Казеозна пневмония

Казеозната пневмония е една от най-тежките форми на белодробна туберкулоза. Характеризира се с изразен казеозно-некротичен компонент на туберкулозното възпаление, бърза прогресия и образуване на множество кухини на разпад. Може да се появи като самостоятелно заболяване при преди това здрав човек или като усложнение на друга форма на белодробна туберкулоза. Съществуват две клинични форми на казеозна пневмония: лобарна и лобуларна. Лобарната казеозна пневмония обикновено се развива като самостоятелна клинична и анатомична форма на туберкулоза, а лобуларната често усложнява други форми на белодробна туберкулоза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиология на казеозна пневмония

На фона на социалните и икономически сътресения, честата дезорганизация в работата на противотуберкулозната служба, броят на пациентите с тази форма на туберкулоза се е увеличил. Казеозната пневмония отново беше включена в руската клинична класификация на туберкулозата. През последните години казеозна пневмония се наблюдава при 3-5% от новооткритите пациенти с туберкулоза. Най-податливи на казеозна пневмония са възрастни от медицински и социални рискови групи, свързани с риск от развитие на имунодефицит (ХИВ-инфектирани, алкохолици, социално дезадаптирани лица, както и лекувани дълго време с глюкокортикоиди, цитостатични лекарства и др.). Важен фактор, повишаващ риска от развитие на казеозна пневмония, се счита за инфекцията на човека с високо вирулентен, лекарствено резистентен Mycobacterium tuberculosis.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Патогенеза и патологична анатомия на казеозна пневмония

Появата на казеозна пневмония е свързана с интензивно размножаване на микобактерии в белодробната тъкан, което се случва на фона на тежък имунодефицит. метаболитна недостатъчност на фагоцитните клетки и лимфоцитите. Патологичното увеличение на апоптозата на клетките, участващи в имунния отговор, се счита за основен патогенетичен фактор за развитието на казеозна пневмония.

Началният стадий на казеозна пневмония (ацинозна, ацинозен-лобуларна, конфлуентна лобуларна) се характеризира с масивна клетъчна смърт в засегнатата област и образуване на обширна зона на казеозна некроза. Патологичният процес бързо преминава в следващия, по-разпространен и необратим стадий. В съседната белодробна тъкан се образуват казеозни огнища и огнища, които се сливат помежду си. Микобактериите проникват в лумена на малките бронхи, лимфните и кръвоносните съдове. Тяхното разпространение и прогресия на казеозните промени в продължение на 2-3 седмици водят до широко разпространено белодробно увреждане. Морфологична характеристика на казеозната пневмония се счита за рязко преобладаване на казеозно-некротичните промени над други специфични промени в белодробната тъкан.

В механизма на разпадане на белодробната тъкан, голямо значение има увреждащото действие на отпадъчните продукти на патогена, причиняващи цитолиза на макрофагите и навлизане на лизозомни ензими, простагландини и TNF-α в белодробната тъкан. Значителни нарушения на микроциркулацията, причинени от некротичен васкулит, също допринасят за разпадането на белодробната тъкан. Топенето на казеозни маси води до образуването на множество кухини с различни размери - остри каверни. Деструктивният процес в белия дроб е съпроводен с временно повишаване на парциалното налягане на кислорода в засегнатата област, което създава оптимални условия за интензивно размножаване на микобактериите.

Без лечение, казеозната пневмония често води до смърт. Причината за смъртта е белодробна сърдечна недостатъчност, развиваща се на фона на разрушаване на белодробната тъкан и тежка интоксикация.

С навременното започване на комплексно лечение, бързото прогресиране на процеса може да бъде спряно. Постепенната организация на фибринозните маси причинява появата на области на карнификация: кухините се трансформират във фиброзни каверни, казеозно-некротичните огнища се капсулират. По този начин, казеозната пневмония, при която промените в белите дробове са до голяма степен необратими, се трансформира във фиброзно-кавернозна туберкулоза на белите дробове.

Симптоми на казеозна пневмония

Типичната казеозна пневмония се развива остро. В началния стадий, когато в засегнатата област се образуват казеозно-некротични маси, се изразява интоксикационен синдром (треска, втрисане, слабост, силно изпотяване, рязко влошаване на апетита), задух, кашлица, предимно суха, понякога с малко количество трудно отделящи се храчки.

След разтапянето на казеозно-некротичните маси и образуването на множество кухини на разпад в белия дроб, тежестта на бронхопулмонално-плевралния синдром рязко се увеличава. Кашлицата става влажна, с голямо количество храчки. Пациентите са обезпокоени от болка в гърдите. В храчките може да се появи кръв. Задухът се засилва, развива се акроцианоза. Наблюдава се хектична треска от неправилен тип, често развитие на кахексия.

При физикален преглед се откриват скъсени перкусионни звуци над засегнатите области на белия дроб, отслабено бронхиално дишане и се чуват влажни финозъби хрипове. След образуване на кухини на разпад, хриповете стават звучни, многобройни, средно- и едрозъби. Отбелязва се поява на тахикардия и акцентиране на тон II над белодробната артерия. Често се наблюдава уголемен черен дроб.

Рентгенова снимка на казеозна пневмония

Рентгеновото изследване на гръдните органи разкрива широко разпространени груби промени. При пациенти с лобарна казеозна пневмония се определя потъмняване на целия или по-голямата част от белодробния лоб, първоначално хомогенен. С напредването на заболяването се появяват области на просветление с неправилна заливна форма с неясни контури. На компютърна томография („въздушна бронхография“) лумените на разширените средни и големи бронхи могат ясно да се разграничат в уплътнения лоб на белия дроб. По-късно, с отхвърлянето на казеозните маси, кухините придобиват характерните черти на каверна с постепенно оформяща се стена. В съседните сегменти и в другия бял дроб често се виждат огнища на бронхогенно посяване. Засегнатият лоб на белия дроб намалява в резултат на загуба на еластичност.

При лобуларната казеозна пневмония на рентгеновата снимка в директна проекция се виждат големи фокални сенки и малки огнища с диаметър около 1,5 см. Сенките имат неправилна форма, среден или висок интензитет и неясни контури. Томографията разкрива множество кариозни кухини в белите дробове).

Лечение на казеозна пневмония

Лечението на казеозна пневмония се извършва с помощта на противотуберкулозни лекарства.