Симптоми на бронхиална астма при деца

В повечето случаи децата имат атопична форма на бронхиална астма. Типичните симптоми на бронхиална астма включват астматични пристъпи и бронхообструктивен синдром. Основните причини за бронхиална обструкция са оток и хиперсекреция, както и спазъм на бронхиалните мускули.

Бронхоспазмът се характеризира по-клинично със суха пароксизмална кашлица, шумно дишане със затруднено издишване и сухо хриптене.

С преобладаване и хиперсекреция в бронхите се чуват влажни хрипове с различна големина.

Характерно е, че по време на пристъп на бронхиална астма се наблюдава задух, чувство за липса на въздух, хрипове, пароксизмална кашлица с трудно отделящи се лепкави храчки. Издишването е затруднено. При тежки случаи на бронхиална астма се наблюдава подуване на гръдния кош и задушаване. При деца, особено в ранна възраст, бронхиалната астма често се комбинира с атопичен дерматит или в по-напреднала възраст (при юноши) с алергичен ринит (сезонен или целогодишен).

Симптомите на бронхиална астма често се появяват или засилват през нощта и особено сутрин. Тежък пристъп на бронхиална астма протича с изразена диспнея с участието на спомагателни мускули. Характерно е нежелание за лягане. Детето седи, опряло ръце на коленете си. Наблюдава се подуване на югуларните вени. Кожата е бледа, може да има цианоза на назолабиалния триъгълник и акроцианоза. Перкусията разкрива тимпанит, свистене, бръмчене, хрипове и хрипове с различен калибър в белодробните полета.

Заплашително състояние е тихо, леко и рязко намаляване на пиковия експираторен дебит с по-малко от 35%.

Наблюдават се емфизематозни бели дробове. Отделянето на храчки е трудно. Храчките са вискозни, леки, стъкловидни. Сърдечните звуци са приглушени. Тахикардия. Черният дроб може да е увеличен.

За оценка на функцията на външното дишане при бронхиална астма се определят форсираният жизнен капацитет на белите дробове, обемът на форсираното издишване през първата секунда и пиковата обемна скорост на издишване, определена с помощта на преносими разходомери. За оценка на степента на увреждане на реактивността на бронхиалния рецепторен апарат се провеждат инхалационни тестове с хистамин и ацетилхолин.

По време на периода на ремисия, при липса на клинични признаци на обструкция, е необходимо да се проведе изследване на белодробната функция с помощта на спирометрия или изследване на кривата поток-обем на форсирания жизнен капацитет.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Клинични и функционални критерии за диагностициране на бронхиална астма

Всяка степен се характеризира с определени промени в клиничните и функционалните параметри. Важно е наличието на поне един признак, съответстващ на по-висока тежест от останалите признаци, да ни позволи да отнесем детето към тази категория. Струва си да се отбележи, че критериите за проверка на тежестта на астмата трябва да се използват само в случаите, когато пациентът никога не е получавал противовъзпалително лечение или е използвал антиастматични лекарства преди повече от 1 месец. Този подход за оценка на тежестта на заболяването се използва за определяне на началната терапия и оценка на тежестта на нарушенията/ограниченията на жизнените дейности по време на медико-социално изследване.

Класификация на бронхиалната астма по тежест (GINA, 2006)

Характеристики	Тежест
	Прекъснато	Устойчив
	Светлина	Светлина	Средна степен	Тежък
Дневни симптоми	<1 път седмично	> 1 път седмично, но < 1 път на ден	Ежедневно	Ежедневно
Нощни симптоми	<2 пъти месечно	>2 пъти месечно	> 1 път седмично	Чести симптоми
Обостряния	Краткосрочно	Нарушаване на активността и съня	Нарушаване на активността и съня	Чести обостряния
FEV1 или PSV (от прогнозирания)	>80%	>80%	60-80%	<60%
Променливост на PSV или FEV1	<20%	<20-30%	>30%	>30%

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Класификация на бронхиалната астма

Класификации на бронхиалната астма:

• по етиология;
• по тежест и ниво на контрол;
• според периода на заболяването.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Класификация на бронхиалната астма по етиология

Разграничават се алергични и неалергични форми на заболяването. При децата алергичната/атопична бронхиална астма се среща в 90-95% от случаите. Неалергичната астма включва неимунни форми на астма. Търсенето на специфични причинителни фактори на околната среда е важно за назначаването на елиминационни мерки и, в определени ситуации (с ясни доказателства за връзка между експозицията на алерген, симптомите на заболяването и IgE-зависимия механизъм), алерген-специфична имунотерапия.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Симптоми на бронхиална астма в зависимост от тежестта

Класификацията на тежестта на бронхиалната астма, представена в GINA (2006), е фокусирана предимно върху клиничните и функционалните параметри на заболяването (броят на дневните и нощните симптоми на ден/седмица, честотата на употреба на краткодействащи бета2-адренергични агонисти, стойностите на пиковия експираторен дебит (PEF) или форсирания експираторен обем през първата секунда (FEV1) и дневните колебания в PEF (вариабилност) трябва да се вземат предвид). Тежестта на бронхиалната астма обаче може да се промени. В допълнение към клиничните и функционалните нарушения, характерни за тази патология, класификацията на астмата отчита обема на текущото лечение, степента на контрол на заболяването и неговия период.

Лека бронхиална астма

Честотата на пристъпите е не повече от веднъж месечно. Пристъпите са епизодични, леки и изчезват бързо. Нощните пристъпи отсъстват или са редки. Толерантността към сън и физическо натоварване е непроменена. Детето е активно. Форсираният експираторен обем и пиковата експираторна скорост са 80% от очакваната стойност или повече. Дневните колебания в бронхопатентността са не повече от 20%.

По време на периода на ремисия няма симптоми, нормална FVD. Продължителността на периодите на ремисия е 3 месеца или повече. Физическото развитие на децата не е нарушено. Пристъпът се елиминира спонтанно или чрез еднократна доза бронходилататори инхалаторно или перорално приложение.

Умерена бронхиална астма

Пристъпи 3-4 пъти месечно. Проявяват се с ясно изразени нарушения на дихателната функция. Нощни пристъпи 2-3 пъти седмично. Намалена толерантност към физическа активност. Форсираният експираторен обем и пиковата експираторна скорост са 60-80% от очакваната стойност. Дневните колебания в бронхопатентността са 20-30%. Непълна клинична и функционална ремисия. Продължителността на периодите на ремисия е по-малка от 3 месеца. Физическото развитие на децата не е нарушено. Пристъпите се облекчават с бронходилататори (инхалаторно и парентерално), парентерални глюкокортикостероиди се предписват по показания.

Тежка бронхиална астма

Пристъпи няколко пъти седмично или ежедневно. Пристъпите са тежки, възможни са астматични състояния. Нощни пристъпи почти ежедневно. Толерантността към физическа активност е значително намалена. Форсираният експираторен обем и пиковият експираторен дебит са по-малки от 60%. Дневните колебания в бронхопатентността са повече от 30%. Непълна клинична и функционална ремисия (дихателна недостатъчност с различна тежест). Продължителността на ремисията е 1-2 месеца. Възможни са забавяне и дисхармония на физическото развитие.

Атаките се спират чрез парентерално приложение на бронходилататори в комбинация с глюкокортикостероиди в болнична обстановка, често в отделението за интензивно лечение.

Оценката на спектъра на сенсибилизация и нивото на дефект на рецепторния апарат на бронхиалните гладки мускули се извършва само по време на периода на ремисия.

В периода на ремисия се препоръчва провеждането на скарификационни тестове за определяне на спектъра на сенсибилизация към прах, полени и епидермални антигени или прик тестове с предполагаеми алергени. Пациентът се наблюдава и лекува в периода на обостряне и ремисия от участъчния педиатър и пулмолог. За изясняване на причинния антиген се извършват кожни тестове от участъчния алерголог. Алергологът взема решение за необходимостта от специфична имунотерапия и я провежда. Пулмологът и лекарят по функционална диагностика обучават болните деца и техните родители как да извършват пикфлоуметрия и да записват резултатите от изследването в дневник за самонаблюдение.

Класификацията по период на заболяването предвижда два периода - обостряне и ремисия.

Класификация на бронхиалната астма в зависимост от периода на заболяването

Обостряне на бронхиална астма - епизоди на нарастващ задух, кашлица, хрипове, запушване на гърдите или всякаква комбинация от изброените клинични прояви. Струва си да се отбележи, че наличието на симптоми при пациенти с астма в съответствие с критериите е проява на заболяването, а не обостряне. Например, ако пациентът има дневни симптоми, два нощни симптома седмично и FEV1 = 80%, лекарят установява, че пациентът има умерена астма, тъй като всички горепосочени служат като критерии за тази форма на заболяването (а не обостряне). В случай че пациентът има допълнителна (над съществуващата) нужда от краткодействащи бронходилататори в допълнение към съществуващите симптоми, броят на дневните и нощните симптоми се увеличава, настъпва тежък задух, установява се обостряне на астма, което също трябва да се класифицира по тежест.

Контрол на бронхиалната астма - елиминиране на болестните прояви на фона на настоящото базисно противовъзпалително лечение на астмата. Пълният контрол (контролирана астма) днес се определя от експертите на GINA като основна цел на лечението на астмата.

Ремисия на бронхиална астма е пълна липса на симптоми на заболяването на фона на отмяна на основното противовъзпалително лечение. Например, предписването на фармакотерапевтичен режим, съответстващ на тежестта на астмата, за известно време води до намаляване (евентуално до пълно изчезване) на клиничните прояви на заболяването и възстановяване на функционалните параметри на белите дробове. Това състояние трябва да се възприема като контрол над заболяването. Ако белодробната функция остане непроменена и няма симптоми на бронхиална астма дори след отмяна на лечението, се констатира ремисия. Трябва да се отбележи, че спонтанна ремисия на заболяването понякога се наблюдава при деца по време на пубертета.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Определяне на нивото на контрол в зависимост от отговора на лечението на бронхиална астма

Въпреки първостепенното значение (за определяне на тежестта на бронхиалната астма) на клиничните и функционалните параметри, както и на обема на лечението, дадената класификация на заболяването не отразява отговора на лечението. По този начин, пациент може да се консултира с лекар със симптоми на астма, съответстващи на умерена тежест, в резултат на което ще му бъде поставена диагноза умерена персистираща бронхиална астма. Въпреки това, в случай на недостатъчна лекарствена терапия за известно време, клиничните прояви на заболяването ще съответстват на тежка персистираща астма. Вземайки предвид това, при вземането на решение за промяна на обема на текущото лечение, експертите на GINA предлагат да се разграничава не само тежестта, но и нивото на контрол на заболяването.

Нива на контрол на астмата (GINA, 2006)

Характеристики	Контролирана астма (всички горепосочени)	Частично контролирана астма (всяка проява в рамките на 1 седмица)	Неконтролирана астма
Дневни симптоми	Не (<2 епизода на седмица)	>2 на седмица
Ограничение на активността	Не	Да - всякаква тежест	Наличие на три или повече признака на частично контролирана астма през която и да е седмица
Нощни симптоми/събуждания	Не	Да - всякаква тежест
Необходимост от лекарства за спешна помощ	Не (52 епизода на седмица)	>2 на седмица
Тестове за белодробна функция (FEV1 или PEF)	Норма	>80% от прогнозираното (или най-доброто за пациента)
Обостряния	Не	1 годишно или повече	Всяка седмица с обостряне

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Диагностика на алергична и неалергична астма при деца

Обичайно е да се разграничават алергични и неалергични форми на бронхиална астма, които се характеризират със специфични клинични и имунологични признаци. Терминът „алергична астма“ се използва като основен термин за астма, медиирана от имунологични механизми. Когато има индикации за IgE-медиирани механизми (сенсибилизация към алергени от околната среда, повишени серумни нива на IgE), се говори за IgE-медиирана астма. При повечето пациенти (типични атопици - деца с наследствена предразположеност към висока продукция на IgE, с първа проява на симптоми в ранна възраст), алергичните симптоми могат да бъдат приписани на атопична астма. IgE-медиираната астма обаче не винаги може да се нарече „атопична“. Някои хора, които не могат да бъдат описани като атопици, нямат сенсибилизация (в ранна възраст) към често срещани алергени, а IgE-медиираната алергия се развива по-късно при излагане на високи дози алергени, често в комбинация с адюванти като тютюнев дим. Поради тази причина терминът „алергична астма“ е по-широк от термина „атопична астма“. При неалергичния вариант, алерген-специфични антитела не се откриват по време на изследването, серумните нива на IgE са ниски и няма други доказателства за участието на имунологични механизми в патогенезата на заболяването.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]