Лечение на бронхиална астма при деца

Лечението на бронхиална астма е:

• Извършване на елиминационни дейности, насочени към намаляване или елиминиране на ефектите от причиняващите алергени.
• Фармакотерапия.
• Алерген-специфична имунотерапия.
• Обучение на пациенти и техните семейства.

Индикации за хоспитализация при бронхиална астма

• Тежко обостряне:
  • затруднено дишане в покой, принуда, отказ за ядене при кърмачета, възбуда, сънливост или объркано съзнание, брадикардия или задух (повече от 30 на минута);
  • силно хрипове или тяхното отсъствие;
  • сърдечен ритъм (сърдечен ритъм) повече от 120 на минута (при новородени повече от 160 на минута);
  • PSV е по-малко от 60% от точната или най-добрата индивидуална стойност дори след първоначалното лечение;
  • изтощение на детето.
• Липса на очевидна реакция към бронходилататора, която е бърза и запазена за най-малко 3 часа.
• Липса на подобрение след започване на лечение с глюкокортикостероиди в продължение на 2-6 часа.
• По-нататъшно влошаване на състоянието.
• Живои заплашващи екзацербации на бронхиална астма при анамнеза или хоспитализация в интензивното отделение, интубация за обостряне на бронхиална астма.
• Социално нещастие.

Фармакотерапия за бронхиална астма

Има две големи групи лекарства, използвани за лечение на астма при деца:

• средства за основно (поддържащо, противовъзпалително) лечение;
• симптоматично.

Препаратите на основното лечение на бронхиална астма включват:

• Препарати с противовъзпалително и / или профилактично действие (глюкокортикостероиди, антилевкотриенови лекарства, кромони, анти-IgE-napropaty);
• дългодействащи бронходилататори (дългодействащи бета2-адреномиметици, теофилинови препарати с бавно освобождаване).

Най-голямата клинична и патогенетична ефикасност понастоящем е показана при използване на IGKS. Всички препарати на основно противовъзпалително лечение се приемат ежедневно и за дълго време. Този принцип на използване на противовъзпалителни лекарства (основни) ви позволява да постигнете контрол на заболяването и да го поддържате на правилното ниво. Трябва да се отбележи, че RF на база лечение на астма при деца, използващи комбинирани препарати, съдържащи IGCC (салметерол + флутиказон (Seretid) и будезонид + формотерол (Symbicort)) с 12 часа. Прилага се само стабилен режим на дозиране. Други схеми за деца не са разрешени.

Средства, които облекчават симптомите на бронхиална астма:

• краткодействащи инхалационни бета2-адреномиметици (най-ефективните бронходилататори);
• антихолинергични лекарства;
• теофилинови препарати с незабавно освобождаване;
• орално кратко действащи бета2-адреномиметици.

Тези лекарства също се наричат "първа помощ"; употребата им е необходима за елиминиране на бронхиалната обструкция и съпътстващи остри симптоми (хрипове, стягане в гърдите, кашлица). Този начин на употреба на наркотици (т.е. Само когато има нужда от елиминиране на появяващите се симптоми на астма) се нарича "режим при поискване".

Препаратите за лечение на бронхиална астма се прилагат по различни начини: през устата, парентерално и чрез вдишване. Последният е за предпочитане. При избора на устройство за вдишване се вземат предвид ефективността на доставянето на лекарството, разходите / ефективността, лекотата на употреба и възрастта на пациента. Децата използват три вида устройства за вдишване: небулизатори, дозиращи аерозолни инхалатори и инхалатори за прах.

Средства за доставка за бронхиална астма (възрастови приоритети)

Средства	Препоръчителна възрастова група	Коментари
Дозиращ аерозолен инхалатор (DAD)	> 5лет	Трудно е да се координира момента на вдъхновение и натиск върху балонния клапан, особено за деца. Около 80% от дозата се установява в орофаринкса, е необходимо да се изплакнат устата след всяко вдишване
ДАИ. Активирана от вдъхновение	> 5 години	Използването на това устройство за подаване е показано за пациенти, които не са в състояние да координират вдъхновението и натиска върху клапана на конвенционалния DAI. Не може да се използва с други съществуващи разделители освен оптимизатора за този тип инхалатор
Прахов инхалатор	> 5лет	С подходящата техника на употреба ефективността на инхалацията може да бъде по-висока, отколкото при употребата на DAI. Необходимо е да се изплакне устната кухина след всяка употреба, за да се намали системната абсорбция
Спейсер	> 4 години <4 години, когато са приложени Маска за лице	Използването на разделителя намалява седиментацията на лекарството в орофаринкса, позволява използването на DAI с по-голяма ефективност, в случай на маска (пълен с удължител), може да се използва при деца под 4 години
Небулайзер	<2 години Пациенти от всякаква възраст, които не могат да използват разделител или маска за разделител / лице	Оптималното средство за доставка за употреба в специализирани отделения и отделения за интензивно лечение, както и в спешна помощ, тъй като най-малко усилия се изискват от пациента и лекаря

Противовъзпалителни (основни) лекарства за лечение на бронхиална астма

[1], [2], [3], [4], [5],

Инхалационни глюкокортикоиди и комбинирани агенти, които ги съдържат

В момента инхалаторни кортикостероиди - най-ефективните лекарства за контролиране на астма, така че те се препоръчват за лечение на персистираща астма, независимо от тяхната тежест. В училищна възраст, поддържащи ICS терапия може да контролира симптомите на астмата, намаляване на честотата на обострянията и хоспитализации, подобряване на качеството на живот, подобряване на функцията на външното дишане, намалява бронхиална хиперактивност и намаляване на свиване на бронхите по време на тренировка. IGKS при деца в предучилищна възраст. Страдащи от бронхиална астма, води до клинично значимо подобрение на състоянието. Включително десетки дневна и нощна кашлица, хрипове и хрипове, физическа активност, използване на спешни лекарства и използване на ресурсите на здравната система. Беклометазон се използва при деца. Флутиказон. Будезонид. Употребата на тези лекарства в ниски дози е безопасна: при определянето на по-високи дози е необходимо да се помни възможността за развитие на нежелани реакции. Разграничаване между ниски, средни и високи дози от лекарства, използвани за основно лечение.

Изчислени еквипотенциални дневни дози от инхалирани глюкокортикоиди

Наркотикът

Ниски дневни дози, μg

Средни дневни дози, μg

Високи дневни дози, μg

Дози за деца под 12 години

Беклометазон дипропионат 1 '	100-200	> 200-400	> 400
Budesonid '	100-200	> 200-400	> 400
Флутиказон	100-200	> 200-500	> 500

Дози за деца над 12 години

Беклометазона дипропионат	200 500	> 500-1000	> 1000-2000
Будезонид	200-400	> 400-800	> 800-1600
Флутиказон	100-250	> 250-500	> 500-1000

IGCC част на комбинираните лекарства при лечението на астма [салметерол + флутиказон (Seretid) и формотерол + будезонид (Symbicort)]. Голям брой клинични проучвания показват, че комбинацията на дълго-действащи бета2-агонисти и инхалирани кортикостероиди в ниска доза е по-ефективен от повишаване на дозата на последния. Комбинирано лечение на салметерол и флутиказон (в единична инхалатор) допринася за по-добър контрол на астма от дълго-действащи бета2-агонисти и инхалирани кортикостероиди в отделни инхалатори. На фона на дългосрочно лечение салметерол и флутиказон почти всеки втори пациент може да се постигне пълен контрол на астма (според проучването, което включва пациенти на възраст 12 и повече години). Отбелязва значително подобрение в ефективността на лечението: ПСВ, ФЕО1, честотата на обострянията, качеството на живот. В случай, че употребата на ниски дози от IHKS при деца не позволява да се постигне контрол над бронхиална астма. Препоръчва преходът да се използва комбинирано лекарство, което може да бъде добра алтернатива на увеличаване на дозата на IGKS. Това е показано в ново проспективно, многоцентрово, двойно-сляпо, рандомизирано проучване в паралелни групи от 12 седмици. Което сравнява ефикасността на комбинация от салметерол и флутиказон 50/100 мкг доза 2 пъти на ден, 2 пъти по-висока доза от флутиказон пропионат (200 мг 2 пъти на ден за деца 4-11 години 303 с персистираща астма симптоми, въпреки лечение предишния ниски дози на IGKS). Установено е, че системно прилагане на комбинация от флутиказон / салметерол (Серетид) предотвратява симптомите и постига контрол на астмата е толкова ефективен, колкото двойна доза инхалирани кортикостероиди. Лечение Seretide е съпроводено с по-изразено подобрение на белодробната функция и да се намали нуждата от медикаменти за облекчаване на симптомите на астма с добра поносимост: в група от растеж Серетид сутрин ПСВ 46% по-висока, а броят на децата с пълна липса на необходимостта от "спасителна терапия" е 53% повече от в групата на флутиказон пропионат. Използвайки комбинация от формотерол / будезонид в състава на инхалатора осигурява по-добър контрол на симптомите на астмата в сравнение с един будезонид при пациенти, които преди това не са успели да се осигури контрол на симптомите ИКЦГ.

Влияние на IGCC върху растежа

Неконтролирана или тежка бронхиална астма забавя растежа на децата и намалява общия растеж в зряла възраст. Нито едно от дългосрочно контролираните проучвания не показва статистически или клинично значим ефект върху растежа на лечението с ICSS при доза от 100-200 μg / ден. Може да се забави забавянето на линейния растеж при дългосрочно приложение на всяка IGCC във висока доза. Въпреки това, децата с бронхиална астма, които получават IGKS, постигат нормален растеж, въпреки че понякога по-късно от други деца.

Ефект върху костната тъкан

Нито едно от проучванията не показва статистически значимо повишаване на риска от костни фрактури при деца, получаващи IGCC.

[6], [7], [8], [9], [10]

Влияние върху хипоталамо-хипофизната-надбъбречната система

Лечението на IGKS в доза <200 mcg / ден (по отношение на будезонид) не е придружено от значителна депресия на хипоталамо-хипофизо-надбъбречната система. При по-високи дози клинично значимите промени също обикновено не са характерни.

Кандидоза на устата

Клинично изразена млечна жлеза рядко се отбелязва, вероятно се свързва със съпътстващо лечение с антибиотици, високи дози инхалационни глюкокортикоиди и висока честота на инхалация. Използването на разделители и вода за уста намалява честотата на кандидоза.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Други нежелани реакции

На фона на редовното основно противовъзпалително лечение няма увеличение на риска от катаракта и туберкулозата.

Антагонисти на левкотриеновите рецептори

Антилевкотриеновите лекарства осигуряват частична защита срещу бронхоспазъм, причинени от физическо натоварване, в рамките на няколко часа след приема. Добавянето antileukotriene лекарствено лечение в случай на липса на ефикасност на ниски дози инхалирани кортикостероиди осигурява умерено клинично подобрение, включително статистически значимо намаляване на честотата на обострянията. Клинична ефикасност на пречиствателни antileukotriene лекарства е, че при децата на възраст над 5 години с всички степени на тежест на астма, но обикновено тези продукти са по-нисши в ниски дози инхалаторни кортикостероиди. Antileukotriene лекарства (зафирлукаст, монтелукаст) могат да бъдат използвани за подобряване на лечението при деца с бронхиална астма srednetyazholoy в тези случаи, когато заболяването е недостатъчно контролирани с помощта на ниски дози инхалирани кортикостероиди. При прилагането на левкотриен рецепторни антагонисти като монотерапия при пациенти с тежка и srednetyazholoy астма отбележи скромно подобрение в белодробната функция (при деца 6 години и по-възрастни) и контрол на астма (при деца 2 години и по-възрастни). Zafirlukast има умерена ефективност във връзка с функцията на външно дишане при деца на 12 и повече години с умерена и тежка бронхиална астма.

Кромони

Кромоните имат слаб противовъзпалителен ефект и имат по-ниска ефективност дори при ниски дози на IGKS. Кромоглициновата киселина е по-малко ефективна от IGKS за клинични симптоми, външна дихателна функция, физическо усилие за бронхиална астма, хиперреактивност на дихателните пътища. Дългосрочното лечение с хромоглициева киселина при бронхиална астма при деца не се различава значително от плацебо. Nedocromed, предписан преди упражнението, може да намали тежестта и продължителността на бронхоконстрикцията, причинена от него. Nedocromil, както и кромоглициновата киселина, са по-малко ефективни от IGKS. Кромоните са противопоказани при влошаване на бронхиалната астма, когато е необходима интензивна терапия с бронходилататори за бързо действие. Ролята на кромоните в основното лечение на бронхиална астма при децата е ограничена, особено в предучилищна възраст, поради липсата на доказателства за тяхната ефективност. Мета-анализът, извършен през 2000 г., не позволи да се направи недвусмислено заключение за ефективността на кромоглициновата киселина като средство за основно лечение на бронхиална астма при деца. Препаратите от тази група не се използват за започване на терапия на умерена и тежка астма. Използването на кромони като основно лечение е възможно при пациенти с пълен контрол на симптомите на бронхиална астма. Кромоните не трябва да се комбинират с дългодействащи бета2-адреномиметици, тъй като употребата на тези лекарства без IGSC увеличава риска от смърт от астма.

[18], [19], [20], [21],

Анти-IgE препарати

Антителата срещу IgE са фундаментално нов клас медикаменти, които понастоящем се използват за подобряване на контрола на тежката персистираща атопична бронхиална астма. Omalizumab, най-добре изучени, първият и единствен медикамент препоръчва за употреба при тази група, одобрен за лечение на астма неконтролирано при възрастни и деца над 12 години в различни страни по света. Високата цена на лечението с омализумаб и необходимостта от месечните посещения на лекар за инжекционно приложение оправдано при пациенти, които се нуждаят от повторни хоспитализации, спешна медицинска помощ, които се прилагат високи дози инхалаторни и / или системни глюкокортикоиди.

[22], [23], [24], [25]

Дълго действащи метилксантини

Теофилинът е значително по-ефективен от плацебо при контролиране на симптомите на бронхиална астма и подобряване на белодробната функция дори при дози, по-ниски от обичайно препоръчваните терапевтични граници. Въпреки това, използването на теофилин при лечението на бронхиална астма при деца е проблематично поради възможността от тежки бързо възникващите (сърдечна аритмия и смърт) и отлага (поведенчески разстройства, когнитивни увреждания и др.) Странични ефекти. В тази връзка, използването на теофилини е възможно само при строг фармакодинамичен контрол. (В повечето клинични насоки, които съществуват за лечението на бронхиална астма, в различни американски щати теофилите не се разрешават за употреба при деца).

Дългодействащи бета _2- адреномиметици

Класификация на бета _2- адреномиметици:

• бързодействащ, бързодействащ (салбутамол);
• дългодействащ:
• високоскоростен (формотерол);
• с по-бавно начало на действие (салметерол).

Салбутамол е "златният стандарт" за облекчаване на симптомите на астма в режим "както е необходимо".

Инхалирани бета2-адреномиметици с продължително действие

Препаратите от тази група са ефективни за поддържане на контрола на бронхиалната астма. Постоянно, те се използват само в комбинация с IGKS и се предписват, когато стандартните начални дози на IGCC, използвани, не позволяват да се постигне контрол на заболяването. Ефектът на тези лекарства продължава 12 часа. Формотеролът под формата на инхалации има терапевтичен ефект (отпускане на гладките мускули на бронхите) след 3 минути, максималният ефект настъпва 30-60 минути след инхалацията. Салметерол започва да действа относително бавно, като се наблюдава значителен ефект 10-20 минути след вдишване на единична доза от 50 mcg и след 30 минути се наблюдава ефект, сравним с този на салбутамол. Поради бавното начало на действие, салметерол не трябва да се предписва за облекчаване на остри симптоми на бронхиална астма. Тъй като действието на формотерол се развива по-бързо от салметерола, той ни позволява да използваме формотерол не само за профилактика, но и за облекчаване на симптомите. Въпреки това, съгласно препоръките на GIN A (2006), дългодействащите бета2-адреномиметици се използват само при пациенти, които вече получават редовно поддържащо лечение на IHKS.

Деца се понасят добре на лечение с инхалирани бета-2-агонисти с продължително действие, дори и с продължителна употреба, и техните странични ефекти са сравними с тези на бета2-агонисти с кратко действие (в случай на използването им, както се изисква). Препаратите от тази група са предписани само във връзка с основното лечение на IHKS, тъй като монотерапията с дългодействащи бета2-адреномиметици без IGKS увеличава вероятността от смърт на пациентите! Поради противоречивите данни за ефекта върху обостряне на астма, тези лекарства не са лекарства на избор за пациентите, които се нуждаят, за да назначи двама агенти, подпомагащи лечението и повече.

Орални бета2-адреномиметици с продължително действие

Лекарствата от тази група включват дозировъчни форми с продължително действие на салбутамол. Тези лекарства могат да помогнат за контролиране на нощните симптоми на бронхиална астма. Те могат да се използват в допълнение към IGSC, ако последните не осигуряват адекватен контрол на нощните симптоми в стандартни дози. Възможните нежелани реакции включват сърдечно-съдова стимулация, тревожност и тремор. В педиатричната клинична практика тези лекарства се използват рядко.

Антихолинергични лекарства

Инхалационните антихолинергични средства не се препоръчват за продължителна употреба (основно лечение) при деца с бронхиална астма.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Системни глюкокортикоиди

Въпреки факта, че системни кортикостероиди са ефективни срещу астма, трябва да се вземат предвид неблагоприятните ефекти по време на продължително лечение, като инхибирането на системата хипоталамус-хипофиза-надбъбречна, повишено телесно тегло, стероиден диабет, катаракта, хипертония, забавяне на растежа, имуносупресия, остеопороза, умствени разстройства. Като се има предвид риска от странични ефекти при продължителна употреба на перорални кортикостероиди, използвани при деца с астма само в случай на тежки обостряния, като срещу вирусни инфекции, а в нейно отсъствие.

Алерген-специфична имунотерапия

Алерген-специфичната имунотерапия намалява тежестта на симптомите и необходимостта от медикаменти, намалява алерген-специфичната и неспецифичната бронхиална хиперреактивност. Провежда се от алерголог.

[32], [33]

Средства за спешно лечение (препарати за "първа помощ")

Инхалираните бета2-адреномиметици с бързо действие (късо действащи) са най-ефективните от съществуващите бронходилататори, те служат като предпочитани лекарства за лечение на остър бронхоспазъм. Към тази група лекарства се включват салбутамол, фенотерол и тербуталин.

Антихолинергиците играят ограничена роля при лечението на бронхиална астма при деца. Мета-анализ ипратропиев бромид в комбинация с бета2-агонисти в обостряне на бронхиална астма показва, че използването на антихолинергично лекарство придружава статистически значима, въпреки умерено подобрение на белодробната функция и намалява риска от хоспитализация.

Препарати за спешна помощ за бронхиална астма

Наркотикът	доза	Странични ефекти	Коментари
Бета-2-adrenomimetiki
Салбутамол (DAI)	1 доза - 100 mcg; 1-2 инхалации до 4 пъти на ден	Тахикардия, тремор, главоболие, раздразнителност	Препоръчва се само в режим "по заявка"
Салбутамол (пулверизатор)	2.5 mg / 2.5 mL
Фенотерол (DAI)	1 доза - 100 mcg; 1-2 инхалации до 4 пъти на ден
Фенотерол (разтвор за третиране с небулизатор)	1 mg / ml
Антихолинергични лекарства
Ипратропиум бромид (DPI) от 4-годишна възраст	1 доза - 20 mcg; 2-3 инхалации до 4 пъти на ден	Леко сухота и неприятен вкус в устата	Използва се предимно при деца под 2 години
Ипратропиев бромид (разтвор за разпръскване) от раждането	250 ug / ml
Комбинирани препарати
Фенотерол + ипратропиев бромид (DAI)	2 инхалации до 4 пъти на ден	Тахикардия, тремор на скелетните мускули, главоболие, раздразнителност, слаба сухота и неприятен вкус в устата	Характеризира се с нежеланите реакции, показани за всяка от комбинациите от лекарства
Фенотерол + ипратропиев бромид (разтвор за небулизиращо лечение)	1-2 мл
Теофилин с кратко действие
Аминофилин (еупфилин) във всяка дозирана форма	150 mg; > 3 години при 12-24 mg / kg на ден	Гадене, повръщане, главоболие, тахикардия, нарушения на сърдечния ритъм	Понастоящем употребата на аминофилин за облекчаване на симптомите на астма при деца не е оправдана

Оценка на нивото на контрол на бронхиалната астма

Оценката на състоянието на всеки пациент включва определяне на количеството на текущото лечение, степента на прилагане на препоръките на лекаря и степента на контрол на бронхиалната астма.

Контролът на бронхиалната астма е сложна концепция, включваща, според препоръките на ГИНА, набор от следните показатели:

• минимален брой или отсъствие (по-малко от 2 епизода седмично) на ежедневните симптоми на бронхиална астма;
• липса на ограничения в ежедневната дейност и физическо натоварване;
• отсъствие на нощни симптоми и пробуждания, дължащи се на бронхиална астма;
• минимална нужда или липса на нужда (по-малко от 2 епизода седмично) при късо действащи бронходилататори;
• нормална или почти нормална белодробна функция;
• липса на обостряния на бронхиална астма.

Според GINA (2006) три нива се отличават - контролирана, частично контролирана и неконтролирана бронхиална астма.

Понастоящем са разработени няколко инструмента за интегрирана оценка. Един от тях - на теста за контрол на астмата при деца (детска астма контрол на теста) - валидиран въпросник, което позволява на лекаря и пациента (родителя) бързо да се прецени тежестта на проявите на астма и необходимостта от увеличаване на капацитета за лечение.

Съществуващите данни от литературата за лечението на бронхиална астма при деца на възраст 5 години и по-малко не позволяват подробни препоръки. IGKS - лекарства с най-добре доказани ефекти в тази възрастова група; ниски дози от IHRS се препоръчват във втория етап като средство за първоначално поддържащо лечение.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Лечение на бронхиална астма, насочено към поддържане на контрол

Изборът на медикаменти зависи от настоящото ниво на контрол на астмата и текущата терапия. Така че, ако лечението не осигурява контрол върху бронхиалната астма, е необходимо да се увеличи количеството на терапията (отидете на по-висок стадий), докато се постигне контрол. Ако продължителността продължава 3 месеца или повече, е възможно намаляване на обема на поддържащото лечение, за да се постигне минимален обем и най-ниски дози от лекарства, достатъчни за поддържане на контрола. В случай на частично контрол на астмата трябва да се разгледа възможността за увеличаване на обема на лечение с оглед на по-ефективни методи за лечение (т.е. Възможността на нарастващи дози или добавянето на други лекарства), безопасността, цена и удовлетворението на пациента да бъде контролното ниво.

Степента на лечение, насочена към постигане на контрол на бронхиалната астма (на основата на насоките на ГИНА, 2006 г.)

Повечето от лекарствата, използвани при бронхиална астма, се характеризират с относително благоприятна връзка полза / риск в сравнение със средствата за лечение на други хронични заболявания. Всеки етап включва възможности за лечение, които могат да служат като алтернативи при избора на поддържащо лечение за бронхиална астма, въпреки че те не са еднакви по отношение на ефективността. Обемът на лечението се увеличава от етап 2 до етап 5; въпреки че на етап 5 изборът на лечение също зависи от наличността и безопасността на лекарствата. По-голямата част от пациентите със симптоми на персистираща астма, които не са били подложени на лечение за поддръжка трябва да я стартирате от етап 2. Ако клиничните прояви на астма при първоначалния преглед е особено изразено и точка на липсата на контрол, лечението започва с по стъпка 3.

Съответствие на етапите на лечение с клиничните характеристики на бронхиалната астма

Етапи на лечение	Клинични характеристики на пациентите
Стъпка 1	Краткосрочни (до няколко часа) симптоми на бронхиална астма през деня (кашлица, хрипове, недостиг на въздух <2 пъти седмично) или по-редките му нощни симптоми. В интердиталния период няма прояви на астма и нощно пробуждане, функцията на белите дробове е в нормални граници. PSV <80% от правилните стойности
Стъпка 2	Симптомите на бронхиална астма по-често 1 път на седмица, но по-рядко 1 път 8 дни. Екзабарбациите могат да нарушат активността на пациента и нощния сън. Нощните симптоми са повече от 2 пъти месечно. Функционални параметри на външното дишане в границите на възрастовата норма. В интердиталния период няма симптоми на бронхиална астма и нощно пробуждане, поносимостта на физическата активност не се намалява. PSV> 80% от правилните стойности
Стъпка 3	Симптомите на бронхиална астма се отбелязват ежедневно. Екзабарбациите нарушават физическата активност на детето и нощния сън. Нощни симптоми се проявяват повече от веднъж седмично. В интерциталния период се наблюдават епизодични симптоми, запазват се промените във функцията на външното дишане. Поносимостта на физическата активност може да бъде намалена. PSV 60-80% от подходящите стойности
Стъпка 4	Често (няколко пъти седмично или ежедневно, няколко пъти на ден) появата на симптоми на бронхиална астма, чести нощни пристъпи на задушаване. Чести екзацербации на заболяването (1 на всеки 1-2 месеца). Ограничаване на физическата активност и изразено увреждане на функцията на външно дишане. В периода на ремисия се проявяват клинични и функционални прояви на бронхиална обструкция. PSV <60% от изискваните стойности
Стъпка 5	Ежедневни ежедневни и нощни симптоми, няколко пъти на ден. Тежко ограничаване на физическата активност. Изразени нарушения на белодробната функция. Чести екзацербации (1 път на месец и по-често). В периода на ремисия се наблюдават значителни клинични и функционални прояви на бронхиална обструкция. PSV <60% от изискваните стойности

На всеки етап от лечението пациентите трябва да използват лекарства за бързо облекчаване на симптомите на бронхиална астма (бързи бронходилататори).

Въпреки това, редовната им употреба е един от признаците на неконтролирана бронхиална астма, което показва необходимостта от увеличаване на поддържащото лечение. Ето защо намаляването или отсъствието на необходимостта от спешна терапия е важна цел и критерий за ефективността на лечението.

Стъпка 1 - употребата на лекарства за облекчаване на симптомите, ако е необходимо, е само за пациенти, които не са получавали поддържащо лечение. В случай на по-честа поява на симптоми или понякога влошаване на състоянието, на пациентите се показва редовна поддържаща терапия (виж стъпка 2 или по-висока), за да се облекчат симптомите, ако е необходимо.

Стъпки 2-5 включват комбинация от лекарството за облекчаване на симптомите (ако е необходимо) с редовно поддържащо лечение. Като първоначална поддържаща терапия за бронхиална астма при пациенти на всяка възраст в стадий 2, IGHS се препоръчва при ниска доза. Алтернативи са инхалираните антихолинергични лекарства, краткодействащите перорални бета2-адренергици или теофилин с кратко действие. Тези лекарства обаче се характеризират с по-бавно начало на действие и по-висока честота на страничните ефекти.

В етап 3 определи комбинацията с ниска доза на инхалирани глюкокортикостероиди с инхалиран бета2-агонисти в дългодействащ формата на фиксирана комбинация. Поради допълнителния ефект на комбинираното лечение, пациентите обикновено имат ниски дози IGKS; увеличаването на дозата на IHKS е необходимо само при пациенти, които не са имали контрол на бронхиална астма след 3-4 месеца лечение. Показано е, че бета2-агонисти формотерол дълго действие, който се характеризира с бързо начало на действие, когато се използва като монотерапия или във фиксирана комбинация с будезонид, не по-малко ефективно за облекчаване на остри прояви на астма от бета2-агонисти с кратко действие. Въпреки това, монотерапията с формотерол за облекчаване на симптомите не се препоръчва и това лекарство се използва винаги само с IGKS. При всички деца, особено на възраст 5 години и по-млади, комбинираното лечение се проучва в по-малка степен, отколкото при възрастните. Неотдавнашно проучване обаче показа, че добавянето на дългодействащи бета2-адреномиметици е по-ефективно от увеличаването на дозата на IGKS. Вторият вариант е да се увеличи дозата на IGKS до средни стойности. Пациентите от всички възрасти, получаващата среда или високи дози инхалирани кортикостероиди чрез измерване инхалатора аерозол препоръчва използването на фиксатор за подобряване подаване на лекарство за дихателните пътища, намаляване на риска от странични ефекти и орофарингеални системна абсорбция на лекарството. Друго алтернативно изпълнение за лечение на етап 3 - комбинация от ниска доза инхалирани глюкокортикостероиди с antileukotriene лекарство, което вместо да присвоява малка доза теофилин забавено освобождаване. Тези възможности за лечение не са изследвани при деца на възраст 5 години и по-малко.

Изборът на наркотици в стъпка 4 зависи от предишните назначения в стъпки 2 и 3. Обаче редът за добавяне на допълнителни средства трябва да се основава на доказателства за тяхната сравнителна ефективност, получена в клиничните проучвания. Ако е възможно, пациентите, които не са постигнали контрол за бронхиална астма в стадий 3, трябва да бъдат насочени към специалист с цел изключване на алтернативни диагнози и / или бронхиална астма, която е трудна за лечение. Предпочитаният подход към лечението в етап 4 е използването на комбинация от глюкокортикоиди в средна или висока доза с дългодействащи инхалирани бета2-адреномиметици. Дългосрочната употреба на IGSC във високи дози придружава повишен риск от нежелани реакции.

Лечението на етап 5 е необходимо за пациенти, които не постигат ефекта при използване на високи дози IGKS в комбинация с дългодействащи бета2-адреномиметици и други лекарства за поддържащо лечение. Добавянето на перорален глюкокортикоид към други лекарства за поддържащо лечение може да увеличи ефекта, но е придружено от тежки нежелани ефекти. Пациентът трябва да бъде предупреден за риска от нежелани реакции; също така е необходимо да се обмисли възможността за всички други алтернативи на лечението на бронхиална астма.

Ако се постигне контрол на астмата на фона на основния лечение на комбинацията на инхалаторни кортикостероиди и бета2-агонисти с продължително действие и се поддържа в продължение на поне 3 месеца, за постепенно намаляване обема си. Трябва да започне с намаляване на дозата на IHCS с не повече от 50% в рамките на 3 месеца при продължително лечение с дългодействащ бета2-адреномиметик. При запазване на пълен контрол на фона на употребата на ниски дози IGKS и дългодействащи бета2-агонисти 2 пъти на ден, е необходимо да се отмени последното и да се продължи употребата на IGKS. Постигането на контрол върху кромона не изисква намаляване на тяхната доза.

Друга схема намаляване обема на основния лечение при пациенти, получаващи дълго-действащи бета2-агонисти и инхалаторни кортикостероиди включва първи анулиране в първия етап, като същевременно продължава монотерапия глюкокортикоид в доза, която е най-фиксирана комбинация. Впоследствие количеството на IGKS постепенно се намалява с не повече от 50% в рамките на 3 месеца, при условие че остава пълен контрол над бронхиалната астма.

Монотерапията с дългодействащи бета2-агонисти без IGCC е неприемлива. Тъй като е възможно да се увеличи рискът от смърт на пациенти с бронхиална астма. Поддържащо лечение се преустановява, ако пълен контрол върху бронхиалната астма се запази с минимална доза противовъзпалително лекарство и не се появи рецидив на симптомите в рамките на 1 година.

При намаляване на обема на противовъзпалителното лечение е необходимо да се вземе предвид спектърът на чувствителност на пациентите към алергени. Така например, преди началото на сезона на цъфтежа при пациенти с астма и прашец сенсибилизация абсолютно не може да се намали дозата на основните фондове, от друга страна, обемът на лечение за този период трябва да се увеличи.

Увеличаване на обема на лечението в отговор на загубата на контрол върху бронхиалната астма

Загуба на обем по време на лечението на бронхиална астма контрол (увеличаване на честотата и тежестта на симптомите на астмата, инхалаторни бета2-агонисти изисквания за 1-2 дни, намаляване на пика на потока или влошаване упражнение толерантност) трябва да се увеличи. Обемът на лечението на бронхиална астма се регулира в продължение на 1 година в съответствие с спектъра на сенсибилизация от причинителя на алергени. За оток при пациенти с остър астматичен бронхиална обструкция, срещани заболявания с помощта на комбинация от бронходилататор бета2-агонисти, антихолинергични средства, метилксантини) и глюкокортикоидни лекарства. Предпочитат се форми за доставка чрез вдишване, което позволява бързо постигане на ефект с минимално общо въздействие върху тялото на бебето.

Съществуващите препоръки за намаляване на дози от различни лекарства основния лечение могат да имат достатъчно високо ниво на LE (за предпочитане В), но те се основават на данни от изследвания, които оценяват само клинични параметри (симптоми, FEV1) без определяне на намален обем ефект лечение на възпалителната активност и структурна промени в астмата. Следователно, препоръките за намаляване на количеството терапия изискват по-нататъшно изследване, насочено към оценка на процесите, които са в основата на заболяването, а не само на клиничните прояви.

Необходимостта от продължително поддържане на комбинирано лечение на бронхиална астма е потвърдена в проучване за ефективността на различни фармакологични схеми. През първата година е проведено рандомизирано двойно-сляпо проучване, а след това през следващите 2 години - отворено, колкото е близко до нормалната клинична практика. Пациентите, лекувани с салметерол + флутиказон (Seretid, 50/250 мг два пъти на ден) в продължение на 3 пъти по-често се налага да се увеличи обема на лечение от групите пациенти, използващи режима флутиказон пропионат (250 мг 2 пъти дневно) и салметерол (50 mcg 2 пъти на ден). Използването на комбинирана терапия, в сравнение значително намалява обострена астма, бронхиална обструкция подобряване и намаляване на бронхиална хиперреактивност, в сравнение с пациенти, които получават всеки от лекарствата поотделно. След 3 години, пълен контрол на астмата е постигнат при 71% от пациентите, лекувани с Серетид и 46% третира с флутиказон пропионат. При всички наблюдения беше установена добра поносимост на изследваните лекарства. В това проучване, възрастни пациенти първи пример показва, че постигането на контрол на астмата при по-голямата част от пациентите с възможната дългосрочна Серетид лечение.

[42], [43], [44], [45], [46], [47],

Управление на пациентите, насочени към постигане на контрол на бронхиалната астма

Целта на лечението на бронхиална астма е да се постигне и поддържа контрол върху клиничните прояви на заболяването. С помощта на медицинско лечение, разработено от лекар в сътрудничество с пациента и членовете на семейството му, тази цел може да се постигне при повечето пациенти. В зависимост от текущото ниво на контрол всеки пациент получава лечение, съответстващо на един от петте "етапа на терапия"; в процеса той постоянно се оценява и коригира въз основа на промените в нивото на контрол на астмата.

Целият цикъл на лечение включва:

• оценка на нивото на контрол на бронхиалната астма;
• лечение, насочено към постигането му;
• лечение за поддържане на контрола.

Обучение на пациентите

Образованието е необходим и важен компонент на интегрираната програма за лечение на деца с бронхиална астма, което означава създаването на партньорство между пациента, семейството му и медицинския работник. Доброто взаимно разбирателство е много важно като основа за по-нататъшно излагане на лечение (спазване).

Задачи на образователните програми:

• информиране за необходимостта от елиминационни дейности;
• обучение по използването на лекарства;
• информиране за основите на терапията;
• обучение за проследяване на симптомите на заболяването, пиколофометрия (при деца над 5 години), поддържане на дневник за самоконтрол;
• съставяне на индивидуален план за действие за обостряне.

Прогноза за бронхиална астма

При деца с повтарящи се епизоди на хрипове на фона на остра вирусна инфекция, без признаци на фамилна анамнеза за атопия и атопични заболявания, симптомите обикновено изчезват в предучилищна възраст, и астма вече няма да се случи, въпреки че е възможно запазването на минимални промени в белодробната функция и бронхиална хиперактивност. Ако имате хрипове в ранна детска възраст (до 2 години), без други симптоми на фамилна атопия вероятност, че те ще бъдат запазени и по-късно в живота, не е висока. В малки деца с чести пристъпи на хрипове, астма, както и фамилна анамнеза за атопична риск прояви на астма при 6-годишна възраст се увеличава значително. Мъжкият пол е рисков фактор за появата на бронхиална астма в предпубертетичния период, но има голяма вероятност бронхиалната астма да изчезне при достигане на зряла възраст. Женският пол е рисков фактор за персистирането на бронхиална астма в зряла възраст.