Диагностика на бронхиална астма при деца

За типични оплаквания на пациентите се използва специфичен алгоритъм за диагностициране на бронхиална астма.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Анамнеза и физикален преглед

Вероятността от бронхиална астма се увеличава, ако медицинската история включва:

• атопичен дерматит;
• алергичен риноконюнктивит;
• обременена фамилна анамнеза за бронхиална астма или други атопични заболявания.

Диагнозата бронхиална астма често може да се предположи, ако пациентът има следните симптоми:

• епизоди на задух;
• хрипове;
• кашлица, която се усилва предимно през нощта или в ранните сутрешни часове;
• запушване на гърдите.

Поява или засилване на симптомите на бронхиална астма:

• след епизоди на контакт с алергени (контакт с животни, домашен прах, поленови алергени);
• през нощта и в ранните сутрешни часове;
• при контакт с дразнители (химически аерозоли, тютюнев дим, силни миризми);
• когато температурата на околната среда се промени;
• при всякакви остри инфекциозни заболявания на дихателните пътища;
• при силен емоционален стрес;
• по време на физическо натоварване (пациентите отбелязват типични симптоми на бронхиална астма или понякога продължителна кашлица, обикновено появяваща се 5-10 минути след спиране на упражнението, рядко по време на самото упражнение, която отшумява сама в рамките на 30-45 минути).

По време на прегледа е необходимо да се обърне внимание на следните признаци, характерни за бронхиална астма:

• диспнея;
• емфизематозна форма на гръдния кош;
• принудителна поза;
• далечно хриптене.

При перкусия е възможен ударен звук, подобен на кутия.

По време на аускултация се откриват продължително издишване или хрипове, които могат да отсъстват при нормално дишане и да се откриват само при форсирано издишване.

Необходимо е да се вземе предвид, че поради вариабилността на астмата, прояви на заболяването може да отсъстват, което не изключва бронхиална астма. При деца под 5-годишна възраст диагнозата бронхиална астма се основава главно на анамнезни данни и резултати от клиничен (но не и функционален) преглед (повечето педиатрични клиники не разполагат с толкова прецизна апаратура). При кърмачета, които са имали три или повече епизода на хрипове, свързани с действието на тригери, при наличие на атопичен дерматит и/или алергичен ринит, еозинофилия в кръвта, трябва да се подозира бронхиална астма, да се проведе преглед и диференциална диагноза.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лабораторна и инструментална диагностика на бронхиална астма

Спирометрия

При деца над 5-годишна възраст е необходимо да се оцени функцията на външното дишане. Спирометрията позволява да се оцени степента на обструкция, нейната обратимост и вариабилност, както и тежестта на заболяването. Спирометрията обаче позволява да се оцени състоянието на детето само по време на прегледа. При оценката на FEV1 _и форсирания витален капацитет (FVC) е важно да се съсредоточим върху подходящите показатели, получени в хода на популационни изследвания, които отчитат етническите характеристики, пола, възрастта, ръста.

По този начин се оценяват следните показатели:

• ОФВ;
• ФВК;
• Съотношение FEV1/FVC;
• обратимост на бронхиалната обструкция - повишаване на FEV1 с поне 12% (или 200 ml) след инхалиране на салбутамол или в отговор на опит с глюкокортикостероиди.

Пикова флоуметрия

Пиковата флоуметрия (определяне на PEF) е важен метод за диагностициране и последващо наблюдение на лечението на бронхиална астма. Най-новите модели пикфлоуметри са сравнително евтини, преносими, изработени от пластмаса и са идеални за употреба от пациенти над 5-годишна възраст у дома с цел ежедневна оценка на протичането на бронхиалната астма. При анализ на показателите на PEF при деца се използват специални номограми, но ежедневното наблюдение на PEF в продължение на 2-3 седмици е по-информативно за определяне на индивидуално най-добрия показател. PEF се измерва сутрин (обикновено най-ниският показател) преди инхалиране на бронходилататори, ако детето ги получава, и вечер преди лягане (обикновено най-високият показател). Попълването на дневници за самонаблюдение от пациента с ежедневно регистриране на симптомите и резултатите от PEF играе важна роля в стратегията за лечение на бронхиална астма. Мониторингът на PEF може да бъде информативен за определяне на ранните симптоми на обостряне на заболяването. Дневна вариация в стойностите на PEF над 20% се счита за диагностичен признак на бронхиална астма, а величината на отклоненията е правопропорционална на тежестта на заболяването. Резултатите от пиковата флоуметрия подкрепят диагнозата бронхиална астма, ако PEF се увеличи с поне 15% след инхалиране на бронходилататор или при пробно приложение на глюкокортикоиди.

Следователно е важно да се оцени:

• дневна вариабилност на PSV (разликата между максималните и минималните стойности през деня, изразена като процент от средната дневна PSV и осреднена за 1-2 седмици);
• минималната стойност на PSV за 1 седмица (измерена сутрин преди прием на бронходилататора) като процент от най-добрата стойност за същия период (Min/Max).

Откриване на хиперреактивност на дихателните пътища

При пациенти със симптоми, типични за астма, но с нормални белодробни функционални тестове, тестът за физическо натоварване на дихателните пътища може да помогне за поставяне на диагнозата астма.

При някои деца симптомите на астма се отключват само от физическа активност. В тази група е полезен тест с физическо натоварване (6-минутен протокол за бягане). Използването на този метод на изследване заедно с определянето на FEV1 или PSV може да бъде полезно за поставяне на точна диагноза на астма.

За откриване на бронхиална хиперреактивност може да се използва тест с метахолин или хистамин. В педиатрията те се предписват изключително рядко (главно при юноши), с голямо внимание, при специални показания. При диагностициране на бронхиална астма тези тестове имат висока чувствителност, но ниска специфичност.

Специфичната алергологична диагностика се извършва от алерголози/имунолози в специализирани институции (отделения/кабинети).

Алергологичният преглед е задължителен за всички пациенти с бронхиална астма, той включва: събиране на алергологична анамнеза, кожно тестване, определяне на нивото на общия IgE (и специфичния IgE в случаите, когато кожното тестване не е възможно).

Кожните тестове с алергени и определянето на нивата на серумни специфични IgE помагат за установяване на алергичната природа на заболяването, идентифициране на причинните алергени, въз основа на което се препоръчва подходящ контрол на факторите на околната среда (елиминационен режим) и се разработват специфични имунотерапевтични режими.

Неинвазивно определяне на маркери за възпаление на дихателните пътища (допълнителни диагностични методи):

• изследване на храчки, спонтанно образувани или предизвикани чрез инхалиране на хипертоничен разтвор на натриев хлорид, за възпалителни клетки (еозинофили или неутрофили);
• определяне на нивото на азотен оксид (NO) и въглероден оксид (FeCO) в издишания въздух.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Определяне на тежестта на обострянията на бронхиална астма и показания за хоспитализация по време на обостряния

Определяне на тежестта на обострянията на бронхиална астма

Индикатор	Леко обостряне	Умерено до тежко обостряне	Тежко обостряне	Спирането на дишането е неизбежно
Диспнея	При ходене; може да лежи	При говорене; плачът е по-тих и по-кратък, затруднено хранене; предпочита да седи	В покой; спира да се храни; седи наведена напред
Реч	Оферти	Отделни фрази	Единични думи
Ниво на будност	Може да е развълнуван	Обикновено развълнуван	Обикновено развълнуван	В летаргично или объркано състояние
Нетна настояща стойност (НСВ)	Повишено	Повишено	Високо (>30 в минута)	Парадоксално дишане
Хрипове	Умерено	Силен	Обикновено шумно	Няма
Сърдечен ритъм	<100/мин	100-120 в минута	>120 в минута	Брадикардия
ПСВ	>80%	60-80%	<60%
PaCO2	Обикновено няма нужда от измерване	>60 mmHg	<60 mmHg
PaCO2	<45 mmHg	<45 mmHg	>45 mmHg
SaO2	>95%	91-95%	<90%
Парадоксален пулс	Липсва, <10 mmHg	Възможно е, 10-25 mm Hg.	Често 20-40 mmHg.	Липсата показва умора на дихателните мускули
Участие на спомагателните мускули в акта на дишане, прибиране на надключичните ямки	Обикновено не	Обикновено има	Обикновено има	Парадоксални движения на гръдния кош и коремната стена

Нормална дихателна честота при деца:

• повече от 2 месеца - <60 в минута;
• 2-12 месеца - <50 на минута;
• 1-5 години - <40 в минута;
• 6-8 години - <30 в минута.

Нормален пулс при деца:

• 2-12 месеца - <160 в минута;
• 1-2 години - <120 в минута:
• 2-8 години - <110 в минута.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Диференциална диагноза на бронхиална астма

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Малки деца

Диагнозата на бронхиална астма при малки деца е трудна поради възрастови ограничения при използването на набор от диагностични мерки. Тя се основава предимно на клинични признаци, оценка на симптомите и данни от физикалния преглед.

В анамнезата на малките деца се наблюдават три вида хрипове:

• Преходно ранно хриптене се появява през първите 3 години от живота и е свързано с преждевременно раждане и тютюнопушене от страна на родителите (въпреки че има някои доказателства, че бронхопулмоналната дисплазия на недоносеността е предсказващ фактор за детска астма; Eliezer Seguerra et al., 2006).
• Упоритите хрипове с ранно начало са свързани с остри респираторни вирусни инфекции (при деца под 2-годишна възраст - респираторно-синцитиална вирусна инфекция) при липса на признаци на атопия при децата.
• Хриповете при астма с късно начало са налице през цялото детство и продължават в зряла възраст при пациенти с анамнеза за атопия.

Клинични критерии за диференциална диагноза на бронхиална астма и обструктивни симптоми на фона на остра респираторна инфекция при малки деца

Знаци	Бронхиална астма	Симптоми на обструкция при остри респираторни инфекции (ОРИ)
Възраст	Над 1,5 години	Под 1 година
Появата на бронхообструктивен синдром	При контакт с алерген и/или в първия ден на остри респираторни инфекции (ОРИ)	Няма връзка с контакт с алергени, симптомите се появяват на 3-тия ден от остри респираторни заболявания и по-късно.
Продължителност на епизодите на бронхообструктивен синдром на фона на остри респираторни инфекции	1-2 дни	3-4 дни или повече
Рецидив на бронхообструктивен синдром	2 пъти или повече	За първи път
Наследствено бреме на алергичните заболявания	Яжте	Не
Включително бронхиална астма от майчина страна	Яжте	Не
Анамнеза за незабавни алергични реакции към храна, лекарства или ваксинации	Яжте	Не
Прекомерно натоварване с антигени в домакинството, наличие на влага, мухъл в жилищните помещения	Яжте	Не

Ако епизодите на хрипове се появяват многократно, трябва да се изключат следните заболявания:

• аспирация на чуждо тяло;
• кистозна фиброза;
• бронхопулмонална дисплазия;
• дефекти в развитието, които причиняват стесняване на интраторакалните дихателни пътища;
• синдром на първична цилиарна дискинезия;
• вроден сърдечен дефект;
• гастроезофагеален рефлукс;
• хроничен риносинуит;
• туберкулоза;
• имунодефицити.

По-големи деца

При по-възрастни пациенти е необходима диференциална диагноза на бронхиална астма със следните заболявания:

• обструкция на горните дихателни пътища (респираторна папиломатоза);
• аспирация на чужди тела;
• туберкулоза;
• синдром на хипервентилация и панически атаки;
• други обструктивни белодробни заболявания;
• дисфункция на гласните струни;
• необструктивни белодробни заболявания (напр. дифузни лезии на белодробния паренхим);
• тежка деформация на гръдния кош с компресия на бронхите;
• застойни сърдечни дефекти;
• трахео- или бронхомалация.

Ако се появят следните симптоми, е необходимо да се подозира заболяване, различно от бронхиална астма.

• Анамнезни данни:
  • неврологична дисфункция в неонаталния период;
  • липса на ефект от употребата на бронходилататори;
  • хрипове, свързани с хранене или повръщане;
  • затруднено преглъщане и/или повтарящо се повръщане;
  • диария;
  • лошо наддаване на тегло;
  • персистиране на необходимостта от кислородна терапия повече от 1 седмица след обостряне на заболяването.
• Физически данни:
  • деформация на пръстите под формата на "барабанни пръчки";
  • сърдечни шумове;
  • стридор:
  • фокални промени в белите дробове:
  • крепитация при аускултация:
  • цианоза.
• Резултати от лабораторни и инструментални изследвания:
  • фокални или инфилтративни промени на рентгенография на гръдния кош:
  • анемия:
  • необратима обструкция на дихателните пътища;
  • хипоксемия.