Лечение на туберкулоза

Лечението на туберкулозата си поставя определени цели - премахването на клиничните признаци на туберкулоза и постоянното излекуване на туберкулозните промени с възстановяването на работоспособността и социалния статус на пациентите.

Критерии за ефективността на лечението на пациенти с туберкулоза:

• изчезване на клинични и лабораторни признаци на туберкулозно възпаление:
• продължително спиране на екскрецията на бактерии, потвърдено чрез микроскопски и бактериологични изследвания;
• регресия на рентгенови прояви на туберкулоза (фокална, инфилтрираща, деструктивна);
• възстановяване на функционалност и способност за работа.

Напоследък се използва понятието "качество на живот", което е доста често срещано и показва практическа стойност при различни заболявания, за да се оцени ефективността на лечението на туберкулозата.

Третирането на туберкулозата трябва да се извършва по всеобхватен начин на фона на хигиенния режим. Основните компоненти на лечението за пациенти с туберкулоза са химиотерапията, хирургичното лечение, патогенетичното лечение и терапията с колапс.

Химиотерапията (етиотропното противотуберкулозно лечение на туберкулозата) е основният компонент на лечението на туберкулозата. Анти-туберкулозната терапия трябва задължително да се комбинира ("полихемотерапия"), т.е. В същото време се използват доста антитуберкулозни лекарства за доста дълго време.

Хирургично лечение на респираторна туберкулоза се извършва съобразно показанията както при новодиагностицирани, така и при хронични форми на туберкулозни пациенти. Тези индикации се определят в зависимост от развитието на усложнения на туберкулозата, наличието на резистентни към лекарства микобактерии, непоносимост към лекарства против туберкулоза. Хирургичното лечение на туберкулозата е важен компонент на лечението на хронични форми на туберкулоза, които не отговарят на конвенционалната терапевтична терапия.

Патогенетичното лечение на туберкулозата има противовъзпалителен и антихипоксичен ефект, предотвратява развитието на токсични-алергични ефекти на противотуберкулозни лекарства, стимулира репарабилните процеси. Използването на патогенетични агенти трябва да съответства на етапите на протичането на туберкулозния процес и фазите на етиотропната антитуберкулозна терапия.

Съдържанието на лечението се основава на стандарти, които са схеми за лечението на определени групи пациенти, като се отчита формата и фазата на туберкулозния процес. В стандарти проведени стратегия обособена лечение с оглед на характеристиките на динамиката на заболяването, податливостта на наркотици, фармакокинетиката на лекарствата и техните взаимодействия, поносимостта и присъствието на основа и свързани заболявания. Този принцип ви позволява да комбинирате стандарта на лечение на заболяването и индивидуалната тактика на лечението на пациента.

Лечението на туберкулозата се извършва под наблюдението на фтизиатрик, който отговаря за коректността и ефективността на лечението.

Целият курс на лечение на пациенти с туберкулоза или на отделните етапи може да се извърши в болница с 24-часово или само еднодневно пребиваване, в санаториум, в извънболнична обстановка. Организационната форма на лечението се определя, като се вземат предвид тежестта на хода на заболяването, епидемичната опасност на пациента, материалните и жизнените условия на неговия живот, психологическите характеристики на пациента, степента на социална адаптация и местните условия.

Независимо от организационната форма трябва да бъдат изпълнени изискванията за стандарта на лечение и контрол на неговото поведение, както и приемствеността между лечебните заведения, когато организационната форма на лечението е променена на друга.

Резултатът от лечението се оценява с помощта на всички критерии за ефективност и формализира съответната документация. Контролът на ефективността на лечението на туберкулозата се осъществява от висша институция за борба с туберкулозата.

Оценяването на ефективността на всеки курс на химиотерапия изисква тримесечен кохортен анализ, като се използват стандартни определения за неговите резултати.

За избора на индивидуална комплекс химиотерапия трябва да се помисли не само клиничната форма, разпространението на туберкулоза, лекарствена чувствителност на Mycobacterium туберкулоза, съпътстващи заболявания, но също така разполага на взаимодействие на анти-TB наркотици фармакокинетиката и микробиологични нива.

Анти-ТВ лекарства

Анти-ТВ лекарствата са разделени на две основни групи. Първата група включва изониазид, рифампицин, етамбутол, пиразинамид, стрептомицин. Те се наричат основни лекарства или лекарства от първа линия. Тези лекарства се използват основно за лечение на пациенти, при които туберкулозата е открита за първи път и патогенът е чувствителен към тези лекарства. Към втората линия лекарства включват prothionamide, етионамид, рифабутин, аминосалицилова киселина, циклосерин, флуорохинолони: офлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин, канамицин, капреомицин. Наркотиците от втора линия се наричат резервни лекарства. Те се използват за лечение на туберкулоза пациенти в случаите, при което патогенът е устойчив на първа линия лекарства или непоносимост на тези лекарства. В момента се дължи на претеглена туберкулоза. Растежа на лекарствената резистентност на mycobacterium tuberculosis, двете групи антитуберкулозни лекарства трябва да се считат за основни и необходими.

Подготовка на първата серия

• изониазид
• Рифампицин
• Pyrazinamide
• етамбутол
• стрептомицин

Подготовка на втората серия

• Канамицин (амикацин)
• Етионамид (протионамид)
• Циклосерин
• капреомицин
• Аминосалицилова киселина
• флуорохинолони

Подготовка на 3-та Рада *

• Кларитромицин
• Амоксициллин + клавулановая кислота
• lepra
• Линезолид

* Няма налична база данни за употреба.

[1], [2], [3],

Комбинирани антитуберкулозни лекарства

Комбинирани антитуберкулозни препарати - дву-, три-, четири- и петкомпонентни дозирани форми с фиксирани дози от отделни вещества. Комбинираните лекарства не са по-лоши в своята активност спрямо съставните компоненти в тяхното отделно приложение. Комбинирани препарати предоставят по-надеждна контрол на прием на лекарства, намаляване на риска от свръхдоза индивидуални туберкулостатици подходящи за използване в болницата и по-специално в условията на извънболничната, както и туберкулоза химиопрофилактика. От друга страна, те могат да ограничат избора на индивидуална терапия поради непоносимост към определени анти-TB наркотици и лекарствена резистентност на Mycobacterium туберкулоза.

Сравнимост на фармакокинетичните параметри и съответствието на дозите комбинирани лекарства с антитуберкулоза, определени отделно. Лекарствата се използват както в острата, така и в лечебната фаза. Комбинираните лекарства против туберкулоза се използват главно при лечението на ново диагностицирана чувствителна към лекарства туберкулоза. Изключенията включват lomecomb и prothiocomb, чието използване е възможно с умерена съпротива на изониазид и рифампицин. Наличието на Lomefloxacin дава възможност да се увеличи ефективността на лечението в хода на прогресираща туберкулоза, с добавянето на неспецифична флора. Естеството на нежеланите явления на комбинираните агенти е идентично с страничните ефекти на отделните лекарства против туберкулоза.

[4], [5], [6],

Химиотерапия за туберкулоза

Химиотерапията на туберкулоза - etiotropic (специфични) лечение на туберкулозата, насочени към унищожаване на микобактериална популация (бактерициден ефект) или потискане на неговото възпроизвеждане (бактериостатичен ефект). Химиотерапията заема основно място в лечението на туберкулозни пациенти.

Основните принципи на химиотерапията за туберкулоза: използване на научно обосновани и разрешени в Русия антитуберкулозни лекарства, сложност, приемственост, адекватна продължителност на терапията и нейния контрол. В Русия и в чужбина се натрупва богат опит в използването на анти-ТВ медикаменти, което позволява разработването на основни принципи на химиотерапията при пациенти с туберкулоза. Домашните фтизиатрици винаги са използвали химиотерапия в комбинация с други методи на лечение.

Оценката на ефективността на химиотерапията винаги е била извършена от клинична гледна точка. Основната цел е не само стабилен бактериологично, но и пълно елиминиране на клинично заболяване и лечение на поражения от туберкулоза в засегнатия орган, както и максималното възстановяване на нарушените функции на организма и увреждане. В клиничната ефикасност на анти-TB лекарства се влияе от различни фактори като: броят на микобактериална население, неговата чувствителност към приложената лекарството, концентрацията на лекарството, степента на проникване на лекарството в лезията на участие и активност в тях, на способността на наркотиците да действа върху извънклетъчен и вътреклетъчен (фа-гоцитната) Mycobacterium туберкулоза , При оценяване на ефективността на химиотерапия, трябва да бъде, че локус специфични активно възпаление четири популации от Mycobacterium туберкулоза, които се различават по локализация (екстра- или вътреклетъчно намира), лекарствена резистентност и метаболитна активност. Метаболитна активност извънклетъчно намира по-високо в Mycobacterium туберкулоза, и по-ниска в вътреклетъчния минимална в постоянна форма.

При извършване на химиотерапия, лекарствената резистентност на микобактериите на туберкулозата е от голямо значение. При голяма и активно умножаваща се микобактериална популация винаги има малко количество "диви" мутанти, резистентни на противотуберкулозни лекарства. Мутантни бактерии, които са резистентни към изониазид и стрептомицин се срещат с честота от 1: 1000 000, устойчив на рифампицин - 1: 100 000 000, устойчив на етамбутол - 1: 100,000. Тъй като има около 100 милиона Mycobacterium tuberculosis в пещера с диаметър 2 см, със сигурност има мутанти, устойчиви на анти-ТВ лекарства. При правилна химиотерапия, наличието на тези мутанти няма значение. Въпреки това, когато неподходящи режими химиотерапия, разточителното използване на комбинации от анти-TB лекарства, като се използват дози, изчислени неправилно показват благоприятни условия за растежа на резистентни Mycobacterium туберкулоза. Основният рисков фактор за развитието на лекарствена резистентност на mycobacterium tuberculosis е неефективното лечение, особено прекъснато и непълно.

Тъй като възпалението на туберкулозата намалява по време на химиотерапията, броят на микобактериалните популации намалява в резултат на унищожаването на туберкулозата на mycobacterium. Клинично това се проявява чрез намаляване на броя на бактериите в храчката.

При химиотерапията в тялото на пациента остава част от туберкулозата на mycobacterium. Които са в състояние на постоянство. Устойчивата микобактерийна туберкулоза често се открива само при микроскопско изследване, както при сеитба на хранителни среди, които не предизвикват. Като един от вариантите на устойчивостта на mycobacterium tuberculosis, тяхната трансформация в L-форми, ултрафинни и филтриращи форми е възможна. На този етап, когато интензивно отглеждане население заменя микобактериална състояние постоянство, агентът е често предимно вътреклетъчно (вътре фагоцити). Изониазид, рифампицин, протионамид. Етамбутол, циклосерин и флуорохинолони имат приблизително една и съща активност по отношение на вътрешно- и извънклетъчно локализирана микобактериална туберкулоза. Аминогликозидите и капреомицинът имат значително по-малка бактериостатична активност по отношение на вътреклетъчните форми. Пиразинамид при относително ниска бактериостатична активност подобрява действието на изониазид, рифампицин, етамбутол и други лекарства, много добре прониква в клетката и има изразен активност в кисела среда, която е в центъра на случаен лезии. Едновременното прилагане на няколко анти-TB лекарства (най-малко 4) позволява на пълния курс на лечение, докато лекарствената резистентност на Mycobacterium туберкулоза или за преодоляване на съпротивлението на патогена с един или два препарати.

Поради различното състояние на микобактериални население на различни етапи от заболяването е подразделение на химиотерапията на туберкулоза в продължение на две периоди или в две фази за третиране на научна основа. Първоначално или интензивна фаза на лечението е насочено към потискане на бързото възпроизвеждане и метаболизма на активното микобактериална население. Целите на периода на лечение също намаляване на броя на резистентни мутанти, и предотвратяване на развитието на вторичен лекарствена резистентност. За лечение на туберкулоза, използван в интензивна фаза 5 основна противотуберкулозни лекарство изониазид, рифампицин, пиразинамид. Етамбутол или стрептомицин в продължение на 2-3 месеца. Изониазид, рифампицин и пиразинамид комбинация представлява сърцевината при излагане на Mycobacterium туберкулоза. Трябва да се подчертае, че изониазид и рифампицин са еднакво ефективни срещу всички групи от населението на микобактерии, са във фокуса на туберкулозен възпаление. Изониазид бактерициден ефект на Mycobacterium туберкулоза са чувствителни към двете лекарства и убива патогените са устойчиви на рифампицин. Рифампицин също убива Mycobacterium туберкулоза, които са чувствителни към тези две лекарства, и по-важното е, има бактерициден ефект върху изониазид устойчиви Mycobacterium туберкулоза, рифампицин е ефективен срещу упорити Mycobacterium туберкулоза, ако те започнат да се "събуди" и укрепване на метаболитната активност. В тези случаи е по-добре да се използва рифампицин, а не изониазид. Добавянето на тези лекарства пиразинамид, етамбутол и ftorhnnolonov засилва ефекта на патогена и предотвратява образуването на вторични лекарствена резистентност.

В случаите на резистентна към лекарства туберкулоза възниква въпросът за използването на лекарства за борба с туберкулозата, чиято комбинация и продължителност на приема са все още емпирични.

Във фазата на продължаване на лечението останалата, бавно умножаваща се микобактериална популация е засегната. Метаболитната активност на mycobacterium tuberculosis при такава популация е ниска, причинителят е предимно вътреклетъчно под формата на устойчиви форми. На този етап основните задачи са предотвратяване на активното възпроизводство на останалите бактерии, както и стимулиране на репараторните процеси в белите дробове. Лечението трябва да се извърши за дълъг период от време, за да се неутрализира микобактериалната популация, която поради своята ниска метаболитна активност не може да бъде унищожена с помощта на антитуберкулозни лекарства.

Важно е през целия период на лечение пациентът редовно да приема лекарства против туберкулоза. Методите за осигуряване на редовност на приема на медикаменти са тясно свързани с организационните форми на лечение в стационарните, санаториалните и извънболничните места, където пациентът трябва да приема предписани медикаменти само в присъствието на медицински персонал.

Когато се използват противотуберкулозни лекарства, трябва да се има предвид, че ефективността на даден агент също зависи от дозата и начина на приложение. Дневната доза от противотуберкулозни лекарства се прилага наведнъж и само при странични ефекти може да се раздели на максимум 2 дози. При такава ситуация, интервалите между приеми трябва да бъдат минимални, ако е възможно. От гледна точка на ефективността на влиянието върху причинителя на туберкулозата този начин на приемане на антитуберкулозни лекарства се счита за оптимален. Въпреки това, доста често има проблеми, свързани с възможните странични ефекти на лекарствата против туберкулоза. В тези случаи промените в начина на приемане на лекарства са неизбежни. Можете да използвате ежедневно частично въвеждане на дневна доза от лекарството или периодично приемане на пълна доза (3 пъти седмично), можете да увеличите интервала между приемането на различни лекарства, да промените начина на прилагане на лекарството.

В допълнение към дневния прием на химиотерапия има и техника за периодично използване на лекарства. Прекъсвания или прекъсвания на медикамента намаляват вероятността от нежелани реакции. Въз основа на този метод последица от химиотерапия, които имат бактериостатичен ефект на Mycobacterium туберкулоза, не само по отношение на тяхната висока серумна концентрация, но и след отстраняване от тялото в продължение на 2 или повече дни. За интермитентно администриране са почти всички анти-TB лекарства: изониазид, рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, етамбутол, пиразинамид. Те имат достатъчна ефективност, ако се прилагат 3 пъти седмично. При интермитентна химиотерапия, дозата на лекарствата трябва да бъде по-висока, отколкото при ежедневно приложение.

Трябва да се отбележи, че отделни лекарства против туберкулоза могат да се прилагат не само навътре или интрамускулно, но също така и интравенозно чрез капково или струйно изливане. Прилагана интрабронхиална инфузия, инхалация на аерозоли, както и ректално приложение (клизма, супозитории).

За да се оцени ефективността на химиотерапията, се използва тримесечен кохортен анализ (наблюдава се група от пациенти със същата продължителност на лечението). Този подход ни позволява да оценим резултатите от стандартните схеми на химиотерапия както за мониторинг на редовността на приемане на противотуберкулозни лекарства, така и за идентифициране на пациенти, които се нуждаят от индивидуална корекция на терапевтичните тактики.

[7], [8], [9], [10], [11],

Режими на химиотерапия за туберкулоза

Режимът на химиотерапията за туберкулоза, т.е. Изборът на оптимална комбинация от лекарства против туберкулоза, техните дози, пътища на приложение, ритъмът на приложение и продължителността на курса на лечение се определя, като се вземат предвид:

• естеството на регионалната лекарствена чувствителност на mycobacterium tuberculosis към антитуберкулозни лекарства;
• епидемиологична опасност (инфекциозност) на пациента;
• естеството на заболяването (ново диагностициран случай, рецидив, хроничен ход);
• разпространението и тежестта на процеса;
• лекарствена резистентност на mycobacterium tuberculosis;
• динамика на клиничните и функционални показатели;
• динамика на бактериалната екскреция;
• инволюция на локални промени в белите дробове (резорбция на инфилтрация и затваряне на каверни).

Химиотерапевтичният режим може да бъде стандартен или индивидуален. Стандартният режим на химиотерапия се извършва чрез комбиниране на най-ефективните лекарства срещу туберкулозата. Този избор се дължи на факта, че дефиницията за чувствителност на лекарството към Mycobacterium tuberculosis отнема 2,5-3 месеца. След получаване на информация за лекарствената чувствителност на патогена, терапията се коригира и се предписва индивидуално лечение.

Като се има предвид необходимостта от различни подходи към химиотерапията за различни пациенти, пациентите се разделят на групи според режимите на химиотерапия.

Избирайки режим на химиотерапия, трябва:

• да се определят индикациите за употребата на противотуберкулозни лекарства и подходящия режим на химиотерапия;
• да избере рационална организационна форма на химиотерапия (лечение в амбулаторни, стационарни или санаториални помещения) за всеки пациент или отделни групи пациенти;
• за определяне на най-подходящия режим на химиотерапия при специфични условия, най-ефективни в тази форма на процеса, с известна толерантност към противотуберкулозни лекарства, както и със специфична чувствителност на mycobacterium tuberculosis;
• да осигурят контролирано допускане до пациентите на предписаната комбинация от лекарства за борба с туберкулозата през целия период на лечение, както в болници, така и в санаториуми, и на амбулаторна база;
• организира диспансерно наблюдение на пациента по време на лечението, периодично го изследва, за да наблюдава ефективността на лечението и да оценява неговите резултати;
• избират рационални методи за изследване на пациента и определят оптималното време за тяхното приложение.

Тези и други въпроси, свързани с химиотерапията, лекарят решава индивидуално за всеки пациент. В случаите, когато терапевтичният ефект е недостатъчен, изследването трябва да помогне да се установи причината за неуспеха и да се изберат други терапевтични тактики; промяна на метода на химиотерапия или организационни форми определя допълнителни медикаменти, както и с помощта на други методи за лечение, например collapsotherapy, хирургично лечение и др политика лечение подбор се определя, от една страна, характеристиките на процес туберкулоза и неговите динамиката, от друга -. Възможностите което лекарят има.

Режим I на химиотерапията

Първият режим на химиотерапия е предписан за пациенти, чиято белодробна туберкулоза е диагностицирана за първи път, а микроскопичните данни за храчките показват наличието на бактериално отделяне. Този режим се предписва и при пациенти с напреднали форми на белодробна туберкулоза, при които не е установена бактериална екскреция. Режим I химиотерапия е ефективно само в областите, където нивото на основна MDR Mycobacterium туберкулоза е не повече от 5%, както и при пациенти, при запазване на чувствителността на патогена с основните анти-TB лекарства.

Интензивно фаза лечение включва наименование в рамките на 2-3 месеца (преди приемане на данни непряко микробен лекарствена чувствителност на патогена от абсолютните концентрации) измежду четири лекарства основни противотуберкулозни средства (изониазид, рифампин, пиразинамид, етамбутол или стрептомицин). През този период пациентът трябва да приеме минимум 60 дози предписани лекарства против туберкулоза. По този начин, продължителността на тази фаза на лечение се определя от броя на необходимите дози на лекарството. Това изчисление на продължителността на лечението се използва за всички схеми на химиотерапия.

Използването на стрептомицин на мястото на етамбутола трябва да се основава на данни за разпространението на лекарствената резистентност на mycobacterium tuberculosis към това лекарство и изониазид в определен регион. В случаи на първична резистентност към изониазид и стрептомицин като четвъртата използване етамбутол лекарство, като в този режим ефективно действа върху изониазид устойчиви Mycobacterium туберкулоза, и стрептомицин.

Индикацията за преход към продължаване на терапията е спирането на освобождаването на бактерии и положителната клинична и радиологична динамика на процеса в белите дробове. При запазване на чувствителността на туберкулозата на микобактерии към лекарства лечението продължава 4 месеца (120 дози) с изониазид и рифампицин. Лекарствата се приемат ежедневно или периодично. Алтернативен режим във фазата на продължаване на лечението е използването на изониазид и етамбутол в продължение на 6 месеца. Общата продължителност на основното лечение е 6-7 месеца.

При определяне на лекарствена резистентност на Mycobacterium туберкулоза, но при прекратяване bacterioexcretion края на началната фаза на лечението на 2 месеца преход към фаза на продължаване химиотерапия, но задължително корекция и времето на нейното удължение. Когато първоначалната лекарствена резистентност към изониазид и / или стрептомицин фаза лечение се извършва продължава рифампицин, пиразинамид и етамбутол за 6 месеца или рифампицин и етамбутол в продължение на 8 месеца. Общата продължителност на лечението е 8-10 месеца.

Когато първоначалната устойчивост на рифампицин и / или стрептомицин в продължение фаза се използва изониазид, пиразинамид и етамбутол за 8 месеца или изониазид и етамбутол за 10 месеца. В този случай общата продължителност на лечението е 10-12 месеца.

С продължаване на bakteriovydelenii и липсата на положителна динамика на клинично и рентгенологично доказана процес в белите дробове интензивен режим фаза на лечението стандартна химиотерапия трябва да бъдат продължени още за 1 месец (30 дози), докато се получава данни за лекарствена резистентност.

При откриване на лекарствената резистентност на туберкулоза на микобактерии, химиотерапията се коригира. Може би комбинация от основните лекарства, на които остава чувствителността на патогена, и подготовката на резервите. Комбинацията обаче трябва да се състои от пет лекарства, от които най-малко две трябва да бъдат запазени. При схемата на химиотерапия, само едно резервно лекарство никога не трябва да се добавя, поради риска от образуване на лекарствена резистентност в патогена.

След корекция на химиотерапията, интензивната фаза на лечение с нова комбинация от анти-ТВ лекарства започва отново и продължава 2-3 месеца, докато се получат нови данни за лекарствената чувствителност на патогена. Освен стратегия лечение и прехода към фазата на продължаване на химиотерапия, както и неговата продължителност определя ефективността на началната фаза и данните повторно изследване на лекарство чувствителност на Mycobacterium туберкулоза.

Ако MDR патогенът е идентифициран с изониазид и рифампицин, пациентът е предписан IV режим на химиотерапия.

Модел IIa на химиотерапията

Па режим химиотерапия прилага при пациенти с рецидивираща белодробна туберкулоза и пациенти, подложени на химиотерапия посредствено повече от 1 месец (погрешно комбинация от лекарства и недостатъчна доза), с нисък риск от развитие на лекарствена резистентност в Mycobacterium туберкулоза. Pa химиотерапия е ефективно само в областите, където нивото на основна MDR Mycobacterium туберкулоза е не повече от 5%, или при пациенти, при запазване на чувствителността на патогена с основните анти-TB лекарства.

Този режим предвижда назначаването в интензивно фаза на лечение в продължение на 2 месеца пет основни противотуберкулозни лекарства: изониазид, рифампин, пиразинамид, етамбутол и стрептомицин и 1 месец четири лекарства: изониазид, рифампицин, пиразинамид и етамбутол. През този период пациентът трябва да получи 90 дози предписани лекарства. В интензивен стрептомицин приложение фаза ограничен до 2 месеца (60 дози). Интензивното фаза на терапия може да продължи, като се поддържа бактериологични и отрицателни clinicoradiological динамика на заболяването, докато се получава данните за лекарствена чувствителност на Mycobacterium туберкулоза.

Индикацията за преминаване към фазата на продължаване на лечението е спирането на освобождаването на бактерии и положителната клинично-рентгенов динамика на конкретен процес. При запазване на чувствителността на микобактериите туберкулозата продължава 5 месеца (150 дози) с три лекарства: изониазид, рифампицин, етамбутол. Лекарствата могат да се приемат ежедневно или периодично.

Ако в края на фазата на интензивно лечение продължава бактериална екскреция и идентифицирани лекарствена резистентност към аминогликозиди, изониазид и рифампицин, да промени режима на химиотерапия. Оставя основните състави, които поддържат чувствителността на Mycobacterium туберкулоза, и по-нататък се въвежда във веригата най-малко две съкратени химиотерапия, което води до удължаване Повече интензивна фаза на 2-3 месеца. Общата продължителност на лечението е 8-9 месеца.

При откриването на MDR микобактериум туберкулоза за изониазид и рифампицин, пациентът е предписан IV режим на химиотерапия.

IIb химиотерапия

Пб химиотерапия, използвани при пациенти с висок риск от развитие на лекарствена резистентност в паразита. Тази група включва пациенти, които имат епидемиологичен (регионално ниво на първичното MDR Mycobacterium туберкулоза по-голяма от 5%), медицинска история (контакт с известни пациенти диспансерни секретиращи Mycobacterium туберкулоза MDR), социални (хора, освободени от наказателни институции) и клинична ( пациенти с неефективно лечение в съответствие с режимите I, Ila, III химиотерапия за неадекватно лечение на предишните етапи, с прекъсвания в лечението, с широко разпространена, като първият открит и пристъпно форми на белодробна туберкулоза) индикации за назначаването на този режим.

Лечение на тази група пациенти в съответствие с режимите I и Па химиотерапия значително усложнява от така нареченото явление на индукция на увеличаване на поливалентен лекарствена резистентност на Mycobacterium туберкулоза. Това явление се проявява при пациенти с първоначална MDR на патогена. В тези случаи, при лечението на пациенти съгласно I и Па химиотерапевтични схеми до края на 2-3-ия месец индуцира образуването на лекарствена резистентност в Mycobacterium туберкулоза, не само за пиразинамид, етамбутол и аминогликозиди, но и да protionamid (тези-onamidu) и в някои случаи към други подготвителни резерви.

При такива пациенти се използва стандартен режим на химиотерапия по време на интензивната фаза на лечение в продължение на 2-3 месеца до получаване на данни за лекарствената резистентност на mycobacterium tuberculosis. Схемата включва изониазид, рифампицин, пиразинамид. Етамбутол, канамицин (амикацин), флуорохинолон или протионамид.

В изследването ин витро на комбинираното действие на флуорохинолони (ципрофлоксацин, ломефлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) и линия лекарства: рифампицин, изониазид, пиразинамид и етамбутол инсталиран адитивен ефект. При анализа на различни схеми на лечение на пациенти с новодиагностицирана туберкулоза и пациенти с рецидивиращо заболяване е установено, че комбинирана химиотерапия е основните анти-TB лекарства, комбинирани с флуорохинолони ефективно в сравнение с етамбутол. В този случай, освен висока бактерицидна активност срещу Mycobacterium туберкулоза и оптимални фармакокинетиката осигуряване ftohinolonov висока концентрация в тъканите и течностите в белите дробове и фагоцитни клетки система, много важно са липсата на хепатотоксичност и ниска честота на странични ефекти. Понастоящем IIb режим химиотерапия е първичен стандартен режим на лечение на пациенти с белодробна туберкулоза с изолация Mycobacterium туберкулоза за получаване на лекарствени проучвания данни чувствителност.

Този избор се дължи на факта. Че съвременната епидемия положение се характеризира с натрупването на ТБ амбулатории при пациенти с хронични форми на белодробна туберкулоза, са постоянни маркер Mycobacterium туберкулоза, които са устойчиви на много анти-TB лекарства. Тези пациенти, като резервоар на инфекция, инфектират здрави хора са резистентни щамове на патогена. Следователно, Режими I и Па химиотерапия не винаги е ефективно, от една страна, поради високата първична инфекция риск с резистентни щамове на Mycobacterium туберкулоза, и от друга страна, поради високия риск от развитие на вторичен лекарствена резистентност при пациенти с белодробна туберкулоза в недостатъчността на споменатите видове.

Така, в модерни епидемиологични условия на значително ниво на първичен и вторичен лекарствена резистентност на режим Mycobacterium туберкулоза IIb химиотерапия трябва да бъде основно за лечение на разрушителни белодробна туберкулоза МВТ при пациенти с новодиагностицирана процес, както и при пациенти с рецидивиращо заболяване и флуорохинолони трябва да се достойно място в групата на основните лекарства срещу туберкулозата.

Трябва да се отбележи, че при пациенти с ново диагностицирана туберкулоза и при пациенти с рецидиви на заболяването, интензивен и до голяма степен определящ успех на химиотерапията е интензивната фаза на лечение, която се извършва в болницата.

Предложеният набор от лекарства против туберкулоза в режим IIb химиотерапия. Обикновено осигурява бактерициден ефект, като възпроизвеждане рифампицин, изониазид и етамбутол потискат чувствителни Mycobacterium туберкулоза, пиразинамид ефект на бактерии в казеация на секции и получаването на флуорохинолони осигурява ефекта от наличието на резистентност към изониазид или рифампицин. Когато MDR бактерициден ефект се осигурява благодарение на подготовката на флуорохинолони, пиразинамид и етамбутол. Тези средства също възпрепятстват развитието на резистентност към други лекарства против туберкулоза.

След получаване на данни за лекарствената чувствителност на туберкулозата на микобактериите, химиотерапията се коригира и допълнителната тактика и продължителността на лечението се определят като се използват патогенетични методи, колапс терапия и хирургични интервенции.

При откриването на MDR микобактериум туберкулоза за изониазид и рифампицин, пациентът е предписан IV режим на химиотерапия.

Химиотерапия по Regimen III

Модул III на химиотерапията се предписва на пациенти с новодиагностицирани малки форми на белодробна туберкулоза при отсъствие на бактериална екскреция. По принцип това са пациенти с фокална, ограничена инфилтрираща туберкулоза и туберкулоза.

В продължение на 2 месеца от интензивна фаза на химиотерапия се използват 4 лекарства против туберкулоза: изониазид, рифампицин, пиразинамид и етамбутол. Въвеждането на режима на химиотерапия с 4-ти лекарствен етамбутол се дължи на високата първоначална резистентност на туберкулозата на микобактериите към стрептомицин. Интензивната фаза на химиотерапията продължава 2 месеца (60 дози). Ако се получи информация за наличието на бактериална екскреция. И все още няма данни за лекарствена чувствителност, лечението продължава, дори ако продължителността на интензивната фаза надвишава 2 месеца (60 дози).

При липсата на положителна клинична и радиологична динамика на процеса в белите дробове, интензивната фаза на лечение със стандартна схема на химиотерапия трябва да бъде удължена за още един месец (30 дози). По-нататъшната тактика на лечението се определя от динамиката на процеса в белите дробове и данните от микробиологичното изследване.

Индикацията за преход към фазата на продължаване на лечението е изразена положителна клинична и рентгенова динамика на заболяването. В продължение на 4 месеца (120 дози), химиотерапия с изониазид и рифампицин, използвайки ежедневно лечение и интермитентен режим. Друг вариант е използването на изониазид и етамбутол в продължение на 6 месеца.

Тази група пациенти се отнася и до пациенти, за които е доказано, че имат ограничени промени в леката, съмнителна дейност. При отсъствие на клинична и радиологична динамика след края на интензивната фаза на лечение процесът се счита за неактивен и лечението се преустановява. При положителна рентгенова динамика, процесът се счита за активен и пациентите се прехвърлят във фазата на продължаване на лечението. Общата продължителност на курса е 6-8 месеца.

С появата на невъзстановими нежелани реакции от токсичен характер за изониазид или рифампицин, но при запазването на чувствителността на микобактериите към туберкулозата, е възможно да се заменят лекарства. За да се замести даден наркотик е възможно само на неговия или неговия аналог, вместо на друг резервен антитуберкулозен препарат. И така изониазид може да бъде заменен с феназид, фтивазид или метазид и рифампицин-рифабутин. В случай на поява на несменяеми алергични реакции, заместването на аналози не е показано и препаратите от тази група са изключени от режима на химиотерапия. В този случай изониазид или рифампицин се заменя с две резервни лекарства.

Трябва да се отбележи, че при използване на схеми на химиотерапия I, IIa, IIb и III при пациенти с белодробна туберкулоза е оправдано използването на комбинирани антитуберкулозни лекарства. Оптималната комбинация от основните лекарства против туберкулоза в една таблетка дава възможност за строго контролирана химиотерапия, която е приоритет в лечението на пациенти с туберкулоза.

Посочените по-горе стандарт схеми на химиотерапия за лечение на новодиагностицирани пациенти и пациенти с рецидивиращ белодробна туберкулоза, заложено в заповедта на Министерството на здравеопазването на Русия № 109 от 21 март, 2003 г. .. В текущите епидемиологични условия са по-скоро историческо значение и трябва да бъде преразгледан.

Препоръчително е да се изберат само две стандартни схеми на химиотерапия за лечение на новодиагностицирани пациенти и пациенти с рецидиви на белодробна туберкулоза. Първият режим на химиотерапия трябва да се използва за лечение на пациенти с нисък риск от развитие на лекарствена резистентност в патогена. Тази група включва ново диагностицирани пациенти, които не отделят mycobacterium tuberculosis, с ограничени процеси в белите дробове, без да разрушават белодробната тъкан, от региони, където нивото на първичната MDR не надвишава 5%. В тези случаи, при интензивна фаза на лечение, комбинацията от лекарства против туберкулоза трябва да включва изониазид, рифампицин, пиразинамид и етамбутол.

Вторият режим на химиотерапия трябва да се използва за лечение на пациенти с висок риск от развитие на лекарствена резистентност в патогена. Тази група включва ново диагностицирани пациенти и пациенти с рецидив на белодробна туберкулоза, които отделят mycobacterium tuberculosis, от региони, където нивото на първичната MDR е над 5%. Този режим се прилага и при пациенти, които са имали доказан контакт с пациенти, които освобождават резистентна към лекарства микобактериум туберкулоза, както и при пациенти с прекъсване на лечението повече от 1 месец. В тези случаи, в интензивна фаза на лечение, комбинацията от лекарства против туберкулоза трябва да включва изониазид. Рифампицин, пиразинамид, етамбутол, канамицин (амикацин), лекарство от групата на флуорохинолоните или протионамид.

Химиотерапия в режим IV

IV режимът на химиотерапия е предназначен за пациенти с белодробна туберкулоза, които отделят mycobacterium tuberculosis с MDR. Преобладаващото мнозинство от тези пациенти са пациенти с каузна пневмония, фибро-кавернозна, хронично разпространена и инфилтрираща белодробна туберкулоза, при наличие на разрушителни промени. Сравнително малък дял са пациентите с цироза туберкулоза.

Според определението на СЗО туберкулозните патогени, резистентни поне на изониазид и рифампицин, се класифицират като Mycobacterium tuberculosis с MDR. Тази класификация обаче е чисто епидемиологична по характер и в клинични условия нейното използване не е оправдано, тъй като лекарят в леглото на пациента трябва да знае специфичната устойчивост на патогена към лекарствата против туберкулоза. От клинична гледна точка класификацията на V.Yu. Mishina, според която пациентите с белодробна туберкулоза, секретират Mycobacterium tuberculosis с MDR, са разделени на две групи:

• пациенти с MDR от Mycobacterium tuberculosis към основните лекарства против туберкулоза:
• пациенти с MDR от Mycobacterium tuberculosis до комбинация от основни и резервни лекарства срещу туберкулоза.

Пациентите, принадлежащи към 1-ва група, имат по-благоприятна прогноза, тъй като могат да използват комбинации от резервни антитуберкулозни лекарства в съответствие с режима на IV химиотерапия. Пациентите, принадлежащи към втората група, имат неблагоприятна прогноза и лечението им причинява определени трудности, тъй като те нямат пълен набор от резервни лекарства срещу туберкулоза.

Преди началото на химиотерапията е необходимо да се изясни лекарствената чувствителност на mycobacterium tuberculosis, както и да се прегледа пациентът преди началото на лечението. В тази връзка е желателно да се използват ускорени методи за бактериологично изследване и определяне на чувствителността към лекарството.

Лечението се извършва в съответствие с индивидуалния химиотерапии се лекуват пациентите в специализирани институции, с туберкулоза, където те прекарват централизиран контрол на качеството на научните изследвания и микробиологична имат необходимия набор от резервни противотуберкулозни лекарства.

Интензивната фаза на лечение според IV химиотерапия е 6 месеца. По време на които се определят комбинации от най-малко пет противотуберкулозни лекарства. В същото време е възможно комбинация от резервни и основни лекарства, ако чувствителността на патогена остава за тях.

Има различни варианти на IV химиотерапевтичния режим при пациенти с белодробна туберкулоза, които отделят mycobacterium tuberculosis с MDR.

Интензивната фаза трябва да продължи до положителна клинична и радиологична динамика и поне два отрицателни резултати от микроскопията и храносмилателната култура. През този период изкуственият пневмоторакс и хирургичната интервенция са важни компоненти на комплексното лечение на белодробна туберкулоза, причинена от микобактерии на туберкулоза с MDR. Въпреки това курсът на химиотерапията трябва да се извърши изцяло.

Показания за прехода към продължаването на лечението са спирането на освобождаването на бактерии, положителната клинична и радиологична динамика на конкретен процес в белите дробове и стабилизирането на хода на заболяването. Комбинацията от антитуберкулозни лекарства трябва да включва най-малко три резервни или големи лекарства, които запазват чувствителността на патогена. Продължителността на лечението трябва да бъде най-малко 12 месеца

Все пак не може да се съгласи с това. Че резултатите от химиотерапията, дори и при правилния метод на лечение, зависят само от чувствителността на патогена към лекарствата против туберкулоза. В процеса на хронична туберкулоза с развитието на фиброзни промени в белодробната тъкан се нарушава циркулацията на кръвта и лимфата в засегнатата област, което води до значително забавяне на разпространението на лекарства. В тази ситуация дори иониазидът, който има бактерицидно действие и прониква добре в тъканта, се намира в стената и съдържанието на влакнестата кухина при по-ниски концентрации в сравнение с кръвния серум. Морфологичните изследвания на белите дробове при пациенти, лекувани дълго време с лекарства против туберкулоза, също потвърждават данните за бавното излекуване на екстензивни фокуси. Във връзка с това при лечението на такива пациенти е необходимо да се повдигне въпросът за използването на хирургични методи. Важно е да се подчертае, че трябва да се извърши хирургична намеса преди развитието на усложнения, които могат да повлияят на хирургичното лечение. Ролята на противотуберкулозни лекарства при лечението на пациенти с тези форми на туберкулоза е надценена. По този начин, с развитието на хроничен разрушителен процес с освобождаването на микобактерии с MDR. Ако не е възможно да се постигне стабилизиране на заболяването и да се спре бактериалното освобождаване с помощта на противотуберкулозни лекарства, е необходима хирургична интервенция. За да се работи е необходимо, когато процесът е ограничен, тъй като операцията може да бъде икономична, а последващата химиотерапия ще запази здравето. При благоприятния ход на събитията лечението може да се постигне с малък анатомичен дефект.

Общата продължителност на лечението на пациенти, се определя от естеството и разпространението на оригиналния специфичния процес в белите дробове, MDR патоген характер, скоростта и времето резорбция лезии, затваряне на кухините в белите дробове, бактериологични и изчезването на клиничните симптоми на заболяването. Както и възможността за използване на колапс и хирургично лечение. Поради опасността от липса на ефективност на комбинация за лечение на резервни противотуберкулозни лекарства и възможното развитие на туберкулоза рецидив, причинено от микобактерии MDR. Химиотерапията се провежда най-малко 12-18 месеца. Много е важно да се осигури дългосрочно лечение на такива пациенти с резервни лекарства против туберкулоза.

Идентификация на пациенти с белодробна туберкулоза патоген MDR до комбинация от основния и резервния продукти поставя лекаря в изключително трудно положение от гледна точка на възможности за химиотерапия. В този случай, режимът на химиотерапия се стимулира и плана за лечение може да включва архивиране продукти, които остават чувствителни и някои от основните, като пиразинамид и етамбутол. Лекарствена резистентност към тези лекарства и амино салицилова киселина се развива бавно, а в същото време те са до известна степен се предотврати развитието му с други анти-TB лекарства. Така комбинация пиразинамид на, етамбутол, подготовка на флуорохинолони и капреомицин проявява активност срещу MDR щамове, но за съжаление толкова ефективен, колкото комбинацията, състояща се от изониазид, рифампицин и пиразинамид срещу чувствителни патоген.

Принудителните режими на химиотерапия са особено необходими при подготовката на пациенти за хирургични интервенции и в постоперативния период. Понастоящем най-ефективни са следните режими на химиотерапия:

• режим, включващ комбинация от основните анти-TB лекарства: изониазид, рифампицин, етамбутол и пиразинамид за лечение на новодиагностицирана белодробна туберкулоза, причинено от микобактерии чувствителни към тези лекарства;
• режим, включващ комбинация от основните анти-TB лекарства, комбинирани с флуорохинолони и канамицин (капреомицин) за пациенти с новодиагностицирана туберкулоза и пациенти с рецидивираща белодробна туберкулоза, причинено от микобактерии MDR.

По отношение на режима на химиотерапия, използван за лечение на пациенти с белодробна туберкулоза, причинени от микобактерии с MDR, който включва комбинации от резервни антитуберкулозни лекарства, няма консенсус. В повечето случаи този режим на химиотерапия и времето на неговото използване са емпирични.

Хирургични методи за лечение на туберкулоза

В икономически развитите страни в Европа, Северна Америка, Австралия, Япония, като намаляване на разпространението на туберкулозата необходимо за операции и броят им е намалял значително.

На фона на висока заболеваемост, хирургичното лечение на туберкулозата продължава да бъде необходим и общ метод. Всяка година повече от 10 хиляди пациенти работят.

Индикации за работа

При пациенти с белодробна туберкулоза обикновено се препоръчва операция в следните случаи:

• недостатъчна ефективност на химиотерапията, особено при многократно лекарствена резистентност на mycobacterium tuberculosis;
• необратими морфологични промени в белите дробове, бронхите, плеврата, лимфните възли, причинени от туберкулозния процес;
• усложнения и последици от туберкулоза, които застрашават живота, имат клинични прояви или могат да доведат до нежелани последствия.

Хирургично лечение най-често се използва в tuberkulome и fibrocavernous туберкулоза, най-малко - в цироза на белия дроб, плеврален емпиема туберкулоза, случаен-некротични лезии на лимфните възли, случаен пневмония.

Хирургично лечение се препоръчва за усложнения и последствия от туберкулозния процес;

• белодробен кръвоизлив;
• спонтанен пневмоторакс и пиопневмотор;
• нодулобронхиална фистула;
• склетъчна стеноза на главния или лобарния бронхит;
• бронхиектазия с надигане;
• бронхит (бронхов камък);
• пневмофиброза с хемоптиза;
• бронхиална плеврит или перикардит с нарушени дихателни и циркулаторни функции.

Абсолютно мнозинството от операциите по туберкулоза се извършват по планиран начин. Понякога обаче е необходимо да се премахне непосредствената заплаха за живота на пациента, а показанията за операция може да са спешни и дори спешни.

Възможни индикации за спешни операции:

• прогресиране на туберкулозния процес срещу интензивна химиотерапия;
• повторен белодробен кръвоизлив. Възможни индикации за аварийни операции:
• обилна белодробна хеморагия;
• интензивен пневмоторакс.

При новодиагностицирани пациенти при комбинирана химиотерапия, индикациите за планирана резекция на белите дробове и времето за операция се определят индивидуално. Обикновено лечението продължава докато химиотерапията не даде положителна динамика на процеса. Прекратяването на положителната динамика е основата за обсъждане на въпроса за хирургическата интервенция.

По-голямата част от пациентите с туберкулоза лезии ограничена дължина на 4-6 месеца след лечение не се определя от лабораторията на бактерии, но стабилни аномалии рентгенография на гръдния кош може да бъде основа за малка белодробна резекция. Изцяло сред новодиагностицираните пациенти с активна туберкулоза, индикациите за хирургическа намеса възникват при около 12-15%. С туберкулозата, навременната резекция на белите дробове предотвратява прогресирането на туберкулозния процес, съкращава продължителността на лечението, позволява пациентът да бъде напълно рехабилитиран от клинична, трудова и социална гледна точка. В някои случаи операцията предотвратява честите грешки в диференциалната диагностика на туберкулозата и периферния рак на белия дроб.

При пациенти с фиброзна кавернозна туберкулоза лечението с консервативен метод е изключение, а не правило. За съжаление, сред този контингент често има противопоказания за хирургично лечение. Обикновено едва 15% от тези пациенти успяват да работят.

При циркозна туберкулоза и разрушаване на белите дробове в резултат на каузна пневмония, оценката не само на показанията, но и на противопоказанията на хирургичното лечение е важна и в проблема на медицинската тактика.

В случаите на мултилекарствена резистентност на Mycobacterium туберкулоза на белите дробове резекция, ако е възможно, алтернативно продължително химиотерапия втора линия лекарства или добавки като терапия по време на неговото неефективност.

Противопоказания за операция

В повечето случаи противопоказанията за хирургично лечение на пациенти с белодробна туберкулоза се дължат на преобладаването на процеса. Честите противопоказания за хирургична намеса са и лошото общо състояние на пациентите, старост, дисфункция на дишането, кръвообращението, черния дроб и бъбреците. Оценяването на тези нарушения изисква мултидисциплинарен подход към пациента.

Трябва да се има предвид, че при много пациенти, след отстраняването на основния фокус на инфекцията и източника на интоксикация, функционалните показатели се подобряват и дори се нормализират. Най-често това се случва с каузна пневмония, белодробен кръвоизлив. Хроничен плеврален емпийм с широка бронхоопарна фистула.

[12], [13], [14], [15]

Подготовка за операция

По време на подготовката на пациента за операция трябва да бъде възможно да се подобри общото му състояние, да спре или да се намали изолацията на Mycobacterium туберкулоза, за да се намали токсичността, за ограничаване на процеса за подтискане на неспецифични флора. При всички оперативни интервенции за туберкулоза в пред-оперативни и следоперативни периоди се извършва комбинирана химиотерапия. Прилагайте също патогенетична, десенсибилизираща и имунна терапия, лечение на съпътстващи заболявания. При специални показания се извършва хеморозия, плазмафереза, парентерално хранене. След операцията редица пациенти трябва да бъдат отнесени към санаториум. Целесъобразно е операцията да се извършва във фазата на ремисия, която се определя от клинични, лабораторни и рогентологични данни. В този случай трябва да се има предвид, че прекалената подготовка на пациента за операцията често е вредна. Това може да доведе до увеличаване на лекарствената резистентност на туберкулоза на микобактерии и до друго избухване на туберкулозния процес. Клиничният опит също така показва, че в случаи на продължително чакане за операция пациентите често отказват предложената хирургична намеса.

Видове операции за белодробна туберкулоза

При белодробна туберкулоза, плевра, интраторакални лимфни възли, бронхи се използват следните хирургични интервенции:

• резекция на белите дробове, пневмонектомия:
• торакопластика:
• екстра-плеврален пълнеж;
• операции на каверне (дренирование, кавернотомия, кавернопластика);
• видеоторакоскопско възстановяване на плевралната кухина;
• плевректомия, разграждане на белите дробове;
• torakostomiya;
• операции на бронхите (оклузия, резекция и пластмаса, повторение на булото);
• отстраняване на интраторакалните лимфни възли;
• унищожаване на плевралните стави за корекция на изкуствен пневмоторакс.

Отделно, трябва да се спомене ендоскопското отстраняване на гранулации или бронхиолит с бронхоскопия и рентгеновата ендоваскуларна оклузия на бронхиалните артерии с белодробен кръвоизлив. Операциите върху нервите и основните белодробни съдове, които в момента не се извършват от независима интервенция.

Всички операции по гърдите стена, бял дроб, плеврата, интраторакални лимфните възли и бронхиалните тръби произвеждат под обща анестезия с интубация на трахеята или бронхите и механична вентилация.

Резекция на белия дроб, пневмонектомия

Резекция на белия дроб може да бъде операция с различни обеми. Пациентите с туберкулоза често използват така наречените малки или икономически резекции. При такива операции част от лоб е отстранена (сегметектомия, клиновидна, маргинална, планарна резекция). Дори по-икономична е прецизната ("висока точност") резекция, когато конгломератните фокуси, туберкулом или пещера се отстраняват с много малък слой от белодробна тъкан. Техническото изпълнение на най-малките резекции на белите дробове е улеснено от използването на сепаратори и налагането на механичен шев с скоби от тантал. Прецизната резекция се извършва с точкова електрокоагулация или неодимов лазер. На относително големите съдови и бронхиални клонове се налагат лигатури.

Отстраняването на един лоб на белия дроб (лобектомия) или две части (bilobektomiya) обикновено се провежда при или кавернозен туберкулоза fibrocavernous с един или няколко кухини в един лоб на белия дроб. Лобектомия също се произвежда с случаен пневмония, голямо tuberkulomah с основни центрове в същото съотношение, съотношението на светлина в цироза, белег стеноза собствен или сегментна бронхите. Ако останалата част от белия дроб не е достатъчна за запълване на цялата плеврална кухина, се прилага допълнителен пневмоперитонеум за повдигане на диафрагмата. Понякога, за да се намали обема на съответната половина на гръдния кош, се отрязват задните сегменти на три или четири ребра.

Резекция на белите дробове, особено малките, е възможна от двете страни. В този случай се разграничават последователни операции с интервал от време (3-5 седмици) и едностепенни интервенции. Малките резекции на белите дробове се толерират добре и те са много ефективни. Огромното мнозинство от оперираните пациенти са лекувани от туберкулоза.

Пневмонектомия произвеждат основно в разпространението едностранно лезия - процес polikavernoznom в един лек, fibrocavernous туберкулоза с бронхогенен колонизация, гигантски кухина, случаен пневмония, цикатрициална стеноза главен бронх. Ако обширни лезии на белия дроб, плеврален емпиема се усложняват показани plevropnevmonektomii, т.е. Отстраняване на белия дроб с гнойна плеврална торбичка. Пневмонектомията често е единствената възможна, абсолютно показана и ефективна операция.

Торакопластика

Операцията се състои в резекция на ребрата от страната на засегнатия белодроб. В резултат на това обемът на съответната половина на гръдния кош намалява и еластичното напрежение на белодробната тъкан намалява. Респираторните екскурзии на белите дробове се ограничават поради нарушаването на целостта на ребрата и функцията на дихателните мускули. След това от левия ръб на перитостта се образуват фиксирани костни регенерати. В сгъстения белодроб, абсорбцията на токсични продукти намалява, създават се условия за падане на кухината и развитието на фиброза. Така, торакопластиката, заедно с механичен ефект, причинява определени биологични промени, които допринасят за ремонта при туберкулозата.

Каверната след торакопластиката рядко се затваря от образуването на белег или гъста капсулирана каузна фокус. По-често тя се превръща в тесен процеп с епителна вътрешна стена. В много случаи пещерата само пада, но остава облицована с гранулационна тъкан с огнища на каузна некроза. Естествено, запазването на такава кухина може да бъде причина за влошаване на процеса и прогресирането му при различни условия след операцията.

По правило се получава торакопластика. В случаите на противопоказания за резекция на белия дроб. Те работят във фазата на стабилизиране на туберкулозния процес при малки и средни размери на кухината, ако експресираната фиброза не се развива в белодробната тъкан и стената на кухината. Спешна индикация за торакопластика може да е кървене от кухината. Пациенти с остатъчен плевралната кухина по време на хронично плеврален емпиема с бронхо-плеврален фистула thoracoplasty комбинира с мускулна пластика (torakomioplastika) често служи основно ефективна работа.

Торакопластиката се понася добре от хора на млада и средна възраст. На възраст над 55-60 години, свидетелството за това е ограничено. По-често се използва едностъпална торакопластика с резекция на задните сегменти на горните 5-7 ребра. Ребрата се отстраняват един или два под местоположението на долния край на кухината (антроподиректорна рентгенография). При големите пещери на горната част на лобито, горните 2-3 ребра трябва да бъдат премахнати почти напълно. След операцията се прилага превръзка под налягане в продължение на 1,5-2 месеца.

Усложненията след торакопластията могат да бъдат ателектаза на белия дроб отстрани на операцията. За превенцията му е необходимо да се контролира отхрачването на храчките и, ако е необходимо, да се дезинфекцира бронхиалното дърво с фибробронхоскопия.

Колапсът на белия дроб може да бъде осигурен и от работата на екстраплерната пневмолиза. Поддържането на допълнителната кухина се осигурява чрез периодично раздуване на въздуха или чрез вкарване на пълнежен материал, например силиконово уплътнение.

Операции на пещерата

За оттичане в кухината се поставя катетър чрез пробиване на гръдната стена. Чрез катетъра се създава постоянна аспирация на съдържанието на кухината чрез специална всмукателна система. Периодично лекарствата се въвеждат в кухината. С помощта на тънък катетър за отводняване (микро-напояване) е възможно продължително възстановяване на кухината с локално приложение на медикаменти.

При благоприятни случаи пациентите отбелязват значително клинично подобрение. Съдържанието на кухина постепенно става по-течни, прозрачен и поема характер на серозен, Mycobacterium туберкулоза в съдържанието на кухината изчезва. Кухината намалява по размер. Обичайното изцеление обаче обикновено не се случва. В тази връзка, дренажът често се използва като спомагателен метод преди друга операция - резекция, торакопластика или кавернопластика.

Откриване и отворен лечение кухина (kavernotomiya) се използва за големи и гигантски кухини с твърди стени, когато други операции са противопоказани - обикновено се дължи на широкото разпространение на функционален процес или лошо състояние на пациента. Преди операцията е необходимо точно определяне на местоположението на кухината в компютърната томография. След операцията за 4-5 седмици, отворете локално лечение с тампонада с химиотерапия. Кухината се обработва с нискочестотен ултразвук или лазер. Стените на пещерата постепенно се изчистват, бактериалната изолация спира, интоксикацията намалява. На втория етап от хирургичното лечение кухината е затворена с торакопластика, мускулна пластика или комбинация от тези методи - торакомиопластика.

С доброто саниране на една пещера и отсъствието на туберкулоза на микобактериите е възможна едноетапна операция в нейното съдържание - каверномия с кавернопластика. За това пещерата се отваря, стените й се остъргват и се третират с антисептици, устата на дренажните бронхи се зашива и след това кухината се намира в белия дроб. Също така е възможно да затворите кухината с мускулна клапа на крака (каверномиопластика). Понякога е възможно и кавернопластика с две близко разположени каверни. По време на операцията те са свързани помежду си в една кухина. Едновременната кавернопластика е клинично ефективна операция, която пациентите са добре поносими.

Видеотороскоскопична канализация на плевралната кухина

Същността на операцията се състои в механичното отстраняване на гнойните, казусовите маси и фибриновите наслоявания от плевралната кухина. Клъстерите с патологично съдържание се елиминират, кухината се промива с разтвори на антитуберкулозни препарати от инсептици. Подобно подобрение, по правило, е продължение на диагностичната видеоторакоскопия. След изследване на плевралната кухина с оптичен торакоскоп, свързан с монитора, се поставя място за втория thoracoport. Чрез него се впръсква аспиратор, клещи и други инструменти за хигиенизиране в плевралната кухина. След прекратяване на манипулациите чрез торакофори, в плевралната кухина се вкарват 2 дренажни отвора за постоянно всмукване.

Плевректомия, декортикация на белите дробове

С туберкулоза тази операция се извършва при пациенти с хроничен плеврален емпийм, pyopneumotorax, хронична ексудативна плеврит. Операцията се състои в изваждането на целия чувал с гной, казеини маси, фибрин. Дебелината на стените на чантата, образуван от париеталната плевра и насложен върху висцералната плевра може да надвишава 2-3 см. Операцията се понякога се нарича "empiemektomiya", подчертавайки своята радикална с плеврален емпием. При голям брой пациенти с емпимема и едновременно увреждане на белия дроб, отстраняването на емфиезния сак се комбинира с резекция на белите дробове. В някои случаи, заедно с гнойна плеврална торбичка, трябва да се отстрани и белия дроб (плевропневмонияктомия).

След отстраняване на емфима на торбичката и фиброзна обвивка от белия дроб се разпространява и запълва съответната половина на гръдната кухина. Дихателната функция на белия дроб постепенно се подобрява. За разлика от торакопластията, плевнектомията с белодробна декортикация е възстановителна операция.

Torakostomiya

Същността на операцията е резекция на сегменти от 2-3 ребра с отваряне на емпиезната кухина. Краищата на кожата са пришити към дълбоките слоеве на раната. В гръдната стена се образува "прозорец". Позволява открито лечение на плеврален емпимейм чрез измиване и тампонация на кухината, обработка с ултразвук с ниска честота и лазерно облъчване. По-ранната торакостомия с туберкулозен епизод се използва широко като първи етап преди торакопластиката. Понастоящем индикациите за торакостомия са стеснени.

Хирургия на бронхите

Свиването и пресичането на бронхите на засегнатия лоб на белите дробове води до обструктивна ателектаза. В резултат на това се създават условия за репаративни процеси в областта на кухината и затварянето на бронхиалния лумен помага да се спре бактериалната екскреция. Обаче, клиничната ефективност на операциите, насочени към създаване на ателиета за обтурация, често е ниска поради бронхиална реканализация. В тази връзка, рядко се използват, при специални показания. Ресекцията на бронхите със суперпозицията на бронхиална анастомоза е много по-важна. Той е показан за пациенти с пост-туберкулозна стеноза на главния бронхит, бронходилататор, бронходуларна фистула. Експирирането на засегнатия сегмент на бронхите и възстановяването на бронхиалната проходимост може да спести на голям брой пациенти всички бели дробове или част от тях.

Отстраняване на лимфните възли

При хронично съществуващата първична туберкулоза казео-некротичните лимфни възли в корена на белия дроб и медиастинума често са източник на интоксикация и разпространение на туберкулозна инфекция. Понякога има едновременно с туберкулоза бронхите поражение революционни сирене маси в лумена на бронхите с образуване bronhonodulyarnym фистула в бронхите камък - bronholita. Размерът на засегнатите възли, тяхната топография, степента на калциране и възможните усложнения се различават значително. Хирургичното отстраняване на каус-некротични лимфни възли е много ефективна операция. Броят на усложненията е минимален, незабавните и дългосрочните резултати са добри. Ако е необходима двустранна намеса, може да се работи последователно или едновременно.

Усложнения след операцията

Аварийните операции за усложнения на белодробната туберкулоза рядко се използват в клиничната практика. Те обаче са важни, тъй като те могат да бъдат единственият начин да се спаси животът на пациента. В случаите на белодробен кръвоизлив, заедно с резекция на белия дроб, пневмонектомия или колапсотерапевтична интервенция рентгеновата ендоваскуларна операция е много ефективна. Състои се от катетеризиране на бронхиалната артерия, бронхиална артериография и последващо терапевтично запушване на артерията със специални материали, които се инжектират през катетъра.

Ако има интензивен пневмоторакс, незабавна мярка трябва да бъде аспирационното дрениране на плевралната кухина. То премахва непосредствената заплаха от смърт. След това, в случай на разкъсване на пещерата или белодробните бикове, се решава въпросът за целесъобразността на операция върху белия дроб.

След малки резекции на белите дробове леталността е вече под 1%, броят на излекуваните ТБ е 93-95%. След лобектомия смъртността е 2-3%, след пневмонектомия - 7-8%. Периодът на постоперативна рехабилитация с гладък ход варира от 2-3 седмици (след малки резекции) до 2-3 месеца (след пневмонектомия). Функционалните резултати след малки резекции и лобектомия като правило са добри. Възможността за работа се възстановява в рамките на 2-3 месеца. След пневмонектомията функционалните резултати при млади и средни хора обикновено са доста задоволителни. При възрастните хора те са по-лоши, физическата активност за тях трябва да бъде ограничена.

При пациенти с множествена лекарствена резистентност на микобактериум туберкулоза към химиотерапия, инфекциозни и други постоперативни усложнения обикновено не са причинени от факта на самата лекарствена резистентност, а по много други причини. Дългосрочният ход на болестта, широкоразпространеният и сложен деструктивен процес, отслабеният имунитет, сложността на операцията, лошата толерантност на лекарствата са от голямо значение. За да се подобрят резултатите от лечението на пациенти с белодробна туберкулоза, е важно да се използват възможностите за хирургична интервенция и, при подходящи индикации, да се оперират своевременно пациентите. В тази връзка, с недостатъчна ефективност на консервативното лечение и сложния поток, препоръчително е да се консултират пациентите с белодробна туберкулоза с гръдния хирург.

[16], [17], [18], [19], [20]

Лечение на екстрапулмонарна туберкулоза

Лечението на екстрапулмонарна туберкулоза има следните цели:

• премахване на местния специфичен процес и неговите усложнения;
• възстановяване на функцията на засегнатия орган;
• отстраняване на риска от развитие на предвидените последици от заболяването.

Решението на тези проблеми не винаги е възможно без своевременно и адекватно хирургично лечение. Въпреки индивидуалните (за всяко място на екстрапулмонарна туберкулоза) методи на хирургични интервенции е възможно да се установят общи принципи и видове операции.

В зависимост от целта, се разграничават диагностични, терапевтични или терапевтично-диагностични операции (манипулации).

Целите на диагностичната операция (манипулация):

• изясняване на структурата и характера на патологичното образование;
• получаване на материали за изследвания (бактериологични, цитологични, хистологични, биохимични);
• изясняване степента на разпространение на патологичния процес, връзката между засегнатите органи;
• визуална проверка на засегнатия орган.

За диагностични интервенции включват пункция биопсия и абсцеси, лезии, органи и тъкани, и abstsessografiyu фистулография ендоскопска процедура (артроскопия, лапароскопия, цистоскопия), диагностичен кюретаж и други смущения.

Терапевтичните интервенции се използват за постигане на определен клиничен ефект. Разграничаване на радикални, реконструктивни, реконструктивни и спомагателни операции.

Радикалните операции са интервенции, през които всички патологични тъкани на засегнатия орган са напълно отстранени. Методи радикални операции - некректомия (отстраняване на патологични тъкани), резекция (отстраняване на засегнатата част на тялото в здрава тъкан), хистеректомия (отстраняване на целия орган) и техни комбинации за отстраняване на абсцеси и фистули.

За да се постигнат най-добрите анатомични и функционални резултати, радикалната хирургия обикновено се допълва от реконструктивни и реконструктивни интервенции. В такива случаи радикалната операция е основната фаза на комбинираната намеса.

Реставрационна операция - възстановяване на анатомичната структура на разрушената или резектирана част от органа чрез пластична замяна с подобна (или сходна в структура) тъкан или изкуствен материал.

Реконструктивната хирургия се използва за тежки органни увреждания, а изгубените (разрушени или премахнати) анатомични структури се възстановяват чрез изкуствено движещи се органи или техни фрагменти, тъкани в неестествена позиция. Един от вариантите на реконструктивни операции е ендопротезата (замяна на засегнатата част или целия орган с изкуствена протеза).

Помощните операции се използват за повлияване на всеки компонент на патологичния процес в допълнение към радикалните, реконструктивни и реконструктивни операции или като независим метод за лечение. Повечето от помощните операции: асцесотомия (абсцесектомия) и фистулотомия (фистулоектомия) - са насочени към елиминиране на усложненията или последиците от заболяването. Те се извършват с невъзможността за прилагане на радикална намеса, за коригиране на деформациите и размера на органа (сегмент). Прилагайте операции за мобилизиране и стабилизиране (например инструментално фиксиране), интервенции, насочени към подобряване на кръвоснабдяването на засегнатия орган (реваскуларизация) и други видове операции.

Оптимална работа с активна туберкулоза, трябва едновременно адрес множество задачи (пълно отстраняване на патологични тъкани, възстановяването на анатомична цялост и функция на органа) така извършват операции често са комбинирани в природата, като радикал намаляване, радикал реконструктивна и коригиращи операция (в туберкулоза спондилит работят радикал реконструкция гръбнака съдържащ гръбначен резекция, декомпресия на гръбначния канал, предна синтез, заден Инструменти та за фиксиране).

Лечебно-диагностичните операции включват елементи от изброените интервенции.

Оперативни достъпни средства и използваните средства:

• традиционен (отворен) метод с достъп през кожен разрез, осигуряващ достатъчен изглед;
• микрохирургичен метод с използване на специално оборудване и инструменти (за микрохирургични интервенции включва лазерни операции, извършвани с туберкулоза на зрителния орган);
• ендоскопски метод с използване на специални оптични устройства (артроскопия, лапароскопия, цитоскопия).

Варианти на ендоскопски операции са интервенции, извършени с видео-асистентна хирургия. Операцията се извършва от затворен (перкутантен) достъп чрез специални манипулатори, процесът на интервенция се контролира от монитор.

Понякога се използва метод за замяна на дефекти в тъканите и увредени органи. Най-широко прилаганите пластични интервенции за туберкулоза на костите и ставите, органите на пикочната система. Използвайте пластмасови материали от биологичен произход (присадки) или синтетични импланти (импланти). Възможността за използване на биологични тъкани от животински произход при извънпулмонална туберкулозна хирургия е изследвана експериментално. Значими правни, етични, имунологични и епидемиологични ограничения на тяхното използване обаче не ни позволяват да се надяваме въвеждането на този метод в клиничната практика през следващите години.

Пластмасов материал за трансплантация се получава от собствените тъкани на пациента (автоплант) или от донора (алографт). За да се заменят дефекти в костната тъкан и ставите, се използват присадки от кортикална и спонгиформна кост, костно-хрущялни, перхиндориални присадки. Разграничаване на свободна и не свободна костна пластмаса. Краката на хранене се формират или от съдове, или от тъкани (съдове, периост, мускули). Реваскуларизацията е специален вариант на трансплантационното хранене (изкуствено създаден крак за хранене).

Когато пикочо интервенции система на пластмасови операции се извършват при използване на фрагменти местните тъкан, или чрез преместване на кухи органи на стомашно-чревния тракт (стомаха, тънките черва и дебелото черво).

Особен тип имплантация, използвана за остеоартикуларни лезии, е пълната замяна на засегнатия орган (сегмент) с изкуствена протеза.

Бързото развитие на медицинските технологии през последните десетилетия значително разширява хирургичното лечение на екстрапулмонарна туберкулоза, нейните усложнения и последици. Определят се основните клинични форми на екстрапулмонарна туберкулоза и индикации за хирургична интервенция. Показанията за операция се определят като абсолютни в случаите, когато избраният метод за тази форма на екстрапулмонарна туберкулоза или нейното усложнение е операция. Индивидуални индикации: въпросът за операцията зависи от специфичните клинични прояви на заболяването при конкретен пациент. По-нататъшното развитие на науката може да разшири (или да намали) показанията за хирургични интервенции в екстрапулмонарни форми на туберкулоза.

Патогенетична терапия на туберкулоза

Терминът "патогенетично лечение на туберкулоза" означава използването на неспецифични средства за действие върху тялото. Целите на тяхното действие са отделни елементи на патогенезата на туберкулозата, механизмите. Определящите характеристики на хода на болестта и нейния резултат. Рационалното прилагане на патогенетични средства е възможно само при отчитане на механизмите на патогенезата и влиянието на ендогенните и екзогенните фактори върху тях.

Дългогодишният опит при използването на антибактериални лекарства при туберкулоза показва, че за клиничното и "социално" излекуване на пациента не е достатъчно да се постигне стерилизация на фокуса и да се елиминират специфичните морфологични промени в него. Лечението на фокуса води до склероза, което улавя по-голяма площ от първоначалната туберкулозна лезия. Следователно, ролята на патогенетичните агенти, която не само засилва действието на антитуберкулозни антибактериални агенти, но също така позволява да се контролират несъвършените репаративни процеси, е голяма. Ефективността на етиотропното лечение определя състоянието на защитните сили на организма, чиято активност се увеличава в резултат на патогенетично лечение.

Арсеналът на средствата за неспецифично патогенетично действие, които понастоящем имат фтизиолози, е обширен. За да се ограничи възпалителната реакция, се използват глюкокортикоиди. Противовъзпалителни лекарства и натриев хепарин, за да се предотврати появата на фиброзни промени - глюкокортикоиди, хиалуронидаза, пироген, пенициламин. Нежеланите реакции на антибиотиците се предотвратяват или елиминират с помощта на антихистамини, пиридоксин, глутаминова киселина, пирацетам и други лекарства. Широко използвани имуномодулатори и имунокоректори. Често на фона на продължителна антитуберкулозна химиотерапия, пациентът получава едновременно няколко патогенетични и симптоматични агенти. Това увеличава натоварването на лекарството върху адаптивните възможности на тялото.

Основното внимание се обръща на патогенетичните средства на поливалентно действие, които могат едновременно да предотвратят или премахнат редица патофизиологични нарушения, причинени от общи механизми.

Разлики в типовете белодробна туберкулоза

Не всички пациенти се нуждаят от патогенетично лечение. При 20% от пациентите с ново диагностицирана бяла туберкулоза е възможно да се постигне клинично излекуване с минимални остатъчни промени в белодробната тъкан по време на рутинната химиотерапия. Много пациенти обаче са показали индивидуална патогенетична терапия, която отчита клиничните прояви и признаците на хода на заболяването (както преди лечението, така и на различни стадии на антибактериално лечение).

Поради технически затруднения, не винаги е възможно да се извърши много лабораторни изследвания, така са особено важни общи промени в пациенти на определени групи с ясно определени клинични прояви на заболяването (например по време на откриване на заболяването, както и на различните етапи на своя курс по време на терапията).

Има два типа туберкулоза, които се различават по клиничните и биохимичните аспекти на патогенезата.

Първият вид на поток се характеризира с остра (субакутна) начало, тежки проявления на туберкулоза интоксикация bacterioscopic откриване на Mycobacterium туберкулоза, белодробен модел разграждане тъкан върху обикновена филм. В белодробна тъкан реакции преобладават ексудативна, филтриращите протича процес тип perestsissurita (инфилтрира interlobar прорези) Lobito да образуват случаен некроза.

Вторият вид поток: леки прояви (или липса на симптоми), остър ток, липса на интоксикация. Преобладаващо реакции продуктивни тъкан в белодробната тъкан за откриване на патогени по време на туберкулоза в тези лица патологични промени в белите дробове ограничени, около отделните лезии формирани случаен некроза съединителната мембрани и огнища на фиброза. Като правило, микобактериум туберкулоза при такива пациенти се открива само чрез засяване. Унищожаването на белодробната тъкан се диагностицира само с целенасочено изследване.

Различията в типовете пулмонарна туберкулоза се дължат на взаимодействието на противовъзпалителни и провъзпалителни хормони. Чрез хормони включват противовъзпалителни глюкокортикоиди (притежават антихистаминово действие, намаляване на пропускливостта на капилярните стени и клетъчни мембрани, намаляване фибробластна пролиферация, инхибира взаимодействието на антитела с антигени). Подпомага развитието на възпалителни минералкортикоиди и хипофиза на растежния хормон (STH). Pro-възпалително действие на тези съединения са различни: минералокортикоиден причина мобилизирането на ендогенен хистамин насърчаване на съзряване на грануломи, мукополизахариди и дегенерация на съединителната тъкан основното вещество; STH упражнява антинекротичен ефект, стимулира ексудацията и увеличаване на броя на фибробластите. Взаимодействието на различните хормони в нормата е балансирано. Нарушенията на това равновесие допринасят за появата на алергични реакции или анергия.

[21], [22], [23], [24]

Последващо прилагане на средства за неспецифично патогенетично действие

Неспецифичните патогенетични агенти на фона на антибактериалната терапия се прилагат, като се отчитат поносимостта на лекарствата и устойчивостта на микобактериите към туберкулозата. Използването на патогенетични агенти зависи от етапите на протичането на туберкулозния процес и фазите на етиотропната антитуберкулозна химиотерапия. В интензивната фаза на лечение патогенетичната терапия има противовъзпалителен и антихипоксичен ефект, предотвратява появата на нежелани токсични алергични ефекти на противотуберкулозни лекарства. Във втората фаза на антитуберкулозната терапия патогенетичните агенти се използват за стимулиране на репаративни процеси.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоидите, използвани при лечението на туберкулоза, имат следните свойства:

• противовъзпалителен ефект (способност да намали ексудацията и миграцията на клетките от съдовете);
• ефектът на десенсибилизация (имуносупресивна и антихистаминова собственост);
• потискане на биосинтеза на колаген.

Фармакокинетика

Най-активният естествен глюкокортикоид - 17-хидрокси-кортикостерон (хидрокортизон, кортизол) се използва в момента като заместваща терапия. В клиничната практика се използват синтетични глюкокортикоиди с минимална минералкортикоидна активност.

Ин виво Глюкокортикоидите се секретират в човешкото тяло периодично увеличава епизоди секреция възникнат 8-12 пъти на ден, максималната емисия хормон - в намалява секрецията на сутринта, вечер и през нощта хормон (концентрация на кортизол в кръвта в зависимост от времето на ден може да варира в 10-кратно ). За всеки отделен циркадианния ритъм на циркадианния секреция е стабилна, трябва да се има предвид при лечение с глюкокортикоиди.

Синтетичните глюкокортикоиди претърпяват инактивиране в черния дроб по-бавно от кортизола и имат по-дълъг период на действие. Преднизолон и метил преднизолон - глюкокортикоиди средна продължителност (Т _1/2 от плазмата от около 200 минути), триамцинолон (Т _1/2 над 200 минути), и дексаметазон (Т _1/2 над 300 минути) - дългодействащи препарати. Дексаметазон не се използва за постоянно лечение поради нарушение на циркадианния ритъм при колебанията в концентрацията на глюкокортикоидите в кръвта.

Синтетичните глюкокортикоиди се свързват с албумина (около 60%), 40% от хормоните циркулират в кръвта в свободна форма. При недостиг на албумин количеството на несвързаните биологично активни молекули на глюкокортикоиди се увеличава и се развиват странични ефекти. Някои лекарства (напр. Индометацин) заместват глюкокортикоидите от комплекса с протеини и подобряват тяхното действие.

Основните синтетични глюкокортикоиди

Преднизолон (1,4-pregnadien-триол-11β, 17α, 21-3,20-дион или δ'-degidrogidrokortizon) - стандартна лекарствена терапия в фармакодинамични дози глюкокортикоиди често точка по отношение на преднизолон. Съотношението на глюкокортикоидна активност към активност на минералкортикоид е 300: 1.

Метилпреднизолон (6-α-метилпреднизолон) има по-малко (в сравнение с преднизолон) способността да стимулира апетита, е лишен от минералкортикоидна активност. 4 mg метилпреднизолон - доза, еквивалентна на 5 mg преднизолон.

Triamtsanolon (9α-флуоро-16α-oksiprednizolon) спомага за отделянето на натрий и увеличаване на диуреза, малко стимулира апетита, развитието на прилагането може миопатии, хирзутизъм и обрив. Дозата, еквивалентна на 5 mg преднизолон, е 4 mg.

Дексаметазон (9α-флуоро-16α-метилпреднизолон) има минералокортикоиден активност ( "чист" глюкокортикоиден), инхибира хипофизната функция има отрицателен ефект върху калциевия метаболизъм, значително повишава апетита има психоактивни ефекти. Дозата, еквивалентна на 5 mg преднизолон, е 0,75 mg. Като дългодействащо лекарство, дексаметазон не е подходящ за постоянно приемане.

Индикации за употреба

Преднизолонът се предписва на пациенти с първи тип туберкулоза в самото начало на лечението (непосредствено след назначаването на подходяща етиотропна терапия). Пациентите с втори тип курс на заболяването, глюкокортикоиди, са включени в интегрираната терапия на 1.3-2 месеца от началото на лечението, тъй като през този период активността на минералкортикоидите се увеличава при пациентите.

Глюкокортикоидите ускоряват образуването на колаген и стимулират образуването на фиброза в резултат на активирането на инхибитора на колагеназата. Тъй като колагеназата е единственият ензим, който разцепва зрял колаген, използването на преднизолон насърчава образуването на по-рядко срещани, но по-груби и устойчиви фиброзни промени.

Стимулирането на образуването на огнища на фиброза под въздействието на преднизолон, както и голям брой противопоказания за неговото използване, оправдава ограничаването на употребата му. Преднизолонът се предписва за масивни възпалителни промени в белодробната тъкан и тежки алергични реакции.

Противопоказания

Съпътстващи заболявания (диабет, хипертония етапи II-III, стомашна язва и язва на дванадесетопръстника, язвен колит, психични заболявания), хроничен алкохолизъм, белези от рани.

[31],

Начин на употреба

Глюкокортикоид доза патогенетична лечение на туберкулоза (по отношение на преднизолон) 15 мг дневно за лица с тегло под 65 кг и 20 мг за лица с тегло 65 кг. Тези пациенти дозата получават в продължение на 4 седмици: 9.00 - 10 мг (2 таблетки) 14.00 - 5 мг (1 таблетка) в доза от 15 мг на ден: 9.00 - 10 мг (2 таблетки) в 14.00 - 10 мг (2 таблетки) в доза от 20 mg на ден. Не вземайте лекарството след 16 часа.

С течение на основния курс на лечение с глюкокортикоиди лекар трябва да измервате кръвното си налягане най-малко два пъти седмично, за да следи отблизо общото състояние на пациента (обърнете внимание на появата на тревожност, влошаване на съня). По време на лечението може да се появи умерена левкоцитоза в кръвта, като се измени левкоцитната формула вляво. След отстраняването на глюкокортикоидите променените клинични и лабораторни параметри се нормализират.

Глюкокортикоидите анулират постепенно, като се излиза от 6-та седмица на тяхното приемане, дневната доза намалява с 5 мг (по отношение на преднизолон) за всяка следваща седмица до пълното премахване на глюкокортикоиди. В процеса на намаляване на дозата на лекарството трябва внимателно да се следи общото състояние на пациента.

Когато има намаление на дозата глюкокортикоиди артралгия, слабост, намален апетит, курсът на лечение се удължава в продължение на 1-2 седмици. През който пациентът получава 2,5 mg преднизолон на ден.

През целия период на глюкокортикоиди, пациентите трябва да приемат препарати, съдържащи калий (калиев и магнезиев аспарагинат), аскорбинова киселина в стандартни дози. Предвид катаболитния ефект на глюкокортикоидите, по време на периода на анулирането им и в рамките на 7 дни след преустановяване на лечението, е препоръчително да се предписват антихистамини в стандартни дози.

Хиалуронидаза

Индикации за употреба

Хиалуронидазата се използва в началото на лечението при пациенти с втори тип белодробна туберкулоза. При пациенти с първи тип заболяване, хиалуронидазата се предписва във втория период 2-3 седмици след края на курса на лечение с преднизон, при условие че продължителното освобождаване на mycobacterium tuberculosis. В третия период лекарството се използва при пациенти с първи и втори тип заболявания, за да се намали тежестта на остатъчните промени в белодробната тъкан.

Противопоказания

Нежелани алергични реакции към антибактериални лекарства, повторно кървене. Лекарството не може да се използва по време на периода на възстановяване след операцията, по време на периода на възстановяване след фрактури на костите.

[32],

Метод на приложение

Хиалуронидазата се прилага интрамускулно в доза от 64 единици на ден. 15 инжекции на курс. При продължаващото разпределение на Mycobacterium tuberculosis се повтаря лечението. Интервалът между двата курса е 1 месец.

Pirogenal

Пирогенът се предписва във втория период (2-4 месеца от началото на лечението) при пациенти с първи тип заболяване. С течение на времето това съвпада с края на курса на лечение с преднизолон. Препоръчително е да се наблюдава интервал от 2-3 седмици между края на курса на лечение с преднизолон и началото на лечението с пирогенен.

Индикации за пирогенна употреба

Запазване на кухини на фона на фиброзни промени в белодробната тъкан и области на каузна некроза, тенденцията да се образува туберкулоза.

Противопоказания

Треска, изразени нежелани алергични ефекти на антибактериални лекарства, повтарящи се белодробни кръвоизливи.

В третия период (4 месеца или повече от началото на лечението) се използва пирогенен в комплексната терапия на пациенти с първи и втори вид заболявания в присъствието на остатъчни кухини.

[33], [34]

Схема на приложение

Pyrogenalum прилага мускулно в доза от 50 MTD (минимална доза пирогенен) всеки друг ден с постепенно увеличаване на дозата на 50-100 MTD, максимална еднократна доза MTD достига 1800-2000, разбира се доза е 19 000-20 000 MTD.

Реакцията при прилагане на пирогенен се появява след 2 часа (или по-късно) след прилагане на лекарството и се изразява в влошаване на общото здравословно състояние, главоболие, артралгия, температура на субферила. На следващия ден преминават тези явления, има промени в левкоцитната формула (левкоцитоза до 10 хиляди, изместване на левкоцитната формула вляво), увеличение на ESR до 15-20 мм / ч. При някои пациенти, с описаните промени, няма клинична симптоматика.

Ако тежки реакции (треска, повишаване на телесната температура до 38 ^за C) pirogenal продължават да се прилагат в доза, която причинява този отговор. При по-тежки (максимална) взаимодействие на въвеждането на Pyrogenalum (спазми, гадене, повръщане, увеличаване на телесната температура до 40 ° С, рязко увеличение на броя на левкоцитите до 35 000-40 000, изразено изместване наляво левкоцити) прилагане pyrogenal спря. Обикновено всички странични ефекти изчезват в един ден, състоянието на пациентите се нормализира.

Следва да се отбележи, че при отсъствие на нежелани реакции в отговор на пирогенен ефект ефектът от лечението е минимален.

При положителна радиологична динамика, след триседмична почивка се извършва още едно пирогенен процес.

[35], [36], [37],

Антиоксиданти

Хиалуронидазата и пирогените не се препоръчват за употреба самостоятелно, за да се ограничи образуването на фиброзни промени или да се повлияе на образуваните влакнести структури. При лечението на пациенти с белодробна туберкулоза е необходимо да се използва не-патогенни агенти, които имат различни ефекти: противовъзпалително, антиалергично, антитоксично, антифибротичен и стимулира възстановителните процеси.

Такива ефекти са притежание на антиоксиданти, регулиращи процесите на LPO в биологичните мембрани - фундаменталния молекулярен механизъм на развитието на много патологични процеси.

Пероксидно окисляване на липидите - образуване на излишък от свободни радикали (силно реактивни молекули, носещи недвоен електронен). Комбинирайки с молекулярен кислород, свободните радикали образуват нови свободни радикали - пероксидни радикали. Те взаимодействат с съставка на биологичната мембрана - молекула на ненаситена мастна киселина с образуването на силно токсични хидропероксиди и свободни радикали. Процесът на веригата може да бъде прекъснат само чрез взаимодействие с антиоксиданта (образува се антиоксидантен радикал, който не може да продължи веригата). Интересът към пероксидация се дължи на факта, че усилването на процес е придружен от повишена възпалителна реакция и образуване на фиброзни изменения, развитие на токсичните ефекти на сърдечно-съдовата система, черния дроб, панкреаса и други органи. Продуктите LPO потискат ремонтните процеси.

Въздействието върху процесите на LPO с помощта на антиоксиданти отваря допълнителни възможности за лечение на туберкулозни пациенти. Идентифицирани в туберкулоза LPO активност и недостатъчно антиоксидантна защита и за двата вида на заболяването (понижено кръвно основната антиоксидант на човешкото тяло - а-токоферол) обясни полезността на комплекса в лечението на туберкулоза пациентите антиоксиданти клиника.

Понастоящем се използват два антиоксиданта: витамин Е и натриев тиосулфат. Тези лекарства са в състояние да повлияят на фундаменталните механизми на LPO, които при стресови условия допринасят за развитието на патологични състояния.

Антиоксидантите се препоръчва да се използват в началния стадий на лечение за първия тип заболяване, а за втория - 2-3 месеца след началото на лечението.

Индикации за употреба

Витамин Е е важен структурен компонент на мембранните липиди, предотвратявайки натрупването на пероксиди чрез взаимодействие със свободните радикали, което води до образуването на антиоксидантен радикал. Натриевият тиосулфат няма антирадикална активност, но се счита за антиоксидант, тъй като той инхибира натрупването на пероксиди, намалявайки скоростта на окисляване на ненаситени мастни киселини. Антиоксидантният ефект на натриевия тиосулфат е малко по-малък от ефекта на витамин Е, но лекарството има широк спектър на фармакологична активност и изразен антиалергичен ефект.

Витамин Е пречи на образуването на огнища на фиброза. Това свойство е необходимо за лечението на втория вид туберкулоза.

Предоставените данни позволяват да се дефинират диференцираните показания за приложение на витамин Е и натриев тиосулфат в комплексното лечение на пациенти с белодробна туберкулоза.

Натриевият тиосулфат е показан за профилактика и елиминиране на страничните ефекти на противотуберкулозни препарати с алергичен характер. Използването на натриев тиосулфат е избраният метод за инфилтрационна туберкулоза с преобладаващо ексудативни тъканни реакции и фибро-кавернозна туберкулоза.

Витамин Е се използва за предотвратяване и елиминиране на страничните ефекти на токсични антибиотици при лечението на пациенти с инфилтравна туберкулоза (както с продуктивни, така и с ексудативни тъканни реакции). Лекарството се предписва за предотвратяване образуването на дихателна недостатъчност или корекция на дихателната недостатъчност от степен III при пациенти с фиброзна кавернозна пулмонарна туберкулоза.

[38], [39], [40], [41], [42], [43],

Стимулиране на терапията

Биогенните стимулатори (plazmol, алое) назначени в хронични бездеен срещащи се форми (фокална, инфилтрационна, дисеминирана, кавернозен фиброза) и пациенти с ново начало процес след 2-3 месеца на химиотерапия. 1 ml подкожно всеки ден или през ден.

Пирогенните стимуланти (бактериални полизахариди) стимулират резорбцията на инфилтрационни промени и огнища, намаляването на размера на каверни и тяхното последващо затваряне. Prodigiozan - 1-2 ml интрамускулно веднъж седмично (5-6 инжекции).

Пирогенна - започвайки с доза от 20-25 MTD интрамускулно през ден с постепенно увеличение от 25-50 MTD. Последната доза е 1000 MTD (индивидуална селекция на дозата поради различна поносимост).

Препарати от костен мозък

Миелопидът е препарат от пептиден характер, получен чрез култивиране на клетъчни елементи от костен мозък на прасета или телета. Той възстановява индексите на В- и Т-линковете на имунната система, стимулира производството на антитела. Освобождаване на формата: лиофилизиран прах в 10 ml флакони (3 mg от лекарството). Въвеждане подкожно за 3-6 mg дневно или всеки ден, курс от 3-5 инжекции.

Тимовите хормони са полипептиди от тимусната жлеза на говеда, нормализират нивото и подобряват диференциацията на Т клетки, тяхната функционална активност.

Тималин (тимусен екстракт), форма на освобождаване: във флакон за инжекции от 5-10 mg. Интрамускулно инжектиране на 5-20 mg на ден в продължение на 7-10 дни. Повтарящият се курс може да се извърши след 1-6 месеца

Тактин (екстракт от тимуса), форма на освобождаване: в 0,01% разтвор във флакон от 1 ml. Въведение подкожно в горната третина на рамото 1 веднъж дневно (през нощта) в размер на 40 г / m ² телесна повърхност (1-2 мкг / кг) в продължение на 5-14 дни.

Tystimulin е 1 mg / kg дневно в продължение на 14 дни, след това 2 пъти седмично в продължение на 12 седмици.

Тимоптин - форма на освобождаване: в бутилки от 100 μg от лекарството. Въвеждане подкожно, курс 4-5 инжекции с интервали от 4 дни.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Имунотерапия при лечението на туберкулоза

Един от компонентите на цялостното лечение на дихателната туберкулоза е коригирането на състоянията на вторична имунна недостатъчност. Резултатите от метаанализа досега не позволяват да се класифицират имунотерапията с висока степен на доказателства. При пациенти с активни форми на туберкулоза се разкрива нарушение на повечето индикатори на клетъчен и хуморален имунитет. По-специално, следните промени:

• съотношение на популациите и субпопулациите на лимфоцитите;
• фагоцитна активност на кръвните клетки;
• съдържанието на IgA, IgM, IgG, IgE;
• съдържанието на цитокини.

Има различни класификации на имуномодулаторите. В съответствие с класификацията, предложена от PM Haitov и B.V. Pinegin (1996, 2002), отличават:

• препарати с микробен произход - BCG ваксина, туберкулин, пироген, prodigiozan, ribomunil, натриев нуклеат,
• препарати от ендогенен произход, включително тимус (екстракт от тимус, имунофан и т.н.);
• препарати с произход от костен мозък (миелопид);
• цитокини: левкоцитен човешки интерферон, IL-1 (3, IL-2, морагостим;
• синтетични и полусинтетични (левамизол, глутаксим, полиоксидоний, ликопид).

Класификацията, предложена от M.M. Авербах (1980), включва имуномодулатори разпределение специфичен туберкулозен възпаление (туберкулинови, BCG ваксина) и неспецифични средство (левамизол, тимуса препарати, натриев nukleinat, метилурацил и др.).

На практика фтизиатрия наскоро най-честата употреба на такива модерни имуномодулиращи средства, човешки левкоцитен интерферон, polioksidony, likopid, glutoksim, интерлевкин-2 човешки рекомбинантен. В същото време, те не са загубили стойност неспецифично имуномодулиращи средства, отдавна се използва в TB: левамизол, натриев nukleinat, Methyluracilum, тимус и други лекарства, както и инструменти като специфична имунотерапия на туберкулозни пациенти като туберкулин и BCG ваксина.

Tuberkulinoterapiya

Понастоящем туберкулиновата терапия използва пречистен туберкулин в стандартно разреждане (алергенна туберкулна течност в стандартно разреждане).

Механизмът на действие на туберкулиновата терапия:

• намалена възбудимост на нервната система;
• повишена лимфна циркулация;
• разширяване на капилярите в засегнатата област;
• повишена пропускливост на хистохематологични бариери:
• повишена фагоцитна функция на ретикулоендотелната система;
• интензификация на реактивните процеси в туберкулозни огнища;
• активиране на протеолитични системи.

Също така се смята, че терапевтичното действие на туберкулина се основава на реакцията "антиген-антитяло". Някои автори отбелязват десенсибилизиращия ефект на туберкулина. По-изразен ефект на туберкулиновата терапия при пациенти с белодробна туберкулоза с висока сенсибилизация и намалена обща реактивност на организма. Туберкулинотерапията се предписва за подобряване на репаративните реакции със забавена инволюция на специфични промени в белите дробове.

Методът на електрофореза на туберкулин

Началната доза на инжектирания туберкулин е 5 TE PPD-L и на всяка сесия той се увеличава с 5 TE. Дозата на инжектирания туберкулин се определя индивидуално за всеки пациент, като до края на курса той е до 100 TE.

Електрофорезата се извършва с помощта на туберкулинов електроди, използвани за поцинковане, туберкулин в необходимата доза се прилага за предварително намокрена с топла дестилирана вода и се прилага салфетка с положителния полюс. Пациентът в легнало положение електроди плътно поставени на гърдите, съответно проекцията на засегнатата област на белия дроб. Силата на тока се определя фокусира върху усещане на пациента (леко изтръпване на кожата под електродите), но това не трябва да бъде по-висока от 10 mA. Продължителността на тъканната електрофореза е 20 минути. Средно 20 сесии. Препоръчва се да се провежда туберкулинова терапия с интермитентен метод (сесии 3 пъти седмично през ден). Въпросът за курс дозата туберкулин и броя на сесиите, електрофореза реши индивидуално в зависимост от формата на процес туберкулоза на белите дробове, тези клинични и радиологични и лабораторни изследвания, tuberkulinoterapii към вратата дестинация и изясняване на процеса, предприета tuberkulinoterapii обмисля преносимост на процедури на пациенти, тенденциите в данните rentgenotomograficheskogo и лабораторни изследвания. Дори и с добра поносимост трябва да се провежда в средата на хода (в доза от туберкулин 40-50 ТЕ) контролира рентгенографско изследване. Когато има обща, локална или комбинирана реакция при пациент на туберкулин, последващото приложение се извършва в същата доза. Ако е необходимо, курсът на туберкулиновата терапия може да се повтори с 1-1.5 месеца.

Препоръчва се курсът на туберкулиновата терапия да се провежда във всички случаи на фона на адекватна химиотерапия в рамките на период от 2 седмици или повече от момента на нейното начало. Необходимо условие е толерантността на пациента към използваната химиотерапия. Желателно е да се предпише туберкулинова терапия за пациенти на стационарно лечение в антитуберкулозно съоръжение (специализиран отдел), за да се осигури по-добър контрол на поносимостта на пациентите към лечението. Това изискване обаче не е задължително, като се има предвид добрата поносимост на процедурите от пациентите.

Показания за предписване

• клиничен;
• активни форми на белодробна туберкулоза с тенденция да се източват и формират от туберкулоза, със забавена инволюция на кухините на гниене;
• преобладаващо продуктивен тип възпалителна реакция;
• имунология;
• - средни и високи тигри на антитела срещу причинителя на туберкулоза (IgG) в ELISA, -. Ако те имат високо ниво на чувствителност към туберкулин.

Освобождаване на формата: разтвор на пречистен туберкулин в ампули от 5 ml. Съдържащ 2 TE PPD-L в 0,1 ml. BCG терапия

Механизъм на действие

• стимулира реактивността на тялото:
• активира репараторски процеси.

Метод на ваксинална терапия

Методът на ваксиналната терапия се състои в въвеждането на ваксината в подпрагови дози, които имат подчертан терапевтичен ефект и в същото време са напълно безопасни за пациентите. Терапевтичната доза BCG се определя от резултатите от Mantoux тест с 2 TE. Степента на дозата на ваксината е обратно свързана със сериозността на отговора на туберкулин. Ако пациентът има инфилтрат с диаметър от 1 до 15 mm, лечението започва с по-концентрирана BCG суспензия: 0,1 ml от третото поредно 10-кратно разреждане на ваксината. При инфилтрат от 16-21 mm се прилага 0,1 ml от четвъртото последователно 10-кратно разреждане на ваксината. Ако проникването е по-голямо от 21 мм. След това се прилага 0,1 ml от петото последователно 10-кратно разреждане на ваксината. След установяване на началната доза ваксина, подходящото разреждане на BCG ваксината се прилага строго интрадермално на границата на средната и горната третина на външната повърхност на рамото в последователно нарастващи дози, съгласно следната схема:

1. 0.000001 mg (0.1 ml от петото 10-кратно разреждане на ваксината);
2. 0.00001 mg (0.1 ml от четвъртото 10-кратно разреждане на ваксината);
3. 0.0001 mg (0.1 ml от третото 10-кратно разреждане на ваксината);
4. 0,001 mg (0,1 ml от второто 10-кратно разреждане на ваксината):
5. 0,01 mg (0,1 ml от първото 10-кратно разреждане на ваксината).

Всяка следваща инжекция се извършва 3-4 седмици след като реакцията избледнява на мястото на предишната. По правило, за да се постигне оптимален ефект, е достатъчно да се направят 3 инжекции. Броят инжекции се определя индивидуално за всеки пациент.

Показания за предписване

• клиничната:
  • активни форми на белодробна туберкулоза с наличие на инфилтрация и разрушаване на белодробната тъкан;
  • преобладаващо ексудативен тип възпалителна реакция.
• имунологично:
  • ниски и средни титри на антителата срещу причинителя на туберкулоза (IgG) в ELISA, независимо от тяхната корелация с нивото на чувствителност към туберкулин.

Изпускане на формата: ваксина за туберкулоза (BCG), суха за интрадермално приложение - ампули, съдържащи 0,5 mg (10 дози) или 1,0 mg (20 дози) от препарата, пълни с разтворител - 0,9% разтвор на натриев хлорид.

Човешки рекомбинант на интерлевкин-2

Структурният и функционален аналог на ендогенния IL-2 е изолиран от клетките на непатогенни хлебарски дрожди Saccharomyces cerevisiae. в генетичния апарат, в който е вмъкнат човешки IL-2 ген. Спектърът на Имунотропната ефект на човешки рекомбинантен IL-2 (roikoleykina) включва намаляване на синтеза на ендогенен IL-2 от активирани CD4 ⁺ - и CD8 ⁺ -клетките.

Механизъм на действие

• компенсира недостига на ендогенен IL-2;
• действа върху целевите клетки: NK-клетки, Т-хелперните клетки, цитотоксични Т лимфоцити, В лимфоцити, моноцити, които са фактор за тяхното активиране пролиферация и диференциация;
• регулира Th1 / Th2-баланса;
• Премахва имунологичната толерантност, предпазва активираните Т-клетки от преждевременна смърт;
• осъществява взаимодействие и регулиране на механизмите на вродения и придобит имунитет;
• стимулира осъществяването на зависим и антиген независим имунен отговор, засяга клетъчните и хуморалните единици на имунитета.

Показания за предписване

• клиничната:
  • деструктивна белодробна туберкулоза с разпространение на ексудативно възпаление (включително причинено от резистентни към лекарства щамове на mycobacterium tuberculosis);
  • фибро-кавернозна туберкулоза на белите дробове във фаза на неконтролируема прогресия на процеса с масивно освобождаване на бактерии на фона на продължаващата полихемотерапия;
• имунологично:
  • клетъчен дефицит имунитет (лимфоцити брой ≤18%, RBTL с РНА ≤50%, RBTL на PPD-L <3%, производството на РНА-индуциран IL-2 <10.0 U / мл);
  • с намаляване на броя на лимфоцитите ≤ 1200 клетки / ml. От зрелите Т-лимфоцити ≤55%. Индекс CD4 / CD8 ≤1,5, RBTL РНА ≤50%, RBTL PPD ≤ 3% и РНА-индуцирано производство на IL-2 ≤5 U / мл при пациенти fibrocavernous туберкулоза в подготовка за операция.

Схеми на приложение:

• когато напредва, остро прогресивни форми на белодробна туберкулоза (инфилтрационна, разпространени; случаен пневмония): интравенозно вливане на ден три пъти (500 мл 0,9% натриев хлорид, стабилизатор инфузия средни - човешки серум албумин 10% - 10 мл). Скоростта на приложение е 10-14 капки в минута. Единична доза 500 000 ME; курсовата доза от 1500 000 МЕ.
• с прогресивна фибро-кавернозна пулмонарна туберкулоза: стандартен график (обменна доза от 3 млн. МЕ) - 1 млн. МЕ в 48 часа три пъти; продължителна схема (курсовата доза от 7 млн. МЕ) - първата седмица от 1 млн. МЕ в 48 часа три пъти, след това 1 млн. МЕ 2 пъти седмично в продължение на 2 седмици.

Форма на продукта: ампули неутрално стъкло, съдържащ 0,25 мг (250 000 ME), 0.5 мг (500 000 ME), 1 мг (1,0 милиона МЕ) се изсушава чрез замразяване препарат.

Човешки интерлевкин-1 бета е рекомбинантен

Лекарството се получава чрез генно инженерство от Е. Colli. Човешки интерлевкин-1 р е рекомбинантен (беталевкин) полипептид с молекулно тегло 18 kDa.

Механизъм на действие

• увеличава функционалната активност на неутрофилните гранулоцити;
• индуцира диференциация на Т-лимфоцитни прогенитори;
• усилва IL-2-зависимата клетъчна пролиферация;
• увеличава образуването на антитела.

Показания за предписване

• клиничната:
  • първата открита белодробна туберкулоза с ограничена дължина с преобладаване на продуктивен тип тъканна реакция (със или без разрушаване);
  • запазване на средния размер на продуктивните фокуси в белодробната тъкан и "остатъчните" кухини за 4-5 месеца лечение, независимо от първоначалната форма на белодробна туберкулоза;
• имунологично:
  • броят на лимфоцитите ≤18%; RBTL на PPD-L <3% или ≥5%. С индуцираната от PHA продукция на IL-2 в рамките на нормата (≥10.0 U / ml).

Метод на приложение

Прилага се в доза от 5 ng / kg, разтваря се в 500,0 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид. Въведете интравенозно капково за 3 часа, дневно, курса - 5 процедури.

Освобождаване на формата: ампули (бутилки) от неутрално стъкло, съдържащи 0.001 mg (1000 ng), 0.0005 mg (500 ng), 0.00005 mg (50 ng) от лиофилизирания препарат.

Полиоксидоний

Polioksidony - съполимер на N-хидрокси-1,4-etilenpiperazina и (N-карбоксиетил) -1,4-etilenpiperaziny бромид - физиологично активен високо молекулно съединение като изразен Имунотропната.

Механизъм на действие

• имуномодулатор, възстановява и активира функцията на трите основни субпопулации от фагоцитите: преместване тъканни макрофаги, фагоцити, циркулиращи в кръвта, се установява на фагоцитите ретнкоендо тъкан;
• детоксикант: способността на функционалните групи от полиоксидоний да взаимодействат с високо реактивни съединения;
• антиоксидант;
• мембранен стабилизатор.

Той има изразени детоксикационни свойства, не предизвиква алергични реакции, добре се понася от пациентите, добре се комбинира с антибиотици, антихистамини и кортикостероиди; лекарството се използва за различни инфекциозни и неинфекциозни патологии. Нормализирането на имунния статус при пациенти с туберкулоза с употребата на полиоксидоний се проявява чрез бързото отделяне на CIC, стимулиране на предишната загубена функционална активност на клетките на макрофагната връзка. Полиоксидоний активира както кислородно, така и кислородно зависими механизми на бактерицидни фагоцити. Целевите клетки за полиоксидоний са предимно моноцити / макрофаги, неутрофили и NK клетки.

Включване Polioksidonija в комплексна терапия на пациенти с белодробна туберкулоза има силен клиничен ефект, проявява чрез премахване на интоксикация по-бързо, ускоряване на процеса на резорбция инфилтративни промени и затваряне на разрушаване на белодробната тъкан. Като резултат, имунотерапия polioksidoniem увеличение точка в абсорбционната способност на нарастване на моноцити в относителното съдържание на CD3 ⁺ лимфоцити, намаляване на първоначалното увеличение на функционалната активност на неутрофилите, оценени в хемилуминесцентни анализи. Поради естеството на въздействието върху имунната система polyoxidonium е вярно имуномодулатор: Подобрява намалява и повишени нива намалява неутрофилите функционална активност, без да се засягат имунологични параметри са непроменени.

Индикации за употреба при пациенти с респираторна туберкулоза

• клиничната:
  • активна туберкулоза на белите дробове с наличие на обща интоксикация на организма, инфилтрация, унищожаване на белодробната тъкан, прогресивни и остри прогресивни форми на белодробна туберкулоза.

Индикации за ендобронхиално приложение на полиоксидоний:

• бронхиална туберкулоза, деструктивни форми на белодробна туберкулоза;
• имунологично:
  • Високите нива на IgA в серума (400 мг / дл или по-високи), високи нива на спонтанно луминол-зависима хемилуминесценция (L3XL) (30 тУ / мин), ниско спонтанно LZXL (1.5 тУ / мин или по-малко), ниско относително изобилие на лимфоцити периферна кръв (20% и по-ниска).

Метод на приложение

Интрамускулно и ендоробронно (ултразвуково инхалиране) приложение на полиоксидоний при 6 mg два пъти седмично - 10 инжекции за 5 седмици.

Освобождаване на формата: ампули от неутрално стъкло, съдържащи 0,006 g полиоксидоний.

Човешки интерферон левкоцити

Е сложен естествен интерферон-α и други цитокини на първата фаза на имунния отговор (IL-1, IL-6, IL-8 и IL-12, TNF-α, фактори инхибиране на макрофаг миграция и левкоцити) в естествената им съотношение има имуномодулиращо, противовъзпалителен и детоксикиращ ефект.

Механизъм на действие

• нормализиране на фагоцитната функция и активността на В-лимфоцитите;
• стимулаторни ефекти върху Т клетъчен имунитет към преференциално активиране на Т-хелперни клетки от първия тип: активиране на лимфоцити се проявява чрез стимулиране на Т-лимфоцити диференциация, нормализиране на съотношението CD4 ⁺ / CD8 ⁺, стимулиране на лимфоидна инфилтрацията на възпалителни огнища;
• активиране на всички параметри на фагоцитозата: функция на убиване, брой фагоцитни клетки и тяхната активност;
• нормализиране на хематологичните параметри (елиминиране на левкоцитозата, левкопения, нормализиране на броя на тромбоцитите, лимфоцити, неутрофили, еритроцити).

Включването на лекарството в комплексната терапия на туберкулозни пациенти помага да се ускори регресията на симптомите на интоксикация, както и да се подобри поносимостта на лекарствата против туберкулоза.

Показания за предписване

• клиничната:
  • новите диагностицирани форми на активна белодробна туберкулоза са ограничени и често срещани; преобладаващо ексудативен тип възпалителна реакция.
• имунологично:
  • стимулиращ ефект на левкирферон върху фагоцитната активност на полиморфонуклеарни левкоцити в тест in vitro, в клиничен кръвен тест - промени в левкоцитната формула.

Метод на приложение

Интрамускулно, ендоброниално инжектиране (ултразвукова инхалация), както и комбинация от начини на приложение. Единична доза 10 000 ME; курсова доза от 100,000-160000 ME. Вероятно интраплерално, ендолифматично и ендоробнично (с ендоскопско изследване) лекарствено приложение. Минималният курс на лечение е 3-4 седмици, но по-дълги курсове (3-6 месеца или повече) са желателни до постигане на стабилна ремисия.

Освобождаване на формата: ампули от неутрално стъкло, съдържащи 10 000 ME от интерферон-а.

Ликопид

Ликопид (глюкозаминилмурамил дипептид) е лекарство от серията мурамилпептиди, което има имунотропна активност. Чрез химическа структура, това е N-ацетил-глюкозаминил-N-ацетилмурамил-Ь-аланил-D-изоглутамин. Лекарството има многофункционален ефект върху човешката имунна система, стимулиращо развитието на клетъчния и хуморалния имунен отговор, стимулира левкопенията, има анти-инфекция и антитуморна активност. Ликопид - синтетичен аналог на компонента на клетъчната стена на всички бактерии, който има изразени имуномодулаторни свойства.

Механизъм на действие

Основната точка на приложение на ликопен в организма са клетките на моноцит-макрофагната система, активирайки която ликопидът повдига:

• активност на лизозомните ензими:
• образуване на реактивни кислородни видове;
• абсорбция и убиване на микроби;
• цитотоксични свойства по отношение на инфектирани с вируси и туморни клетки;
• експресията на HLA-DR антигени;
• синтез на цитокини: IL-1, TNF, колония-стимулиращ фактор, IFN-y.

Имунологичният ефект от включването на ликопен в комплексната терапия на туберкулозни пациенти се проявява чрез увеличаване на общия брой Т-лимфоцити. Повишена абсорбция и бактерицидни функции на фагоцитите. Клиничният ефект на имунотерапия licopid при пациенти с белодробна туберкулоза се характеризира с ускоряването на процесите на елиминиране на интоксикация, резорбция инфилтративни промени и затваряне на разрушаване на белодробната тъкан, както и бактериологични по-кратко време.

Показания за предписване

• клиничната:
  • новите диагностицирани и хронични форми на белодробна туберкулоза, включително широко разпространена инфилтрираща туберкулоза, каузна пневмония, прогресията на хроничните форми на туберкулоза;
  • форми на белодробна туберкулоза с интоксикация, преобладаване на разрушаването, разрушаване на белодробната тъкан, масивно освобождаване на бактерии;
  • със забавена клинична и радиологична регресия на туберкулозни промени в белите дробове;
  • когато туберкулозата се комбинира с възпалителни неспецифични респираторни заболявания;
• имунологично:
  • намаляване на абсорбцията и бактерицидните функции на фагоцитите; намаляване на броя и функционалната активност на Т-лимфоцитите и техните субпопулации;
  • дисбаланс на помощници и цитотоксични лимфоцити с нормално съдържание на Т-клетки.

Метод на приложение

• форми с ограничена дихателните туберкулоза срещащи се с лоша намазка, без разграждане или с малка кухина в разпад на белодробната тъкан и забавено лезия регресия - 1-2 скорост на 1 таблетка (10 мг) се държат гладни в продължение на 10 последователни дни. Прекъсвания между курсовете за 2 седмици;
• с широки, широко разпространени форми на туберкулоза на дихателната система - 1 таблетка (10 mg) сутрин на празен стомах за 10 последователни дни в два курса;
• с хронични форми на туберкулоза - 3 курса по 10 mg сутрин на празен стомах за 10 последователни дни с 2-седмични почивки.

Освобождаване на формата: таблетки от 10 броя в блистер в две дозировки - 1 mg и 10 mg.

Glutoxim

Glutoxim - бис- (гама-Ь-глутамил) -L-цистеин бис-глицин динатриева сол - се отнася до подгрупа на ниско имуномодулатор молекулно тегло. Лекарството принадлежи към нов клас лекарства - tiopoetinam които модулират вътреклетъчни процеси на тиол обмен, допринасят за образуването на система на цитокин, активирането на фагоцитоза и увеличаване на активността на тъканни макрофаги. Като структурен аналог на окисления глутатион, глутоксим има висока бионаличност. Редица изследователи показват висока ефективност както glutoksima профилактика и лечение на вторични имунодефицитни състояния, свързани с радиация, химически и инфекциозни фактори, остър и хроничен вирусен хепатит В и С, както и с следоперативни усложнения.

В условията на експеримента потвърждава, че механизмът на действие на терапевтично значение glutoksima има положителен ефект върху неговата функционална активност на перитонеални макрофаги: A стимулация на абсорбцията и храносмилателната способност, както и производството на супероксидни радикали.

Механизъм на действие

• повлиява метаболизма на клетката от окисление и редукция;
• Той стимулира ендогенното производство на цитокини и gomopoeticheskih фактори, включително IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, IFN, ЕРО;
• възпроизвежда ефектите на IL-2 чрез експресирането на неговите рецептори;
• има диференциран ефект върху нормалните (стимулиране на пролиферацията и диференциацията) и трансформирани (индукция на апоптоза) клетки;
• предизвиква системен цитозащитен ефект.

Клинична glutoksima ефикасност при пациенти с белодробна туберкулоза проявява намаляване на условия за премахване на интоксикация, нормализиране на кръвната картина (възстановява в периферните кръвни неутрофили, моноцити и лимфоцити) и храчки от пациенти - МВТ. Включване glutoksima туберкулоза комплекс третиране позволява да се постигне по-изразени резорбция инфилтративни промените в белодробната тъкан, и перифокален perikavitarnoy намаляване на размера инфилтрация огнища, частична регресия-белодробен случаен огнища.

Метод на приложение

При сложната терапия на туберкулозата, глутоксим се прилага ежедневно при дневна доза от 60 mg (30 mg 2 пъти дневно) интравенозно или интрамускулно в продължение на 2 месеца. След преминаването на специфично възпаление към производствената фаза се предписва мускулно 1-2 пъти дневно 3 пъти седмично при дневна доза от 10-20 mg в продължение на 1-2 месеца.

Освобождаване на формата: инжекция за 1% и 0,5% (1 ml ампули и 2 ml).

Derinat

Derinat (натриева сол на 2-спирална ултрачиста деполимеризирана роден ниско молекулно дезоксирибонуклеинова киселина) има антиоксидантни и мембранни стабилизиращи свойства, детоксикация ефект.

Имунотропен ефект се проявява:

• увеличаване на броя на лимфоцитите (Т-клетки: увеличаване на броя и процента на зрели лимфоцити, CD4 ⁺, CD8 ⁺, CD25 ⁺ Т-клетки, увеличаването на броя на NK-клетки);
• възстановяване на бактерицидната активност на левкоцитите;
• влияние върху хуморалните фактори (активиране на комплемента, намаляване или увеличаване на CEC, увеличаване на броя на общите и активираните В-лимфоцити):
• влияние върху фагоцитозата (повишаване на адхезията, повишаване на броя и активността на неутрофилите и макрофагите).

Derinata приложение при лечението на белодробна туберкулоза увеличава имуно-noregulyatorny индекс (Th1 / Th2), намалява отрицателното въздействие прилага противотуберкулозни лекарства, подобрява клиничното състояние на пациента.

Метод на приложение

Като част от комплексната терапия, Derinat се прилага интрамускулно (от 5 до 10 инжекции на курс). Първите 5 инжекции се извършват ежедневно, следващите 5 инжекции - след 48 часа.

Освобождаване на формата: инжекция за 1,5% (ампули от 5 ml).

[54], [55], [56],

Tiloron

Tilorona (дихидрохлорид-2,7-бис [2 (диетиламино) етокси] флуорен-9-он дихидрохлорид) - орално ниско молекулно тегло синтетичен индуктор на ендогенния IFN-γ, има директен антивирусен ефект.

Механизъм на действие

• възстановява съотношението на Т-помощниците / Т-супресорите;
• увеличава дейността на естествените убийци;
• нормализира хуморалния имунен отговор;
• регулира про и противовъзпалителни цитокини.

Клиничният ефект при пациенти с белодробна туберкулоза се проявява по-бързо при елиминиране на клиничните прояви, по-често спиране на отделянето на бактерии, по-често затваряне на разрушаването на белодробната тъкан.

Метод на приложение

През първите 2 дни до 0,25 g, след това до 0,125 g през ден, за курс от 20 таблетки.

Освобождаване на формата: таблетки от 0,125 грама и 0,06 грама, покрити с черупки.

Levamizol

Левамизолът е синтетичен имуномодулатор.

Механизъм на действие

• ускорява диференциацията и узряването на Т-лимфоцитите;
• стимулира функцията на зрелите Т-лимфоцити;
• увеличава активността на естествените убийци, макрофагите, Т-супресорите;
• стимулира образуването на интерферон, активира лимфоцитите;
• селективно стимулира клетъчния имунитет (имитация на действието на тимусния хормон);
• стимулира функцията на лимфоцитите, независимо от тяхната роля в имунния отговор:
• увеличава производството на лимфоцити от лимфоцити (фактор, инхибиращ миграцията на лимфоцитите и фактор, който активира макрофагите);
• влияе върху функционалното състояние на макрофагите - увеличава тяхната антиген-представяща функция и фагоцитната активност на мононуклеарни фагоцити;
• възстановява нарушенията на клетъчния имунитет и взаимодействието на Т- и В-лимфоцитите; не толкова много промени нивото на Т- или В-лимфоцитите, колко намалява броя на неактивните лимфоцити;
• инхибира образуването на имунни комплекси и антитела.

Не повишава имунологичните отговори над нормалните нива.

Метод на приложение

Вътре за 100 mg или 150 mg дневно веднъж 3 пъти седмично в продължение на 8 седмици.

Продукт: 1 таблетка (150 mg) на опаковка.

Метилурацил

Метилурацилът е синтетично (химично чиста) вещество, което има преобладаващ ефект върху неспецифичните защитни фактори.

Механизъм на действие

• ускорява процесите на клетъчно регенериране;
• стимулира клетъчните и хуморалните защитни фактори;
• има имуностимулиращо и противовъзпалително действие:
• е стимулатор на левкопоезата;
• има анаболна и анти-катаболна активност.

Дозиране и администриране

Възрастни 0,5 g 4 пъти дневно по време и след хранене.

Продукт: таблетки от 500 mg.

[57], [58], [59], [60]

Физически методи за лечение на туберкулоза

Въпреки основното значение и очевидната ефективност на модерните схеми на химиотерапия, физичните методи все още се използват широко във фтизиопулмологията и остават важен резерв за повишаване ефективността на лечението на туберкулозата. Физическите фактори като компонент на патогенетичното влияние не са алтернатива по отношение на лекарствената терапия, те не го заместват, а допълват и потенцират възможностите на антибактериалните агенти.

Адекватна клинична ситуация, използването на физически фактори терапия стимулира възстановяването на белодробната тъкан, ускорява регресия на туберкулозен възпаление, което се проявява затваряне времето намаляване и унищожаване кухини бактериологично и определя не само на клиничните но и икономическата ефективност на метода, чрез намаляване на продължителността на стационарно лечение. В същото време трябва да се подчертае, че използването на неквалифициран физически фактори при лечението на пациенти, може да бъде опасно, като например назначаването на стимулиране методи преди операция или химиотерапия неефективни.

Целта на физиотерапията трябва да бъде предшествана от подробен анализ на естеството на курса на конкретен процес. В този случай трябва да имате предвид:

• клиничната форма на процеса;
• вид тъканна реакция (ексудативен, пролиферативен);
• локализацията и продължителността на процеса;
• възрастта и адаптивността на пациента;
• наличието и тежестта на съпътстващата патология.

Показанията за използването на физически фактори на фона на стандартизирана химиотерапия са всички клинични форми на ново диагностицирана активна туберкулоза на дихателните органи, но тяхната цел е най-подходяща.

• в широко разпространения (повече от 1 сегмент) или придружени от клинични форми на излагане след началото на адекватна химиотерапия и намаляване на симптомите на интоксикация;
• със забавена регресия на специфично възпаление;
• със запазването на разрушителните промени в белите дробове;
• при съпътстващ бронхо-обструктивен синдром, наличието на "блокирани" пещери.

Противопоказания за използването на всички физични методи

Общи противопоказания:

• хипертонична болест II-III етапи с чести кризи;
• исхемична болест на III-IV функционални класове, животозастрашаващи нарушения на ритъма;
• наличието на злокачествени и доброкачествени неоплазми (маточна миома, простатна аденома, мастопатия, ендометриоза, липоматоза, неврофиброматоза);
• декомпенсирани нарушения на кръвообращението, респираторната система, коагулацията на кръвта, други основни системи за поддържане на живота;
• бременност;
• индивидуална непоносимост към фактора.

Противопоказания, причинени от туберкулозния процес:

• прогресията на специфично възпаление под формата на треска, увеличаване на синдрома на интоксикация, увеличаване на инфилтрационните промени и появата на нови кухини на разрушаване;
• неадекватна антибиотична терапия, дължаща се на непоносимост към химиотерапия или резистентност към множество лекарства от микобактериалната популация;
• хемоптиза или белодробен кръвоизлив.

Освен това за всеки от физическите фактори има конкретни ограничения за заявлението, чиито данни са дадени в описанието на метода.

Характеристики на основните физически фактори на лечението

Всички физични фактори, използвани в комплекса терапевтични ефекти при туберкулоза, в зависимост от естеството на терапевтичния ефект, могат да бъдат разделени на три групи с определена степен на конвенционалност.

Първата група включва физически фактори, които са предимно противовъзпалителни. Включително туберкулостатични и хипонаситизиращи ефекти. Методите за лечение, основани на тях също допринасят за повишаване на концентрацията на антибактериални лекарства в възпалителния фокус, активиране на локални протективни тъканни реакции. Основните представители на тази група включват: излагане на електромагнитно излъчване на ултрависокочестотния диапазон (UHF-терапия). Изключително висок честотен диапазон (EHF-терапия), както и комбинирани физически и медикаментозни ефекти - инхалационна терапия, електрофореза. Те са предписани в началния стадий на белодробна туберкулоза с преобладаващо ексудативно-некротичен тип възпаление.

Фактори втората група включват ултразвук, лазер и магнитотерапия насърчаване на резорбция на процеса на туберкулоза, да се подобри способността на регенерация и възстановяване на тъкан, ускоряване кухини белези и лечение на фистули. Тази група фактори се използва в продължение на 2-3 месеца от началото на висококачествена химиотерапия. През този период специфичният процес в белодробния паренхим претърпява обратно развитие. Има резорбция на инфилтрационни промени, белези на кухините на разрушаване, фиброза на огнищата. Прилагането на физически фактори от втората група позволява ускоряване на тези процеси. В допълнение, многокомпонентните клинични ефекти на лазерната и магнито-лазерната терапия изглеждат различаващи се и в много отношения уникални биостимулиращи и адаптогенни действия. Насърчаване на стабилизирането на хомеостазата и активиране на естествените защитни механизми на тялото на пациента. Физиотерапевтичните методи на втората група са най-ефективни в периода на промяната на ексудативно-некротичния тип възпалителна тъканна реакция към пролиферативната.

Третата група физически фактори спомага за минимизиране на остатъчните туберкулозни промени и пълно функционално възстановяване на увредената белодробна тъкан при условия на постепенно намаляване на активността на производствената фаза на специфично възпаление. Основните задачи на последния етап са предотвратяване на прекомерно образуване на фиброзна тъкан, резорбция на сраствания и белези, повишена активност на метаболизма, подобряване на микроциркулацията и трофична тъкан на белодробната тъкан. Най-значимият представител на тази група е експозицията на свръхвисокочестотни електромагнитни полета - микровълнова терапия.

[61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69],

Методи на екстракорпорална хемокорекция при туберкулоза

Екстракорпоралната hemocorrection основава на отстраняването на токсични вещества от кръвта или от кръвоснабдяване чрез различни адсорбенти (hemosorbtion), или за сметка на разположение, заедно с част от плазмата (плазмафереза). Когато hemosorption благоприятно отстранява средно и високо токсични метаболити, докато с плазмафереза с плазма част допълнително осигури евакуацията на нискомолекулни токсични продукти и някои електрохимично инертни съединения не адсорбирани върху hemosorbents. Това е предпоставка за комбинирано използване на тези техники на екстракорпорална кръв лечение. По този начин се постигне коригиращи фактори на утежняващи за основния процес в белите дробове или плеврална кухина и намаляване на ефективността на лечение: ендогенен интоксикация, токсични и алергични реакции към анти-TB и други лекарства, нарушена чернодробна функция, бъбречна недостатъчност, както и подобряване на клиничното протичане на съпътстващи заболявания (бронхиална астма, захарен диабет).

Свидетелство

Приложения на пациенти екстракорпорална кръв корекция туберкулоза респираторни показани с недостатъчна ефективност на комбинираното лечение на туберкулоза или невъзможност за осъществяване на метода на това лечение, причинена от следните фактори (ако е незадоволително корекция се използват конвенционални методи):

• синдром на ендогенен интоксикация, причинена от наличието на специфичен процес или специфичната белодробна гноен процес в плевралната кухина, чрез едновременното белодробна туберкулоза или плеврален заболяване nontubercular етиология, остър гноен заболявания на други органи:
• токсични и алергични реакции към антитуберкулоза и други лекарства, хранителни и домашни алергии, които затрудняват лечението на основния процес;
• нарушения на чернодробната функция на различни генезиси (лекарствен токсичен-алергичен хепатит, последствията от инфекциозен хепатит и др.), резистентни на хепатотропна терапия;
• бъбречна недостатъчност (остра и хронична), поради наличието на комбинация от туберкулоза на белите дробове и бъбреците, продължителна туберкулозна интоксикация, токсични ефекти на лекарства против туберкулоза и други причини;
• съпътстващи заболявания често при пациенти с респираторно туберкулоза и утежняващо за специфичен процес, - астма и захарен диабет (особено когато е усложнена с полиневропатия на явления на потока развитие, ретинопатия, ангиопатия, и т.н.).

Противопоказания

Противопоказанията за операцията на екстракорпорална хемокорекция съвпадат с общите противопоказания за употребата на големи дози хепарин. В допълнение, изразената артериална хипо- или хипертензия, агонистичното състояние на пациента, е противопоказание за хемоперфузията.

[70], [71]

Технология на метода

При използване на екстракорпорална методи hemocorrection рутинно подготвят пациенти с ТБ респираторни да хемоперфузия трябва да бъдат насочени към предотвратяване и премахване на първоначалната хиповолемия, промени в кръвното реология, корекция на водно-електролитен дисбаланс, дефицит на протеин, анемия и други промени хомеостаза в отсъствие на причинно-следствената връзка на тези заболявания с фактора, който е причината за прилагането на тези методи за кръвна обработка.

Хемосорбцията при пациенти с респираторна туберкулоза трябва да се извършва в съответствие със стандартна схема, осигуряваща максимален клиничен ефект и свеждане до минимум на риска от усложнения по време на процедурата. Екстракорпоралната схема трябва да включва една сорбционна колона. Хемокарперфузията трябва да се извършва венозно-венозно при условия на временна хемодилуция. Общо хепаринизация, от изчислението на 250 единици / kg телесно тегло. Скоростта на кръвния поток не трябва да надвишава 70-80 ml / min, докато продължителността на процедурата трябва да бъде достатъчна за перфузия на кръв в обем, вариращ от 1 до 1,5 пъти обема на циркулиращата кръв.

Техниката на провеждане на плазмаферезата се определя от оборудването на разположение на оператора. Когато хардуер центрофугиране (гравитационно) плазмафереза за отстраняване на плазма от кръв или кръвна се центрофугира в специални контейнери, като например "кръвни торбички" (интермитентно плазмаферезни) в охладена центрофуга или сепаратор в различни стъпки непрекъснато течащ (непрекъсната плазмафереза). Съдовият достъп се извършва чрез катетеризиране на една периферна или централна вена. Хепаринизацията е обща, при скорост от 200 U / kg телесно тегло.

Филтрация, използвайки plasmafilters плазмафереза (плазма филтруване) извършва от блок-PF 0,5 апарати помпи FC-3.5, всички помпи или други специални ролка кръв фракции чужди фирми (Fresenius, Gambro. Baxter и др.). Преливането на кръвта трябва да се извърши чрез вено-венозен метод на фона на временна хемодилуция. Общо хепаринизация, до 300 единици / кг. Вътрешен плазмен мембранен филтър PFM (St. На "Оптика") позволяват единична игла bezapparatny плазмафереза мембрана под въздействието на гравитацията само с помощта на специална система линия. При провеждането на центробежна хардуер или плазма филтруване плазмафереза при пациенти с респираторно туберкулоза в една сесия вакуумира до 1 литър на плазма, която попълване се провежда с 0.9% натриев хлорид, rheopolyglucin, а в някои случаи нативния плазмата.

Необходимостта от повтарящи се операции Екстракорпорално и продължителността на интервалите между всеки пациент трябва да се определя строго индивидуално като се вземат предвид клиничната ефикасност на предходната hemosorption или плазмафереза и динамиката на лабораторни параметри, продължителността на поддържане на положителен клиничен ефект, тактика допълнително комбинирано лечение (продължение на консервативното лечение или препарат за хирургия). Също така трябва да се вземе предвид ограничения капацитет на честа плазмафереза exfusion значително количество плазма при пациенти с тежка туберкулоза оригинален disprotennemiey. При недостатъчна ефективност на едно от използваните корекция предложения екстракорпорална кръв Обединените прилагане схема hemosorption и плазмафереза методи. В този случай хемосорбцията и плазмаферезата (във всеки вариант на метода) се редуват в продължение на 3-4 седмици. Интервалите между процедурите са 4-6 дни.

Усложнения

Най-честите усложнения на операции за корекция екстракорпорална кръв са пирогенни реакции (втрисане, мускулни болки и спазми, хипертермия) и хемодинамична разстройство (kollaptoidnye реакция). С развитието на усложнения като не продължават провеждане Екстракорпорално операции и да прилага подходящи индикации симптоматична терапия: въвеждане антихистамини trimeperedina, в някои случаи 30-60 мг преднизон, интравенозни разтвори и др plazmozameshchath.

От техническите усложнения трябва да се изолира тромбозата на извънкорпоралната верига и нейното снижаване на налягането. В случай на такива ситуации трябва да се прекрати незабавно и перфузията на кръвта, за да завършите операцията екстракорпорална защото продължаването му при такива обстоятелства може да доведе до развитието на тромбоза, емболия, или въздушна емболия при белодробна артериална система. Максималната стандартизация на процедурата, внимателната подготовка на извънкорпоралния контур, наблюдението на мониторинга, грамотността на медицинския персонал могат драстично да намалят вероятността от усложнения и техния брой.

[72], [73], [74], [75], [76], [77]

Резултати от използването на метода

Използването на методи за екстракорпорална хемокорекция при пациенти с респираторна туберкулоза позволява да се коригират повечето от нарушените параметри на хомеостазата. Наблюдавайте положителната динамика на показателите, отразяващи състоянието на миокарда и централната хемодинамика, черния дроб и бъбреците; понижени вентилационни нарушения (главно свързани с обструктивни промени); подобрява микроциркулацията в белите дробове: намалява токсичността на кръвния серум; коригираната хипокалиемия, параметрите на пероксидната хомеостаза, промените в киселинно-базовото състояние и газовия състав на кръвта. В допълнение, ефектът на имуномодулаторен се проявява по отношение на факторите на клетъчния и хуморален имунитет, повишена метаболитна активност на фагоцитите (неутрофили и моноцити) и кръв бактериостатична активност към Mycobacterium туберкулоза.

Метод на полагане hemosorption плазмаферезни и създава благоприятен фон за основния курс на анти-TB лечение в клиника ftizioterapevticheskoy позволява лечение с използване на хирургични методи, разширяване на границите на работоспособността. Положителен клиничен ефект може да се получи при повече от 90% наблюдения и стабилна корекция на различни фактори, които утежняват хода на главния процес и го затрудняват да го лекуват - при 75%.