Лечение на бронхиална астма при деца

Лечението на бронхиална астма се състои от:

• Провеждане на елиминационни мерки, насочени към намаляване или елиминиране на въздействието на причинните алергени.
• Фармакотерапия.
• Алерген-специфична имунотерапия.
• Обучение на пациентите и техните семейства.

Показания за хоспитализация при бронхиална астма

• Тежко обостряне:
  • затруднено дишане в покой, принудително положение, отказ от хранене при кърмачета, възбуда, сънливост или объркване, брадикардия или диспнея (честота на дишане повече от 30 в минута);
  • силно хриптене или липса на хрипове;
  • сърдечна честота (HR) над 120 удара в минута (при кърмачета над 160 удара в минута);
  • PSV по-малко от 60% от прогнозираната или най-добра индивидуална стойност, дори след първоначално лечение;
  • детско изтощение.
• Липса на бърз и продължителен в продължение на поне 3 часа очевиден отговор на бронходилататор.
• Няма подобрение след започване на лечение с глюкокортикостероиди в продължение на 2-6 часа.
• По-нататъшно влошаване на състоянието.
• Анамнеза за животозастрашаващи обостряния на бронхиална астма или хоспитализация в интензивно отделение, интубация поради обостряне на бронхиална астма.
• Социално неравностойно положение.

Фармакотерапия за бронхиална астма

Има две големи групи лекарства, използвани за лечение на астма при деца:

• средства за основно (поддържащо, противовъзпалително) лечение;
• симптоматично.

Основните лекарства за лечение на бронхиална астма включват:

• Лекарства с противовъзпалителен и/или профилактичен ефект (глюкокортикостероиди, антилевкотриенови лекарства, кромони, анти-IgE-пептиди);
• бронходилататори с дълго действие (бета2-адренергични агонисти с дълго действие, теофилинови препарати с бавно освобождаване).

Най-висока клинична и патогенетична ефективност понастоящем е демонстрирана при употребата на инхалатори на кортикостероиди (ИКС). Всички лекарства за основно противовъзпалително лечение се приемат ежедневно и за продължителен период от време. Този принцип на употреба на противовъзпалителни лекарства (основни) позволява постигане на контрол върху заболяването и поддържането му на подходящо ниво. Трябва да се отбележи, че на територията на Руската федерация за основно лечение на астма при деца се използват комбинирани лекарства, съдържащи ИКС (салметерол + флутиказон (серетид) и будезонид + формотерол (симбикорт)) с 12-часова почивка. Регистриран е само стабилен режим на дозиране. Други схеми не са разрешени при деца.

Лекарства, които облекчават симптомите на бронхиална астма:

• инхалаторни краткодействащи бета2-адренергични агонисти (най-ефективните бронходилататори);
• антихолинергични лекарства;
• теофилинови препарати с незабавно освобождаване;
• Перорални краткодействащи бета2-адренергични агонисти.

Тези лекарства се наричат още лекарства за „първа помощ“; те се използват за премахване на бронхообструкцията и съпътстващите я остри симптоми (хрипове, стягане в гърдите, кашлица). Този режим на употреба на лекарството (т.е. само когато е необходимо да се елиминират появилите се симптоми на астма) се нарича „режим при поискване“.

Лекарствата за лечение на бронхиална астма се прилагат по различни начини: перорално, парентерално и чрез инхалация. Последното е за предпочитане. При избора на инхалаторно устройство се вземат предвид ефективността на доставяне на лекарството, съотношението цена/ефективност, лекотата на използване и възрастта на пациента. При деца се използват три вида инхалаторни устройства: небулизатори, дозирани аерозолни инхалатори и прахови инхалатори.

Системи за доставка при бронхиална астма (възрастови приоритети)

Средства	Препоръчителна възрастова група	Коментари
Дозиран инхалатор (MDI)	>5 години	Трудно е да се координира моментът на вдишване и натискане на клапана на флакона, особено за деца. Около 80% от дозата се утаява в орофаринкса, необходимо е да се изплаква устата след всяко вдишване.
BAI, активиран от дишане	>5 години	Употребата на това устройство за вдишване е показана за пациенти, които не могат да координират момента на вдишване и натискане на клапана на конвенционалните MDI. Не може да се използва с нито един от съществуващите спейсъри, с изключение на "оптимизатора" за този тип инхалатор.
Инхалатор за прах	>5 години	С правилна техника, инхалацията може да бъде по-ефективна от MDI. Изплаквайте устата след всяка употреба, за да намалите системната абсорбция.
Разделител	>4 години <4 години при употреба Маска за лице	Използването на спейсър намалява отлагането на лекарството в орофаринкса, позволява използването на MDI с по-голяма ефективност, при наличие на маска (включена със спейсър) може да се използва при деца под 4-годишна възраст.
Небулизатор	<2 години Пациенти от всякаква възраст, които не могат да използват спейсър или спейсър/маска за лице	Оптимална система за доставка за употреба в специализирани и интензивни отделения, както и в спешна помощ, тъй като изисква най-малко усилия от страна на пациента и лекаря

Противовъзпалителни (основни) лекарства за лечение на бронхиална астма

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Инхалационни глюкокортикоиди и комбинирани продукти, които ги съдържат

В момента инхалаторните глюкокортикостероиди са най-ефективните лекарства за контрол на бронхиалната астма, така че се препоръчват за лечение на персистираща бронхиална астма с всякаква тежест. При деца в училищна възраст поддържащата терапия с инхалаторни кортикостероиди (ИКС) позволява контролиране на симптомите на бронхиална астма, намалява честотата на обострянията и броя на хоспитализациите, подобрява качеството на живот, подобрява функцията на външното дишане, намалява бронхиалната хиперреактивност и намалява бронхоконстрикцията при физическо натоварване. Употребата на ИКС при деца в предучилищна възраст, страдащи от бронхиална астма, води до клинично значимо подобрение на състоянието, включително оценка за дневна и нощна кашлица, хрипове и задух, физическа активност, използване на спешни лекарства и използване на здравни ресурси. При деца се използват беклометазон, флутиказон, будезонид. Употребата на тези лекарства в ниски дози е безопасна: при предписване на по-високи дози е необходимо да се помни възможността за странични ефекти. Има ниски, средни и високи дози лекарства, използвани за основно лечение.

Изчислени еквипотентни дневни дози инхалирани глюкокортикоиди

Подготовка

Ниски дневни дози, мкг

Средни дневни дози, мкг

Високи дневни дози, мкг

Дози за деца под 12-годишна възраст

Беклометазон дипропионат 1 '	100-200	>200-400	>400
Будезонид	100-200	>200-400	>400
Флутиказон	100-200	>200-500	>500

Дози за деца над 12 години

Беклометазон дипропионат	200 500	>500-1000	>1000-2000
Будезонид	200-400	>400-800	>800-1600
Флутиказон	100-250	>250-500	>500-1000

ИКС са включени в комбинирани лекарства за лечение на астма [салметерол + флутиказон (серетид) и формотерол + будезонид (симбикорт)]. Голям брой клинични проучвания показват, че комбинацията от дългодействащи бета2-адренергични агонисти и ниски дози ИКС е по-ефективна от увеличаването на дозата на последните. Комбинираното лечение със салметерол и флутиказон (в един инхалатор) насърчава по-добър контрол на бронхиалната астма, отколкото дългодействащ бета2-адренергичен агонист и ИКС в отделни инхалатори. При продължителна терапия със салметерол и флутиказон почти всеки втори пациент може да постигне пълен контрол на бронхиалната астма (според проучване, включващо пациенти на възраст 12 и повече години). Отбелязва се значително подобрение в показателите за ефикасност на лечението: PSV, FEV1, честота на обострянията, качество на живот. В случай че употребата на ниски дози ИКС при деца не позволява постигане на контрол върху бронхиалната астма, се препоръчва преминаване към употребата на комбинирано лекарство, което може да бъде добра алтернатива на увеличаването на дозата на ИКС. Това е показано в ново проспективно многоцентрово двойносляпо рандомизирано проучване в паралелни групи с продължителност 12 седмици, което сравнява ефективността на комбинация от салметерол и флутиказон в доза 50/100 мкг 2 пъти дневно и 2 пъти по-висока доза флутиказон пропионат (200 мкг 2 пъти дневно при 303 деца на възраст 4-11 години с персистиращи симптоми на бронхиална астма, въпреки предишно лечение с ниски дози инхалатори на коронарни артерии (ИКС). Оказа се, че редовната употреба на комбинация от флутиказон/салметерол (серетид) предотвратява симптомите и осигурява контрол върху астмата толкова ефективно, колкото и два пъти по-висока доза ИКС. Лечението със Серетид е свързано с по-изразено подобрение на белодробната функция и намаляване на нуждата от лекарства за облекчаване на симптомите на астма с добра поносимост: в групата на Серетид увеличението на сутрешния PEF е с 46% по-високо, а броят на децата с пълна липса на нужда от „спасителна терапия“ е с 53% по-висок, отколкото в групата на флутиказон пропионат. Употребата на комбинация от формотерол/будезонид в един инхалатор осигурява по-добър контрол на симптомите на астма в сравнение с будезонид самостоятелно при пациенти, които преди това не са имали контрол на симптомите с инхалаторни кортикостероиди (ИКС).

Влияние на ICS върху растежа

Неконтролираната или тежка астма забавя растежа в детска възраст и намалява крайния ръст в зряла възраст. Няма дългосрочни контролирани проучвания, които да показват статистически или клинично значим ефект върху растежа при лечение с инхалатори на кортикостероиди (ИКС) в доза от 100-200 мкг/ден. Забавяне на линейния растеж е възможно при дългосрочно приложение на високи дози ИКС. Въпреки това, децата с астма, получаващи ИКС, постигат нормален растеж, макар и понякога по-късно от другите деца.

Влияние върху костната тъкан

Няма проучвания, които да показват статистически значимо увеличение на риска от костни фрактури при деца, получаващи инхалатори на кортикостероиди (ИКС).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ефект върху хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система

Лечението с инхалаторни кортикостероиди (ИКС) в доза <200 mcg/ден (по отношение на будезонид) не е свързано със значително потискане на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система. Клинично значими промени също обикновено не са характерни за по-високи дози.

Орална кандидоза

Клинично очевидната млечница е рядка и вероятно е свързана със съпътстващо антибиотично лечение, високи дози инхалатори на инхалатори (ИКС) и висока честота на инхалации. Употребата на спейсъри и води за уста намалява честотата на кандидоза.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Други странични ефекти

При редовно основно противовъзпалително лечение не е наблюдавано повишаване на риска от катаракта и туберкулоза.

Антагонисти на левкотриеновите рецептори

Антилевкотриените осигуряват частична защита срещу бронхоспазъм, предизвикан от физическо натоварване, в продължение на няколко часа след приложението. Добавянето на антилевкотриени към лечението, когато ниските дози инхалатори на кортикостероиди (ICS) са неефективни, осигурява умерено клинично подобрение, включително статистически значимо намаляване на честотата на обострянията. Клиничната ефикасност на лечението с антилевкотриени е доказана при деца над 5-годишна възраст с всички степени на тежест на астмата, но тези лекарства обикновено са по-лоши от нискодозовите ICS. Антилевкотриените (зафирлукаст, монтелукаст) могат да се използват за засилване на лечението при деца с умерена астма, когато заболяването не е адекватно контролирано с ниски дози ICS. Когато антагонистите на левкотриеновите рецептори се използват като монотерапия при пациенти с тежка и умерена астма, се наблюдават умерени подобрения в белодробната функция (при деца на 6 и повече години) и контрола на астмата (при деца на 2 и повече години). Зафирлукаст има умерена ефикасност по отношение на дихателната функция при деца на 12 и повече години с умерена и тежка астма.

Кромони

Кромоните имат слаб противовъзпалителен ефект и са по-ниски по ефективност дори от ниските дози инхалатори на инхалатори (ИКС). Кромоглициновата киселина е по-малко ефективна от ИКС по отношение на клиничните симптоми, дихателната функция, астмата, предизвикана от физическо натоварване, и хиперреактивността на дихателните пътища. Дългосрочното лечение с кромоглицинова киселина при бронхиална астма при деца не се различава съществено по ефективност от плацебо. Недокромил, предписан преди физическа активност, намалява тежестта и продължителността на бронхоконстрикцията, причинена от нея. Недокромил, подобно на кромоглициновата киселина, е по-малко ефективен от ИКС. Кромоните са противопоказани при обостряния на бронхиална астма, когато е необходима интензивна терапия с бързодействащи бронходилататори. Ролята на кромоните в основното лечение на бронхиална астма при деца е ограничена, особено в предучилищна възраст, поради липсата на доказателства за тяхната ефективност. Мета-анализ, проведен през 2000 г., не позволи да се направи ясен извод за ефективността на кромоглициновата киселина като средство за основно лечение на бронхиална астма при деца. Лекарствата от тази група не се използват за начална терапия на умерена и тежка астма. Употребата на кромони като основно лечение е възможна при пациенти с пълен контрол на симптомите на бронхиална астма. Кромоните не трябва да се комбинират с дългодействащи бета2-адренергични агонисти, тъй като употребата на тези лекарства без инхалаторни кортикостероиди (ИКС) увеличава риска от смърт от астма.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Анти-IgE лекарства

Анти-IgE антителата са фундаментално нов клас лекарства, използвани понастоящем за подобряване на контрола на тежка персистираща атопична бронхиална астма. Омализумаб, най-изучаваното, първото и единствено лекарство в тази група, препоръчано за употреба, е одобрено за лечение на неконтролирана бронхиална астма при възрастни и деца над 12 години в различни страни по света. Високата цена на лечението с омализумаб, както и необходимостта от ежемесечни посещения при лекар за инжектиране на лекарството, са оправдани при пациенти, изискващи многократни хоспитализации, спешна медицинска помощ, използващи високи дози инхалаторни и/или системни глюкокортикоиди.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Метилксантини с продължително действие

Теофилинът е значително по-ефективен от плацебо при контролиране на симптомите на астма и подобряване на белодробната функция, дори при дози под обичайно препоръчвания терапевтичен диапазон. Употребата на теофилини за лечение на астма при деца обаче е проблематична поради възможността от тежки остри (сърдечна аритмия, смърт) и забавени (поведенчески нарушения, проблеми с обучението и др.) странични ефекти. Следователно, употребата на теофилини е възможна само под строг фармакодинамичен контрол. (Повечето клинични насоки за лечение на астма в различни щати на САЩ изобщо не позволяват употребата на теофилини при деца.)

Дългодействащи бета _2- адренергични агонисти

Класификация на бета2 _- адренергичните агонисти:

• краткодействащи, бързодействащи (салбутамол);
• дългодействащ:
• бързодействащ (формотерол);
• с по-бавно начало на действие (салметерол).

Салбутамолът е „златният стандарт“ за облекчаване на симптомите на астма, приеман „при нужда“.

Инхалаторни бета2-адренергични агонисти с дълго действие

Лекарствата от тази група са ефективни за поддържане на контрол на бронхиалната астма. Те се използват редовно само в комбинация с инхалаторни кортикостероиди (ИКС) и се предписват, когато стандартните начални дози на използваните ИКС не позволяват постигане на контрол върху заболяването. Ефектът на тези лекарства продължава 12 часа. Формотеролът под формата на инхалации проявява терапевтичния си ефект (релаксация на гладката мускулатура на бронхите) след 3 минути, максималният ефект настъпва 30-60 минути след инхалиране. Салметеролът започва да действа сравнително бавно, значителен ефект се наблюдава 10-20 минути след инхалиране на единична доза от 50 mcg, а ефект, сравним с този на салбутамол, настъпва след 30 минути. Поради бавното начало на действие, салметеролът не трябва да се предписва за облекчаване на остри симптоми на бронхиална астма. Тъй като ефектът на формотерола се развива по-бързо от салметерола, това позволява формотеролът да се използва не само за профилактика, но и за облекчаване на симптомите. Въпреки това, според препоръките на GIN A (2006), дългодействащите бета2-адренергични агонисти се използват само при пациенти, които вече получават редовно поддържащо лечение с инхалатори на кортикостероиди (ИКС).

Децата понасят добре лечението с дългодействащи инхалаторни бета2-адренергични агонисти, дори при продължителна употреба, а страничните им ефекти са сравними с тези на краткодействащите бета2-адренергични агонисти (в случай на употреба при поискване). Лекарствата от тази група се предписват само в комбинация с основно лечение с инхалаторни кортикостероиди (ИКС), тъй като монотерапията с дългодействащи бета2-адренергични агонисти без ИКС увеличава вероятността от смърт при пациентите! Поради противоречиви данни за ефекта върху обострянията на бронхиална астма, тези лекарства не са лекарства по избор при пациенти, които се нуждаят от две или повече поддържащи лечения.

Дългодействащи перорални бета2-адренергични агонисти

Лекарствата в тази група включват дългодействащи форми на салбутамол. Тези лекарства могат да помогнат за контролиране на нощните симптоми на астма. Те могат да се използват в допълнение към инхалаторни кортикостероиди (ИКС), ако последните в стандартни дози не осигуряват достатъчен контрол на нощните симптоми. Възможните странични ефекти включват сърдечно-съдова стимулация, тревожност и тремор. Тези лекарства рядко се използват в педиатричната клинична практика.

Антихолинергични лекарства

Инхалаторните антихолинергични лекарства не се препоръчват за продължителна употреба (основно лечение) при деца с бронхиална астма.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Системни глюкокортикоиди

Въпреки че системните глюкокортикоиди са ефективни срещу бронхиална астма, е необходимо да се вземат предвид нежеланите реакции по време на продължително лечение, като потискане на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система, наддаване на тегло, стероиден диабет, катаракта, артериална хипертония, забавяне на растежа, имуносупресия, остеопороза, психични разстройства. Предвид риска от странични ефекти при продължителна употреба, пероралните глюкокортикоиди се използват при деца с астма само в случай на тежки обостряния, както на фона на вирусна инфекция, така и при нейна липса.

Алерген-специфична имунотерапия

Алерген-специфичната имунотерапия намалява тежестта на симптомите и необходимостта от медикаменти, намалява алерген-специфичната и неспецифичната бронхиална хиперреактивност. Провежда се от алерголог.

[ 32 ], [ 33 ]

Спешна помощ (лекарства за първа помощ)

Инхалаторните бета2-адренергични агонисти с бързо действие (кратко действие) са най-ефективните от съществуващите бронходилататори, те са лекарства по избор за лечение на остър бронхоспазъм. Тази група лекарства включва салбутамол, фенотерол и тербуталин.

Антихолинергичните средства имат ограничена роля в лечението на астма при деца. Мета-анализ на проучвания на ипратропиев бромид в комбинация с бета2-адренергични агонисти при остра астма установи, че употребата на антихолинергично лекарство е свързана със статистически значими, макар и умерени, подобрения в белодробната функция и намаляване на риска от хоспитализация.

Спешни лекарства за астма

Подготовка	Доза	Странични ефекти	Коментари
Бета2-агонисти
Салбутамол (MDI)	1 доза - 100 мкг; 1-2 инхалации до 4 пъти дневно	Тахикардия, тремор, главоболие, раздразнителност	Препоръчва се само в „режим при поискване“
Салбутамол (небулизатор)	2,5 мг/2,5 мл
Фенотерол (DAI)	1 доза - 100 мкг; 1-2 инхалации до 4 пъти дневно
Фенотерол (разтвор за лечение с небулизатор)	1 мг/мл
Антихолинергични лекарства
Ипратропиев бромид (MAI) от 4 години	1 доза - 20 мкг; 2-3 инхалации до 4 пъти дневно	Лека сухота и неприятен вкус в устата	Използва се главно при деца под 2-годишна възраст
Ипратропиев бромид (разтвор за лечение с небулизатор) от раждането	250 мкг/мл
Комбинирани лекарства
Фенотерол + ипратропиев бромид (MDI)	2 инхалации до 4 пъти на ден	Тахикардия, тремор на скелетните мускули, главоболие, раздразнителност, лека сухота и неприятен вкус в устата	Страничните ефекти са характерни и са изброени за всяко от лекарствата, включени в комбинацията.
Фенотерол + ипратропиев бромид (разтвор за лечение с небулизатор)	1-2 мл
Краткодействащ теофилин
Аминофилин (еуфилин) във всякаква лекарствена форма	150 мг; >3 години при 12-24 мг/кг на ден	Гадене, повръщане, главоболие, тахикардия, сърдечна аритмия	В момента употребата на аминофилин за облекчаване на симптомите на астма при деца не е оправдана.

Оценка на нивото на контрол на бронхиалната астма

Оценката на състоянието на всеки пациент включва определяне на обхвата на текущото лечение, степента на спазване на препоръките на лекаря и нивото на контрол на астмата.

Контролът на астмата е сложна концепция, която според препоръките на GINA включва комбинация от следните показатели:

• минимални или никакви (по-малко от 2 епизода седмично) дневни симптоми на астма;
• няма ограничения в ежедневните дейности и физическите упражнения;
• липса на нощни симптоми и събуждания поради бронхиална астма;
• минимална или никаква нужда (по-малко от 2 епизода седмично) от краткодействащи бронходилататори;
• нормални или почти нормални белодробни функционални тестове;
• липса на обостряния на бронхиална астма.

Според GINA (2006) се разграничават три нива: контролирана, частично контролирана и неконтролирана бронхиална астма.

В момента са разработени няколко инструмента за интегрирана оценка. Един от тях е Тестът за контрол на астмата в детска възраст, валидиран въпросник, който позволява на лекаря и пациента (родителя) бързо да оценят тежестта на проявите на бронхиална астма и необходимостта от увеличаване на обема на лечението.

Наличните литературни данни за лечението на бронхиална астма при деца на 5 и по-малка възраст не позволяват да се направят подробни препоръки. ИКС са лекарствата с най-добре потвърдени ефекти в тази възрастова група; ниски дози ИКС се препоръчват на втория етап като средство за първоначално поддържащо лечение.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Лечение на бронхиална астма, насочено към поддържане на контрол

Изборът на лекарствена терапия зависи от текущото ниво на контрол на астмата и текущата терапия. По този начин, ако лечението не осигурява контрол върху бронхиалната астма, е необходимо да се увеличи обемът на терапията (да се премине на по-високо ниво), докато се постигне контрол. Ако той се поддържа в продължение на 3 месеца или повече, е възможно да се намали обемът на поддържащата терапия, за да се постигне минималният обем и най-ниските дози лекарства, достатъчни за поддържане на контрол. Ако се постигне частичен контрол върху бронхиалната астма, е необходимо да се обмисли възможността за увеличаване на обема на лечението, като се вземат предвид по-ефективните подходи към терапията (т.е. възможността за увеличаване на дозите или добавяне на други лекарства), тяхната безопасност, цена и удовлетвореност на пациентите от постигнатото ниво на контрол.

Етапи на лечение, насочени към постигане на контрол над бронхиалната астма (базирани на насоките на GINA, 2006 г.)

Повечето лекарства, използвани при астма, имат сравнително благоприятно съотношение полза/риск в сравнение с лекарствата, използвани за лечение на други хронични заболявания. Всяка стъпка включва възможности за лечение, които могат да служат като алтернативи при избора на поддържащо лечение за астма, въпреки че не са еднакво ефективни. Обхватът на лечението се увеличава от стъпка 2 до стъпка 5; въпреки това, на стъпка 5 изборът на лечение зависи и от наличието и безопасността на лекарствата. Повечето пациенти със симптоматична персистираща астма, които не са получавали поддържащо лечение преди това, трябва да започнат лечение от стъпка 2. Ако клиничните прояви на астма при първоначалната оценка са тежки и показват липса на контрол, лечението трябва да започне от стъпка 3.

Съответствие на лечебните стъпки с клиничните характеристики на бронхиалната астма

Етапи на лечение	Клинични характеристики на пациентите
Стъпка 1	Краткосрочни (до няколко часа) симптоми на бронхиална астма през деня (кашлица, хрипове, задух, появяващи се <2 пъти седмично) или по-редките ѝ нощни симптоми. През интерикталния период няма прояви на астма или нощни събуждания; белодробната функция е в нормални граници. PSV <80% от прогнозираните стойности
Стъпка 2	Симптоми на бронхиална астма повече от веднъж седмично, но по-рядко от веднъж на всеки 8 дни. Обострянията могат да нарушат активността на пациентите и нощния сън. Нощни симптоми повече от 2 пъти месечно. Функционалните показатели на външното дишане са в рамките на възрастовата норма. В междупристъпния период няма симптоми на бронхиална астма или нощни събуждания, а толерантността към физическа активност не е намалена. PSV >80% от очакваните стойности
Стъпка 3	Симптомите на бронхиална астма се отбелязват ежедневно. Обострянията нарушават физическата активност и нощния сън на детето. Нощни симптоми повече от веднъж седмично. В интерикталния период се наблюдават епизодични симптоми и промените във функцията на външното дишане продължават. Толерантността към упражнения може да бъде намалена. PSV 60-80% от необходимите стойности
Стъпка 4	Честа (няколко пъти седмично или ежедневно, няколко пъти на ден) поява на симптоми на бронхиална астма, чести нощни пристъпи на задушаване. Чести обостряния на заболяването (веднъж на всеки 1-2 месеца). Ограничаване на физическата активност и тежко увреждане на външната дихателна функция. По време на периода на ремисия клиничните и функционалните прояви на бронхиална обструкция продължават. PSV <60% от прогнозираните стойности
Стъпка 5	Ежедневни дневни и нощни симптоми, няколко пъти на ден. Силно ограничаване на физическата активност. Тежко увреждане на белодробната функция. Чести обостряния (веднъж месечно или по-често). По време на периода на ремисия се запазват изразени клинични и функционални прояви на бронхиална обструкция. PSV <60% от прогнозираните стойности

На всеки етап от лечението пациентите трябва да използват лекарства за бързо облекчаване на симптомите на астма (бързодействащи бронходилататори).

Въпреки това, редовната им употреба е един от признаците на неконтролирана бронхиална астма, което показва необходимостта от увеличаване на обема на поддържащото лечение. Ето защо намаляването или елиминирането на нуждата от лекарства за спешна терапия е важна цел и критерий за ефективността на лечението.

Стъпка 1 - употребата на облекчаващи лекарства при нужда е само за пациенти, които не са получавали поддържащо лечение. В случай на по-чести симптоми или епизодично влошаване на състоянието, на пациентите е показана редовна поддържаща терапия (вижте Стъпка 2 или по-горе) в допълнение към облекчаващите лекарства при нужда.

Стъпки 2–5 включват комбинация от облекчаващо лекарство при нужда с редовна поддържаща терапия. Ниски дози инхалаторни кортикостероиди (ICS) се препоръчват като начална поддържаща терапия за астма при пациенти на всяка възраст на Стъпка 2. Алтернативните средства включват инхалаторни антихолинергици, краткодействащи перорални бета2-агонисти или краткодействащ теофилин. Тези средства обаче имат по-бавно начало на действие и по-висока честота на странични ефекти.

Стъпка 3 включва комбинация от нискодозов инхалаторен кортикостероид (ИКС) с дългодействащ инхалаторен бета2-агонист като фиксирана доза. Поради адитивния ефект на комбинираната терапия, пациентите обикновено се нуждаят от ниски дози ИКС; увеличаване на дозата на ИКС е необходимо само при пациенти, чиято астма не е контролирана след 3-4 месеца лечение. Дългодействащият бета2-агонист формотерол, който има бързо начало на действие, когато се използва самостоятелно или в комбинация с фиксирана доза с будезонид, е доказано, че е поне толкова ефективен, колкото и краткодействащите бета2-агонисти при облекчаване на остра астма. Монотерапията с формотерол обаче не се препоръчва за облекчаване на симптомите и това лекарство винаги се използва в комбинация с ИКС. При всички деца, особено тези на възраст 5 години и по-малки, комбинираната терапия е проучена в по-малка степен, отколкото при възрастни. Въпреки това, скорошно проучване показа, че добавянето на дългодействащ бета2-агонист е по-ефективно от увеличаването на дозата на ИКС. Втора възможност за лечение е увеличаване на дозата на ИКС до средни дози. За пациенти от всяка възраст, получаващи средни или високи дози инхалатори на инхалатор (ИКС) чрез дозиран инхалатор, се препоръчва спейсър, за да се подобри доставянето на лекарството до дихателните пътища, да се намали рискът от орофарингеални странични ефекти и да се намали системната абсорбция на лекарството. Друг алтернативен вариант за лечение в стъпка 3 е комбинацията от ниска доза ИКС с антилевкотриеново лекарство, което може да бъде заменено с ниска доза теофилин с удължено освобождаване. Тези варианти за лечение не са проучени при деца на възраст 5 години и по-малки.

Изборът на лекарства в Стъпка 4 зависи от предишните предписания в Стъпки 2 и 3. Редът на добавяне на допълнителни лекарства обаче трябва да се основава на доказателства за тяхната сравнителна ефективност, получени в клинични изпитвания. Винаги, когато е възможно, пациентите, чиято астма не е контролирана в Стъпка 3, трябва да бъдат насочени към специалист, за да се изключат алтернативни диагнози и/или трудно лечима астма. Предпочитаният подход за лечение в Стъпка 4 е комбинация от средни до високи дози глюкокортикоиди с дългодействащ инхалаторен бета2-агонист. Дългосрочната употреба на високи дози инхалаторни кортикостероиди (ИКС) е свързана с повишен риск от странични ефекти.

Лечението от стъпка 5 е необходимо за пациенти, които не са се повлияли от високи дози инхалатори на кортикостероиди (ICS) в комбинация с дългодействащи бета2-агонисти и друга поддържаща терапия. Добавянето на перорален глюкокортикоид към друга поддържаща терапия може да увеличи отговора, но е свързано с тежки нежелани реакции. Пациентът трябва да бъде уведомен за риска от нежелани реакции и трябва да се обмислят всички други алтернативи за лечение на астма.

Ако се постигне контрол върху бронхиалната астма с основното лечение от комбинация от инхалаторни кортикостероиди (ИКС) и дългодействащ бета2-адренергичен агонист и се поддържа поне 3 месеца, е възможно постепенно намаляване на обема му. Трябва да се започне с намаляване на дозата на ИКС с не повече от 50% за 3 месеца, като същевременно се продължава лечението с дългодействащ бета2-адренергичен агонист. Ако се поддържа пълен контрол, докато се използват ниски дози ИКС и дългодействащи бета2-агонисти два пъти дневно, последните трябва да се прекратят и употребата на ИКС да продължи. Постигането на контрол с кромони не изисква намаляване на дозата им.

Друга схема за намаляване на обема на основното лечение при пациенти, получаващи дългодействащи бета2-агонисти и инхалаторни кортикостероиди (ИКС), включва спиране на първия на първия етап, като същевременно се продължава монотерапията с глюкокортикоид в дозата, която е била във фиксираната комбинация. Впоследствие количеството на ИКС се намалява постепенно с не повече от 50% за 3 месеца, при условие че се поддържа пълен контрол върху бронхиалната астма.

Монотерапията с дългодействащи бета2-агонисти без инхалатори на инхалатори (ИКС) е неприемлива, тъй като може да увеличи риска от смърт при пациенти с бронхиална астма. Поддържащото лечение се прекратява, ако се поддържа пълен контрол на бронхиалната астма с употребата на минималната доза противовъзпалително лекарство и няма рецидив на симптомите в продължение на 1 година.

При намаляване на обема на противовъзпалителното лечение е необходимо да се вземе предвид спектърът на чувствителност на пациентите към алергени. Например, преди сезона на цъфтеж, пациенти с бронхиална астма и поленова сенсибилизация не трябва категорично да намаляват дозите на използваните основни средства; напротив, обемът на лечение за този период трябва да се увеличи.

Ескалация на лечението в отговор на загуба на контрол върху астмата

Обемът на лечение в случай на загуба на контрол върху астмата (повишаване на честотата и тежестта на астматичните симптоми, необходимост от инхалиране на бета2-адренергични агонисти в продължение на 1-2 дни, намаляване на стойностите на пиковата флоуметрия или влошаване на толерантността към физическо натоварване) трябва да се увеличи. Обемът на лечение на астма се коригира за 1 година в съответствие със спектъра на сенсибилизация от причинни алергени. За облекчаване на острата бронхиална обструкция при пациенти с бронхиална астма се използва комбинация от бронходилататори (бета2-адренергични агонисти, антихолинергици, метилксантини) и глюкокортикоиди. Предпочитание се дава на инхалаторните форми на доставяне, които позволяват постигане на бърз ефект с минимално общо въздействие върху детския организъм.

Настоящите препоръки за намаляване на дозите на различни лекарства от основното лечение може да имат сравнително високо ниво на доказателства (предимно B), но те се основават на данни от проучвания, които оценяват само клиничните параметри (симптоми, FEV1), без да определят ефекта на намаления обем на лечение върху възпалителната активност и структурните промени при астма. Следователно, препоръките за намаляване на обема на терапията изискват допълнителни проучвания, насочени към оценка на процесите, лежащи в основата на заболяването, а не само на клиничните прояви.

Необходимостта от дългосрочна поддържаща комбинирана терапия за бронхиална астма е потвърдена в проучване, оценяващо ефикасността на различни фармакологични режими. Проведено е рандомизирано, двойно-сляпо проучване през първата година, последвано от отворено проучване през следващите 2 години, възможно най-близко до рутинната клинична практика. Пациентите, получаващи салметерол + флутиказон (серетид, 50/250 мкг 2 пъти дневно), са имали 3 пъти по-малка нужда от увеличаване на обема на лечението в сравнение с пациентите, използващи режими с флутиказон пропионат (250 мкг 2 пъти дневно) и салметерол (50 мкг 2 пъти дневно). Използването на комбинирана терапия в сравнение доведе до значително намаляване на честотата на обострянията на астмата, подобрена бронхиална проходимост и намалена бронхиална хиперреактивност в сравнение с пациентите, получавали всяко от лекарствата поотделно. След 3 години е постигнат пълен контрол на астмата при 71% от пациентите, лекувани със серетид, и при 46% от получаващите флутиказон пропионат. Добра поносимост на изследваните лекарства е установена във всички наблюдения. Това проучване, използващо възрастни пациенти като пример, показва за първи път, че постигането на контрол на бронхиалната астма при повечето пациенти с дългосрочно лечение със серетид е възможно.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Лечение на пациенти, насочено към постигане на контрол над бронхиалната астма

Целта на лечението на астма е постигане и поддържане на контрол върху клиничните прояви на заболяването. С медикаментозна терапия, разработена от лекаря в сътрудничество с пациента и членовете на семейството, тази цел може да бъде постигната при повечето пациенти. В зависимост от текущото ниво на контрол, на всеки пациент се предписва лечение, съответстващо на една от петте „стъпки на терапия“; по време на този процес то се оценява и коригира постоянно въз основа на промените в нивото на контрол на астмата.

Целият цикъл на лечение включва:

• оценка на нивото на контрол на бронхиалната астма;
• лечение, насочено към постигането му;
• лечение за поддържане на контрол.

Обучение на пациентите

Обучението е необходима и важна част от цялостната програма за лечение на деца с астма, която включва установяване на партньорство между пациента, неговото/нейното семейство и здравния специалист. Доброто взаимно разбирателство е много важно като основа за по-нататъшно спазване на предписанията.

Цели на образователните програми:

• информиране за необходимостта от мерки за елиминиране;
• обучение по техниката на употреба на лекарствени продукти;
• информация за основите на фармакотерапията;
• обучение за наблюдение на симптомите на заболяването, пикова флоуметрия (за деца над 5 години) и водене на дневник за самонаблюдение;
• изготвяне на индивидуален план за действие в случай на обостряне.

Прогноза за бронхиална астма

При деца с повтарящи се епизоди на хрипове, свързани с остра вирусна инфекция, без атопични характеристики и без фамилна анамнеза за атопични заболявания, симптомите обикновено отшумяват до предучилищна възраст и астмата не се развива по-късно, въпреки че минимални промени в белодробната функция и бронхиалната хиперреактивност могат да персистират. Ако хриповете се появят в ранна възраст (преди 2 години) при липса на други симптоми на фамилна атопия, вероятността те да персистират в по-късна възраст е малка. При малки деца с чести епизоди на хрипове, фамилна анамнеза за астма и прояви на атопия, рискът от развитие на астма на 6-годишна възраст е значително повишен. Мъжкият пол е рисков фактор за развитие на астма в предпубертетния период, но има голяма вероятност астмата да изчезне до зряла възраст. Женският пол е рисков фактор за персистираща бронхиална астма в зряла възраст.