Инокулация от туберкулоза

Туберкулозата е най-важният проблем в света, 24 000 души се разболяват всеки ден и 7 000 души умират. Ваксинацията срещу туберкулоза е включена в разширената програма на СЗО за имунизацията; тя се осъществява в повече от 200 държави, над 150 страни го прилагат през първите дни след раждането на детето. 59 страни са реваксиниращи. Редица развити страни с ниска (10 на 100 000) заболеваемост от туберкулоза (САЩ, Канада, Италия, Испания, Германия) се ваксинират само в рискови групи.

Честотата на туберкулозата в Русия се е увеличила от 34 през 1991 г. На 85,4 на 100 000 през 2002 г., през 2004-2007 г., той е намалял леко и е в рамките на 70-74 на 100 000. Честотата при деца на възраст 0-14 години, през последните години се е променила малко (14-15 на 100 000 души), наред с всички случаи на ТБ, те са 3-4%, и при деца често има хипердиагниза поради т. Нар. Малки форми. Честотата на тийнейджъри на възраст 15-17 е по-висока през 2007 г. Тя е 18,69 на 100 000. Разбира се, в условията на руски масова ваксинация срещу туберкулоза е необходимо, само ваксинирани деца в рискови групи на социалните и контакти, какъвто е случаят в САЩ, Германия и други страни с ниско разпространение на туберкулоза, за нашата околна среда, докато неприемливо, въпреки че, като се има предвид честотата на БЦЖ-остеит, предполага прехвърлянето на ваксинация в по-заможни райони в по-напреднала възраст.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Показания за ваксинация срещу туберкулоза

Ваксинирането се извършва от практически здрава новородена BCG-M ваксина на възраст 3-7 дни. BCG ваксината се използва при новородени в субекти на Руската федерация с честота над 80 на 100 хил. Души и също при наличие на туберкулоза.

BCG ваксини, регистрирани в Русия

Ваксина	Съдържание	Доза
BCG - жива лиофилизирана туберкулозна ваксина, Microgen, Русия	1 доза - 0,05 mg в 0,1 ml разтворител (0,5-1,5 милиона жизнеспособни клетки)	Ампули 0,5 или 1,0 mg (10 или 20 дози), разтворител - физиологичен разтвор около 1,0 или 2,0 ml
BCG-M - жива лиофилизирана туберкулозна ваксина с намален брой микробни клетки, Microgen, Русия	1 доза инокулация - 0,025 mg в 0,1 ml разтворител (0,5-0,75 жизнеспособни клетки, т.е. С долна граница, като BCG)	Ампули от 0,5 mg ваксина (20 дози), разтворител (0,9% разтвор на натриев хлорид) 2,0 ml.

Новородените, които имат противопоказания, се третират по неонатална патология единица (2-ри етап), където те трябва да бъдат ваксинирани преди заустването, което ще се осигури високо ниво на покритие, и да се намали броят на децата, които се ваксинират в клиниката. Децата, които не са ваксинирани по време на новороденото, трябва да бъдат ваксинирани в рамките на 1-6 месеца. Живот, деца над 2 месеца. Присадени с отрицателен резултат от реакцията на Мантукс.

Реваксинацията се извършва от деца с отрицателна туберкулоза, които не са заразени с туберкулоза на възраст 7 и 14 години. При заболеваемост от туберкулоза под 40 на 100 хил. Души, реваксинация срещу туберкулоза при 14 се извършва от туберкуло-отрицателни деца, които не са били ваксинирани на 7-годишна възраст.

Опитът на VA. Аксенова в района на Москва показва валидността на реваксинацията не на 7, а на 14 години. Ваксинирането на новороденото води до дълъг (до 10 и повече години) запазване на имунитета с посткакцинални или инфра-алергични заболявания, последвано от по-изразена чувствителност към туберкулин. Отлагането на реваксинацията до 14-годишна възраст не повишава честотата на туберкулоза при деца и юноши в региони със задоволително епидемиологично състояние. Отказът от реваксинация на 7 години намалява броя и тежестта на положителните Mantoux реакции, което улеснява откриването на инфекция, намалявайки броя на диагностичните грешки с 4 пъти.

Характеристики на ваксината срещу туберкулоза

BCG ваксината съдържа както живи, така и умиращи клетки в производството на клетки. В BCG-M ваксината, делът на живите клетки е по-висок, което позволява по-ниска доза да получи задоволителен резултат и минимални нежелани реакции. И двете ваксини са от подтипа M.bovis - BCG-1 Русия, който с висока имуногенност има средна остатъчна вирулентност. И двата продукта BCG отговарят на изискванията на СЗО. Условия за съхранение и транспортиране: препаратите се съхраняват при температура, не по-висока от 8 ° C. Срок на годност на ваксините BCG-2 години, BCG-M-1 година.

[27], [28], [29], [30],

Начин на приложение на ваксината срещу туберкулоза и дозировка

BCG и BCG-M ваксините се прилагат интравенозно в доза от 0,1 ml, за която ампулата се прехвърля със стерилна спринцовка с дълга игла. Ваксината образува суспензия за 1 минута след 2-3 пъти разклащане, предпазва се от светлина (цилиндър от черна хартия) и се консумира незабавно.

Преди всяко поставяне, ваксината се смесва внимателно със спринцовка 2-3 пъти. За един присаждане стерилна спринцовка печалба от 0,2 мл (2 дози) и след това се изпуска през иглата в топката на памука с 0.1 мл ваксина за изместване на въздуха и да буталото на спринцовката в желаната калибриране - 0.1 мл. Една спринцовка може да се прилага само на едно дете. Забранено е използването на спринцовки и игли с изтекъл срок на годност и инжектори без игла. Ваксината се прилага строго интрадермално на границата между горната и средната трета на външната повърхност на лявото рамо след лечение със 70% алкохол. Превръзките и лечението на мястото на приложение на ваксината с йод и други дезинфектанти са забранени.

Ефективността на ваксинирането срещу туберкулоза

Mycobacterium щам BCG-1, умножаване в тялото на присадката, създаване на дълготраен имунитет към туберкулоза 6-8 седмици след имунизацията, осигурява защита срещу първична генерализирана форма на туберкулоза, но не са защитени от заболяването при интимен контакт с бацили и предотвратяване на развитието на вторичен туберкулоза , Ваксинирането намалява инфекцията на контактите. Профилактичната ефективност на ваксинирането на новородени е 70-85%, почти напълно предпазва от разпространение на туберкулоза и туберкулозен менингит. 60-годишно проследяване на групата с висок риск за туберкулоза (индийски и US ескимосите) показва 52% намаляване на заболеваемостта ваксинирани за целия период в сравнение с третираните с плацебо (66 и 132 на 100 000 лице години). Разработват се по-напреднали ваксини, включително от M. Hominis.

Противопоказания за употребата на ваксината срещу туберкулоза

Противопоказание за ваксинация BCG е недоносени (и фетален недохранване степен 3-4) - тегло при раждане по-малко от 2500 Прилагане на BCG-М ваксина е приемливо, тъй като теглото на 2000 преждевременно родени бебета, ваксинирани с възстановяването на първоначалното телесно тегло - деня преди заустването от болницата (отделение на третия етап). При новородените, отнемането от BCG обикновено се свързва с гнойно-септично заболяване, хемолитично заболяване, тежки лезии на ЦНС.

Противопоказание за ваксинация - първичен имунодефицит - за това трябва да се забравя, ако други деца в семейството е обобщена форма BTsZhita или смърт на неясна причина (вероятност на имунна недостатъчност). СЗО не препоръчва да се ваксинират децата на майки, заразени с ХИВ, за да се определи своя ХИВ статус (въпреки че препоръчва подобна практика в райони с висока TB инфекция при липса на умения за идентифициране на заразени с ХИВ деца). Въпреки че перинатално заразените деца от ХИВ остават имунокомпетентни от дълго време и процесът на ваксината е нормален, ако развият СПИН, е възможно да се развие генерализирана BCG-ita. Освен това, по време на химиотерапията на деца, заразени с ХИВ, "възпалителен синдром на имунологична реконституция" с множество грануломатозни огнища се развива при 15-25%.

Важно е да се избегне субективния подход за връщането на новородени с БЦЖ ваксинация, както и за организиране на втората фаза на кърмене, тъй като е сред децата неваксинирани (те са само 2-4%), отчетени по-голямата част от най-тежките форми на туберкулоза, и до 70-80% от всички смъртни случаи.

Противопоказания за реваксинация са:

1. Състояния на имунната недостатъчност, злокачествени кръвни заболявания и неоплазми. При назначаването на имуносупресори и лъчева терапия, ваксината се дава не по-рано от 12 месеца. След края на лечението.
2. Активна или трансферирана туберкулоза, инфекция с микобактерии.
3. Положителна и съмнителна реакция на Mantoux с 2 TE PPD-L.
4. Усложнени реакции при предишно приложение на BCG ваксина (келоидни белези, лимфаденити и др.).

При наличие на остро или екзацербация на хронично заболяване ваксината се прилага 1 месец след нейното прекратяване. При контакт с инфекциозен пациент, ваксинациите се извършват в края на карантинния период (или максималния инкубационен период).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Отговор на въвеждането на ваксината срещу туберкулоза и усложнения

Реакция

На мястото на интрадермално приложение на BCG и BCG-М развива 5-10 mm размер инфилтрира с сноп в центъра от едра шарка и тип кора, понякога малък гнойна пъпка или некроза с оскъдни серозен разряд. При новородени реакцията се появява след 4-6 седмици; след реваксинация понякога вече е на 1-ва седмица. Обратното развитие се случва в рамките на 2-4 месеца, понякога повече, при 90-95% от присадените остава подгъв от 3-10 mm.

Усложнения

Усложненията са разделени на 4 категории:

1. Местни лезии (подкожни инфилтрати, студени абсцеси, язви) и регионален лимфаденит.
2. Устойчива и разпространена BCG инфекция без смъртоносен изход (лупус, остеит и др.).
3. Разпространена BCG инфекция, генерализиран смъртен изход, който се наблюдава при вродена имунна недостатъчност.
4. След BCG-синдром (проява на заболяване, възникващо скоро след BCG ваксинация, предимно алергичен характер: еритема нодозум, гранулом annulare, обриви, и други подобни).

Сред всички усложнения след ваксинацията в Русия основната част е свързана с BCG, като броят им е около 300 случая годишно (0,05-0,08% присадени).

Намаляването на показателя в сравнение с 1995 г. Се случи на фона на въвеждането на нов метод за регистрация, което се потвърждава от увеличаването на броя на усложненията през 1998-2000 г.

Сред децата с местни усложнения, ваксинирани с БЦЖ е 3 пъти повече от ваксинирани с БЦЖ-M, което показва по-голямата реактогенността от първите, (въпреки че точни данни за делът на ваксинираните различни ваксини не), която служи като основа за преминаване към използването на БЦЖ-M за ваксинация новородени.

Честотата на усложненията на 100 000 през 1995 г. И 2002-2003 г.

Усложнение	Ваксинация		Ревакцинация
	1995	2002-03	1995	2002-03
Лимфаденит	19.6	16.7	2.9	1.8
Инфилтрация	2.0	0.2	1.1	0.3
Студен абсцес	7.8	7.3	3.9	3.2
Язва	1.0	0.3	2.5	0.7
Келоид, белег	0.2	0.1	0.6	0.2
Остеит	0.1	3.2	-	-
Обобщена BCG-то	-	0.2	-	-
Всички	30.9	28.1	10.9	6.1

Само 68% от децата с усложнения от първоначално ваксинираните са ваксинирани в болница за майчинство, 15% в поликлиника, въпреки че само 3% от децата са ваксинирани там. Очевидно е, че това се дължи на по-малкото опит от интрадермални инжекции в медицинските сестри в поликлиниката; Рискът от усложнения при специално обучен персонал е 4 пъти по-нисък от този на тези, които не са получили обучение. А несъразмерно голям брой деца с усложнения от присадка в клиниката, диктува необходимостта да се увеличи броя на децата, ваксинирани преди изписване от болницата или отдел на кърмачетата.

[18], [19],

Клинични форми на усложнения след ваксинация

Язвата е дефект в кожата и подкожната тъкан на мястото на приложение на ваксина с размери 10-30 мм, ръбовете се притискат. Ядрените рядки (2,7%) се считат за сериозно усложнение. По-често се съобщава за язви по време на реваксинация, BCG-M не причинява почти никакви язви.

Инфилтрирайте размера от 15-30 mm или повече, в центъра му може да има язви, често с увеличаване на регионалните лимфни възли. И това усложнение е рядко записано (1,5%), всяко трето дете с инфилтрат е ваксинирано в поликлиника.

Студеният абцес (scrofuloderma) е безболезнена формация с колебания без промяна на кожата, често с увеличаване на аксиларните лимфни възли, рядко с фистула. В не-медицинска форма, 76% са деца под 1 година, 16% - 5-7 години, 8% - 13-14 години. Само 60% от кърмачетата са били ваксинирани в родилната болница, 40% в поликлиника.

Лимфаденит - намира се предимно при малки деца. Разширяването на лимфните възли е безболезнено, повече от 10 мм (в чужбина са взети предвид повече от 15 мм); размер на 20-40 mm е наблюдаван при 17% от децата. Тяхната последователност на първо мека, по-късно плътна. Кожата над тях не се променя или има розово цвят. Процесът може да бъде придружен от казусиране с откъсване на каусните маси навън и образуване на фистула. 80% Децата са ваксинирани в родилната болница, 10% в поликлиника, 2,4% в болницата и 4% в училището. Делът на ваксинираната BCG ваксина - 84% - е значително по-висок от този при децата с инфилтрати и абсцеси. Локализация: при 87% - лявоосвобожден аксиларен, 5% - над-, рядко - подклавиански възли вляво, в цервикалната и дясната аксиларна.

Фистулите от лимфаденит се наблюдават само при деца под 1 година след ваксинацията. 90% от децата са ваксинирани в болница за майчинство, 10% - в поликлиничната BCG ваксина - 90%.

Келоидният белег е форма на тумор в мястото на приложение на ваксината, която се издига над нивото на кожата. За разлика белег на нормалното протичане на процеса на ваксината, келоиди плътност хрущял има последователност с добри видими капиляри и гладка, лъскава повърхност от бледо розово, розово със синкав оттенък до кафяво; понякога придружени от сърбеж. Те съставляват 1,5% от общия брой усложнения, 3/4 от тях след втория и само 1/4 след първата реваксинация.

Остестазите са изолирани огнища в костната тъкан, често разположени в бедрената кост, раменната кост, гръдната кост и ребрата.

Въпреки че, за да се докаже връзката на остеита с BCG, е необходимо да се получи култура от микобактерии и да се характеризира. Заповед на Министерството на здравеопазването и SD RF №109 от 21 Март 2003 определя, че "ако не е възможно да се провери, че патогенът М. Говежди БЦЖ, диагностициране на усложнения след ваксинацията, определени въз основа на цялостен преглед (клиничен радиологична лаборатория)." Практически критерий може логично да предположи, че етиологията на процеса след ваксинацията кост е ограничена лезия при деца на възраст от 6 месеца между тях. До 1-2 години, без други туберкулозни лезии. Този подход е оправдано поради туберкулозна инфекция в този комплекс е придружено от генерализирано възраст и / или форми на белодробно заболяване, костно заболяване, и по този начин, ако има няколко характер (Spina Ventosa). Доскоро в Русия много случаи на BCG-остеит са регистрирани като костна туберкулоза, което им позволява да бъдат лекувани безплатно; така съобщението от 132 случаи на остеитни 7 години трябва да се сравнява с броя на случаите на "изолирани туберкулоза на костите" при деца на 1-2 години. Необходимостта за диагностика на костната туберкулоза вместо BCG остеит изчезна във връзка с публикуването на Ордена на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 21. 03.2003 №109, което доведе най-вероятно ще се увеличи в BCG регистрационния-остеит, чийто дял на всички усложнения достига 10%.

За 2002-03 години. Са регистрирани 63 случая на остеит, през същите години са регистрирани 163 случая на изолирана костна туберкулоза при деца под 2-годишна възраст, т.е. Общо можем да говорим за 226 случая. През тези години 2,7 милиона новородени са били ваксинирани, така че при преброяване на броя на първично ваксинираните честотата е била 9,7 на 100 000.

Според чуждестранни източници, остеит честота и несмъртоносно форма на разпространена след БЦЖ ваксинация е с много широк спектър, според СЗО - от 1: 3 000-1: 100 млн държави и по-малък обхват - 0,37-1,28 при 1 Mill. . Ваксинирано. Нашите данни за честотата на възпаление на костите, сравнима само с данните, в момента, са публикувани в Швеция (1,2-19,0 100 хиляди. Ваксинираните), Чехия (3.7) и Финландия (6,4-36,9), че служи като основа за премахването на BCG ваксинацията там; в Чили, с остеит 3,2 на 100 000, ваксинацията на новородени не е преустановена.

Съобщават се случаи на остеит, главно при деца под 1 година. Повечето от децата са били ваксинирани в болницата (98%). BCG получи 85% от пациентите с BCG и 15% с BCG-M. 94% от децата се нуждаят от хирургично лечение.

Имунологичното изследване (Институт по имунология и SD RF) 9 деца с остеит хронично грануломатозно заболяване (CGD) се открива в едно дете, липса на производството на интерферон-γ - в 4 деца. Другите децата са по-слабо изразени нарушения в системата на интерферон-гама: Фактори инхибиращи, нарушена активност на рецептора, рецептора дефект на IL-12 и дефицит на повърхностни молекули, участващи в отговор на РНА. Известно е, че тези дефекти се откриват при генерализирани усложнения на BCG и техните носители са силно чувствителни към микобактериални инфекции. Следователно, няма причина да се асоциира с тези усложнения техники дефекти ваксинация с регистрация неонатална ваксинация срещу туберкулоза и хепатит В, и, по-специално с качеството на ваксина (възникнат остеитни спорадични случаи и при използване на различни серии ваксини).

Обобщена BCG - това е най-тежкото усложнение при BCG ваксиниране, което се случва при новородени с дефекти в клетъчния имунитет. Чуждите автори дават честотата на генерализирана BCG-ita - 0,06 - 1,56 на 1 милион ваксинирани.

В продължение на 6 години в Русия има 4 такива усложнения (0,2% от общия брой). През този период около 8 милиона новородени получават първична ваксинация, така че честотата на генерираните BCG - е около 1 на 1 милион ваксинации.

Най-често децата се диагностицират с HBB, по-рядко със синдром на хипер IgM, обща комбинирана имунологична недостатъчност (1 дете успешно претърпява трансплантация на костен мозък). Момчетата възлизат на 89%, което е естествено, тъй като хроничната грануломатозна болест има Х-свързана наследственост. Всички деца са на възраст под 1 година. Децата са ваксинирани най-често в болницата с BCG или BCG-M ваксини.

Възможното взаимодействие на BCG и хепатит В ваксини с въвеждане в новородения период беше обсъдено в продължение на няколко години. Повечето експерти, основаващи се на вътрешни и чуждестранни данни, отхвърлиха възможността за неблагоприятен резултат от такава комбинация, която не се подкрепя от факти. Тази разпоредба е определена с Наредба № 673 от 30 октомври 2007 г.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]