с късна усложнения, да определи правилно етиологията на заболяването.

Колкото по-малко дете е, толкова по-бързо се развиват клиничните прояви: след 1-2 месеца размерът на лимфната възел достига до ореха. Ако не се лекува, възелът център на омекване, бързо води до общо kazeizatsii лимфен възел пробив казеоза, образуване на фистула с умерено или обилно освобождаване гноен. Обикновено, дори при синусите форма, особено през първия месец на заболяването, детето няма оплаквания по-късно при липса на лечение може да се развие симптомите на интоксикация (subfebrile телесна температура, нарушения на апетита, летаргия, раздразнителност, лошо наддаване на тегло, анемия, увеличение на черния дроб). С назначаването на лечението оплакванията изчезват бързо: след 2-2.5 седмици.

За да се изключат грешките при диагностициране, въпреки характерната клинична картина на пост-ваксиналния лимфаденит, се използват лабораторни методи за изследване. В центъра на патологичния фокус, т.е. На мястото на най-ясно изразено омекотяване на лимфната възел се извършва пункция, съдържанието й се извлича. Приготвени намазки са необходими за цитологични и бактериоскопични изследвания. В допълнение, пунктовете в стерилната епруветка се изследват бактериологично (засяване на неспецифична флора и микобактериум туберкулоза).

• При цитологичното изследване на пункцията, левкоцитите, разрушените неутрофили и бучките на казеозата се определят в полето на зрението. Последните потвърждават правилността на диагнозата. Епителиоидните клетки са редки.
• Бактериографското изследване на смазването чрез метода на луминесцентна микроскопия често разкрива няколко киселинно-резистентни микобактерии (BCG) в областта на зрението. Сеянето на неспецифична флора след 5-6 дни дава отрицателен резултат.
• Седването на МВТ за 2-3 месеца е придружено от растеж на микобактериум. Когато пишат, потвърждават принадлежността си към BCG.

Инфилтраторът се образува на мястото на инжектиране на ваксината с поглъщане в центъра или отсъствие, размерът на формата е от 15 до 30 mm. Изключително редките инфилтрати са по-големи. Появата на инфилтрат може да се комбинира с реакцията на регионалните лимфни възли: те се увеличават до 10 mm, тяхната консистенция е мека еластична. С благоприятен ход от 2 седмици от началото на лечението, реакцията на лимфните възли намалява: те или престават да бъдат определени или намаляват. Диагнозата не е трудна, тъй като инфилтратите се появяват през първия или втория месец след ваксинацията.

Студената абсцес (skrofuloderma) - образуване на тумори, кожата над него не се променя или има бледо розов цвят, местната температурата се повишава, палпация безболезнено, колебание (размекване) се определя в центъра. Студеният абсцес често се комбинира с реакцията на аксиларните лимфни възли вляво: те нарастват до 10 mm, стават тест за последователност. Заедно с клиничните прояви, правилността на диагнозата се потвърждава и от лабораторни методи, като се използва пунктатът, получен от мястото на най-голямо омекване на абсцеса.

Според данните ни при деца с усложнения след ваксинация в родилна болница лимфаденитът е регистриран в 77.1% от случаите, а студеният абсцес - при 19.1%. При деца с усложнения след ваксинация в клиниката са открити студени абсцеси в 63% от случаите, а лимфаденитът - при 37%. По този начин се установи, че усложненията под формата на студени абсцеси при деца, ваксинирани в поликлиника, в сравнение с тези, ваксинирани в родилни болници, са 3,3 пъти по-чести. Говорейки за студени абсцеси, имаме предвид нарушение на техниката за въвеждане на ваксината, което показва по-ниско обучение на медицинския персонал в поликлиника.

В случай на преждевременна диагноза на студен абсцес, тя се отваря спонтанно и на мястото й се образува язва.

Като вид язва усложнения, характеризиращи се с големи размери (от 10 до 20-30 mm в диаметър), краищата на нея podrytymi, инфилтрация около е слаба, което го отличава от инфилтрация с язви в центъра, на дъното е покрита с обилно освобождаване гноен. И в този случай диагнозата не е трудна. Проучвания върху горната схема потвърждават връзката между възникването на язва и въвеждането на ваксина. Посяването на съдържанието на язва върху неспецифична флора често дава отрицателен резултат, което също потвърждава етиологията на заболяването.

На келоиди белег (от гръцките думи keleis - тумор, Eidos - вид сходство). Според морфологични и хистохимични свойства на келоиди белег че разработен след BCG не се различава от келоиди тъкан, произтичащи спонтанно или по други причини (често след нараняване). Водещата клетъчна форма в съединителната тъкан на келоидните белези е функционално активните фибробласти с добре развит грануларен ендоплазмен ретикулум и ламеларен комплекс. Причините за развитието на келоидна тъкан като цяло и на мястото на белег след ваксинация в частност не са известни досега. Въпреки това, има фактори, които предразполагат появата на келоиди белези: периода преди пубертета и пубертета развитието на детето, генетично предразположение (липса на последователност на съединителната тъкан), травма, дългосрочна лечебна реакции местни ваксинация. Невъзможно е да се изключи влиянието на самата ваксина, BCG, отново въведена с реваксинации.

Като правило, клеоидните белези се откриват при деца в училищна възраст след реваксинация, а също и (изключително рядко) след основната ваксинация. Келоидният белег е форма на тумор с различна големина, която се издига над нивото на кожата, гъста, понякога хрущялна консистенция. Основната характеристика - наличието на капиляри в дебелината на келоида, които са ясно видими по време на изследването. Формата на белега е закръглена, елиптична, понякога стерилна. Повърхността на белега е гладка (гланц). Цветът варира: от бледо розово, интензивно розово със синкав оттенък до кафяво. При диагностициране на келоидни белези те трябва да бъдат диференцирани с хипертрофични белези. Последните почти не се издигат над нивото на кожата, бели или слабо розови, повърхността им е неравномерна, капилярната мрежа никога не се вижда в дебелината. Освен това динамиката на развитието спомага за правилното диагностициране.

• Келоидният белег, като правило, се увеличава бавно, но непрекъснато. Придружен от сърбеж в обкръжението му.
• Хипертрофичният белег не предизвиква сърбеж и постепенно решава.

По време на наблюдението лекарят трябва да разбере дали келоидният белег расте или не расте, тъй като в 2-5% от случаите растежът на келоидите спира сам. Размерът на тези белези не надвишава 10 mm в диаметър. Отговорът на този въпрос може да бъде даден само на наблюдението на детето и подрастващия в рамките на 2 години след реваксинацията на BCG. При диагностициране на нерастящ келоиден белег пациентът не се изважда от диспечерския регистър най-малко 2 години след откриването му. Нарастването на келоидите е бавно. За една година белегът се увеличава с 2-5 mm. Постепенно има чувство на сърбеж в района му. Колкото по-дълго има келоиден белег, не диагностициран във времето, толкова по-силно е чувството за сърбеж. В бъдеще неприятните болезнени усещания, които се простират до рамото, се свързват със сърбежа.

БЦЖ-остеит. Яростта и нежеланието да ходят са най-ранните прояви на болестта. Остро начало се свързва с пробив асимптоматична кост фокус в ставната кухина. В лезии показват, подуване на ставите, загладени контури, местната увеличение на температурата на кожата без хиперемия ( "бял тумор") с твърдост и мускулна атрофия крайник, отглеждане местно нежност и аксиално натоварване граница обхват на движение. Вероятна излив в ставната кухина (определени от присъствието на колебания, плаващ пателата, принуден позиция на крайниците) и нарушение в походката. В напредналите лезии разработят съвместни контрактури, natochnye абсцеси, фистули. Общото състояние се влошава и се отбелязва умерено повишаване на телесната температура.

Ако подозирате, че а-остеит БЦЖ допълнително извърши проучването радиография на засегнатата отдел в две издатини или CT изследване, което дава възможност да се определят характеристиките на патологията: регионално остеопороза, костната атрофия, огнища на разрушение в epimetafizarnyh секции на дългите кости с сенките на твърди тела, припадъци, свържете се с разрушаването на ставния повърхности, стесняване на ставно пространство, запечатват меки тъкани сянка ставите. Необходимо е също така да се извърши рентгеново изследване на всички членове на семейството, включително и не само майка на пациента и баща, но и баби и дядовци и други роднини, в контакт с детето.

Общата БЦЖ-Ита - най-сериозните усложнения на БЦЖ ваксинация, появяващи се при кърмачета с имунодефицит. Чуждите автори дават честотата на генерализирана BCG-то 0,06-1,56 на 1 милион присадени. Тези редки усложнения след ваксинация, свързани с разпространение и обобщение на BCG инфекция и са придружени от различни групи лимфни възли, кожа, кости и стави, се преминава в зависимост от типа на тежко общо заболяване с полиморфни клинични симптоми, причинени от туберкулоза лезии на различни органи и системи. При аутопсията показват хълмове и милиарна огнища случаен некроза, които могат да бъдат изолирани от щама на ваксината Mycobacterium BCG, както и септичен огнища в черния дроб и други органи. Доказано е, че подобни усложнения се срещат при деца с имунодефицитни състояния.

Лечението на postvaccinal усложнения (с изключение на генерализирани) се препоръчва да се извършва на амбулаторна база под наблюдението на фтизиатрянин. Хоспитализацията на детето както в туберкулозата, така и в дисхематичната болница е нежелателно. При отсъствие на дете фтизиатрянин (дете от село или район, в който няма специалист), детето може да бъде хоспитализирано, за предпочитане в бокса в обща болница. Независимо от вида на усложненията, лекарят трябва да предпише противотуберкулозни антибактериални лекарства. Въпреки това, броят на лекарствата, тяхната доза, комбинацията, продължителността на приема могат да бъдат индивидуални и да зависят от тежестта на проявата на вида усложнения, възрастта на детето, като се вземе предвид толерантността на лекарствата. Всички деца с усложнения след ваксинация срещу туберкулоза се наблюдават в диспансера за V група пациенти.