Бронхиална астма при деца

Бронхиалната астма е хронично алергично възпалително заболяване на дихателните пътища, засягащо много клетки и клетъчни елементи. Хроничното възпаление причинява бронхиална хиперреактивност, което води до повтарящи се епизоди на хрипове, задух, стягане в гърдите и кашлица, особено през нощта или рано сутрин. Тези епизоди обикновено са съпроводени с дифузна, променлива обструкция на дихателните пътища, която е обратима спонтанно или с лечение.

Кодове по МКБ-10

• J45.0 Астма с преобладаващо алергичен компонент.
• J45.1 Неалергична астма.
• J45.9 Астма, неуточнена.
• J46 Астматичен статус [status asthmaticus].

Епизодите на тежко обостряне на бронхиална астма, продължаващи повече от 24 часа, традиционно определяни като астматичен статус (status asthmaticus), се обозначават в съвременните насоки по респираторна медицина с термините: остра тежка астма, животозастрашаваща астма и почти фатална астма. Всички дефиниции имат едно-единствено значение - необичайна тежест и резистентност към конвенционално бронходилататорно лечение, а не само продължителността на пристъпа.

Епидемиология на бронхиалната астма

Разпространението на бронхиалната астма при децата варира в различните страни и популации, но тя заема водещо място сред хроничните респираторни заболявания. Резултатите от големи епидемиологични проучвания показват, че навременното диагностициране на бронхиалната астма се забавя, например продължителността на периода между първите симптоми на заболяването и диагнозата надвишава средно 4 години. Тази ситуация може да се дължи предимно на липсата на познания за ясните критерии за диагностициране на бронхиална астма от практикуващите лекари, нежеланието за регистриране на заболяването поради страх от влошаване на отчетните показатели, негативното отношение на родителите на детето към тази диагноза и др.

Според Д. Б. Култас и Дж. М. Саниет (1993), разпространението на астма варира в популацията в зависимост от възрастовите и половите характеристики. Установено е, че в ранна възраст момчетата са по-склонни да боледуват от момичетата (6% в сравнение с 3,7%), но по време на пубертета честотата на заболяването е еднаква и при двата пола.

По-високата разпространеност на бронхиална астма при децата е типична за екологично неблагоприятните индустриални райони на градовете. Бронхиалната астма се регистрира по-често сред жителите на градовете, отколкото сред жителите на селата (съответно 7,1 и 5,7%). Проучвания, проведени в различни страни, показват по-висока разпространеност на бронхиална астма в региони с влажен и топъл климат и по-ниска разпространеност във високопланинските райони, което е свързано с различни нива на насищане на въздуха с аероалергени. Въпреки многото съществуващи хипотези, никоя от тях не обяснява напълно увеличаването на честотата на бронхиалната астма и други алергични заболявания.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини за бронхиална астма при деца

Бронхиалната астма може да бъде с инфекциозно-алергичен и алергичен произход. При децата инфекциозно-алергичната форма е по-често срещана. Сред антигенните фактори основна роля играят хранителните алергени, животинските косми, домашният прах, растителните полени, лекарствата и серумите. Алергените осъществяват бронхообструктивен ефект чрез имунни механизми. Алергенът, комбинирайки се с антитела, фиксирани върху мембраната на мастоцитите (главно IgE), образува имунен комплекс. Имунните комплекси активират мембранните ензими на мастоцитите, тяхната пропускливост се увеличава, освобождават се медиатори на анафилаксия (хистамин, серотонин и др.), които осъществяват триадата на синдрома на бронхиалната обструкция: оток, хиперкапния и бронхоспазъм.

Причини за бронхиална астма

Симптоми на бронхиална астма при деца

Бронхиалната астма се характеризира с раздразнителност, загуба на апетит, изпотяване, хиперемия на склерата, жажда и полиурия, както и повърхностен сън. Основните симптоми са кашлица, астматични пристъпи (обикновено през нощта) и затруднено издишване. Всички спомагателни мускули участват в акта на дишане, екскурзията на гръдния кош е рязко намалена, а хрипове могат да се чуят от разстояние. Лицето посинява, устните подуват, клепачите подуват и детето сяда, облегнато на лактите си. С напредването на пристъпа хиперкапнията се увеличава. Развитието на астматичен статус е най-опасно.

Астматичният статус е продължителен пристъп на бронхиална астма, който не се облекчава от еднократно приложение на бронходилататори. AS се основава на рефрактерността на бета2-адренорецепторите.

Симптоми на бронхиална астма

Класификация на бронхиалната астма

По произход:

• инфекциозно-алергични,
• алергичен.

По вид:

• типичен,
• нетипични.

По тежест:

• светлина,
• средно тежък,
• тежък.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Диагностика на бронхиална астма

По време на пристъп, кръвните изследвания разкриват левкопения, тромбоцитопения и повишена СУЕ. Най-често диагнозата се основава на клиничната картина. Понякога наличието на влажни хрипове при вдишване и издишване позволява погрешно да се подозира дребноогнищна пневмония. Диференциалната диагностика се провежда със следните заболявания:

• дисфункция на гласните струни,
• бронхиолит,
• аспирация на чужди тела,
• кистозна фиброза,
• трахео- или бронхомалация,
• бронхопулмонална дисплазия,
• облитериращ бронхиолит,
• стеноза на дихателните пътища поради хемангиоми или други тумори.

Диагностика на бронхиална астма

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лечение на бронхиална астма

Показания за хоспитализация в интензивно отделение:

• Затруднено дишане в покой, принудително положение, възбуда, сънливост или объркване, брадикардия и диспнея.
• Наличието на силни хрипове.
• Сърдечна честота над 120-160 удара в минута.
• Липса на бърз и очевиден отговор на бронходилататор.
• Няма подобрение след започване на лечение с глюкокортикоиди в продължение на 2-6 часа.
• По-нататъшно влошаване на състоянието.

Медикаментозно лечение на бронхиална астма при деца

Лекарствата за лечение на бронхиална астма се прилагат перорално, парентерално и чрез инхалация.

Лекарства, стабилизиращи мембраните

Кромони

• кромоглицинова киселина,
• подкосен

Кромоглицинова киселина и недокромил се използват за лечение на лека, интермитентна и персистираща бронхиална астма. Недокромил помага за намаляване на тежестта и продължителността на бронхоконстрикцията.

Терапевтичният ефект на кромоглициновата киселина се свързва със способността ѝ да предотвратява развитието на ранната фаза на алергичен отговор чрез блокиране на освобождаването на алергични медиатори от мастоцитите и базофилите. Кромоглициновата киселина намалява пропускливостта на лигавиците и намалява бронхиалната хиперреактивност. Лекарството се предписва при леки и умерени форми на бронхиална астма, по 1-2 инхалации дневно в продължение на поне 1,5-2 месеца. Дългосрочната употреба на кромоглицинова киселина осигурява стабилна ремисия.

Недокромил потиска както ранните, така и късните фази на алергичното възпаление, като инхибира освобождаването на хистамин, левкотриен С4, простагландин В и хемотактични фактори от клетките на лигавицата на дихателните пътища. Има 6-8 пъти по-изразена противовъзпалителна активност от кромоглициновата киселина. Предписват се 2 инхалации 2 пъти дневно, курсът на лечение е най-малко 2 месеца.

Сред лекарствата, способни да потискат освобождаването на медиатори на алергично възпаление и да предизвикат блокада на H1 хистаминовите рецептори, трябва да се отбележи кетотифен, който се използва главно при малки деца. В момента се проучва нов клас антиастматични лекарства - антилевкотриеновите лекарства монтелукост и зафирлукаст.

Инхалирани глюкокортикоиди

Най-ефективните лекарства за контрол на астмата в момента. При деца в училищна възраст поддържащата терапия с инхалаторни глюкокортикоиди намалява честотата на обострянията и броя на хоспитализациите, подобрява качеството на живот, подобрява функцията на външното дишане, намалява бронхиалната хиперреактивност и намалява бронхоконстрикцията при физическо натоварване. Инхалаторните глюкокортикоиди имат добър ефект и при деца в предучилищна възраст. Инхалаторните глюкокортикоиди са единствените лекарства на основна терапия за деца под 3-годишна възраст. В педиатричната практика се използват следните инхалаторни глюкокортикоиди: беклометазон, флутиказон, будезонид. Употребата на инхалаторни глюкокортикоиди в доза 100-200 mcg/ден няма клинично значими странични ефекти, но употребата на високи дози (800 mcg/ден) води до инхибиране на процесите на образуване и разграждане на костната тъкан. Лечението с инхалаторни глюкокортикоиди в дози по-малки от 400 mcg/ден обикновено не е свързано със значително потискане на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система и не увеличава честотата на катаракта.

Предпочита се инхалационният метод на приложение. Основните му предимства са:

• директно навлизане на лекарства в дихателните пътища,
• бързо начало на действие,
• намалена системна бионаличност, което минимизира страничните ефекти.

При недостатъчна ефективност на инхалаторните глюкокортикоиди, глюкокортикоидите се предписват перорално или парентерално. Според продължителността на действие, глюкокортикоидите се разделят на краткодействащи (хидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон), среднодействащи (триамцинолон) и дългодействащи (бетаметазон, дексаметазон) лекарства. Ефектът на краткодействащите лекарства трае 24-36 часа, среднодействащите - 36-48 часа, дългодействащите - над 48 часа. Бронходилататори.

Бета2-адренергични агонисти

Според продължителността на действие, симпатикомиметиците се разделят на краткодействащи и лекарства с удължено действие. Краткодействащите бета2-адренергични агонисти (салбутамол, тербуталин, фенотерол, кленбутерол) се използват за оказване на спешна помощ. Сред лекарствата с удължено действие на бета2-адренергичните агонисти има два вида лекарства:

1. 12-часови форми на базата на сол на салметерол хидроксинафтоена киселина (серетид),
2. лекарства с контролирано освобождаване на базата на салбутамол сулфат (салтос).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Метилксантини

Теофилинът подобрява белодробната функция дори в дози под обичайно препоръчвания терапевтичен диапазон. Фармакологичното действие на теофилините се основава на инхибиране на фосфодиестеразата и повишаване на съдържанието на цикличен аденозин монофосфат, който има способността да намалява контрактилната активност на гладките мускули на бронхите, мозъчните съдове, кожата и бъбреците. Съществуват лекарства с краткотрайно и удължено действие. Краткотрайно действащият теофилин (аминофилин) се използва за облекчаване на остри пристъпи на бронхоспазъм. При тежки пристъпи аминофилинът се прилага интравенозно в дневна доза от 5-10 mg/kg при деца под 3 години и 10-15 mg/kg при деца от 3 до 15 години.

Аминофилинът е лекарство с удължено освобождаване, прилагано със скорост 5-6 mg/kg за 20 минути (при необходимост приложението може да се повтори след 6 часа). Максималната дневна доза е 20 mg/kg.

Спешна терапия за бронхиална астма

Лекарствата по избор за лечение на остър бронхоспазъм са бързодействащи бета2-адренергични агонисти (салбутамол, фенотерол), аминофилин.

Важно място в лечението на пристъп на бронхообструкция заема интравенозното приложение на глюкокортикоиди (1-2 mg/kg преднизолон), които възстановяват чувствителността на бета2-адренергичните рецептори към адренергични агенти.

При липса на ефект се прилага 0,1% разтвор на епинефрин (не повече от 0,015 mg/kg). Употребата на малки дози епинефрин е оправдана от селективната чувствителност на бета2-адренорецепторите на бронхите към него и позволява да се очаква терапевтичен ефект с минимален риск от усложнения от страна на сърдечно-съдовата система. След спиране на пристъпа се продължава интравенозното капково приложение на епинефрин със скорост 0,5-1 mcg/(kg h).

Пациентите се приемат в интензивното отделение с изразени признаци на дихателна недостатъчност. Клиничният опит показва, че пациентите понасят хиперкапния по-добре от хипоксемия.

През последните години отношението към ранното прехвърляне на пациенти на изкуствена вентилация се промени. Това се дължи на използването на строги условия на вентилация, които водят до тежки усложнения. Подобрена оксигенация се постига чрез неинвазивна вентилация с поддържащо налягане. Инхалационните анестетици имат добър ефект при облекчаване на астматичния статус; има съобщения за успешно приложение на кетамин в доза 1-2 mg/kg.

Лечение на бронхиална астма

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Прогноза за бронхиална астма при деца

При деца с повтарящи се епизоди на хрипове, дължащи се на остра вирусна инфекция, които нямат признаци на атопия или атопични заболявания в семейната анамнеза, симптомите обикновено изчезват в предучилищна възраст, а бронхиалната астма не се развива по-късно, въпреки че минимални промени в белодробната функция и бронхиалната хиперреактивност могат да се запазят. Ако хриповете се появят в ранна възраст (преди 2 години) при липса на други симптоми на фамилна атопия, вероятността те да се запазят и в по-късна възраст е малка.