Ваксина срещу туберкулоза (BCG)

В детска възраст основният метод за профилактика на туберкулозата е ваксинацията с BCG и BCG-M ваксини. Първичната ваксинация с BCG ваксина се провежда на всички здрави новородени на 3-7-ия ден от живота. На реваксинация подлежат деца на 7 и 14 години, които имат персистиращо отрицателен RM с 2 TE, децата, заразени с MBT, не подлежат на реваксинация. При навършване на 15-годишна възраст, независимо от резултатите от туберкулиновата диагностика, ваксинацията срещу туберкулоза не се провежда. Всички ваксинационни дейности се извършват съгласно календара за ваксинация за профилактика на детските инфекции.

Вижте също: Ваксинация срещу туберкулоза

Ваксинацията, насочена към формиране на изкуствен имунитет към различни инфекциозни заболявания, се е превърнала в най-разпространената превантивна мярка в медицината през 20-ти век. В зависимост от вирулентността на микроорганизмите, ролята на имунната система в патогенезата на инфекциозните заболявания, причинени от тях, и специфичността, в някои случаи ваксинацията предотвратява появата на заболяването (едра шарка, тетанус, полиомиелит), а в други влияе главно върху протичането му. Основният критерий при определяне на метода за масова имунизация срещу всяко заболяване е неговата биологична приложимост при специфични епидемиологични условия. Колкото по-ниска е специфичната ефективност на ваксината, толкова по-голямо значение се отдава на негативните последици от нейното приложение (усложнения). В резултат на това подобряването на епидемиологичната обстановка естествено води до преразглеждане на тактиката на ваксинация.

Най-спорният въпрос в литературата е защитната роля на БЦЖ при туберкулоза. В чуждестранната литература спектърът от мнения за БЦЖ ваксинацията има широки граници - от съмнения относно нейните индивидуални качества до пълно отричане на ефективността на по-нататъшното използване на противотуберкулозна имунизация.

Според данни от изследвания, ефективността на използваните в момента ваксини е 60-90% по отношение на защитата срещу генерализирани форми на туберкулоза до 15-20 години. Въпреки различните подходи за оценка на ефективността на БЦЖ, публикуваните материали отразяват предимно тенденцията в развитите страни с ниска заболеваемост от туберкулоза да се изостави масовата ваксинация и да се премине към селективна ваксинация на деца от високорискови групи за туберкулоза, т.е. имигранти, чуждестранни работници и хора, пристигащи от страни с висока разпространеност на туберкулозната инфекция. В същото време повечето автори доказват голямата защитна роля на БЦЖ срещу генерализирани форми на туберкулоза и липсата на влияние на имунизацията върху разпространението на инфекцията, т.е. инфекция с Mycobacterium tuberculosis. Следователно, ваксинацията е най-показана за малки деца в страни, където туберкулозата е ендемична. В тези случаи СЗО препоръчва ваксиниране на новородени.

Сред проведените у нас проучвания, за разлика от чуждестранните автори, почти няма факти, които да поставят под съмнение ефективността на противотуберкулозните ваксинации. Всички автори показват високата ефективност на БЦЖ, намаляваща честотата на заболяването сред ваксинираните в сравнение с неваксинираните. И в момента БЦЖ ваксинацията продължава да има положителен ефект върху епидемиологията на туберкулозата. Подобряването на качеството на ваксинациите и увеличаването на обхвата на населението са все още актуални. Тъй като ранното приложение на БЦЖ ваксината осигурява защита срещу най-опасните клинични форми на туберкулоза (по-специално милиарна туберкулоза и туберкулозен менингит), се смята, че усилията трябва да бъдат насочени към широко покритие с ваксинации на децата в ранна възраст.

Методология за ваксинация срещу туберкулоза

В Русия масовата ваксинация на новородени срещу туберкулоза се провежда с два препарата - туберкулозна ваксина (BCG) и туберкулозна ваксина за щадяща първична имунизация (BCG-M) - лиофилизати за приготвяне на суспензии за интрадермално приложение. Ваксините BCG и BCG-M са живи микобактерии от ваксиналния щам BCG-1, лиофилизирани в 1,5% разтвор на натриев глутамат: пореста прахообразна хигроскопична маса или таблетки с бял или кремав цвят. Ваксината BCG-M е препарат с наполовина намалено тегловно съдържание на BCG микобактерии във ваксинационната доза, главно поради убити клетки. Ваксинациите срещу туберкулоза трябва да се извършват от специално обучен медицински персонал на родилното отделение, отделението за кърмене на недоносени бебета, детската клиника и фелдшерско-акушерската станция. Първичната ваксинация се извършва на здрави доносени новородени на 3-7-ия ден от живота. Реваксинацията се извършва при деца на 7 и 14 години, които имат отрицателна реакция на пробата на Манту с 2 TE PPD-L.

• Първата реваксинация на децата (ваксинирани при раждане) се извършва на 6-7-годишна възраст (ученици от 1-ви клас).
• Втората реваксинация на деца се извършва на възраст 14-15 години (ученици от 9-ти клас и юноши от средни специализирани учебни заведения през първата година на обучение).

Ваксинациите у дома са забранени. В поликлиниките подборът на деца за ваксинация се извършва предварително от лекар (парамедик) със задължителна термометрия в деня на ваксинацията, като се вземат предвид медицинските противопоказания и данните от анамнезата със задължителни клинични изследвания на кръв и урина. За да се избегне заразяване, е неприемливо ваксинацията срещу туберкулоза да се комбинира с други парентерални манипулации в същия ден, включително вземане на кръвни проби за фенилкетонурия и вроден хипотиреоидизъм. Неспазването на изискванията за ваксинация увеличава риска от усложнения след ваксинация. Деца, които не са ваксинирани през първите дни от живота си, се ваксинират през първите 2 месеца в детска поликлиника или друго профилактично заведение без предварителна туберкулинова диагностика. Деца над 2-месечна възраст първо трябва да преминат през проба Манту с 2 ТЕ пречистен туберкулин в стандартно разреждане преди имунизация. Деца с отрицателна реакция към туберкулин се ваксинират.

Реакция на въвеждането на ваксината

На мястото на интрадермално приложение на BCG или BCG-M ваксината се развива специфична реакция под формата на инфилтрат с диаметър 5-10 mm с малък възел в центъра и образуване на коричка от типа на едра шарка; в някои случаи се наблюдава пустула. Понякога в центъра на инфилтрата се появява малка некроза с леко серозно течение. При новородени нормална ваксинационна реакция се появява след 4-6 седмици. При реваксинирани пациенти локална ваксинационна реакция се развива след 1-2 седмици. Мястото на реакцията трябва да се предпази от механично дразнене, особено по време на водни процедури. Не прилагайте превръзки или третирайте мястото на реакцията и родителите трябва да бъдат предупредени за това. Реакцията е подложена на обратно развитие в рамките на 2-3 месеца, понякога и в по-дълъг период. При 90-95% от ваксинираните на мястото на ваксинация трябва да се образува повърхностен белег с диаметър до 10 mm. Мониторингът на ваксинираните деца се извършва от лекари и медицински сестри от общата здравна мрежа; Те трябва да проверят реакцията към ваксината 1, 3 и 12 месеца след имунизацията, като запишат размера и естеството на локалната реакция:

• папула;
• пустула с образуване на коричка (със или без отделяне);
• белег;
• пигментация и др.

Противопоказания за ваксинация с BCG и BCG-M

Има определени противопоказания за ваксинация с BCG и BCG-M.

• Остри заболявания:
  • вътрематочна инфекция;
  • гнойно-септични заболявания;
  • умерена до тежка хемолитична болест на новороденото;
  • тежко увреждане на нервната система с изразени неврологични симптоми;
  • генерализирани кожни лезии.
• Първично имунодефицитно състояние, злокачествени новообразувания.
• Генерализирана BCG инфекция, открита при други деца в семейството.
• ХИВ инфекция:
  • при дете с клинични прояви на вторични заболявания;
  • при майката на новороденото, ако не е получавала антиретровирусна терапия по време на бременност.

На новородените се прилага щадяща ваксинация с BCG-M. Когато се предписват имуносупресори и лъчетерапия, ваксинацията се поставя 12 месеца след края на лечението.

Лицата, временно освободени от ваксинации, следва да бъдат взети под наблюдение и регистрация и ваксинирани след пълно възстановяване или отстраняване на противопоказания. При необходимост се провеждат подходящи клинични и лабораторни изследвания. Във всеки отделен случай, невключен в този списък, имунизацията срещу туберкулоза се извършва с разрешение на съответния лекар специалист. В случай на контакт със заразно болни в семейството, детското заведение и други институции, ваксинациите се извършват след карантинния период.

Усложнения след ваксинация и реваксинация срещу туберкулоза

Противотуберкулозната ваксина е препарат от живи атенюирани BCG бактерии, така че не е възможно да се избегнат усложнения след ваксинация.

Усложненията, свързани с БЦЖ ваксинацията, са известни отдавна и я съпътстват от началото на широкото ѝ приложение.

Според класификацията, предложена от Международния съюз срещу туберкулозата (СЗО) през 1984 г., усложненията, произтичащи от ваксинацията с БЦЖ, се разделят на четири категории:

• локални лезии (подкожни инфилтрати, студени абсцеси, язви) и регионален лимфаденит;
• персистираща и дисеминирана BCG инфекция без фатален изход (лупус, остит);
• дисеминирана BCG инфекция, генерализирано увреждане с фатален изход, което се развива при вроден имунодефицит;
• пост-BCG синдром (еритема нодозум, гранулом ануларе, обриви).

Алгоритъмът на действие на лекаря включва следните етапи на преглед на детето

След като му беше поставена противотуберкулозна ваксина.

• При преглед на дете в детска клиника, педиатърът трябва да помни, че всяко дете, ваксинирано интрадермално с ваксина срещу туберкулоза, трябва да бъде прегледано на възраст 1, 3 и 6 месеца, докато локалната ваксинационна реакция не се излекува.
• По време на прегледа педиатърът обръща внимание на мястото на инжектиране и състоянието на регионалните (шийни, аксиларни, над- и подключични) лимфни възли.
• Значителна (повече от 10 мм) улцерация на мястото на приложение на ваксината, увеличение с повече от 10 мм в един от посочените периферни лимфни възли и продължително (повече от 6 месеца) незаздравяване на локалната ваксинационна реакция са показания за насочване на детето за консултация с детски фтизиатър.

Клинични прояви

Анализът на основните клинични признаци и характера на протичането на всички усложнения, установени при деца, показа, че те се развиват предимно под формата на възпалителни промени на мястото на ваксиналната реакция или в регионалните лимфни възли. Усложненията под формата на келоидни белези възникват в резултат на патологично заздравяване на локалната ваксинална реакция. Тежките усложнения, причинени от BCG, са изключително редки, рискът от тях е много по-нисък.

Възпалителните усложнения обикновено се появяват по време на развитието на локална ваксинационна реакция. Много по-рядко се появяват на по-късна дата - 1-2 години по-късно, изключително рядко - 3-4 години след ваксинацията. За да се идентифицират своевременно усложненията, педиатърът информира майката за нормалната реакция към прилагането на ваксината, а също така периодично преглежда детето.

Лимфаденит. При възпалителни усложнения най-често се засягат лимфните възли в аксиларната област, откривани предимно при малки деца. Аксиларният лимфаденит е най-тежкият вид усложнение. Появата им варира във времето, най-често - по време на развитието на локална ваксинационна реакция, т.е. от 1 до 4 месеца след прилагането на ваксината. Възможно е да има и по-късно уголемяване и нагнояване на лимфните възли. Заболяването започва постепенно. При къпане на детето майката обръща внимание на уголемяването на лимфния възел в лявата аксиларна област, понякога в над- или подключичната област. Постепенно лимфният възел продължава да се увеличава. Докато се обърнете към лекар, възелът достига размера на боб или лешник. Консистенцията на засегнатия лимфен възел първоначално е мека, еластична, по-късно - плътна. Палпацията на лимфния възел е безболезнена, кожата над него е непроменена или леко розова, локалната температура е нормална. Тези признаци позволяват на лекаря, особено в случай на късно проявяващи се усложнения, правилно да определи етиологията на заболяването.

Колкото по-малко е детето, толкова по-бързо се развиват клиничните прояви: след 1-2 месеца размерът на лимфния възел достига орех. При липса на лечение в центъра на възела настъпва омекване, което бързо води до пълна казеация на лимфния възел, пробив на казеозни маси, образуване на фистула с умерен или обилен гноен секрет. Като правило, дори при фистулни форми, особено през първия месец на заболяването, детето няма оплаквания, по-късно, при липса на лечение, могат да се развият симптоми на интоксикация (субфебрилна телесна температура, загуба на апетит, летаргия, раздразнителност, слабо наддаване на тегло, анемия, уголемяване на черния дроб). При предписване на лечение оплакванията изчезват бързо: след 2-2,5 седмици.

За да се изключат диагностични грешки, въпреки характерната клинична картина на постваксиналния лимфаденит, се използват лабораторни методи на изследване. В центъра на патологичния фокус, т.е. на мястото на най-изразено омекване на лимфния възел, се извършва пункция, съдържанието ѝ се извлича. Приготвените намазки са необходими за цитологични и бактериоскопски изследвания. Освен това, пунктатът в стерилна епруветка се изследва бактериологично (посяване за неспецифична флора и туберкулозни микобактерии).

• При цитологично изследване на пункцията в зрителното поле се откриват левкоцити, разрушени неутрофили и казеозни бучки. Последните потвърждават правилността на диагнозата. Епителиоидни клетки се срещат рядко.
• Бактериоскопското изследване на натривка чрез флуоресцентна микроскопия често разкрива няколко киселинно-устойчиви микобактерии (BCG) в зрителното поле. Посяването за неспецифична флора след 5-6 дни дава отрицателен резултат.
• Културата на МБТ след 2-3 месеца е съпроводена с растеж на микобактерии. Типизирането потвърждава принадлежността им към БЦЖ.

На мястото на приложение на ваксината се образува инфилтрат с нагнояване в центъра или с отсъствието му, размерът на образуванието е от 15 до 30 мм. По-големите инфилтрати са изключително редки. Появата на инфилтрат може да се комбинира с реакция на регионалните лимфни възли: те се увеличават до 10 мм, консистенцията им е меко-еластична. При благоприятен ход, след 2 седмици от началото на лечението, реакцията на лимфните възли отшумява: те или престават да се определят, или намаляват по размер. Диагнозата не е трудна, тъй като инфилтратите се появяват в рамките на 1 или 2 месеца след ваксинацията.

Студеният абсцес (скрофулодермия) е тумороподобно образувание, кожата над него е непроменена или има бледорозов цвят, локалната температура не е повишена, палпацията е безболезнена, в центъра се определя флуктуация (омекотяване). Студеният абсцес често се комбинира с реакция на аксиларните лимфни възли отляво: те се увеличават до 10 мм, придобиват тестообразна консистенция. Наред с клиничните прояви, правилността на диагнозата се потвърждава чрез лабораторни методи за изследване на пунктата, получен от мястото на най-голямо омекване на абсцеса.

Според нашите данни, при деца с усложнения след ваксинация в родилното отделение, лимфаденит е регистриран в 77,1% от случаите, а студени абсцеси - в 19,1%. При деца с усложнения след ваксинация в клиниката, студени абсцеси са открити в 63% от случаите, а лимфаденит - в 37%. По този начин беше установено, че усложненията под формата на студени абсцеси при деца, ваксинирани в клиниката, в сравнение с ваксинираните в родилните домове, се срещат 3,3 пъти по-често. Говорейки за студени абсцеси, имаме предвид нарушение на техниката на прилагане на ваксината, което показва по-ниско ниво на обучение на медицинския персонал в клиниките.

Ако студеният абсцес не бъде диагностициран своевременно, той спонтанно ще се отвори и на негово място ще се образува язва.

Язвата като вид усложнение се характеризира със значителни размери (от 10 до 20-30 мм в диаметър), краищата ѝ са подкопани, инфилтрацията около тях е слабо изразена, което я отличава от инфилтрат с язва в центъра, дъното е покрито с обилно гнойно отделяне. И в този случай диагностиката не създава трудности. Изследванията по горната схема потвърждават връзката между появата на язва и прилагането на ваксина. Посяването на съдържанието на язвата за неспецифична флора често дава отрицателен резултат, потвърждавайки и етиологията на заболяването.

Келоиден белег (от гръцките думи keleis - тумор, eidos - вид, сходство). По отношение на морфологичните и хистохимичните свойства, келоидният белег, който се развива след BCG, не се различава от келоидната тъкан, развила се спонтанно или по други причини (обикновено след травма). Водещата клетъчна форма в съединителната тъкан на келоидните белези са функционално активните фибробласти с добре развит гранулиран ендоплазмен ретикулум и ламеларен комплекс. Причините за развитието на келоидна тъкан като цяло и на мястото на постваксинален белег в частност все още са неизвестни. Съществуват обаче фактори, предразполагащи към развитието на келоиден белег: периодът на препубертетно и пубертетно развитие на детето, наследствена предразположеност (недостатъчно развитие на съединителната тъкан), травма, локална незарастваща ваксинационна реакция. Не може да се изключи влиянието на самата BCG ваксина, приложена повторно по време на реваксинации.

Като правило, келоидни белези се откриват при деца в училищна възраст след реваксинация, а също и (изключително рядко) след първична ваксинация. Келоидният белег е тумороподобно образувание с различна големина, издигащо се над нивото на кожата, плътно, понякога с хрущялна консистенция. Основният признак е наличието на капиляри в дебелината на келоида, които са ясно видими при неговото изследване. Формата на белега е кръгла, елипсовидна, понякога звездовидна. Повърхността на белега е гладка (лъскава). Цветът варира: от бледорозов, интензивно розов със синкав оттенък до кафеникав. При диагностициране на келоидни белези, те трябва да се разграничават от хипертрофични белези. Последните почти не се издигат над нивото на кожата, са бели или леко розови на цвят, повърхността им е неравна, а мрежа от капиляри никога не се вижда в дебелината. Освен това, динамиката на развитие помага за правилната диагноза.

• Келоиден белег обикновено расте бавно, но непрекъснато, придружен от сърбеж в околностите му.
• Хипертрофичният белег не причинява сърбеж и постепенно се разтваря.

По време на наблюдението лекарят трябва да установи дали келоидният белег расте или не, тъй като в 2-5% от случаите растежът на келоидите спира сам. Размерът на тези белези не надвишава 10 мм в диаметър. Отговор на този въпрос може да се даде само чрез наблюдение на детето и тийнейджъра в продължение на 2 години след реваксинация с BCG. Ако се диагностицира нерастящ келоиден белег, пациентът се отписва от диспансерния регистър не по-рано от 2 години след откриването. Келоидите растат бавно. В течение на една година белегът се увеличава с 2-5 мм. Постепенно в неговата област се появява усещане за сърбеж. Колкото по-дълго съществува келоидният белег, без да бъде диагностициран навреме, толкова по-изразено е чувството за сърбеж. По-късно към сърбежа се присъединяват неприятни болезнени усещания, разпространяващи се към рамото.

BCG остит. Куцотата и нежеланието за ходене са най-ранните прояви на заболяването. Острото начало е свързано с пробив на асимптоматична костна лезия в ставната кухина. При засягане на ставата се установяват подуване, изглаждане на контурите, локално повишаване на температурата на кожата без хиперемия („бял тумор“) с ригидност и атрофия на мускулите на крайниците, нарастваща локална болка при палпация и аксиално натоварване, ограничаване на обхвата на движение. Възможен е излив в ставната кухина (определя се от наличието на флуктуация, балотираност на пателата, принудително положение на крайника), както и нарушение на походката. При напреднало увреждане се развиват ставна контрактура, септични абсцеси и фистули. Общото състояние се влошава, отбелязва се умерено повишаване на телесната температура.

При съмнение за BCG остеит се извършват допълнително обзорни рентгенографии на засегнатата област в две проекции или компютърна томография, което позволява идентифициране на характерни признаци на патология: регионална остеопороза, костна атрофия, огнища на разрушаване в епиметафизните области на дългите тръбни кости със сенки от плътни включвания, секвести, контактно разрушаване на ставните повърхности, стесняване на ставното пространство, уплътняване на сенките на меките тъкани на ставите. Необходимо е също така да се проведе рентгеново изследване на всички членове на семейството, включително не само майката и бащата на пациента, но и бабите и дядовците и други роднини, които са били в контакт с детето.

Генерализираният BCG-ит е най-тежкото усложнение на BCG ваксинацията, срещащо се при новородени с имунодефицитни състояния. Чуждестранните автори посочват честотата на генерализирания BCG-ит като 0,06-1,56 на 1 милион ваксинирани. Тези редки постваксинални усложнения, свързани с разпространението и генерализацията на BCG инфекцията и съпроводени с увреждане на различни групи лимфни възли, кожа и опорно-двигателен апарат, протичат като тежко общо заболяване с полиморфни клинични симптоми, причинени от туберкулозно увреждане на различни органи и системи. Аутопсията разкрива милиарни туберкули и огнища на казеозна некроза, от които е възможно да се изолират микобактерии от ваксиналния щам BCG, както и гнойни огнища в черния дроб и други органи. Доказано е, че подобни усложнения се срещат при деца с имунодефицитни състояния.

Лечението на постваксиналните усложнения (с изключение на генерализираните) се препоръчва да се провежда амбулаторно под наблюдението на фтизиатър. Хоспитализацията на дете в туберкулозна или многопрофилна болница е нежелателна. При липса на детски фтизиатър (детето е от село или район, където няма специалист), детето може да бъде хоспитализирано, за предпочитане в бокс в многопрофилна болница. Независимо от вида на установеното усложнение, лекарят задължително предписва противотуберкулозни антибактериални лекарства. Броят на лекарствата, тяхната доза, комбинация, продължителността на приложение обаче могат да бъдат индивидуални и да зависят от тежестта на проявата на вида усложнение, възрастта на детето, като се вземе предвид поносимостта към лекарствата. Всички деца с усложнения след ваксинация срещу туберкулоза се наблюдават в диспансера съгласно V регистрационна група.