Диагностика на бронхиална астма при деца

При типичните оплаквания на пациента използвайте определения алгоритъм за диагностика на бронхиална астма.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Анамнеза и физически преглед

Вероятността за бронхиална астма се увеличава, ако има анамнеза:

• атопический дерматит;
• алергичен риноконюнктивит;
• обременена фамилна анамнеза за бронхиална астма или други атопични заболявания.

Диагнозата на бронхиална астма често може да се приеме, ако пациентът има следните симптоми:

• епизоди на диспнея;
• хриптящо дишане;
• кашлица, която се засилва главно през нощта или преди сутринта;
• претоварване в гръдния кош.

Появата или усилването на симптомите на бронхиална астма:

• след епизоди на контакт с алергени (при контакт с животни, акари от домашен прах, алергени от полени);
• през нощта и преди час;
• когато са в контакт с тригерите (химически аерозоли, тютюнев дим, ароматна миризма);
• при промени в температурата на околната среда;
• за всички остри инфекциозни заболявания на дихателните пътища;
• със силен емоционален стрес;
• по време на физическо натоварване (от пациентите съобщават за типичните симптоми на астма или кашлица, понякога дълги, обикновено е наблюдаван в рамките на 5-10 минути след тренировка, по-рядко - по време на тренировка, което от своя страна се провежда в рамките на 30-45 минути).

При изследване е необходимо да се обърне внимание на следните признаци, характерни за бронхиална астма:

• задух;
• емфиземна форма на гръдния кош;
• принудена поза;
• отдалечени релета.

С перкусия е възможно да има звук с ударен звук.

По време на аускулацията се определя изтласкващо издишване или хриптене, което може да отсъства при нормално дишане и може да бъде открито само при принудително издишване.

Моля, имайте предвид, че поради променливостта на астматични симптоми на болестта да не се предлага, че не изключва астма. При деца на възраст под 5 години диагнозата на астма се основава главно на данни от анамнезата и резултатите от клиничното (но не и функционално) изследване (повечето детски клиники не разполагат с точна инструмент). При деца, които имат три епизоди на хриптене и повече, свързани с действието на джапанки, в присъствието на атопичен дерматит и / или алергичен ринит, еозинофилия в кръвта трябва да се подозира астма, поведение инспекция и диференциална диагноза.

[8], [9], [10], [11]

Лабораторна и инструментална диагностика на бронхиална астма

Спирометрия

При деца на възраст над 5 години е необходимо да се оцени функцията на външното дишане. Спирометрията позволява оценка на степента на обструкция, нейната обратимост и вариабилност, както и тежестта на хода на заболяването. Спирометрията обаче ви позволява да оценявате състоянието на детето само по време на изследването. При оценяването на изпълнението на ФЕО ₁ и принуждавани дробовете витален капацитет (FZHOL), че е важно да се съсредоточи върху правилните показатели, получени по време на проучванията на демографска основа, които отчитат етническите различия, пол, възраст, височина.

По този начин се оценяват следните показатели:

• ОФВ ;
• ФЖЕЛ;
• съотношение на FEV, / FZHOL;
• обратимост на бронхиалната обструкция - повишение на FEV, най-малко 12% (или 200 ml) след инхалация на салбутамол или в отговор на опитно лечение с глюкокортикостероиди.

Пикфлоуметрия

Peakflowmetry (определение на PSV) е важен метод за диагностициране и последващо проследяване на бронхиалната астма. Най-новите модели на пикфлоуметри са сравнително евтини, преносим, направена от пластмаса и са идеални за употреба при пациенти на възраст над 5 години в страната за целите на ежедневната оценка на бронхиална астма. При анализа на индикаторите за PSV децата използват специални номера, но ежедневното наблюдение на PSV за 2-3 седмици е по-информативно за определяне на индивидуалния най-добър резултат. PSV се измерва сутрин (обикновено най-ниската честота) преди вдишване на бронходилататори, ако детето ги получава и вечер преди лягане (обикновено най-високата честота). Запълването на пациентите с дневници за самонаблюдение с ежедневна регистрация на симптомите, резултатите от PSV играят важна роля в стратегията за лечение на бронхиална астма. Мониторингът на PSV може да бъде информативен за определяне на ранните симптоми на обостряне на заболяването. Ежедневното разпространение на индексите на PSV над 20% се счита за диагностичен признак на бронхиална астма и големината на отклоненията е пряко пропорционална на тежестта на заболяването. Резултати peakflowmetry благоприятстват диагнозата астма ако PCI се увеличава с най-малко 15%, след като инхалаторни бронходилататори или назначаване glyukokortikosetroidov процес.

Поради това е важно да се оцени:

• ежедневната променливост на PSV (разликата между максималните и минималните стойности през деня, изразена като процент от средната стойност за деня PSV и средно за 1-2 седмици);
• минималната стойност на PSV за 1 седмица (измерена сутрин преди вземането на бронходилататора) като процент от най-добрия индикатор за същия период (Min / Max).

Откриване на хиперреактивност на дихателните пътища

При пациенти със симптоми, характерни за бронхиална астма, но с нормална белодробна функция, изследването на отговора на дихателните пътища на физически упражнения може да помогне за диагностицирането на астма.

При някои деца симптомите на бронхиална астма се провокират само от физическа активност. В тази група е полезно да се извърши тест за натоварване (6-минутен протокол за изпълнение). Използването на този изследователски метод във връзка с определението за FEV или PSV може да бъде полезно за установяване на точна диагноза на бронхиална астма.

За откриване на бронхиална хиперреактивност може да се използва тест с метахолин или хистамин. В педиатрията те се назначават изключително рядко (най-вече при юноши), с особено внимание, за специални показания. При диагностициране на бронхиална астма, тези тестове имат висока чувствителност, но ниска специфичност.

Специфичната алергологична диагноза се извършва от алерголози / имунолози в специализирани институции (катедри / служби).

Алергологичното изследване е задължително за всички пациенти с бронхиална астма, включва: събиране на алергологична анамнеза, извършване на кожни изследвания. Определяне на нивото на общия IgE (и специфичен IgE в случаите, когато е невъзможно да се извършат кожни изследвания).

Тестове кожата към алергени, и определяне на нивата на специфични IgE в серума помогне за идентифициране на естеството на алергично заболяване, за установяване на причинно-значителен алергени, при което препоръчват подходящ контрол на фактори на околната среда (режим на елиминация), и развиващите специфична имунотерапия верига.

Неинвазивно откриване на маркери на възпаление на дихателните пътища (допълнителни диагностични методи):

• изследване на храчки, спонтанно произведено или индуцирано чрез инхалация на хипертоничен разтвор на натриев хлорид, върху възпалителни клетки (еозинофили или неутрофили);
• определяне нивото на азотен оксид (NO) и въглероден окис (FeCO) в издишвания въздух.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Определяне на тежестта на обостряния на бронхиална астма и индикации за хоспитализация по време на обостряне

Определяне на тежестта на обострянията на бронхиалната астма

Индикатор	Лесно обостряне	Тежко тежко обостряне	Тежко обостряне	Спирането на дишането е неизбежно
Недостиг на въздух	При ходене; може да лъже	Когато говорите; плачът е по-тих и по-кратък, трудно хранене; предпочита да седне	В покой; спира яденето; седи, наведе напред
Реч	Предложение	Индивидуални фрази	Индивидуални думи
Ниво на събуждане	Може да се развълнува	Обикновено се вълнувам	Обикновено се вълнувам	Спрени или в объркано състояние
ChDD	Увеличава	Увеличава	Висок (> 30 на минута)	Парадоксално дишане
Пищящи хрипове	Умерен	Шумен	Обикновено силен	Там не са
CSS	<100 / min	100-120 на минута	> 120 на минута	Брадикардия
ПСВ	> 80%	60-80%	<60%
RaSO2	Обикновено няма нужда да се измерва	> 60 mm Hg. Чл.	<60 mm Hg. Чл.
RaSO2	<45 mm Hg. Чл.	<45 mm Hg. Чл.	> 45 mmHg.
SaO2	> 95%	91-95%	<90%
Парадопептичен пулс	Отсъства, <10 mm Hg. Статия	Възможно е, 10-25 mm Hg. Чл.	Често, 20-40 mm Hg. Чл.	Отсъствието показва умора на дихателните мускули
Привличане на аспираторни мускули при дишането, отдръпване на свръхчелюстни гнезда	Обикновено не	Обикновено има	Обикновено има	Парадокс-мастните движения на гърдите и коремната стена

Нормална дихателна честота при деца:

• повече от 2 месеца - <60 на минута;
• 2-12 месеца - <50 на минута;
• 1-5 години - <40 на минута;
• 6-8 години - <30 на минута.

Нормален импулс при деца:

• 2-12 месеца - <160 на минута;
• 1-2 години - <120 на минута:
• 2-8 години - <110 на минута.

[23], [24], [25], [26], [27], [28],

Диференциална диагноза на бронхиална астма

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37],

Малки деца

Диагнозата на бронхиална астма при малки деца е трудна поради възрастовите ограничения при използването на комплекс от диагностични мерки. Тя се основава основно на клинични признаци, оценка на симптомите и физически изследвания.

Разграничавайте трите варианта на хриптене в анамнезата при малки деца:

• Преходна рано хрипове се случи в първите 3 години от живота си и са свързани с недоносени бебета и родители пушат (въпреки че има документи, които показват, че бронхопулмонална дисплазия при преждевременно родени бебета е предиктор за астма при децата. Елиезер Seguerra и др, 2006).
• Устойчивите ралета с ранно начало са свързани с ARVI (на възраст 2 години - инфекция на респираторен синцитиален вирус) при липса на признаци на атопия при деца.
• Хрипове с късна поява на бронхиална астма се срещат през цялото детство и продължават в зряла възраст с атопия в историята на пациентите.

Клинични критерии за диференциална диагноза на бронхиална астма и симптоми на обструкция в контекста на остра респираторна инфекция при малки деца

Доказателства	Бронхиална астма	Симптоми на обструкция в ARI
Възраст	Повече от 1,5 години	По-млад от 1 година
Появата на бронхиален обструктивен синдром	При контакт с алергена и / или в първия ден на ARI	Липса на връзка с контакта с алергени, появата на симптомите на 3-ия ден на ARI и по-късно
Продължителност на епизодите на бронхиален обструктивен синдром с ARI	1-2 дни	3-4 дни или повече
Повтаряне на синдрома на бронхиална обструкция	2 пъти или повече	За първи път
Наследствено претеглено от алергични заболявания	Има	Не
Включително бронхиална астма при майката	Има	Не
Непосредствени алергични реакции към храната, медицината, превантивните ваксинации в историята	Има	Не
Превишение на антигенното натоварване в домакинството, наличието на влага, плесени в жилище	Има	Не

При повторни епизоди на хрипове, следва да се изключат следните заболявания:

• аспирация на чуждо тяло;
• муковисцидоз;
• бронхопулмонална дисплазия;
• дефекти в развитието, които причиняват стесняване на вътреочни пътища на дихателните пътища;
• синдром на първична цилиарна дискинезия;
• вродено сърдечно заболяване;
• гастроезофагеален рефлукс;
• хроничен риносинузит;
• туберкулоза;
• имунодефицитни състояния.

По-големи деца

По-възрастните пациенти се нуждаят от диференциална диагноза на бронхиална астма със следните заболявания:

• запушване на горните дихателни пътища (дихателна папиломатоза);
• Аспирация на чужди тела;
• туберкулоза;
• синдром на хипервентилация и пристъпи на паника;
• други обструктивни белодробни заболявания;
• дисфункция на гласовите шнурове;
• не-обструктивни белодробни заболявания (например, дифузни лезии на белодробния паренхим);
• тежка гръдна деформация при компресия на бронхите;
• конгестивни сърдечни дефекти;
• трахео- или бронхомалия.

При следните симптоми е необходимо да се предполага заболяване, различно от бронхиална астма.

• Данни за историята:
  • неврологична дисфункция през новородения период;
  • липса на ефект от употребата на бронходилататори;
  • хрипове, свързани с хранене или повръщане;
  • затруднено преглъщане и / или повтарящо се повръщане;
  • диария;
  • лошо увеличаване на теглото;
  • запазване на необходимостта от кислородна терапия повече от 1 седмица след обострянето на заболяването.
• Физически данни:
  • деформация на пръстите под формата на "бастуни";
  • шумове в сърцето;
  • стридор:
  • фокални промени в белите дробове:
  • крепит при аускултация:
  • цианоза.
• Резултати от лабораторни и инструментални изследвания:
  • фокални или инфилтриращи промени на рентгеновите изображения на гръдния кош:
  • анемия:
  • необратима обструкция на дихателните пътища;
  • хипоксемия.