Какво причинява туберкулозата?

Причинителят на туберкулозата е Mycobacterium tuberculosis. Въпреки че „консумацията“ като заболяване е била позната още в древността, сред различните учени е имало дълга и упорита борба на мнения относно етиологията на заболяването, преди да бъде открит причинителят на туберкулозата. Инфекциозният характер на туберкулозата е бил експериментално доказан много преди да бъде открит причинителят на заболяването. През 1865 г. френският учен Вилмен заразява зайци с туберкулоза, като им инжектира подкожно тъкани от засегнатите органи и чрез вдишване на пръскани храчки от болни от туберкулоза.

През 1882 г. Роберт Кох успява да открие бацил в туберкулозни огнища при оцветяване на препарата с метиленово синьо и да получи чиста култура на патогена. Учените установяват, че туберкулозните микобактерии имат висока устойчивост на въздействието на всякакви физични, химични и биологични агенти. Попаднали в благоприятни за развитието им условия, туберкулозните микобактерии могат да запазят жизнеспособност и вирулентност за дълго време. Те понасят продължително охлаждане и сушене. В суха форма, при ниски температури, на тъмно, в отпадъчни води, туберкулозните микобактерии живеят около 300 дни. В трупове те остават живи до 160 дни, а под въздействието на слънчева светлина умират само за 6-8 часа. Според Ю.К. Според Вайсфейлер, туберкулозният микобактериум се размножава чрез просто напречно делене при благоприятни условия, в други случаи - чрез разпадане на зърна. Така, от стари калцифицирани огнища, М.Б. Ариел изолира гранулирани и киселинно-устойчиви форми, а в стената на каверна (най-активното туберкулозно огнище) този автор открива размножаване чрез просто напречно делене. В процеса на развитие, туберкулозните микобактерии могат да променят морфологичните си свойства под влияние на околната среда.

Въз основа на съвременни данни е създадена цяла доктрина за туберкулозния патоген, която значително е разширила и в много отношения е променила разбирането за неговата роля в патогенезата на заболяването. Туберкулозният патоген (според съвременната класификация) принадлежи към разред Actinomycetales, семейство Mycobacteriaceсae, род Mycobacterium. Отбелязано е съществуването на различни морфологични форми на туберкулозния микобактериум и голям диапазон на вариабилност на техните биологични свойства.

Въз основа на разликите в биологичните свойства, особено патогенността за хората и различните животински видове, са разграничени четири вида туберкулозни патогени:

• M. tuberculosis, M. bovis - силно патогенни за хората;
• M. avium причинява заболявания при птиците и белите мишки;
• M. microti (щам на полевка Оксфорд) е причинителят на туберкулоза при полските мишки.

M. tuberculosis и M. bovis могат да причинят заболяване както при хора, така и при много видове животни: говеда, кози, овце, коне, котки, кучета и др. Тези микобактерии имат една особеност: болните животни могат да заразят хората и обратно. Туберкулозата на дихателните органи при децата най-често се причинява от вида M. tuberculosis. Заразяването на деца с говежди микобактерии се случва главно при консумация на сурово мляко от болни животни.

Заболяването се развива в резултат на сложно взаимодействие на микробен фактор и макроорганизъм при определени социални и екологични условия. Социалните фактори са особено важни за развитието на туберкулозата. При определени условия причинителят на туберкулозата прониква в тялото на детето по различни начини. Входните точки на инфекцията са най-често устната лигавица, сливиците и по-рядко други органи. Съответно, първичният фокус на възпалението има различна локализация. Вътрематочна инфекция с туберкулоза е възможна и при специфични увреждания на плацентата на фона на широко разпространена туберкулоза при бременни жени или по време на раждане при поглъщане на заразена околоплодна течност. Кожата е органът, който най-трудно се инфектира с туберкулоза. Микобактериите могат да проникнат в лимфните пътища само през увредени участъци от кожата. Такива случаи на инфекция са описани при медицински работници по време на аутопсии на хора, починали от туберкулоза. Инфекция с микобактерии е възможна при използване на лошо стерилизирани инструменти (инокулирана първична туберкулоза). През 1955 г. Р. Раданов изследва здравето на 11 такива деца в гр. Пловдив (България) след интрамускулно приложение на бензилпеницилин с помощта на лошо стерилизирани спринцовки за многократна употреба, използвани преди това за прилагане на противотуберкулозната ваксина. През 1985 г. 21 новородени в родилния дом в Оренбург са заразени с туберкулоза, когато имуноглобулин е приложен със спринцовки, използвани за инжектиране на дете с вродена туберкулоза. При повечето деца, 3-4 седмици след прилагането на лекарството, на мястото на инжектиране на седалището се развива инфилтрат с увреждане на регионалните ингвинални лимфни възли, подобен на типичен първичен туберкулозен комплекс. При някои деца се наблюдава лимфохематогенна дисеминация, водеща до развитие на милиарна туберкулоза.

Първичната инфекция най-често е съпроводена с развитие на фокус в интраторакалните лимфни възли и белите дробове. Микобактериите причиняват развитието на некротичен фокус, около който се появява възпалителен процес: миграция на левкоцити, натрупване на епителиоидни клетки, гигантски клетки на Пирогов-Лангханс и лимфоцити. По този начин се образува епителиоиден туберкул с некротичен център. По периферията на тази специфична област се появява зона на неспецифично възпаление. Обратното развитие на туберкулозен туберкул може да бъде съпроводено с пълна резорбция, но често се наблюдава фиброзна трансформация и калцификация. Такъв резултат не се счита за пълно излекуване, тъй като калцификатите често съдържат живи микобактерии на туберкулозата. При неблагоприятни условия, особено в случаи на неравномерна калцификация, фокусът може да се превърне в източник на обостряне на заболяването. Неспецифичните или параспецифичните тъканни процеси се характеризират с дифузна и нодуларна макрофагална реакция, хистиоцитно-лимфоцитна инфилтрация, неспецифичен васкулит, фибриноидна некроза, развиващи се в белите дробове, лимфните възли, сърцето, бъбреците, черния дроб, ендокринните жлези, синовиалните мембрани, нервната система и водещи до развитие на склероза.

Още в ранните стадии на първичната туберкулоза невроендокринната система страда, което води до дълбоки функционални промени, които задълбочават дезорганизацията на физиологичните процеси на организма. Появата на вторична (след първична) туберкулоза е възможна както в резултат на суперинфекция (екзогенен път), така и в резултат на реактивиране на стари огнища - остатъци от първична туберкулоза (ендогенен път). Въпросът за ендогенния и екзогенния път на разпространение на вторичната туберкулоза не може да бъде решен еднозначно. В някои случаи и двата пътя имат определено значение за възникването на заболяването. При повторна екзогенна инфекция се създават условия за обостряне и прогресиране на туберкулозния процес. При масивна реинфекция е възможно разпространение на микобактерии и образуване на множество огнища в белите дробове и други органи.

Морфологичният израз на първичната туберкулоза е първичният туберкулозен комплекс, състоящ се от три компонента:

• лезията в органа - първичната лезия;
• туберкулозно възпаление на дрениращите лимфни съдове - лимфангит;
• туберкулозно възпаление на регионалните лимфни възли - лимфаденит.

При въздушно-капкова инфекция в белите дробове, първичният туберкулозен фокус (афект) се появява субплеврално в най-добре аерираните сегменти, най-често десния бял дроб - III, VIII, IX, X (особено често в сегмент III). Представен е от фокус на ексудативно възпаление, като ексудатът бързо претърпява некроза. Образува се фокус на казеозна пневмония, заобиколен от зона на перифокално възпаление. Размерът на афекта варира: понякога е алвеолит, едва видим микроскопски, но по-често възпалението обхваща ацинус или лобул, по-рядко сегмент, а в много редки случаи целия лоб. Постоянно се открива засягане на плеврата във възпалителния процес с развитие на фибринозен или серозно-фибринозен плеврит.

Много бързо специфичният възпалителен процес се разпространява в лимфните съдове, съседни на първичното огнище - развива се туберкулозен лимфангит. Той се представя с лимфостаза и образуване на туберкулозни туберкули в периваскуларната едематозна тъкан по хода на лимфните съдове. Образува се път от първичното огнище до базалните лимфни възли.

При алиментарна инфекция, първичният туберкулозен комплекс се развива в червата и също се състои от три компонента. В лимфоидната тъкан на долната част на йеюнума и цекума се образуват туберкулозни туберкули с некроза и последващо образуване на язва в лигавицата, считани за първичен афект. След това настъпва туберкулозен лимфангит с поява на туберкули по лимфните съдове и казеозен лимфаденит на регионалните лимфни възли до първичния афект.

Има три възможни протичания на първичната туберкулоза:

• затихване на първичната туберкулоза и заздравяване на огнищата на първичния комплекс;
• прогресия на първичната туберкулоза с генерализация на процеса;
• хроничен ход (хронично протичаща първична туберкулоза).

Теоретичните и методологични постижения в имунологията позволиха на изследователите да характеризират достатъчно пълно системните и локалните промени в имунологичната реактивност в туберкулозния процес. Първичната туберкулозна инфекция причинява имунологично преструктуриране - организмът става чувствителен към туберкулин и се развива свръхчувствителност към туберкулин от забавен тип. Сега е признато, че свръхчувствителността от забавен тип, основният компонент на клетъчния имунен отговор, е водещ фактор в имунните механизми при туберкулоза.

Резултатът от срещата между Mycobacterium tuberculosis и макроорганизъм зависи от масивността на инфекцията, вирулентността на инфекцията, както и от състоянието на имунната система на организма, неговата естествена резистентност. В повечето случаи, по време на първична инфекция, растежът на микобактериите се инхибира и те се унищожават. Mycobacterium tuberculosis е факултативен вътреклетъчен паразит; в организма се локализира главно във фагозомата на макрофагите. Сложността на антигенната структура на микобактериите (идентифицирани са над 100 антигенни структури) и промяната в състава им през жизнения цикъл позволяват на микобактериите ефективно да се адаптират към съвместно съществуване с клетките на имунната система на гостоприемника, към продължителен престой в организма с промяна на фазите на екстра- и вътреклетъчен паразитизъм. Микобактериите не само се адаптират към съвместно съществуване с клетките на имунната система, но и оказват отрицателно въздействие върху нея. Установено е, че туберкулозните микобактерии синтезират ензим, който инхибира сливането на фагозомите с лизозомите. Разкрита е способността на микобактериите да намаляват експресията на антигени от 1-ви и 2-ри клас на HLA системата, да намаляват адхезивните и пролиферативните свойства на клетъчните елементи.

Клиничният период на първичната туберкулозна инфекция продължава 6-12 месеца от момента на заразяване с туберкулоза, като през това време рискът от развитие на заболяването е най-висок. Обикновено се прави разлика между асимптоматичен предалергичен период - времето от проникването на туберкулозните микобактерии в организма на детето до появата на положителна туберкулинова реакция (средно 6-8 седмици), както и обрат в туберкулиновите реакции - преходът на отрицателна реакция към положителна. Впоследствие връзката между микро- и макроорганизма се определя от много фактори, най-значимият от които е състоянието на детския организъм.