Лечение на туберкулоза

Лечението на туберкулозата има определени цели - елиминиране на клиничните признаци на туберкулоза и устойчиво заздравяване на туберкулозните промени с възстановяване на трудоспособността и социалния статус на пациентите.

Критерии за ефективност на лечението на пациенти с туберкулоза:

• изчезване на клинични и лабораторни признаци на туберкулозно възпаление:
• трайно спиране на бактериалната екскреция, потвърдено чрез микроскопски и бактериологични изследвания;
• регресия на радиологичните прояви на туберкулоза (фокална, инфилтративна, деструктивна);
• възстановяване на функционалните възможности и работоспособността.

Напоследък се правят опити да се използва концепцията за „качество на живот“ за оценка на ефективността на лечението на туберкулоза. Тази концепция е доста разпространена и е показала практическа стойност при различни заболявания.

Лечението на туберкулозата трябва да се провежда комплексно на фона на хигиеничен хранителен режим. Основните компоненти на лечението на пациенти с туберкулоза са химиотерапия, хирургично лечение, патогенетично лечение и колапсна терапия.

Химиотерапията (етиотропно противотуберкулозно лечение на туберкулозата) е основният компонент на лечението на туберкулозата. Противотуберкулозната терапия задължително трябва да бъде комбинирана („полихемиотерапия“), т.е. няколко противотуберкулозни лекарства се прилагат едновременно за достатъчно дълъг период от време.

Хирургичното лечение на туберкулозата на дихателните органи се провежда по показания както при новооткрити пациенти, така и при пациенти, страдащи от хронични форми на туберкулоза. Тези показания се определят в зависимост от развитието на усложнения на туберкулозата, наличието на лекарствено-резистентни микобактерии и непоносимостта към противотуберкулозни лекарства. Хирургичното лечение на туберкулозата е най-важният компонент на терапията при хронични форми на туберкулоза, които не се поддават на конвенционално терапевтично лечение.

Патогенетичното лечение на туберкулозата има противовъзпалителни и антихипоксични ефекти, предотвратява развитието на токсико-алергични ефекти на противотуберкулозните лекарства, стимулира репаративните процеси. Употребата на патогенетични средства трябва да съответства на етапите на туберкулозния процес и фазите на етиотропната противотуберкулозна терапия.

Съдържанието на лечението се основава на стандарти, които представляват схеми на лечение за определени групи пациенти, отчитащи формата и фазата на туберкулозния процес. В рамките на стандартите се извършва индивидуализация на лечебните тактики, като се отчитат характеристиките на динамиката на заболяването, лекарствената чувствителност на патогена, фармакокинетиката на използваните лекарства и тяхното взаимодействие, лекарствената поносимост и наличието на фонови и съпътстващи заболявания. Този принцип позволява комбинирането на стандарта на лечение на заболяването и индивидуалните тактики на лечение на пациента.

Лечението на туберкулозата се провежда под наблюдението на фтизиатър, който е отговорен за правилността и ефективността на лечението.

Целият курс на лечение на пациенти с туберкулоза или отделните му етапи може да се проведе в болница с 24-часов или само дневен престой, в санаториум, в амбулаторни условия. Организационната форма на лечение се определя, като се вземат предвид тежестта на заболяването, епидемичният риск на пациента, материалните и битови условия на неговия живот, психологическите характеристики на пациента, степента на социална адаптация и местните условия.

Независимо от организационната форма, трябва да се спазват изискванията за стандарта на лечение и контрола върху неговото прилагане, както и приемствеността между лечебните заведения при промяна на организационната форма на лечение в друга.

Резултатът от лечението се оценява, като се използват всички критерии за ефективност и се изготвя съответната документация. Ефективността на лечението на туберкулозата се следи от висшестоящото противотуберкулозно заведение.

Необходим е тримесечен кохортен анализ, използващ стандартни дефиниции за резултатите, за да се оцени ефективността на всеки курс химиотерапия.

За да се избере индивидуална комплексна химиотерапия, е необходимо да се вземат предвид не само клиничната форма, разпространението на туберкулозата, лекарствената чувствителност на Mycobacterium tuberculosis, съпътстващите заболявания, но и особеностите на взаимодействието на противотуберкулозните лекарства на микробиологично и фармакокинетично ниво.

Противотуберкулозни лекарства

Противотуберкулозните лекарства се разделят на две основни групи. Първата група включва изониазид, рифампицин, етамбутол, пиразинамид, стрептомицин. Те се наричат есенциални или лекарства от първа линия. Тези лекарства се използват главно за лечение на пациенти, на които е поставена диагноза туберкулоза за първи път и причинителят е чувствителен към тези лекарства. Лекарствата от втора линия включват протионамид, етионамид, рифабутин, аминосалицилова киселина, циклосерин, флуорохинолони: офлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин, канамицин, капреомицин. Лекарствата от втора линия се наричат резервни лекарства. Те се използват за лечение на пациенти с туберкулоза в случаите, когато причинителят е резистентен към лекарства от първа линия или ако тези лекарства са непоносими. В момента, поради влошаването на туберкулозата. Като се има предвид нарастването на лекарствената резистентност при Mycobacterium tuberculosis, и двете групи противотуберкулозни лекарства трябва да се считат за есенциални и необходими.

Лекарства от първа линия

• Изониазид
• Рифампицин
• Пиразинамид
• Етамбутол
• Стрептомицин

Лекарства от втора линия

• Канамицин (амикацин)
• Етионамид (протионамид)
• Циклосерин
• Капреомицин
• Аминосалицилова киселина
• Флуорохинолони

Лекарства за трета радиация*

• Кларитромицин
• Амоксицилин + клавуланова киселина
• Клофазимин
• Линезолид

* Няма доказателствена база за употреба.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Комбинирани противотуберкулозни лекарства

Комбинираните противотуберкулозни лекарства са дву-, три-, четири- и петкомпонентни лекарствени форми с фиксирани дози на отделните вещества. Комбинираните лекарства не отстъпват по своята активност на компонентите си, когато се използват поотделно. Комбинираните лекарства осигуряват по-надежден контрол върху приема на лекарства, намаляват риска от предозиране на отделни противотуберкулозни лекарства, удобни са за употреба в болници и особено в амбулаторни условия, както и за химиопрофилактика на туберкулоза. От друга страна, те могат да ограничат възможностите за избор на индивидуална терапия поради непоносимост към отделни противотуберкулозни лекарства и лекарствена резистентност на Mycobacterium tuberculosis.

Доказана е сравнимостта на фармакокинетичните параметри и съответствието на дозата на комбинираните лекарства с противотуберкулозни лекарства, предписвани отделно. Лекарствата се използват както в острия процес, така и във фазата на проследяване. Комбинираните противотуберкулозни лекарства се използват главно при лечение на новодиагностицирана лекарствено-чувствителна туберкулоза. Изключения правят ломекомб и протиокомб, които могат да се използват в случай на умерена резистентност към изониазид и рифампицин. Наличието на ломефлоксацин позволява да се повиши ефективността на лечението при прогресиращ ход на туберкулозата, с добавяне на неспецифична флора. Характерът на нежеланите реакции на комбинираните лекарства е идентичен със страничните ефекти на отделните противотуберкулозни лекарства.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Химиотерапия за туберкулоза

Химиотерапията на туберкулозата е етиотропно (специфично) лечение на туберкулозата, насочено към унищожаване на микобактериалната популация (бактерициден ефект) или потискане на нейното размножаване (бактериостатичен ефект). Химиотерапията заема основно място в лечението на пациенти с туберкулоза.

Основните принципи на химиотерапията на туберкулозата: използване на научно доказани и одобрени в Русия противотуберкулозни лекарства, комплексност, непрекъснатост, адекватна продължителност на терапията и нейният контрол. В Русия и чужбина е натрупан богат опит в употребата на противотуберкулозни лекарства, което е позволило разработването на основните принципи на химиотерапията при пациенти с туберкулоза. Местните фтизиатри винаги са използвали химиотерапия в комбинация с други методи на лечение.

Ефективността на химиотерапията винаги е била оценявана от клинична гледна точка. Основната цел е била не само трайно спиране на бактериалното отделяне, но и пълно елиминиране на клиничните прояви на заболяването и заздравяване на туберкулозните огнища в засегнатия орган, както и максимално възстановяване на нарушените функции и работоспособност на организма. Клиничната ефективност на противотуберкулозните лекарства се влияе от различни фактори, като: броя на микобактериалните популации, тяхната чувствителност към използваните лекарства, концентрацията на лекарството, степента на проникване на лекарството в засегнатите области и активност в тях, способността на лекарствата да действат върху екстра- и вътреклетъчните (фагоцитирани) микобактерии на туберкулозата. При оценката на ефективността на химиотерапията е необходимо да се има предвид, че във фокуса на активното специфично възпаление има 4 популации от микобактерии на туберкулозата, които се различават по локализация (екстра- или вътреклетъчно разположени), лекарствена резистентност и метаболитна активност. Метаболитната активност е по-висока при извънклетъчните туберкулозни микобактерии, по-ниска при вътреклетъчните и минимална при персистиращите форми.

При провеждане на химиотерапия лекарствената резистентност на микобактериите туберкулоза е от голямо значение. В голяма и активно размножаваща се микобактериална популация винаги има малък брой „диви“ мутанти, резистентни на противотуберкулозни лекарства. Мутантните бактерии, резистентни на изониазид или стрептомицин, се срещат с честота 1:1 000 000, резистентни на рифампицин - 1:100 000 000, резистентни на етамбутол - 1:100 000. Тъй като кухина с диаметър 2 см съдържа около 100 милиона микобактерии туберкулоза, със сигурност има мутанти, резистентни на противотуберкулозни лекарства. Ако химиотерапията се провежда правилно, наличието на тези мутанти няма значение. Въпреки това, при неадекватни химиотерапевтични режими, използване на нерационални комбинации от противотуберкулозни лекарства и използване на неправилно изчислени дози възникват благоприятни условия за размножаване на лекарствено резистентни микобактерии туберкулоза. Основният рисков фактор за развитие на лекарствена резистентност при туберкулозните микобактерии е неефективното лечение, особено прекъснатото и недовършеното.

С отшумяването на туберкулозното възпаление по време на химиотерапията, микобактериалната популация намалява поради унищожаването на туберкулозните микобактерии. Клинично това се проявява с намаляване на броя на бактериите в храчките.

По време на химиотерапия, част от туберкулозните микобактерии остават в тялото на пациента. Те са в състояние на персистиране. Персистиращите туберкулозни микобактерии често се откриват само чрез микроскопско изследване, тъй като не растат, когато се засяват върху хранителни среди. Един от вариантите на персистиране на туберкулозните микобактерии е трансформацията им в L-форми, ултрамалки и филтруеми форми. На този етап, когато интензивното размножаване на микобактериалната популация се заменя със състояние на персистиране, патогенът често е предимно вътреклетъчен (вътре във фагоцитите). Изониазид, рифампицин, протионамид. Етамбутол, циклосерин и флуорохинолони имат приблизително еднаква активност срещу интра- и екстрацелуларните туберкулозни микобактерии. Аминогликозидите и капреомицинът имат значително по-ниска бактериостатична активност срещу вътреклетъчните форми. Пиразинамид, с относително ниска бактериостатична активност, усилва действието на изониазид, рифампицин, етамбутол и други лекарства, прониква много добре в клетките и има изразена активност в киселинна среда, която се среща във фокуса на казеозни лезии. Едновременното приложение на няколко противотуберкулозни лекарства (поне 4) ви позволява да завършите курса на лечение преди появата на лекарствена резистентност на Mycobacterium tuberculosis или да преодолеете резистентността на патогена към едно или две лекарства.

Поради различното състояние на микобактериалната популация в различните стадии на заболяването, научно обосновано е разделянето на химиотерапията на туберкулозата на два периода или две фази на лечение. Началната, или интензивната, фаза на лечение е насочена към потискане на бързото размножаване и активния метаболизъм на микобактериалната популация. Целите на този период на лечение са също така намаляване на броя на лекарствено-резистентните мутанти и предотвратяване на развитието на вторична лекарствена резистентност. За лечение на туберкулоза в интензивната фаза се използват 5 основни противотуберкулозни лекарства: изониазид, рифампицин, пиразинамид, етамбутол или стрептомицин в продължение на 2-3 месеца. Изониазид, рифампицин и пиразинамид формират ядрото на комбинацията, когато действат върху туберкулозните микобактерии. Трябва да се подчертае, че изониазид и рифампицин са еднакво ефективни срещу всички групи от микобактериалната популация, разположени във фокуса на туберкулозното възпаление. Изониазидът има бактерициден ефект върху туберкулозните микобактерии, чувствителни към двата лекарства, и убива патогени, резистентни към рифампицин. Рифампицинът също така убива туберкулозни микобактерии, чувствителни към тези две лекарства, и най-важното е, че има бактерициден ефект върху резистентните към изониазид туберкулозни микобактерии; рифампицинът е ефективен срещу персистиращи туберкулозни микобактерии, ако те започнат да се „събуждат“ и да повишават метаболитната си активност. В тези случаи е по-добре да се използва рифампицин, а не изониазид. Добавянето на пиразинамид, етамбутол и флуорохинолони към тези лекарства засилва ефекта върху патогена и предотвратява образуването на вторична лекарствена резистентност.

В случаите на лекарствено-резистентна туберкулоза възниква въпросът за използването на резервни противотуберкулозни лекарства, чиято комбинация и продължителността на приложение все още са предимно емпирични.

В продължаващата фаза на лечението се засяга останалата, бавно размножаваща се микобактериална популация. Метаболитната активност на туберкулозните микобактерии в такава популация е ниска, патогенът е предимно вътреклетъчен под формата на персистиращи форми. На този етап основните задачи са да се предотврати активното размножаване на останалите бактерии, както и да се стимулират репаративните процеси в белите дробове. Лечението трябва да се провежда за дълъг период от време, за да се неутрализира микобактериалната популация, която поради ниската си метаболитна активност е трудно да се унищожи с противотуберкулозни лекарства.

Важно е пациентът редовно да приема противотуберкулозни лекарства през целия период на лечение. Методите, които осигуряват контрол върху редовността на приема на лекарства, са тясно свързани с организационните форми на лечение в стационарни, санаториални и амбулаторни условия, когато пациентът трябва да приема предписаните лекарства само в присъствието на медицински персонал.

При употреба на противотуберкулозни лекарства трябва да се има предвид, че ефективността на дадено лекарство зависи и от дозата и начина на приложение. Дневната доза противотуберкулозни лекарства се прилага наведнъж и само в случай на странични ефекти може да се раздели на максимум 2 дози. В такава ситуация интервалите между дозите трябва да бъдат минимални, ако е възможно. От гледна точка на ефективността на ефекта върху причинителя на туберкулозата, такъв режим на прием на противотуберкулозни лекарства се счита за оптимален. Често обаче възникват проблеми, свързани с възможни странични ефекти на противотуберкулозните лекарства. В тези случаи промените в режима на прием на лекарствата са неизбежни. Можете да използвате ежедневно фракционно приложение на дневната доза от лекарството или интермитентно приложение на пълната доза (3 пъти седмично), можете да увеличите интервала между приема на различни лекарства, да промените начина на приложение на лекарството.

В допълнение към ежедневното приложение на химиотерапевтични лекарства, съществува метод за периодична употреба на лекарства. Периодичното или интермитентно приложение на лекарства намалява вероятността от нежелани реакции. Този метод се основава на последействието на химиотерапевтичните лекарства, които имат бактериостатичен ефект върху микобактериите туберкулоза не само при условия на високата им концентрация в кръвния серум, но и след екскреция от организма в продължение на 2 или повече дни. Почти всички противотуберкулозни лекарства са подходящи за периодична употреба: изониазид, рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, етамбутол, пиразинамид. Те са достатъчно ефективни, ако се използват 3 пъти седмично. При периодична химиотерапия дозата на лекарствата трябва да бъде по-висока, отколкото при ежедневното им приложение.

Трябва да се отбележи, че отделните противотуберкулозни лекарства могат да се прилагат не само перорално или интрамускулно, но и интравенозно чрез капково или струйно приложение. Използват се интрабронхиални инфузии, аерозолни инхалации и ректално приложение (клизми, супозитории).

За оценка на ефективността на химиотерапията се използва тримесечен кохортен анализ (наблюдава се група пациенти с еднаква продължителност на лечението). Този подход ни позволява да оценим резултатите от стандартните химиотерапевтични режими, както за контрол на редовността на приема на противотуберкулозни лекарства, така и за идентифициране на пациенти, които се нуждаят от индивидуална корекция на лечебните тактики.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Схеми за химиотерапия на туберкулоза

Режимът на химиотерапия за туберкулоза, т.е. изборът на оптимална комбинация от противотуберкулозни лекарства, техните дози, пътища на приложение, ритъм на приложение и продължителност на лечението, се определя, като се вземат предвид:

• естеството на регионалната лекарствена чувствителност на Mycobacterium tuberculosis към противотуберкулозни лекарства;
• епидемиологична опасност (заразност) на пациента;
• естеството на заболяването (новодиагностициран случай, рецидив, хроничен ход);
• разпространение и тежест на процеса;
• лекарствена резистентност на Mycobacterium tuberculosis;
• динамика на клиничните и функционалните показатели;
• динамика на бактериалната екскреция;
• инволюция на локалните промени в белите дробове (резорбция на инфилтрация и затваряне на кухини).

Режимът на химиотерапия може да бъде стандартен или индивидуален. Стандартният режим на химиотерапия се провежда с помощта на комбинация от най-ефективните противотуберкулозни лекарства. Този избор се дължи на факта, че определянето на лекарствената чувствителност на микобактериите туберкулоза отнема 2,5-3 месеца. След получаване на информация за лекарствената чувствителност на патогена, терапията се коригира и се предписва индивидуално лечение.

Като се има предвид необходимостта от различни подходи към химиотерапията за различните пациенти, пациентите са разделени на групи според режимите на химиотерапия.

При избора на химиотерапевтичен режим е необходимо:

• определят показанията за употребата на противотуберкулозни лекарства и подходящия режим на химиотерапия;
• изберете рационална организационна форма на химиотерапия (лечение в амбулаторни, стационарни или санаториални условия) за всеки пациент или отделни групи пациенти;
• да се определи най-подходящият режим на химиотерапия при специфични условия, най-ефективен за дадена форма на процеса, при специфична поносимост към противотуберкулозни лекарства, както и при специфична чувствителност на Mycobacterium tuberculosis към тях;
• да се осигури контролирано приложение на предписаната комбинация от противотуберкулозни лекарства на пациентите през целия период на лечение както в болници и санаториуми, така и в амбулаторни условия;
• организира диспансерно наблюдение на пациента по време на лечебния процес, периодично го преглежда, за да следи ефективността на лечението и да оценява резултатите от него;
• изберете рационални методи за изследване на пациента и определете оптималното време за тяхното използване.

Тези и други въпроси, свързани с химиотерапията, се решават от лекаря индивидуално за всеки пациент. В случаите, когато терапевтичният ефект е недостатъчен, прегледът трябва да помогне за установяване на причината за неуспеха и избор на друга стратегия за лечение; промяна на метода на химиотерапията или нейните организационни форми, предписване на допълнителни лекарства и използване на други методи на лечение, като колапсна терапия, хирургично лечение и др. Изборът на тактика на лечение се определя, от една страна, от характеристиките на туберкулозния процес и неговата динамика, а от друга страна, от възможностите на лекаря.

Химиотерапия по режим I

Химиотерапевтичен режим I се предписва на пациенти, при които белодробна туберкулоза е диагностицирана за първи път и данните от микроскопското изследване на храчките показват бактериоотделяне. Този режим се предписва и на пациенти с широко разпространени форми на белодробна туберкулоза, при които не е установено бактериоотделяне. Химиотерапевтичен режим I е ефективен само в региони, където нивото на първичен MDR Mycobacterium tuberculosis не надвишава 5%, както и при пациенти с пълно запазване на чувствителността на патогена към основните противотуберкулозни лекарства.

Интензивната фаза на лечение включва прилагането на четири лекарства от основните противотуберкулозни средства (изониазид, рифампицин, пиразинамид, етамбутол или стрептомицин) в продължение на 2-3 месеца (до получаване на данни от индиректно микробиологично определяне на лекарствената чувствителност на патогена чрез метода на абсолютната концентрация). През този период пациентът трябва да приеме най-малко 60 дози от предписаните противотуберкулозни лекарства. По този начин продължителността на тази фаза на лечение се определя от броя на необходимите дози от лекарството. Такова изчисление на продължителността на лечението се използва за всички химиотерапевтични режими.

Употребата на стрептомицин вместо етамбутол трябва да се основава на данни за разпространението на лекарствена резистентност на Mycobacterium tuberculosis към това лекарство и изониазид в определен регион. В случаи на първична резистентност към изониазид и стрептомицин, етамбутол се използва като четвърто лекарство, тъй като в този режим той ефективно повлиява Mycobacterium tuberculosis, резистентни към изониазид и стрептомицин.

Показания за преминаване към фазата на продължаване на терапията са спиране на бактериалната екскреция и положителна клинична и рентгенологична динамика на процеса в белите дробове. Ако чувствителността на микобактериите към лекарства се запази, лечението продължава 4 месеца (120 дози) с изониазид и рифампицин. Лекарствата се приемат ежедневно или периодично. Алтернативен режим в фазата на продължаване на лечението е приложението на изониазид и етамбутол в продължение на 6 месеца. Общата продължителност на основния курс на лечение е 6-7 месеца.

Ако се установи лекарствена резистентност на Mycobacterium tuberculosis, но бактериоотделянето престане до края на началната фаза на лечение след 2 месеца, е възможен преход към фазата на продължаване на химиотерапията, но със задължителна корекция и удължаване на нейната продължителност. При начална лекарствена резистентност на патогена към изониазид и/или стрептомицин, лечението в продължаващата фаза се провежда с рифампицин, пиразинамид и етамбутол в продължение на 6 месеца или рифампицин и етамбутол в продължение на 8 месеца. Общата продължителност на лечението в този случай е 8-10 месеца.

В случай на начална резистентност към рифампицин и/или стрептомицин, в продължаващата фаза на лечението се използват изониазид, пиразинамид и етамбутол в продължение на 8 месеца или изониазид и етамбутол в продължение на 10 месеца. В този случай общата продължителност на лечението е 10-12 месеца.

Ако бактериалното отделяне продължи и няма положителна клинична и рентгенологична динамика на процеса в белите дробове, интензивната фаза на лечение със стандартен химиотерапевтичен режим трябва да продължи още 1 месец (30 дози), докато се получат данни за лекарствената резистентност на патогена.

Ако се открие лекарствена резистентност на туберкулозните микобактерии, химиотерапията се коригира. Възможна е комбинация от основни лекарства, към които патогенът е запазил чувствителността си, и резервни лекарства. Комбинацията обаче трябва да се състои от пет лекарства, от които поне две трябва да са резервни. Само едно резервно лекарство никога не трябва да се добавя към химиотерапевтичния режим поради риск от развитие на лекарствена резистентност у патогена.

След корекция на химиотерапията, интензивната фаза на лечение с нова комбинация от противотуберкулозни лекарства се започва отново и продължава 2-3 месеца, докато се получат нови данни за лекарствената чувствителност на патогена. По-нататъшните тактики на лечение и преходът към фазата на продължаване на химиотерапията, както и нейната продължителност, се определят от ефективността на интензивната фаза и данните от повторно проучване на лекарствената чувствителност на Mycobacterium tuberculosis.

Ако се установи, че патогенът е MDR (мултиреоидна лекарствена устойчивост) към изониазид и рифампицин, на пациента се предписва интравенозна химиотерапия.

Химиотерапевтичен режим IIa

Химиотерапевтичен режим IIa се предписва на пациенти с рецидиви на белодробна туберкулоза и пациенти, получавали неадекватна химиотерапия повече от 1 месец (неправилна комбинация от лекарства и недостатъчни дози), с нисък риск от развитие на лекарствена резистентност при Mycobacterium tuberculosis. Химиотерапевтичен режим Pa е ефективен само в региони, където нивото на първична MDR Mycobacterium tuberculosis не надвишава 5% или при пациенти с пълно запазване на чувствителността на патогена към основните противотуберкулозни лекарства.

Този режим включва прилагането на пет основни противотуберкулозни лекарства в интензивната фаза на лечението в продължение на 2 месеца: изониазид, рифампицин, пиразинамид, етамбутол и стрептомицин, и четири лекарства в продължение на 1 месец: изониазид, рифампицин, пиразинамид и етамбутол. През този период пациентът трябва да получи 90 дози от предписаните лекарства. В интензивната фаза употребата на стрептомицин е ограничена до 2 месеца (60 дози). Интензивната фаза на терапията може да продължи, ако бактериоотделянето продължава и клиничната и радиологичната динамика на заболяването са отрицателни, докато се получат данни за лекарствената чувствителност на Mycobacterium tuberculosis.

Показанието за преминаване към фазата на продължаване на лечението е прекратяване на бактериоотделянето и положителна клинична и рентгенологична динамика на специфичния процес. Ако се запази чувствителността на туберкулозните микобактерии, лечението продължава 5 месеца (150 дози) с три лекарства: изониазид, рифампицин, етамбутол. Лекарствата могат да се приемат ежедневно или периодично.

Ако до края на интензивната фаза на лечение екскрецията на бактериите продължи и се установи лекарствена резистентност на патогена към аминогликозиди, изониазид или рифампицин, се правят промени в химиотерапевтичния режим. Основните лекарства, към които туберкулозните микобактерии са запазили чувствителността си, се оставят, а в режима се въвеждат допълнително поне два резервни химиотерапевтични препарата, което води до удължаване на интензивната фаза с още 2-3 месеца. Общата продължителност на лечението е 8-9 месеца.

Ако се открие MDR Mycobacterium tuberculosis към изониазид и рифампицин, на пациента се предписва интравенозна химиотерапия.

Химиотерапия по режим IIb

Режим IIb на химиотерапия се използва при пациенти с висок риск от развитие на лекарствена резистентност у патогена. Тази група включва пациенти, които имат епидемиологични (регионално ниво на първична MDR Mycobacterium tuberculosis над 5%), анамнестични (контакт с пациенти, за които е известно на диспансера, отделящи MDR Mycobacterium tuberculosis), социални (лица, освободени от пенитенциарни заведения) и клинични (пациенти с неефективно лечение в съответствие с режими I, IIa, III на химиотерапия, с неадекватно лечение на предишни етапи, с прекъсвания в лечението, с широко разпространени, както новодиагностицирани, така и рецидивиращи форми на белодробна туберкулоза) показания за предписване на този режим.

Лечението на тази група пациенти по химиотерапевтични режими I и IIa е значително усложнено от т. нар. феномен на индуциране на нарастваща поливалентна лекарствена резистентност на туберкулозните микобактерии. Това явление се проявява при пациенти с начална MDR на патогена. В тези случаи лечението на пациенти по химиотерапевтични режими I и IIa до края на 2-3-тия месец индуцира формирането на лекарствена резистентност при туберкулозните микобактерии не само към пиразинамид, етамбутол и аминогликозиди, но и към протионамид (етионамид) и в някои случаи към други резервни лекарства.

При такива пациенти се използва стандартен химиотерапевтичен режим в интензивната фаза на лечението в продължение на 2-3 месеца, докато се получат данни за лекарствена резистентност на Mycobacterium tuberculosis. Режимът включва изониазид, рифампицин, пиразинамид, етамбутол, канамицин (амикацин), флуорохинолон или протионамид.

In vitro проучвания на комбинираното действие на флуорохинолони (ципрофлоксацин, ломефлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) и лекарства от първа линия: рифампицин, изониазид, пиразинамид и етамбутол разкриха адитивен ефект. Анализът на различни схеми на лечение при пациенти с новодиагностицирана туберкулоза и пациенти с рецидиви на заболяването показа, че комбинираната химиотерапия с основните противотуберкулозни лекарства в комбинация с флуорохинолони е по-ефективна от етамбутола. В допълнение към високата бактерицидна активност срещу Mycobacterium tuberculosis и оптималната фармакокинетика, осигуряването на високи концентрации на флуорохинолони в белодробните тъкани и течности и в клетките на фагоцитната система, е много важно да се отбележи липсата на хепатотоксичност и ниската честота на странични ефекти. Режим IIb химиотерапия в момента е основният стандартен режим на лечение за пациенти с белодробна туберкулоза с изолиране на Mycobacterium tuberculosis, докато се получат данни от проучване за лекарствената чувствителност на патогена.

Този избор се дължи на факта, че настоящата епидемична ситуация се характеризира с натрупване на пациенти с хронични форми на белодробна туберкулоза в противотуберкулозните диспансери, които са постоянни екскретори на Mycobacterium tuberculosis, резистентен на много противотуберкулозни лекарства. Такива пациенти, бидейки резервоар на инфекция, заразяват здрави индивиди с вече лекарствено-резистентни щамове на патогена. Следователно, химиотерапевтичните режими I и IIa не винаги са ефективни, първо, поради високия риск от първична инфекция с лекарствено-резистентни щамове на Mycobacterium tuberculosis и, второ, поради високия риск от развитие на вторична лекарствена резистентност на патогена при пациенти с белодробна туберкулоза, ако посочените режими са неподходящи.

По този начин, в съвременните епидемиологични условия със значително ниво на първична и вторична лекарствена резистентност на Mycobacterium tuberculosis, режим IIb на химиотерапията трябва да бъде основният при лечението на деструктивна белодробна туберкулоза с бактериоотделяне както при пациенти с новодиагностициран процес, така и при пациенти с рецидиви на заболяването, а флуорохинолоните трябва да заемат достойно място в групата на основните противотуберкулозни лекарства.

Трябва да се отбележи, че за пациенти с новооткрита туберкулоза и за пациенти с рецидиви на заболяването интензивната фаза на лечение, която се провежда в болница, е важна и до голяма степен определя успеха на химиотерапията.

Предложеният набор от противотуберкулозни лекарства в IIb химиотерапевтичния режим обикновено осигурява бактерициден ефект, тъй като рифампицин, изониазид и етамбутол потискат размножаването на чувствителни към тях туберкулозни микобактерии, пиразинамидът засяга бактериите, разположени в казеозни области, а лекарство от групата на флуорохинолоните осигурява ефект при наличие на лекарствена резистентност към изониазид или рифампицин. При MDR бактерицидният ефект се осигурява от лекарство от групата на флуорохинолоните, пиразинамид и етамбутол. Тези лекарства също така инхибират развитието на резистентност към други противотуберкулозни лекарства.

След получаване на данни за лекарствената чувствителност на Mycobacterium tuberculosis, химиотерапията се коригира и се определят по-нататъшни тактики и продължителност на лечението, използвайки патогенетични методи, колапсна терапия и хирургични интервенции.

Ако се открие MDR Mycobacterium tuberculosis към изониазид и рифампицин, на пациента се предписва интравенозна химиотерапия.

Химиотерапия по режим III

Химиотерапията по режим III се предписва на пациенти с новодиагностицирани малки форми на белодробна туберкулоза при липса на бактериално отделяне. Това са предимно пациенти с фокална, ограничена инфилтративна туберкулоза и туберкуломи.

По време на 2-месечната интензивна фаза на химиотерапията се използват 4 противотуберкулозни лекарства: изониазид, рифампицин, пиразинамид и етамбутол. Въвеждането на 4-то лекарство етамбутол в химиотерапевтичния режим се дължи на високата начална резистентност на Mycobacterium tuberculosis към стрептомицин. Интензивната фаза на химиотерапията продължава 2 месеца (60 дози). Ако се получи информация за наличие на бактериално отделяне, но няма данни за лекарствената чувствителност на патогена, лечението продължава, дори ако продължителността на интензивната фаза надвишава 2 месеца (60 дози).

При липса на положителна клинична и рентгенологична динамика на процеса в белите дробове, интензивната фаза на лечение със стандартен химиотерапевтичен режим трябва да бъде удължена с още 1 месец (30 дози). По-нататъшните лечебни тактики се определят от динамиката на процеса в белите дробове и данните от микробиологичните изследвания.

Показанието за преминаване към фазата на продължаване на лечението е изразена положителна клинична и рентгенологична динамика на заболяването. Химиотерапията с изониазид и рифампицин се прилага в продължение на 4 месеца (120 дози), като се използва както ежедневно, така и интермитентно приложение на лекарствата. Друг вариант е приложението на изониазид и етамбутол в продължение на 6 месеца.

Тази група пациенти включва и пациенти с ограничени промени в белите дробове със съмнителна активност. При липса на клинична и рентгенологична динамика след края на интензивната фаза на лечение, процесът се оценява като неактивен и лечението се спира. При положителна рентгенологична динамика, процесът се оценява като активен и пациентите преминават към фазата на продължаване на лечението. Общата продължителност на курса е 6-8 месеца.

Ако се появят неизбежни токсични странични ефекти от изониазид или рифампицин, но туберкулозните микобактерии останат чувствителни към тях, лекарствата могат да бъдат заменени. Лекарството може да бъде заменено само с негов аналог, а не с друго резервно противотуберкулозно лекарство. По този начин изониазид може да бъде заменен с феназид, фтивазид или метазид, а рифампицин с рифабутин. Ако се появят неизбежни алергични реакции, заместването с аналози не е показано и лекарствата от тази група се изключват от химиотерапевтичния режим. В този случай изониазид или рифампицин се заменят с две резервни лекарства.

Трябва да се отбележи, че при провеждане на химиотерапевтични режими I, IIa, IIb и III при пациенти с белодробна туберкулоза е оправдано използването на комбинирани противотуберкулозни лекарства. Оптималната комбинация от основните противотуберкулозни лекарства в една таблетка позволява строго контролирана химиотерапия, което е приоритет при лечението на пациенти с туберкулоза.

Горепосочените стандартни химиотерапевтични режими за лечение на новодиагностицирани пациенти и пациенти с рецидиви на белодробна туберкулоза, установени със заповед на руското Министерство на здравеопазването № 109 от 21 март 2003 г., в настоящите епидемиологични условия представляват по-скоро исторически интерес и изискват преразглеждане.

Препоръчително е да се отделят само два стандартни химиотерапевтични режима за лечение на новодиагностицирани пациенти и пациенти с рецидиви на белодробна туберкулоза. Първият химиотерапевтичен режим трябва да се използва за лечение на пациенти с нисък риск от развитие на лекарствена резистентност на патогена. Тази група включва новодиагностицирани пациенти, които не отделят туберкулозни микобактерии, с ограничени процеси в белите дробове, без разрушаване на белодробната тъкан, от региони, където нивото на първична MDR не надвишава 5%. В тези случаи, в интензивната фаза на лечението, комбинацията от противотуберкулозни лекарства трябва да включва изониазид, рифампицин, пиразинамид и етамбутол.

Вторият химиотерапевтичен режим трябва да се използва за лечение на пациенти с висок риск от развитие на лекарствена резистентност на патогена. Тази група включва новодиагностицирани пациенти и пациенти с рецидиви на белодробна туберкулоза, отделяща микобактерии туберкулоза, от региони, където нивото на първична MDR надвишава 5%. Този режим се използва и при пациенти, които са имали доказан контакт с пациенти, отделящи лекарствено-резистентни микобактерии туберкулоза, както и при пациенти с прекъсвания на лечението повече от 1 месец. В тези случаи, в интензивната фаза на лечението, комбинацията от противотуберкулозни лекарства трябва да включва изониазид, рифампицин, пиразинамид, етамбутол, канамицин (амикацин), лекарство от групата на флуорохинолоните или протионамид.

IV химиотерапевтичен режим

Интравенозната химиотерапия е предназначена за пациенти с белодробна туберкулоза, освобождаваща MDR-микобактерии туберкулоза. По-голямата част от тези пациенти са пациенти с казеозна пневмония, фибро-кавернозна, хронична дисеминирана и инфилтративна белодробна туберкулоза, с наличие на деструктивни промени. Сравнително малка част са пациенти с циротична туберкулоза.

Според дефиницията на СЗО, MDR микобактериите туберкулоза включват туберкулозни патогени, които са резистентни поне към изониазид и рифампицин. Тази класификация обаче е чисто епидемиологична по природа и използването ѝ в клинични условия не е оправдано, тъй като лекарят, който е на пострадалия, трябва да знае специфичната резистентност на патогена към противотуберкулозни лекарства. От клинична гледна точка, най-обоснованата класификация е тази на В. Ю. Мишин, според която пациентите с белодробна туберкулоза, отделящи MDR микобактерии туберкулоза, се разделят на две групи:

• пациенти с MDR Mycobacterium tuberculosis към основните противотуберкулозни лекарства:
• пациенти с MDR Mycobacterium tuberculosis на комбинация от основни и резервни противотуберкулозни лекарства.

Пациентите в Група 1 имат по-благоприятна прогноза, тъй като могат да използват комбинации от резервни противотуберкулозни лекарства в съответствие с режима на интравенозна химиотерапия. Пациентите в Група 2 имат неблагоприятна прогноза и лечението им създава известни трудности, тъй като не разполагат с пълен набор от резервни противотуберкулозни лекарства.

Преди започване на химиотерапия е необходимо да се определи лекарствената чувствителност на туберкулозните микобактерии, както и да се изследва пациентът преди започване на лечението. В тази връзка е препоръчително да се използват ускорени методи за бактериологично изследване и определяне на лекарствената чувствителност.

Лечението се провежда в съответствие с индивидуален режим на химиотерапия. Пациентите се лекуват в специализирани противотуберкулозни заведения, където се извършва централизиран контрол на качеството на микробиологичните изследвания и има необходим набор от резервни противотуберкулозни лекарства.

Интензивната фаза на лечение съгласно режима на IV химиотерапия е 6 месеца, през които се предписват комбинации от поне пет противотуберкулозни лекарства. В този случай е възможна комбинация от резервни и основни лекарства, ако патогенът остане чувствителен към тях.

Съществуват различни варианти за интравенозни химиотерапевтични режими при пациенти с белодробна туберкулоза, секретираща MDR-Mycobacterium tuberculosis.

Интензивната фаза трябва да продължи до положителна клинична и радиологична динамика и поне два отрицателни резултата от микроскопия и посявка на храчки. През този период, изкуственият пневмоторакс и хирургичната интервенция са важни компоненти на комплексното лечение на белодробна туберкулоза, причинена от MDR микобактерии туберкулоза. Курсът на химиотерапия обаче трябва да се проведе изцяло.

Показания за преминаване към фазата на продължаване на лечението са спиране на бактериоотделянето, положителна клинична и рентгенологична динамика на специфичния процес в белите дробове и стабилизиране на протичането на заболяването. Комбинацията от противотуберкулозни лекарства трябва да включва поне три резервни или основни лекарства, към които патогенът остава чувствителен. Продължителността на лечението трябва да бъде най-малко 12 месеца.

Не може обаче да се съгласи, че резултатите от химиотерапията, дори при правилния метод на лечение, зависят само от чувствителността на патогена към противотуберкулозни лекарства. При хроничния туберкулозен процес с развитието на фиброзни промени в белодробната тъкан, кръвообращението и лимфообращението в засегнатата област се нарушават, което води до значително забавяне на дифузията на лекарствата. В такава ситуация дори изониазидът, който има бактерициден ефект и прониква добре в тъканите, се намира в стената и съдържанието на фиброзната кухина в по-ниски концентрации в сравнение с кръвния серум. Морфологичните изследвания на белите дробове при пациенти, лекувани дълго време с резервни противотуберкулозни лекарства, също потвърждават данни за бавното заздравяване на обширни казеозни огнища. В тази връзка при лечението на такива пациенти е необходимо да се повдигне въпросът за използването на хирургични методи. Важно е да се подчертае, че операцията трябва да се извърши преди да се развият усложнения, които могат да попречат на хирургичното лечение. Ролята на противотуберкулозните лекарства при лечението на пациенти с такива форми на туберкулоза е надценена. По този начин, при развитието на хроничен деструктивен процес с отделяне на микобактерии с MDR, ако не е възможно да се стабилизира заболяването и да се спре отделянето на бактерии с помощта на противотуберкулозни лекарства, е необходима хирургична интервенция. Хирургичното лечение е необходимо, когато процесът е ограничен, тъй като операцията може да бъде икономична, а последващата химиотерапия ще помогне за поддържане на здравето. При благоприятно развитие може да се постигне излекуване при наличие на малък анатомичен дефект.

Общата продължителност на лечението на пациентите се определя от първоначалния характер и разпространение на специфичния процес в белите дробове, естеството на MDR патогена, скоростта и времето на резорбция на патологичните огнища, затварянето на кухини в белите дробове, спирането на бактериалното отделяне и изчезването на клиничните прояви на заболяването, както и възможността за използване на колапсна терапия и хирургично лечение. Поради риска от недостатъчна ефективност на лечението с комбинация от резервни противотуберкулозни лекарства и евентуалното развитие на рецидиви на туберкулоза, причинена от микобактерии с MDR, химиотерапията се провежда в продължение на поне 12-18 месеца. В този случай е много важно да се осигури дългосрочно лечение на такива пациенти с резервни противотуберкулозни лекарства.

Откриването на патоген с MDR към комбинация от първични и резервни лекарства при пациенти с белодробна туберкулоза поставя лекаря в изключително трудно положение по отношение на възможностите за химиотерапия. В този случай режимът на химиотерапия е принудителен, а режимът на лечение може да включва резервни лекарства, към които е запазена чувствителност, и някои първични лекарства, като пиразинамид и етамбутол. Лекарствената резистентност към тези лекарства и аминосалициловата киселина се развива доста бавно, докато те до известна степен предотвратяват развитието ѝ към други противотуберкулозни лекарства. В същото време, комбинацията от пиразинамид, етамбутол, лекарство от групата на флуорохинолоните и капреомицин е активна срещу MDR щамове, но, за съжаление, е по-ниска по ефективност от комбинация, състояща се от изониазид, рифампицин и пиразинамид срещу чувствителен патоген.

Принудителните химиотерапевтични режими са особено необходими при подготовката на пациенти за хирургични интервенции и в следоперативния период. В момента следните химиотерапевтични режими се считат за най-ефективни:

• режим, който включва комбинация от основните противотуберкулозни лекарства: изониазид, рифампицин, пиразинамид и етамбутол за лечение на новодиагностицирана белодробна туберкулоза, причинена от микобактерии, чувствителни към тези лекарства;
• режим, който включва комбинация от основни противотуберкулозни лекарства в комбинация с флуорохинолони и канамицин (капреомицин) за лечение на пациенти с новодиагностицирана туберкулоза и пациенти с рецидиви на белодробна туберкулоза, причинена от MDR микобактерии.

Няма консенсус относно химиотерапевтичния режим, използван за лечение на пациенти с белодробна туберкулоза, причинена от MDR микобактерии, включително комбинации от резервни противотуберкулозни лекарства. В повечето случаи този химиотерапевтичен режим и времето на неговото приложение са емпирични.

Хирургични методи за лечение на туберкулоза

В икономически проспериращите страни на Европа, Северна Америка, Австралия и Япония, с намаляването на разпространението на туберкулозата, необходимостта от операции и техният брой са намалели значително.

На фона на високата заболеваемост, хирургичното лечение на туберкулозата продължава да бъде необходим и широко разпространен метод. Годишно се оперират над 10 хиляди пациенти.

Показания за операция

При пациенти с белодробна туберкулоза хирургичното лечение обикновено е показано в следните случаи:

• недостатъчна ефективност на химиотерапията, особено в случаи на мултилекарствена резистентност на Mycobacterium tuberculosis;
• необратими морфологични промени в белите дробове, бронхите, плеврата, лимфните възли, причинени от туберкулозния процес;
• усложнения и последици от туберкулозата, които са животозастрашаващи, имат клинични прояви или могат да доведат до нежелани последици.

Хирургичното лечение се използва най-често при туберкулома и фибро-кавернозна туберкулоза, по-рядко при белодробна цироза, туберкулозен емпием на плеврата, казеозно-некротични лезии на лимфните възли и казеозна пневмония.

Хирургично лечение се препоръчва при усложнения и последици от туберкулозния процес;

• белодробен кръвоизлив;
• спонтанен пневмоторакс и пиопневмоторакс;
• нодулобронхиална фистула;
• цикатрична стеноза на главния или лобарен бронх;
• бронхиектазии с нагнояване;
• бронхолит (бронхиален камък);
• пневмофиброза с хемоптиза;
• бронен плеврит или перикардит с нарушени дихателни и кръвоносни функции.

По-голямата част от операциите за туберкулоза се извършват планово. Понякога обаче е необходимо да се елиминира непосредствена заплаха за живота на пациента, а показанията за операция могат да бъдат спешни или дори спешни.

Възможни индикации за спешна операция:

• прогресия на туберкулозния процес на фона на интензивна химиотерапия;
• повтарящи се белодробни кръвоизливи. Възможни показания за спешни операции:
• обилно белодробно кръвоизлив;
• тензионен пневмоторакс.

При новодиагностицирани пациенти, в условията на комбинирана химиотерапия, показанията за планирана белодробна резекция и изборът на време за операция се определят индивидуално. Обикновено лечението продължава, докато химиотерапията осигури положителна динамика на процеса. Прекратяването на положителната динамика служи като основа за обсъждане на въпроса за хирургичната интервенция.

Повечето пациенти с ограничено разпространени туберкулозни лезии нямат лабораторно откриваема бактериална екскреция след 4-6 месеца лечение, но стабилна рентгенографска картина на патологични промени може да бъде основание за малка белодробна резекция. Общо сред новодиагностицираните пациенти с активна туберкулоза, индикации за операция се срещат при приблизително 12-15%. В случай на туберкулом, навременната белодробна резекция предотвратява прогресията на туберкулозния процес, скъсява периода на лечение и позволява пълна рехабилитация на пациента в клинично, трудово и социално отношение. В някои случаи операцията предотвратява честите грешки в диференциалната диагноза на туберкулома и периферния рак на белия дроб.

При пациенти с фиброзно-кавернозна туберкулоза консервативното лечение е изключение, а не правило. За съжаление, сред този контингент много често има противопоказания за хирургично лечение. Обикновено само 15% от тези пациенти могат да бъдат оперирани.

При циротична туберкулоза и белодробна деструкция в резултат на казеозна пневмония, проблемът с лечебната тактика също е важен при оценката не толкова на показанията, колкото на противопоказанията за хирургично лечение.

В случаи на мултирезистентна Mycobacterium tuberculosis, белодробната резекция, ако е осъществима, е алтернатива на дългосрочната химиотерапия с лекарства от втора линия или допълва такава терапия, ако тя е неефективна.

Противопоказания за операция

В повечето случаи противопоказанията за хирургично лечение на пациенти с белодробна туберкулоза се дължат на разпространението на процеса. Чести противопоказания за операция са също лошо общо състояние на пациентите, напреднала възраст, дихателна, кръвоносна, чернодробна и бъбречна дисфункция. За оценка на тези нарушения е необходим мултидисциплинарен подход към пациента.

Трябва да се има предвид, че при много пациенти, след отстраняване на основния източник на инфекция и интоксикация, функционалните показатели се подобряват и дори нормализират. Това се случва най-често при казеозна пневмония, белодробен кръвоизлив, хроничен емпием на плеврата с широка бронхоплеврална фистула.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Подготовка за операция

По време на подготовката на пациента за операция е необходимо максимално да се подобри общото му състояние, да се спре или намали отделянето на Mycobacterium tuberculosis, да се намали интоксикацията, да се ограничи процесът, да се потисне неспецифичната флора. При всички хирургични интервенции за туберкулоза се провежда комбинирана химиотерапия в предоперативния и следоперативния период. Използват се също патогенетична, десенсибилизираща и имунна терапия, лечение на съпътстващи заболявания. По специални показания се извършват хемосорбция, плазмафереза, парентерално хранене. След операцията редица пациенти трябва да бъдат изпратени в санаториум. Препоръчително е операцията да се извърши във фазата на ремисия, която се определя от клинични, лабораторни и радиологични данни. Необходимо е да се вземе предвид, че твърде дългата подготовка на пациента за операция често е вредна. Тя може да доведе до повишаване на лекарствената резистентност на Mycobacterium tuberculosis и до ново огнище на туберкулозния процес. Клиничният опит показва също, че в случаи на дълги периоди на чакане за операция пациентите често отказват предложената хирургична интервенция.

Видове операции за белодробна туберкулоза

При туберкулоза на белите дробове, плеврата, интраторакалните лимфни възли и бронхите се използват следните хирургични интервенции:

• белодробна резекция, пневмонектомия:
• торакопластика:
• екстраплеврално пълнене;
• кавернозни операции (дренаж, кавернотомия, кавернопластика);
• видеоасистирана торакоскопска санация на плевралната кухина;
• плевректомия, белодробна декортикация;
• торакостомия;
• операции на бронхите (оклузия, резекция и пластична хирургия, реампутация на пънчето);
• отстраняване на интраторакални лимфни възли;
• разрушаване на плеврални сраствания за коригиране на изкуствен пневмоторакс.

Отделно е необходимо да се спомене ендоскопското отстраняване на гранулации или бронхолити по време на бронхоскопия и рентгеноваскуларната оклузия на бронхиалните артерии по време на белодробен кръвоизлив. Операции върху нервите и главните съдове на белия дроб като самостоятелни интервенции понастоящем не се извършват.

Всички операции на гръдната стена, белите дробове, плеврата, интраторакалните лимфни възли и бронхите се извършват под анестезия с интубация на трахеята или бронхите и изкуствена вентилация на белите дробове.

Резекция на белия дроб, пневмонектомия

Белодробната резекция може да бъде операция с различен обем. При пациенти с туберкулоза най-често се използват така наречените малки или икономични резекции. При такива операции се отстранява част от белодробен лоб (сегментектомия, клиновидна, маргинална, планарна резекция). Още по-икономична е прецизната („високопрецизна“) резекция, когато се отстранява конгломерат от огнища, туберкулом или кухина с много малък слой белодробна тъкан. Техническото изпълнение на повечето малки белодробни резекции се улеснява значително от използването на зашиващи устройства и прилагането на механичен шев с танталови скоби. Прецизната резекция се извършва с помощта на точкова електрокоагулация или неодимов лазер. Лигатури се прилагат върху относително големи съдови и бронхиални клонове.

Премахването на един лоб на белия дроб (лобектомия) или на два лоба (билобектомия) обикновено се извършва в случаи на кавернозна или фибро-кавернозна туберкулоза с една или повече кухини в единия лоб на белия дроб. Лобектомията се извършва и в случаи на казеозна пневмония, големи туберкуломи с големи огнища в единия лоб, цироза на белодробен лоб, цикатрична стеноза на лобарен или сегментен бронх. Ако останалата част от белия дроб е недостатъчна, за да запълни цялата плеврална кухина, се прилага допълнително пневмоперитонеум за повдигане на диафрагмата. Понякога, за да се намали обемът на съответната половина на гръдния кош, се резецират задните отдели на три или четири ребра.

Белодробни резекции, особено малки, са възможни от двете страни. В този случай се прави разлика между последователни операции с интервал от време (3-5 седмици) и едноетапни интервенции. Малките белодробни резекции се понасят добре от пациентите и са високо ефективни. По-голямата част от пациентите, подложени на операция, се излекуват от туберкулоза.

Пневмонектомията се извършва предимно в случаи на широко разпространени едностранни лезии - поликавернозен процес в единия бял дроб, фибро-кавернозна туберкулоза с бронхогенно посяване, гигантска каверна, казеозна пневмония, цикатрична стеноза на главния бронх. В случаи на обширни белодробни лезии, усложнени от емпием на плевралната кухина, е показана плевропневмонектомия, т.е. отстраняване на белия дроб с гноен плеврален сак. Пневмонектомията често е единствената възможна, абсолютно показана и ефективна операция.

Торакопластика

Операцията включва резекция на ребрата от страната на засегнатия бял дроб. В резултат на това обемът на съответната половина на гръдния кош намалява и еластичното напрежение на белодробната тъкан намалява. Дихателните екскурзии на белия дроб се ограничават поради нарушаване на целостта на ребрата и функцията на дихателните мускули. След това от останалия ребреен периост се образуват неподвижни костни регенерати. В колабиралия бял дроб абсорбцията на токсични продукти намалява, създават се условия за колапс на кухината и развитие на фиброза. По този начин, торакопластиката, наред с механичния ефект, причинява определени биологични промени, които допринасят за репарацията при туберкулоза.

Каверната след торакопластика рядко се затваря чрез образуване на белег или плътно капсулирано казеозно огнище. По-често тя се превръща в тясна празнина с епителизирана вътрешна стена. В много случаи каверната само колабира, но остава покрита отвътре с гранулационна тъкан с огнища на казеозна некроза. Естествено, запазването на такава каверна може да бъде причина за обостряне на процеса и неговото прогресиране в различни периоди след операцията.

Торакопластиката обикновено се извършва в случаи на противопоказания за белодробна резекция. Операцията се извършва във фазата на стабилизиране на туберкулозния процес с малки и средни по размер каверни, ако в белодробната тъкан и стената на каверната не се е развила изразена фиброза. Спешно показание за торакопластика може да бъде кървене от каверната. При пациенти с остатъчна плеврална кухина при хроничен емпием на плеврата с бронхоплеврална фистула, торакопластиката в комбинация с мускулна пластична хирургия (торакомиопластика) често служи като незаменима и ефективна операция.

Торакопластиката се понася добре от млади и хора на средна възраст. Показанията за нея са ограничени при хора над 55-60 години. Най-често се използва едноетапна торакопластика с резекция на задните отдели на горните 5-7 ребра. Ребрата се отстраняват едно или две под местоположението на долния ръб на кухината (според предно-задната рентгенография). При големи горнолобни кухини горните 2-3 ребра трябва да се отстранят почти напълно. След операцията се прилага компресивна превръзка за 1,5-2 месеца.

Белодробна ателектаза от страната на операцията може да бъде усложнение след торакопластика. За да се предотврати, е необходимо да се контролира отхрачването на храчки и, ако е необходимо, да се дезинфекцира бронхиалното дърво по време на фибробронхоскопия.

Колапс на белия дроб може да се постигне и чрез екстраплеврална пневмолиза. Поддържането на екстраплевралната кухина се постига чрез периодично напомпване с въздух или чрез въвеждане на пълнежен материал, като например силиконов пълнеж.

Пещерни операции

За дренаж се вкарва катетър в каверната чрез пробиване на гръдната стена. Чрез катетъра се установява постоянна аспирация на съдържанието на каверната с помощта на специална аспирационна система. В каверната периодично се инжектират лекарствени вещества. При използване на тънък дренажен катетър (микроиригатор) е възможно сравнително дългосрочно саниране на каверната чрез локално приложение на лекарствени препарати.

В благоприятни случаи пациентите изпитват значително клинично подобрение. Съдържанието на каверната постепенно става по-течно, прозрачно и придобива серозен характер, микобактериите на туберкулозата в съдържанието на каверната изчезват. Кухината намалява по размер. Заздравяване на каверната обаче обикновено не настъпва. В тази връзка дренажът често се използва като спомагателен метод преди друга операция - резекция, торакопластика или кавернопластика.

Отваряне и лечение на каверната (кавернотомия) се използва при големи и гигантски кухини с твърди стени, когато други хирургични интервенции са противопоказани - обикновено поради широко разпространения характер на процеса или лошото функционално състояние на пациента. Преди операцията е необходимо точно да се определи местоположението на каверната с помощта на компютърна томография. След операцията се провежда отворено локално лечение с тампонада и химиотерапия в продължение на 4-5 седмици. Кухината се третира с нискочестотен ултразвук или лазер. Стените на каверната постепенно се почистват, бактериоотделянето спира, а интоксикацията се намалява. На втория етап от хирургичното лечение кухината се затваря чрез торакопластика, мускулна пластика или комбинация от тези методи - торакомиопластика.

При добра санация на единична каверна и липса на туберкулозни микобактерии в съдържанието ѝ е възможна едноетапна операция - кавернотомия с кавернопластика. За тази цел каверната се отваря, стените ѝ се остъргват и третират с антисептици, устията на дрениращите бронхи се зашиват и след това се открива кухината в белия дроб. Възможно е също така каверната да се затвори с мускулен клап на краче (каверномиопластика). Понякога е възможна кавернопластика с две близко разположени каверни. По време на операцията те се свързват помежду си в една кухина. Едноетапната кавернопластика е клинично ефективна операция, която пациентите понасят добре.

Видеоасистирана торакоскопска санация на плевралната кухина

Същността на операцията е механично отстраняване на гной, казеозни маси и фибринови отлагания от плевралната кухина. Натрупванията на патологично съдържимо се елиминират и кухината се промива с разтвори на противотуберкулозни антисептични лекарства. Такава санация, като правило, е продължение на диагностичната видеоторакоскопия. След изследване на плевралната кухина с оптичен торакоскоп, свързан с монитор, се избира място за втория торакопорт. През него в плевралната кухина се въвеждат аспиратор, форцепс и други инструменти за саниране. След приключване на манипулациите, през торакопортите в плевралната кухина се въвеждат 2 дрена за постоянна аспирация.

Плевректомия, белодробна декортикация

При туберкулоза подобна операция се извършва при пациенти с хроничен плеврален емпием, пиопневмоторакс, хроничен ексудативен плеврит. Операцията включва отстраняване на целия сак с гной, казеозни маси и фибрин. Дебелината на стените на този сак, образуван от париеталната плевра и отлаганията върху висцералната плевра, може да надвишава 2-3 см. Операцията понякога се нарича „емпиемектомия“, като се подчертава радикалният ѝ характер в случай на плеврален емпием. При редица пациенти с емпием и едновременно увреждане на белия дроб, отстраняването на емпиемния сак се комбинира с белодробна резекция. В някои случаи е необходимо да се отстрани целият бял дроб заедно с гнойния плеврален сак (плевропневмонектомия).

След като емпиемният сак и фиброзната обвивка бъдат отстранени от белия дроб, той се изправя и запълва съответната половина на гръдната кухина. Дихателната функция на белия дроб постепенно се подобрява. За разлика от торакопластиката, плевректомията с декортикация на белия дроб е възстановителна операция.

Торакостомия

Същността на операцията е резекция на 2-3 ребърни сегмента с отваряне на кухината на емпиемата. Краищата на кожата се зашиват към дълбоките слоеве на раната. В гръдната стена се образува „прозорец“. Той позволява открито лечение на плеврален емпием чрез промиване и тампонада на кухината, третиране с нискочестотен ултразвук и лазерно облъчване. Преди това торакостомията при туберкулозен емпием се използваше широко като първи етап преди торакопластиката. В момента показанията за торакостомия са стеснени.

Бронхиална хирургия

Зашиването и пресичането на бронха на засегнатия белодробен лоб води до неговата обструктивна ателектаза. В резултат на това се създават условия за репаративни процеси в областта на кухината, а затварянето на бронхиалния лумен спомага за спиране на бактериалното отделяне. Клиничната ефективност на операциите, насочени към създаване на обструктивна ателектаза, обаче често е ниска поради реканализация на бронха. В тази връзка те се използват рядко, по специални показания. Много по-важна е резекцията на бронха с налагане на бронхиална анастомоза. Тя е показана при пациенти с посттуберкулозна стеноза на главния бронх, бронхолит, бронхонодуларна фистула. Изрязването на засегнатия участък на бронха и възстановяването на бронхиалната проходимост позволяват запазването на целия бял дроб или част от него при някои пациенти.

Премахване на лимфни възли

При хронична първична туберкулоза, казеозно-некротичните лимфни възли в корена на белия дроб и медиастинума често са източник на интоксикация и разпространение на туберкулозна инфекция. Понякога се наблюдават едновременни туберкулозни бронхиални лезии, пробив на казеозни маси в лумена на бронха с бронхо-нодуларна фистула и образуване на камък в бронха - бронхолит. Размерът на засегнатите възли, тяхната топография, степен на калцификация и възможните усложнения варират в широки граници. Хирургичното отстраняване на казеозно-некротични лимфни възли е високоефективна операция. Броят на усложненията е минимален, а непосредствените и дългосрочните резултати са добри. Ако е необходима двустранна интервенция, операциите могат да се извършват последователно или едновременно.

Усложнения след операция

Спешните операции при усложнения на белодробната туберкулоза рядко се използват в клиничната практика. Въпреки това, те са важни, тъй като може да са единственото средство за спасяване на живота на пациента. В случаи на белодробен кръвоизлив, наред с белодробна резекция, пневмонектомия или интервенция за колапсна терапия, рентгеновата ендоваскуларна хирургия е много ефективна. Тя се състои от катетеризация на бронхиалната артерия, бронхиална артериография и последваща терапевтична оклузия на артерията със специални материали, които се въвеждат през катетър.

В случай на тензионен пневмоторакс, незабавната мярка трябва да бъде аспирационен дренаж на плевралната кухина. Това елиминира непосредствената заплаха от смърт. След това, в случаи на руптура на кухината или белодробни були, се решава въпросът за целесъобразността на операция на белия дроб.

След малки белодробни резекции смъртността в момента е под 1%, броят на излекуваните от туберкулоза достига 93-95%. След лобектомия смъртността е 2-3%, след пневмонектомия - 7-8%. Периодът на следоперативна рехабилитация с неусложнен ход варира от 2-3 седмици (след малки резекции) до 2-3 месеца (след пневмонектомия). Функционалните резултати след малки резекции и лобектомия обикновено са добри. Работоспособността се възстановява в рамките на 2-3 месеца. След пневмонектомия функционалните резултати при млади и хора на средна възраст обикновено са доста задоволителни. При възрастните хора те са по-лоши, физическата активност при тях трябва да бъде ограничена.

При пациенти с множествена лекарствена резистентност на Mycobacterium tuberculosis към химиотерапевтични средства, инфекциозните и други следоперативни усложнения обикновено се причиняват не от самия факт на лекарствена резистентност, а от много други причини. Основните от тях са продължителното протичане на заболяването, широко разпространеният и сложен деструктивен процес, отслабеният имунитет, сложността на операцията, лошата поносимост на лекарствата. За подобряване на резултатите от лечението на пациенти с белодробна туберкулоза е важно да се използват възможностите на хирургията и, ако е показано, пациентите да се оперират своевременно. В тази връзка, ако консервативното лечение е неефективно и протичането е сложно, е препоръчително пациентите с белодробна туберкулоза да се консултират с торакален хирург.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Лечение на екстрапулмонална туберкулоза

Лечението на екстрапулмонална туберкулоза има следните цели:

• елиминиране на локалния специфичен процес и неговите усложнения;
• възстановяване на функцията на засегнатия орган;
• елиминиране на риска от развитие на предвидими последици от заболяването.

Решаването на тези проблеми не винаги е възможно без навременно и адекватно хирургично лечение. Въпреки индивидуалните (за всяка локализация на екстрапулмонална туберкулоза) методи на хирургични интервенции, е възможно да се идентифицират общи принципи и видове операции.

В зависимост от целта се прави разлика между диагностични, терапевтични или терапевтично-диагностични операции (манипулации).

Цели на диагностичната хирургия (манипулация):

• изясняване на структурата и естеството на патологичната формация;
• получаване на материал за изследвания (бактериологични, цитологични, хистологични, биохимични);
• изясняване на степента на разпространение на патологичния процес, взаимоотношенията на засегнатите органи;
• визуален преглед на засегнатия орган.

Диагностичните интервенции включват пункции и биопсии на абсцеси, патологични огнища, органи и тъкани, абсцесография и фистулография, ендоскопски процедури (артроскопия, лапароскопия, цистоскопия), диагностичен кюретаж и други интервенции.

Терапевтичните интервенции се използват за постигане на определен клиничен ефект. Различават се радикални, възстановителни, реконструктивни и спомагателни операции.

Радикалните операции са интервенции, по време на които всички патологични тъкани на засегнатия орган се отстраняват напълно. Методите за радикални операции са некректомия (отстраняване на патологични тъкани), резекция (отстраняване на засегнатата част на органа в рамките на здрави тъкани), екстирпация (отстраняване на целия орган), както и техните комбинации с отстраняване на абсцеси и фистули.

За постигане на най-добри анатомични и функционални резултати, радикалните операции обикновено се допълват с възстановителни и реконструктивни интервенции. В такива случаи радикалната хирургия е основният етап от комбинираната интервенция.

Реконструктивната хирургия е възстановяване на анатомичната структура на разрушена или резецирана част от орган чрез пластично заместване с подобна (или сходна по структура) тъкан или изкуствен материал.

Реконструктивните операции се използват при тежки увреждания на органи, при които загубени (разрушени или отстранени) анатомични структури се възстановяват чрез изкуствено преместване на органи или техни фрагменти, тъкани в неестествено положение. Една от възможностите за реконструктивни операции е ендопротезирането (заместване на увредената част или целия орган с изкуствена протеза).

Спомагателните операции се използват за повлияване на който и да е компонент на патологичния процес в допълнение към радикалните, възстановителните и реконструктивните операции или като самостоятелен метод на лечение. Най-често спомагателните операции: абсцесотомия (абсцесектомия) и фистулотомия (фистулектомия) - са насочени към елиминиране на усложнения или последици от заболяването. Те се извършват, когато радикалната интервенция е невъзможна, за коригиране на деформации и размери на органа (сегмента). Използват се мобилизиращи и стабилизиращи операции (например инструментална фиксация), интервенции, насочени към подобряване на кръвоснабдяването на засегнатия орган (реваскуларизация), и други видове операции.

Оптималните операции при активна туберкулоза трябва едновременно да решават няколко проблема (пълно отстраняване на патологична тъкан, възстановяване на анатомичната цялост и функциите на органа), следователно извършваните операции често са с комбиниран характер, например радикални възстановителни, радикални реконструктивни и коригиращи операции (при туберкулозен спондилит се извършват радикални реконструкции на гръбначния стълб, включително резекция на прешлените, декомпресия на гръбначния канал, предна спондилодеза, задна инструментална фиксация).

Терапевтичните и диагностичните операции включват елементи от изброените интервенции.

Използвани оперативни достъпи и инструменти:

• традиционен (отворен) метод с достъп през кожен разрез, осигуряващ достатъчна видимост;
• микрохирургичен метод с използване на специално оборудване и инструменти (микрохирургичните интервенции включват лазерни операции, извършвани при туберкулоза на зрителния орган);
• ендоскопски метод с помощта на специални оптични устройства (артроскопия, лапароскопия, цитоскопия).

Опции за ендоскопска хирургия - интервенции, извършвани с видео поддръжка (видеоасистентна хирургия). Операцията се извършва от затворен (перкутанен) достъп с помощта на специални манипулатори, процесът на извършване на интервенцията се контролира с помощта на монитор.

Понякога се използва методът за заместване на тъканни дефекти и засегнати органи. Пластичните интервенции се извършват най-широко при туберкулоза на костите и ставите, органи на пикочно-половата система. Използват се пластмасови материали от биологичен произход (трансплантати) или синтетични импланти (импланти). Възможността за използване на биологични тъкани от животински произход в хирургията при екстрапулмонална туберкулоза се проучва експериментално. Значителните правни, етични, имунологични и епидемиологични ограничения върху тяхното използване обаче не ни позволяват да се надяваме на въвеждането на този метод в клиничната практика през следващите години.

Пластмасовият материал за трансплантация се получава от собствените тъкани на пациента (автотрансплантат) или от донор (алотрансплантат). За заместване на костна тъкан и ставни дефекти се използват кортикални и гъбести костни присадки, остеохондрални присадки и перихондрални присадки. Прави се разлика между свободна и несвободна костна присадка. Хранителната дръжка се образува или само от съдове, или от тъкани (съдове, периост, мускули). Реваскуларизацията е специален вид хранене на трансплантата (изкуствено създадена хранителна дръжка).

При интервенции върху пикочно-половата система, пластичните операции се извършват с помощта на локални тъкани или чрез преместване на фрагменти от кухи органи на стомашно-чревния тракт (стомах, тънки и дебели черва).

Специфичен вид имплантация, използван при костни и ставни лезии, е пълната замяна на засегнатия орган (сегмент) с изкуствена протеза.

Бързото развитие на медицинските технологии през последните десетилетия значително разшири хирургичното лечение на екстрапулмоналната туберкулоза, нейните усложнения и последици. Определени са основните клинични форми на екстрапулмонална туберкулоза и показанията за хирургична интервенция. Показанията за операция се определят като абсолютни в случая, когато методът на избор за дадена форма на екстрапулмонална туберкулоза или нейното усложнение е хирургичното лечение. Индивидуални показания: въпросът за извършване на операция зависи от характеристиките на клиничните прояви на заболяването при конкретния пациент. По-нататъшното развитие на науката може да разшири (или намали) показанията за хирургични интервенции при екстрапулмонални форми на туберкулоза.

Патогенетична терапия на туберкулозата

Терминът „патогенетично лечение на туберкулоза“ означава използването на неспецифични средства за въздействие върху организма. Целите на тяхното действие са отделни елементи от патогенезата на туберкулозата, механизми, които определят характеристиките на протичането на заболяването и неговия изход. Рационалното използване на патогенетични агенти е възможно само ако се вземат предвид механизмите на патогенезата и влиянието на ендогенни и екзогенни фактори върху тях.

Дългогодишният опит от употребата на антибактериални лекарства при туберкулоза показва, че постигането на стерилизация на огнището и елиминирането на специфични морфологични промени в него не е достатъчно за клинично и „социално“ възстановяване на пациента. Заздравяването на огнището води до склероза, която засяга по-голяма площ от първоначалната туберкулозна лезия. Следователно, ролята на патогенетичните агенти е голяма, като не само потенцират действието на противотуберкулозните антибактериални средства, но и позволяват контрол на несъвършените репаративни процеси. Ефективността на етиотропното лечение се определя от състоянието на защитните сили на организма, чиято активност се повишава в резултат на патогенетичното лечение.

Арсеналът от неспецифични патогенетични средства, с които понастоящем разполагат фтизиатри, е обширен. За ограничаване на възпалителната реакция се използват глюкокортикоиди, противовъзпалителни лекарства и натриев хепарин; за предотвратяване на развитието на фиброзни промени се използват глюкокортикоиди, хиалуронидаза, пирогенал и пенициламин. Страничните ефекти на антибиотиците се предотвратяват или елиминират с помощта на антихистамини, пиридоксин, глутаминова киселина, пирацетам и други лекарства. Широко се използват имуномодулатори и имунокоректори. Често на фона на продължителна противотуберкулозна химиотерапия пациентът получава едновременно няколко патогенетични и симптоматични средства. Това увеличава лекарственото натоварване върху адаптивните възможности на организма.

Основно внимание се обръща на патогенетични агенти с поливалентно действие, способни едновременно да предотвратяват или елиминират редица патофизиологични нарушения, причинени от общи механизми.

Разлики във видовете белодробна туберкулоза

Не всички пациенти се нуждаят от патогенетично лечение. При 20% от пациентите с новодиагностицирана белодробна туберкулоза може да се постигне клинично излекуване с минимални остатъчни промени в белодробната тъкан по време на стандартна химиотерапия. Много пациенти обаче се нуждаят от индивидуална патогенетична терапия, като се вземат предвид клиничните прояви и характеристиките на протичането на заболяването (както преди лечението, така и на различните етапи от антибактериалното лечение).

Поради технически трудности не винаги е възможно да се проведе цялостно лабораторно наблюдение, следователно общите промени при пациенти от отделни групи с ясно определени клинични прояви на заболяването (както към момента на откриване на заболяването, така и на различни етапи от неговото протичане по време на терапията) са от особено значение.

Съществуват два типа прогресия на туберкулозата, различаващи се по клиничните и биохимичните аспекти на патогенезата.

Първият тип протичане се характеризира с остро (субакутно) начало на заболяването, изразени прояви на туберкулозна интоксикация, бактериоскопско откриване на микобактерии туберкулоза, картина на разрушаване на белодробната тъкан на обзорна рентгенография. В белите дробове преобладават ексудативни тъканни реакции, инфилтративният процес протича като перискисурит (инфилтрира в интерлобарната фисура), лобит с образуване на огнища на казеозна некроза.

Вторият тип протичане: леки прояви (или липса на симптоми), торпиден ход, липса на интоксикационни явления. Преобладават продуктивни тъканни реакции в белодробната тъкан; до момента на откриване на туберкулозните причинители при тези индивиди, патологичните промени в белите дробове са ограничени, около отделни огнища на казеозна некроза се образуват съединителнотъканни мембрани и фиброзни огнища. Като правило, туберкулозните микобактерии при такива пациенти се откриват само чрез посевен метод. Разрушаването на белодробната тъкан се диагностицира само чрез целенасочено томографско изследване.

Разликите във видовете белодробна туберкулоза се дължат на взаимодействието на противовъзпалителни и провъзпалителни хормони. Противовъзпалителните хормони включват глюкокортикоиди (те имат антихистаминов ефект, намаляват пропускливостта на капилярните стени и клетъчните мембрани, намаляват пролиферацията на фибробластите и инхибират взаимодействието на антителата с антигени). Минералокортикоидите и хипофизният растежен хормон (СТХ) допринасят за развитието на възпаление. Провъзпалителните ефекти на тези съединения са различни: минералкортикоидите причиняват мобилизиране на ендогенен хистамин, насърчават зреенето на грануломи, дегенерацията на мукополизахаридите и основното вещество на съединителната тъкан; СТХ има антинекротичен ефект, стимулира ексудацията и увеличаването на броя на фибробластите. Взаимодействието на различните хормони обикновено е балансирано. Нарушенията в този баланс допринасят за развитието на алергични реакции или анергия.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Последователно използване на неспецифични патогенетични агенти

Неспецифични патогенетични средства на фона на антибактериална терапия се използват, като се отчита поносимостта на пациентите към лекарствата и резистентността на туберкулозните микобактерии към тях. Употребата на патогенетични средства зависи от етапите на туберкулозния процес и фазите на етиотропната противотуберкулозна химиотерапия. В интензивната фаза на лечението патогенетичната терапия има противовъзпалителен и антихипоксичен ефект, предотвратява развитието на странични токсико-алергични ефекти на противотуберкулозните лекарства. Във втората фаза на противотуберкулозната терапия патогенетичните средства се използват за стимулиране на репаративните процеси.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Глюкокортикоиди

Глюкокортикоидите, използвани за лечение на туберкулоза, имат следните свойства:

• противовъзпалителен ефект (способност за намаляване на ексудацията и миграцията на клетки от съдовете);
• десенсибилизиращ ефект (имуносупресивни и антихистаминови свойства);
• потискане на биосинтеза на колаген.

Фармакокинетика

Най-активният естествен глюкокортикоид - 17-хидроксикортикостерон (хидрокортизон, кортизол) понастоящем се използва като заместителна терапия. В клиничната практика се използват синтетични глюкокортикоиди с минимална минералкортикоидна активност.

В естествени условия глюкокортикоидите се секретират в човешкия организъм периодично, епизоди на повишена секреция се появяват 8-12 пъти на ден, максималното освобождаване на хормона е сутрин, вечер и през нощта секрецията на хормона намалява (концентрацията на кортизол в кръвта в зависимост от времето на деня може да се различава 10 пъти). За всеки индивид циркадният дневен ритъм на секреция е стабилен, това трябва да се вземе предвид при провеждане на глюкокортикоидна терапия.

Синтетичните глюкокортикоиди се инактивират в черния дроб по-бавно от кортизола и имат по-дълъг период на действие. Преднизолон и метилпреднизолон са глюкокортикоиди със средно действие (T _1/2 от плазмата е около 200 минути), триамцинолон (T _1/2 е повече от 200 минути) и дексаметазон (T _1/2 е повече от 300 минути) са лекарства с дълго действие. Дексаметазон не се използва за продължително лечение поради нарушаване на циркадния ритъм на колебанията в концентрацията на глюкокортикоиди в кръвта.

Синтетичните глюкокортикоиди се свързват с албумин (около 60%), 40% от хормоните циркулират в кръвта в свободна форма. При дефицит на албумин броят на несвързаните биологично активни глюкокортикоидни молекули се увеличава и се развиват странични ефекти. Някои лекарства (например индометацин) изместват глюкокортикоидите от комплекса с протеините и усилват техния ефект.

Основни синтетични глюкокортикоиди

Преднизолон (прегнадиен-1,4-триол-11β,17α,21-дион-3,20 или δ'-дехидрохидрокортизон) е стандартно лекарство във фармакодинамичната терапия, като дозите на глюкокортикоидите често се посочват спрямо преднизолон. Съотношението на глюкокортикоидната активност към минералкортикоидната активност е 300:1.

Метилпреднизолон (6-α-метилпреднизолон) има по-ниска (в сравнение с преднизолона) способност да стимулира апетита, липсва минералкортикоидна активност. 4 mg метилпреднизолон е доза, еквивалентна на 5 mg преднизолон.

Триамзанолон (9α-флуоро-16α-оксипреднизолон) насърчава екскрецията на натрий и увеличава диурезата, леко стимулира апетита и може да причини миопатия, хирзутизъм и кожни обриви, когато се използва. Дозата, еквивалентна на 5 mg преднизолон, е 4 mg.

Дексаметазон (9α-флуоро-16α-метилпреднизолон) няма минералкортикоидна активност („чист“ глюкокортикоид), потиска функцията на хипофизата, има отрицателен ефект върху калциевия метаболизъм, значително повишава апетита и има психостимулиращ ефект. Дозата, еквивалентна на 5 mg преднизолон, е 0,75 mg. Като лекарство с продължително действие, дексаметазон не е подходящ за продължителна употреба.

Показания за употреба

Преднизолон се предписва на пациенти с първи тип туберкулоза в самото начало на лечението (веднага след назначаването на адекватна етиотропна терапия). При пациенти с втори тип заболяване глюкокортикоидите се включват в комплексните терапевтични режими 1,3-2 месеца след началото на лечението, тъй като през този период активността на минералкортикоидите се повишава при пациентите.

Глюкокортикоидите ускоряват образуването на колаген и стимулират образуването на фиброза чрез активиране на инхибитора на колагеназата. Тъй като колагеназата е единственият ензим, който разгражда зрелия колаген, употребата на преднизолон насърчава образуването на по-малко разпространени, но по-тежки и персистиращи фиброзни промени.

Стимулирането на образуването на фиброзни огнища под влиянието на преднизолон, заедно с голям брой противопоказания за употребата му, оправдава ограничаването на употребата му. Преднизолон се предписва при масивни възпалителни промени в белодробната тъкан и тежки алергични реакции.

Противопоказания

Съпътстващи заболявания (захарен диабет, хипертония II-III стадий, язва на стомаха и дванадесетопръстника, улцерозен колит, психични заболявания), хроничен алкохолизъм, наличие на белези от рани.

[ 30 ]

Начин на употреба

Дозата глюкокортикоиди при патогенетичното лечение на туберкулозата е (по отношение на преднизолон) 15 mg на ден за лица с тегло под 65 kg и 20 mg за лица с тегло над 65 kg. Пациентите получават тази доза в продължение на 4 седмици: при 9,00 - 10 mg (2 таблетки), при 14,00 - 5 mg (1 таблетка) при доза от 15 mg на ден: при 9,00 - 10 mg (2 таблетки), при 14,00 - 10 mg (2 таблетки) при доза от 20 mg на ден. Не се препоръчва прием на лекарството след 16:00 часа.

По време на основния курс на лечение с глюкокортикоиди, лекуващият лекар трябва да измерва кръвното налягане поне два пъти седмично, внимателно да следи общото състояние на пациента (да се обърне внимание на появата на тревожност, влошаване на съня). По време на лечението в кръвта може да се появи умерена левкоцитоза и изместване на левкоцитната формула наляво. След спиране на глюкокортикоидите, променените клинични и лабораторни показатели се нормализират.

Глюкокортикоидите се спират постепенно, като се започва от 6-та седмица на приема им, като дневната доза се намалява с 5 mg (по отношение на преднизолон) през всяка следваща седмица до пълното спиране на глюкокортикоидите. В процеса на намаляване на дозата на лекарството е необходимо внимателно да се следи общото състояние на пациента.

Ако по време на намаляване на дозата на глюкокортикоидите се появят артралгия, слабост или загуба на апетит, курсът на лечение се удължава с 1-2 седмици, през които пациентът получава 2,5 mg преднизолон на ден.

През целия период на употреба на глюкокортикоиди, пациентите трябва да получават препарати, съдържащи калий (калиев и магнезиев аспартат), аскорбинова киселина в стандартни дози. Като се има предвид катаболитният ефект на глюкокортикоидите, по време на тяхното спиране и в продължение на 7 дни след спиране на лекарството е препоръчително да се предписват антихистамини в стандартни дози.

Хиалуронидаза

Показания за употреба

Хиалуронидазата се използва в началото на лечението при пациенти с втори тип белодробна туберкулоза. При пациенти с първи тип заболяване хиалуронидазата се предписва във втория период 2-3 седмици след края на курса на лечение с преднизолон, при условие че изолирането на Mycobacterium tuberculosis продължава. В третия период лекарството се използва при пациенти с първи и втори тип заболяване за намаляване на тежестта на остатъчните промени в белодробната тъкан.

Противопоказания

Странични ефекти: алергични реакции към антибактериални лекарства, многократно кървене. Лекарството не трябва да се използва по време на възстановителния период след операция, по време на възстановителния период след фрактури на костите.

[ 31 ]

Метод на приложение

Хиалуронидазата се прилага интрамускулно в доза от 64 U през ден. 15 инжекции на курс. Ако туберкулозните микобактерии продължат да се изолират, курсът на лечение се повтаря. Интервалът между два курса е 1 месец.

Пирогенал

Пирогенал се предписва във втория период (2-4 месеца след началото на терапията) на лечение на пациенти с първия тип заболяване. Това съвпада с края на курса на лечение с преднизолон. Препоръчително е да се поддържа интервал от 2-3 седмици между края на курса на лечение с преднизолон и началото на лечението с пирогенал.

Показания за употреба на пирогенал

Запазване на кухини на фона на фиброзни промени в белодробната тъкан и области на казеозна некроза, склонност към образуване на туберкуломи.

Противопоказания

Треска, тежки алергични странични ефекти на антибактериални лекарства, повтарящи се белодробни кръвоизливи.

В третия период (4 месеца или повече от началото на лечението), пирогенал се използва в комплексната терапия на пациенти с първия и втория тип заболяване при наличие на остатъчни кухини.

[ 32 ], [ 33 ]

Схема на приложение

Пирогенал се прилага интрамускулно в доза от 50 MPD (минимални пирогенни дози) през ден, с постепенно увеличаване на дозата с 50-100 MPD, максималната единична доза достига 1800-2000 MPD, курсовата доза е 19 000-20 000 MPD.

Реакцията към прилагането на пирогенал се появява 2 часа (или по-късно) след употребата на лекарството и се изразява във влошаване на общото здравословно състояние, главоболие, артралгия, субфебрилна температура. На следващия ден тези явления преминават, появяват се промени в левкоцитната формула (левкоцитоза до 10 хиляди, изместване на левкоцитната формула наляво), повишаване на СУЕ до 15-20 mm/h. При някои пациенти, въпреки описаните промени, клиничните симптоми отсъстват.

Ако се развият тежки реакции (втрисане, повишаване на телесната температура до 38 ^° C), приложението на пирогенал продължава в дозата, която е причинила тази реакция. В случай на по-тежки (максимални) реакции към приложението на пирогенал (конвулсии, гадене, повръщане, повишаване на телесната температура до 40°C, рязко увеличение на броя на левкоцитите до 35 000-40 000, изразено изместване на левкоцитната формула наляво), приложението на пирогенал се спира. Обикновено всички странични ефекти изчезват в рамките на 24 часа, състоянието на пациентите се нормализира.

Трябва да се отбележи, че при липса на странични ефекти в отговор на приложението на пирогенал, ефектът от лечението е минимален.

Ако рентгенографската динамика е положителна, след триседмична почивка се провежда друг курс на лечение с пирогенал.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Антиоксиданти

Хиалуронидаза и пирогенал не се препоръчват за самостоятелно приложение за ограничаване на образуването на фиброзни промени или за повлияване на образуваните фиброзни структури. При лечение на пациенти с белодробна туберкулоза е необходимо да се използват неспецифични патогенетични средства, които имат различни ефекти: противовъзпалителни, антиалергични, антитоксични, антифиброзни и стимулиращи репаративните процеси.

Антиоксидантите имат такива ефекти, регулирайки процесите на липидна пероксидация в биологичните мембрани - фундаментален молекулярен механизъм за развитието на много патологични процеси.

Липидната пероксидация е образуването на излишни свободни радикали (силно реактивни молекули, носещи несдвоен електрон). Чрез свързване с молекулен кислород, свободните радикали образуват нови свободни радикали - пероксидни радикали. Те взаимодействат с компонент на биологичната мембрана - молекула ненаситена мастна киселина, за да образуват силно токсични хидропероксиди и свободни радикали. Верижният процес може да бъде прекъснат само чрез взаимодействие с антиоксидант (в този случай се образува антиоксидантен радикал, който е неспособен да продължи веригата). Интересът към проблема с липидната пероксидация се дължи на факта, че засилването на този процес е съпроводено с повишаване на възпалителната реакция и образуване на фиброзни промени, развитие на токсични реакции от страна на сърдечно-съдовата система, черния дроб, панкреаса и други органи. Продуктите на липидна пероксидация потискат репарационните процеси.

Въздействието върху процесите на липолизахаридна фосфатаза (ЛПО) с помощта на антиоксиданти открива допълнителни възможности при лечението на пациенти с туберкулоза. Установената ЛПО активност при туберкулоза и недостатъчността на антиоксидантната защита и при двата вида заболяване (намаляване в кръвта на основния антиоксидант на човешкия организъм - α-токоферол) обясняват целесъобразността на използването на антиоксиданти в комплексното лечение на пациенти във фтизиатрична клиника.

В момента се използват два антиоксиданта: витамин Е и натриев тиосулфат. Тези агенти са способни да повлияят на основните механизми на липолизахарида (липопротеинова фосфатаза), които при стрес допринасят за развитието на патологични състояния.

Препоръчително е антиоксидантите да се използват в началния етап на лечение при първия тип заболяване, а при втория тип - 2-3 месеца след началото на лечението.

Показания за употреба

Витамин Е е важен структурен компонент на мембранните липиди, предотвратявайки натрупването на пероксиди чрез взаимодействие със свободните радикали, което води до образуването на антиоксидантен радикал. Натриевият тиосулфат няма антирадикалова активност, но е класифициран като антиоксидант, тъй като инхибира натрупването на пероксиди, намалявайки интензивността на окислението на ненаситените мастни киселини. Антиоксидантният ефект на натриевия тиосулфат е малко по-слаб от този на витамин Е, но лекарството има широк спектър на фармакологична активност и изразен антиалергичен ефект.

Витамин Е предотвратява образуването на фиброзни огнища. Това свойство е необходимо за лечението на втория вид туберкулоза.

Представените данни ни позволяват да определим диференцирани показания за употребата на витамин Е и натриев тиосулфат в комплексното лечение на пациенти с белодробна туберкулоза.

Натриевият тиосулфат е показан за предотвратяване и елиминиране на алергични странични ефекти на противотуберкулозни лекарства. Употребата на натриев тиосулфат е метод на избор при инфилтративна туберкулоза с предимно ексудативни тъканни реакции и фиброзно-кавернозна туберкулоза.

Витамин Е се използва за предотвратяване и елиминиране на страничните ефекти на токсичните антибиотици при лечението на пациенти с инфилтративна туберкулоза (както с продуктивни, така и с ексудативни тъканни реакции). Лекарството се предписва за предотвратяване на развитието на дихателна недостатъчност или за коригиране на дихателна недостатъчност в стадий III при пациенти с фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Стимулираща терапия

Биогенни стимуланти (плазмол, екстракт от алое) се предписват при хронични торпидни форми (фокални, инфилтративни, дисеминирани, фиброзно-кавернозни) и при пациенти с новооткрит процес след 2-3 месеца химиотерапия. 1 ml подкожно дневно или през ден.

Пирогенните стимуланти (бактериални полизахариди) насърчават резорбцията на инфилтративни промени и огнища, намаляване на размера на каверните с последващото им затваряне. Продигиозан - 1-2 мл интрамускулно веднъж седмично (5-6 инжекции).

Пирогенал - започва се с доза от 20-25 MPD интрамускулно през ден с постепенно увеличаване от 25-50 MPD. Последната доза е 1000 MPD (индивидуален подбор на дозата поради различна поносимост).

Препарати от костен мозък

Миелопид е пептиден препарат, получен чрез култивиране на клетъчни елементи от костен мозък на свиня или теле. Възстановява В- и Т-звънките на имунната система, стимулира производството на антитела. Форма на освобождаване: лиофилизиран прах във флакони от 10 ml (3 mg от препарата). Подкожно приложение на 3-6 mg дневно или през ден, курс от 3-5 инжекции.

Тимусните хормони са полипептиди от тимусната жлеза на говедата, които нормализират нивото и засилват диференциацията на Т-клетките и тяхната функционална активност.

Тималин (екстракт от тимус), форма на освобождаване: във флакон, за инжекции от 5-10 mg. Интрамускулно приложение на 5-20 mg на ден в продължение на 7-10 дни. Повторен курс може да се проведе след 1-6 месеца.

Тактивин (екстракт от тимус), форма на освобождаване: в 0,01% разтвор във флакон от 1 ml. Подкожно приложение в горната трета на рамото веднъж дневно (през нощта) в доза 40 mcg/m2 ^{телесна} повърхност (1-2 mcg/kg) в продължение на 5-14 дни.

Тимостимулин - 1 мг/кг дневно в продължение на 14 дни, след това 2 пъти седмично в продължение на 12 седмици.

Тимоптин - форма на освобождаване: във флакони по 100 mcg от лекарството. Подкожно приложение, курс от 4-5 инжекции с 4-дневни почивки.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Имунотерапия при лечение на туберкулоза

Един от компонентите на комплексното лечение на туберкулозата на дихателните органи е корекцията на вторични имунодефицитни състояния. Резултатите от мета-анализа все още не ни позволяват да класифицираме имунотерапевтичните средства като имащи високо ниво на доказателства. При пациенти с активни форми на туберкулоза се откриват нарушения на повечето показатели на клетъчния и хуморалния имунитет. По-специално, променят се следните:

• съотношение на популациите и субпопулациите на лимфоцитите;
• фагоцитна активност на кръвните клетки;
• съдържание на IgA, IgM, IgG, IgE;
• съдържание на цитокини.

Съществуват различни класификации на имуномодулаторите. Според класификацията, предложена от Р. М. Хайтов и Б. В. Пинегин (1996, 2002), се разграничават следните:

• препарати от микробен произход - BCG ваксина, туберкулин, пирогенал, продигиозан, рибомунил, натриев нуклеинат,
• лекарства с ендогенен произход, включително тимус (екстракт от тимус, имунофан и др.);
• лекарства, получени от костен мозък (миелопидни);
• цитокини: човешки левкоцитен интерферон, IL-1β, IL-2, молграмостим;
• синтетични и полусинтетични (левамизол, глутоксим, полиоксидоний, ликопид).

Класификацията, предложена от М. М. Авербах (1980), предполага разпределението на имуномодулатори, специфични за туберкулозно възпаление (туберкулин, BCG ваксина) и неспецифични средства (левамизол, тимусови препарати, натриев нуклеинат, метилурацил и др.).

В практиката на фтизиатрия най-често се използват такива съвременни имуномодулиращи средства като човешки левкоцитен интерферон, полиоксидоний, ликопид, глутоксим, рекомбинантен човешки интерлевкин-2 напоследък. В същото време неспецифичните имуномодулиращи средства, които се използват във фтизиатрия от дълго време, не са загубили своето значение: левамизол, натриев нуклеинат, метилурацил, тимусови препарати и други, както и такива средства за специфична имунотерапия на пациенти с туберкулоза като туберкулин и BCG ваксина.

Туберкулинова терапия

В момента за туберкулинотерапия се използва пречистен туберкулин в стандартно разреждане (пречистен течен туберкулозен алерген в стандартно разреждане).

Механизъм на действие на туберкулиновата терапия:

• намаляване на възбудимостта на нервната система;
• повишена лимфна циркулация;
• разширяване на капилярите в засегнатата област;
• повишаване на пропускливостта на хистохематичните бариери:
• повишаване на фагоцитната функция на ретикулоендотелната система;
• засилване на реактивните процеси в туберкулозните огнища;
• активиране на протеолитичните системи.

Смята се също, че терапевтичният ефект на туберкулина се основава на реакцията "антиген-антитяло". Някои автори отбелязват десенсибилизиращия ефект на туберкулина. Туберкулинотерапията има по-изразен ефект при пациенти с белодробна туберкулоза с висока сенсибилизация и намалена обща реактивност на организма. Туберкулинотерапията се предписва за засилване на репаративните реакции с бавна инволюция на специфични промени в белите дробове.

Техника на туберкулинова електрофореза

Началната доза на приложения туберкулин е 5 TE PPD-L и се увеличава с 5 TE на всеки сеанс. Дозата на приложения туберкулин се определя индивидуално за всеки пациент, като до края на курса тя е максимум 100 TE.

Електрофорезата на туберкулин се провежда с помощта на електроди, използвани за галванизация. Туберкулин в необходимата доза се нанася върху подложки, предварително навлажнени с топла дестилирана вода, и се прилага от положителния полюс. Електродите се притискат плътно към гърдите на пациента в легнало положение, съответстващо на проекцията на засегнатата област на белия дроб. Силата на тока се определя въз основа на усещанията на пациента (леко изтръпване на кожата под електродите), но не трябва да бъде по-висока от 10 mA. Продължителността на сеанса на тъканна електрофореза е 20 минути. Средно се провеждат 20 сеанса. Препоръчително е туберкулинотерапията да се провежда по интермитентен метод (сеанси 3 пъти седмично през ден). Въпросът за курсовата доза туберкулин и броя на сеансите електрофореза се решава индивидуално в зависимост от формата на туберкулозния процес в белите дробове, клиничните, радиологичните и лабораторните данни, целта на предписването на туберкулинотерапия, а също така се изяснява в хода на туберкулинотерапията, като се взема предвид поносимостта на пациента към процедурите, динамиката на данните от рентгеновата томография и лабораторните изследвания. Дори при добра поносимост към лечението е препоръчително да се проведе контролно рентгеново изследване в средата на курса (при доза туберкулин от 40-50 ТЕ). Ако при пациента се появи обща, локална или комбинирана реакция към туберкулин, последващото му приложение се извършва в предишната доза. При необходимост курсът на туберкулинотерапия може да се повтори с почивка от 1-1,5 месеца.

Курс на туберкулинотерапия се препоръчва във всички случаи на фона на адекватна химиотерапия, в рамките на 2 седмици или повече от момента на нейното начало. Задължително условие е поносимостта на пациента към използваните химиотерапевтични средства. Препоръчително е туберкулинотерапия да се предписва на пациенти, подложени на стационарно лечение в противотуберкулозно заведение (специализирано отделение), за да се осигури по-добър контрол върху поносимостта на лечението от страна на пациента. Това изискване обаче не е задължително, предвид добрата поносимост на процедурите от пациентите.

Показания за употреба

• клиничен;
• активни форми на белодробна туберкулоза с тенденция към капсулиране и образуване на туберкуломи, с бавна инволюция на кариесните кухини;
• предимно продуктивен тип възпалителна реакция;
• имунологичен;
• средни и високи нива на антитела срещу туберкулозния патоген (IgG) в ELISA, ако те съответстват на високо ниво на чувствителност към туберкулин.

Форма на освобождаване: пречистен туберкулинов разтвор в ампули от 5 ml, съдържащи 2 TE PPD-L в 0,1 ml. BCG терапия

Механизъм на действие

• стимулира реактивността на организма:
• активира репаративните процеси.

Техника на ваксинална терапия

Методът на ваксинална терапия включва прилагане на ваксината в подпрагови дози, които имат изразен терапевтичен ефект и са напълно безопасни за пациентите. Терапевтичната доза BCG се определя въз основа на резултатите от теста на Манту с 2 TE. Дозата на ваксината е обратнопропорционална на тежестта на реакцията към туберкулин. Ако пациентът има инфилтрат от 1 до 15 mm в диаметър, лечението започва с по-концентрирана BCG суспензия: 0,1 ml от третото поредно 10-кратно разреждане на ваксината. При инфилтрат от 16-21 mm се прилага 0,1 ml от четвъртото поредно 10-кратно разреждане на ваксината. Ако инфилтратът е повече от 21 mm, се прилага 0,1 ml от петото поредно 10-кратно разреждане на ваксината. След установяване на началната доза на ваксината, съответното разреждане на BCG ваксината се прилага строго интрадермално на границата между средната и горната третина на външната повърхност на рамото в последователно нарастващи дози съгласно следната схема:

1. 0,000001 mg (0,1 ml от петото 10-кратно разреждане на ваксината);
2. 0,00001 mg (0,1 ml от четвъртото 10-кратно разреждане на ваксината);
3. 0,0001 mg (0,1 ml от третото 10-кратно разреждане на ваксината);
4. 0,001 mg (0,1 ml от второто 10-кратно разреждане на ваксината):
5. 0,01 mg (0,1 ml от първото 10-кратно разреждане на ваксината).

Всяка следваща инжекция се прави 3-4 седмици след като реакцията на мястото на предишната е отшумяла. Като правило, 3 инжекции са достатъчни за постигане на оптимален ефект. Броят на инжекциите се определя индивидуално за всеки пациент.

Показания за употреба

• Клинични:
  • активни форми на белодробна туберкулоза с наличие на инфилтрация и разрушаване на белодробната тъкан;
  • предимно ексудативен тип възпалителна реакция.
• имунологични:
  • ниски и средни титри на антитела срещу туберкулозния патоген (IgG) в ELISA, независимо от връзката им с нивото на чувствителност към туберкулин.

Форма на освобождаване: суха туберкулозна ваксина (BCG) за интрадермално приложение - ампули, съдържащи 0,5 mg (10 дози) или 1,0 mg (20 дози) от лекарството, заедно с разтворител - 0,9% разтвор на натриев хлорид.

Рекомбинантен човешки интерлевкин-2

Структурен и функционален аналог на ендогенния IL-2, изолиран от клетки на непатогенна хлебна мая Saccharomyces cerevisiae, в чийто генетичен апарат е интегриран човешкият ген за IL-2. Спектърът от имунотропни ефекти на рекомбинантния човешки IL-2 (роколевкин) включва възстановяване на ендогенния синтез на IL-2 от активирани CD4 ⁺ - и CD8 ⁺ -клетки.

Механизъм на действие

• компенсира дефицита на ендогенен IL-2;
• засяга целевите клетки: NK клетки, Т-хелпери, цитотоксични Т-лимфоцити, В-лимфоцити, моноцити, като е фактор за активиране на пролиферацията и диференциацията им;
• регулира Th1/Th2 баланса;
• отменя имунологичната толерантност, предпазва активираните Т-клетки от преждевременна смърт;
• осъществява взаимодействие и регулиране на механизмите на вродения и придобития имунитет;
• стимулира осъществяването на антиген-зависим и антиген-независим имунен отговор, влияе върху клетъчните и хуморалните звена на имунитета.

Показания за употреба

• Клинични:
  • деструктивна белодробна туберкулоза с преобладаване на ексудативно възпаление (включително причинено от лекарствено-резистентни щамове на Mycobacterium tuberculosis);
  • фиброзно-кавернозна туберкулоза на белите дробове във фазата на нелечимо прогресиране на процеса с масивно бактериоотделяне на фона на продължаваща полихимиотерапия;
• имунологични:
  • недостатъчност на клетъчния компонент на имунитета (брой на лимфоцитите ≤18%, RBTL с FGA ≤50%, RBTL върху PPD-L <3%, продукция на FGA-индуциран IL-2 <10.0 U/ml);
  • с намаление на лимфоцитното съдържание ≤1200 клетки/ml, зрели Т-лимфоцити ≤55%, CD4/CD8 индекс ≤1.5, RBTL върху FGA ≤50%, RBTL върху PPD ≤3% и FGA-индуцирана IL-2 продукция ≤5 U/ml при пациенти с фиброкавернозна туберкулоза по време на периода на подготовка за операция.

Схеми на приложение:

• При прогресивни, остро прогресиращи форми на белодробна туберкулоза (инфилтративна, дисеминирана; казеозна пневмония): интравенозно капково приложение през ден три пъти (в 500 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид, стабилизатор на инфузионната среда - 10% човешки серумен албумин - 10 ml). Скоростта на приложение е 10-14 капки в минута. Единична доза 500 000 IU; курсова доза 1 500 000 IU.
• За прогресивна фиброкавернозна туберкулоза на белите дробове: стандартен режим (курсова доза от 3 милиона IU) - 1 милион IU на всеки 48 часа три пъти; продължителен режим (курсова доза от 7 милиона IU) - първата седмица, 1 милион IU на всеки 48 часа три пъти, след това 1 милион IU 2 пъти седмично в продължение на 2 седмици.

Форма на освобождаване: ампули от неутрално стъкло, съдържащи 0,25 mg (250 000 IU), 0,5 mg (500 000 IU), 1 mg (1 000 000 IU) лиофилизирано лекарство.

Интерлевкин-1 β човешки рекомбинантен

Лекарството е получено чрез генно инженерство от E. colli. Човешкият рекомбинантен интерлевкин-1β (беталевкин) е полипептид с молекулно тегло 18 kDa.

Механизъм на действие

• повишава функционалната активност на неутрофилните гранулоцити;
• индуцира диференциация на Т-лимфоцитни прекурсори;
• засилва IL-2-зависимата клетъчна пролиферация;
• увеличава производството на антитела.

Показания за употреба

• Клинични:
  • новодиагностицирана белодробна туберкулоза с ограничен обхват с преобладаване на продуктивния тип тъканна реакция (със или без разрушаване);
  • запазване на средния размер на продуктивните огнища в белодробната тъкан и „остатъчните“ кухини в продължение на 4-5 месеца лечение, независимо от началната форма на белодробна туберкулоза;
• имунологични:
  • брой лимфоцити ≤18%; RBTL върху PPD-L <3% или ≥5% с индуцирано от PHA производство на IL-2 в нормални граници (≥10,0 U/ml).

Указания за употреба

Прилага се в доза от 5 ng/kg, разтворен в 500,0 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид. Прилага се интравенозно капково в продължение на 3 часа, ежедневно, курсът е 5 процедури.

Форма на освобождаване: ампули (флакони) от неутрално стъкло, съдържащи 0,001 mg (1000 ng), 0,0005 mg (500 ng), 0,00005 mg (50 ng) от лиофилизираното лекарство.

Полиоксидоний

Полиоксидонийът е съполимер на N-окси-1,4-етиленпиперазин и (N-карбоксиетил)-1,4-етиленпиперазиниев бромид - високомолекулно физиологично активно съединение с изразени имунотропни свойства.

Механизъм на действие

• имуномодулатор, възстановява и активира функциите на три важни субпопулации от фагоцити: мобилни тъканни макрофаги, фагоцити от циркулиращата кръв и резидентни фагоцити на ретикулоендотелната тъкан;
• детоксикатор: способността на функционалните групи на полиоксидония да взаимодействат със силно реактивни съединения;
• антиоксидант;
• мембранен стабилизатор.

Притежава изразени детоксикиращи свойства, не предизвиква алергични реакции, понася се добре от пациентите, комбинира се добре с антибиотици, антихистамини и кортикостероиди; лекарството се използва при различни инфекциозни и неинфекциозни патологии. Нормализирането на имунния статус при пациенти с туберкулоза при употреба на полиоксидоний се проявява чрез бързо елиминиране на циркулиращите имунни комплекси, стимулиране на загубена преди това функционална активност на макрофагните клетки. Полиоксидонийът активира както кислород-зависимите, така и кислород-независимите механизми на бактерицидно действие на фагоцитите. Целевите клетки за полиоксидоний са предимно моноцити/макрофаги, неутрофили и NK клетки.

Включването на полиоксидоний в комплексната терапия на пациенти с белодробна туберкулоза има изразен клиничен ефект, проявяващ се с елиминиране на интоксикацията за по-кратко време, ускоряване на процесите на резорбция на инфилтративни промени и затваряне на разрушената белодробна тъкан. В резултат на имунотерапията с полиоксидоний се отбелязва повишаване на абсорбционния капацитет на моноцитите, повишаване на относителното съдържание на CD3 ⁺ лимфоцити, намаляване на първоначално повишената функционална активност на неутрофилите, оценена чрез хемилуминесцентни тестове. По естеството на ефекта върху имунната система полиоксидонийът е истински имуномодулатор: той повишава намалените и намалява повишените показатели за функционална активност на неутрофилите, без да повлиява непроменените имунологични показатели.

Показания за употреба при пациенти с туберкулоза на дихателните органи

• Клинични:
  • активна белодробна туберкулоза с наличие на обща интоксикация на организма, инфилтрация, разрушаване на белодробната тъкан, прогресивни и остро прогресиращи форми на белодробна туберкулоза.

Показания за ендобронхиално приложение на полиоксидоний:

• туберкулоза на бронхите, деструктивни форми на белодробна туберкулоза;
• имунологични:
  • високи нива на серумния IgA (400 mg/dL и повече), високи нива на спонтанна луминол-зависима хемилуминесценция (L3CL) (30 mV/min), ниска спонтанна луминол-зависима хемилуминесценция (1,5 mV/min и по-малко), нисък относителен брой лимфоцити в периферната кръв (20% и по-малко).

Указания за употреба

Интрамускулно и ендобронхиално (ултразвукова инхалация) приложение на полиоксидоний по 6 mg 2 пъти седмично - 10 инжекции в продължение на 5 седмици.

Форма на освобождаване: ампули от неутрално стъкло, съдържащи 0,006 g полиоксидоний.

Човешки левкоцитен интерферон

Представлява комплекс от естествени интерферони-α и други цитокини от първата фаза на имунния отговор (IL-1, IL-6, IL-8 и IL-12, TNF-α, фактори, инхибиращи миграцията на макрофаги и левкоцити) в естественото им съотношение, има имуномодулиращ, противовъзпалителен и детоксикиращ ефект.

Механизъм на действие

• нормализиране на фагоцитната функция и активността на В-лимфоцитите;
• стимулиращ ефект върху Т-клетъчния имунитет с преобладаващо активиране на Т-хелпери тип 1: активирането на лимфоцитите се проявява чрез стимулиране на Т-лимфоцитната диференциация, нормализиране на съотношението CD4 ⁺ /CD8 ⁺, стимулиране на лимфоидна инфилтрация на възпалителни огнища;
• активиране на всички параметри на фагоцитозата: функция на унищожаване, броя на фагоцитните клетки и тяхната активност;
• нормализиране на хематологичните параметри (елиминиране на левкоцитоза, левкопения, нормализиране на броя на тромбоцитите, лимфоцитите, неутрофилите, еритроцитите).

Включването на лекарството в комплексната терапия на пациенти с туберкулоза спомага за ускоряване на регресията на симптомите на интоксикация, както и за подобряване на поносимостта на противотуберкулозните лекарства.

Показания за употреба

• Клинични:
  • новооткрити форми на активна белодробна туберкулоза - ограничена и широко разпространена; предимно ексудативен тип възпалителна реакция.
• имунологични:
  • стимулиращ ефект на левкинферон върху фагоцитната активност на полиморфонуклеарните левкоцити в in vitro тест, в клиничен кръвен тест - промени в левкоцитната формула.

Указания за употреба

Интрамускулно, ендобронхиално приложение (ултразвукови инхалации), както и комбинация от пътища на приложение. Единична доза 10 000 IU; курсова доза 100 000-160 000 IU. Възможно е интраплеврално, ендолимфатично и ендобронхиално (по време на ендоскопско изследване) приложение на лекарството. Минималният курс на лечение е 3-4 седмици, но са желателни по-дълги курсове (3-6 месеца или повече), докато се постигне стабилна ремисия.

Форма на освобождаване: ампули от неутрално стъкло, съдържащи 10 хиляди IU интерферон-α.

Ликопид

Ликопид (глюкозаминилмурамил дипептид) е лекарство от серията мурамил пептиди с имунотропна активност. Според химичната си структура, той е N-ацетилглюкозаминил-N-ацетилмурамил-L-аланил-D-изоглутамин. Лекарството има многостранен ефект върху човешката имунна система, стимулирайки развитието както на клетъчни, така и на хуморални имунни отговори, стимулира левкопоезата и има антиинфекциозна и противотуморна активност. Ликопид е синтетичен аналог на компонент на клетъчната стена на всички бактерии, който има изразени имуномодулиращи свойства.

Механизъм на действие

Основната точка на приложение на ликопид в организма са клетките на моноцитно-макрофагалната система, чието активиране ликопидът увеличава:

• активност на лизозомните ензими:
• образуване на реактивни кислородни видове;
• абсорбиране и убиване на микроби;
• цитотоксични свойства срещу заразени с вируси и туморни клетки;
• експресия на HLA-DR антигени;
• синтез на цитокини: IL-1, TNF, колониостимулиращ фактор, IFN-γ.

Имунологичният ефект от включването на ликопид в комплексната терапия на пациенти с туберкулоза се проявява чрез увеличаване на общия брой на Т-лимфоцитите, засилване на абсорбционните и бактерицидните функции на фагоцитите. Клиничният ефект от имунотерапията с ликопид при пациенти с белодробна туберкулоза се характеризира с ускоряване на процесите на елиминиране на обща интоксикация, резорбция на инфилтративните промени и затваряне на разрушената белодробна тъкан, както и спиране на бактериоотделянето за по-кратко време.

Показания за употреба

• Клинични:
  • новодиагностицирани и хронични форми на белодробна туберкулоза, включително широко разпространена инфилтративна туберкулоза, казеозна пневмония, прогресия на хронични форми на туберкулоза;
  • форми на белодробна туберкулоза с интоксикация, широко разпространен обем на лезията, разрушаване на белодробната тъкан, масивно бактериално отделяне;
  • при забавена клинична и рентгенологична регресия на туберкулозните промени в белите дробове;
  • в комбинация с туберкулоза и възпалителни неспецифични заболявания на дихателните органи;
• имунологични:
  • намаляване на абсорбционните и бактерицидните функции на фагоцитите; намаляване на броя и функционалната активност на Т-лимфоцитите и техните субпопулации;
  • дисбаланс на помощните и цитотоксичните лимфоцити с нормални нива на Т-клетките.

Указания за употреба

• при ограничени форми на туберкулоза на дихателните органи, протичащи с оскъдно бактериално отделяне, без разрушаване или с малка кухина на разпад в белодробната тъкан и бавна регресия на лезията - 1-2 курса по 1 таблетка (10 mg) на гладно в продължение на 10 последователни дни. Почивки между курсовете от 2 седмици;
• при обширни, широко разпространени форми на туберкулоза на дихателните органи - 1 таблетка (10 mg) сутрин на гладно в продължение на 10 дни подред в два курса;
• при хронични форми на туберкулоза - 3 курса по 10 mg сутрин на гладно в продължение на 10 дни подред с 2-седмични почивки.

Форма на освобождаване: 10 таблетки в блистер в две дози - 1 mg и 10 mg.

Глутоксим

Глутоксим - бис-(гама-L-глутамил)-L-цистеин-бис-глицин-динатриева сол - принадлежи към подгрупата на нискомолекулните имуномодулатори. Лекарството принадлежи към нов клас лекарства - тиопоетини, които модулират вътреклетъчните процеси на тиолния метаболизъм, насърчават инициирането на цитокиновата система, активирането на фагоцитозата и повишената активност на тъканните макрофаги. Като структурен аналог на окисления глутатион, глутоксимът има висока бионаличност. Редица изследователи са показали високата ефективност на глутоксима като средство за предотвратяване и лечение на вторични имунодефицитни състояния, свързани с радиация, химични и инфекциозни фактори, остър и хроничен вирусен хепатит B и C, както и с постоперативни усложнения.

В експериментални условия беше потвърдено, че механизмът на терапевтичното действие на глутоксим е значително повлиян от положителния му ефект върху функционалната активност на перитонеалните макрофаги: установено е стимулиране на техния капацитет за абсорбция и смилане, както и производството на супероксидни радикали.

Механизъм на действие

• повлиява клетъчния окислително-редукционен метаболизъм;
• стимулира ендогенното производство на цитокини и хомопоетични фактори, включително IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, IFN, еритропоетин;
• възпроизвежда ефектите на IL-2 чрез експресията на неговите рецептори;
• има диференциран ефект върху нормални (стимулиране на пролиферация и диференциация) и трансформирани (индуциране на апоптоза) клетки;
• предизвиква системен цитопротективен ефект.

Клиничната ефективност на глутоксим при пациенти с белодробна туберкулоза се проявява чрез намаляване на времето за елиминиране на интоксикацията, нормализиране на клиничните показатели на кръвните изследвания (възстановява нивото на неутрофилите, моноцитите и лимфоцитите в периферната кръв), както и негативизиране на храчките при пациенти, отделящи бактерии. Включването на глутоксим в комплексното лечение на туберкулозата позволява по-изразена резорбция на инфилтративни промени в белодробната тъкан, перифокална и перикавитарна инфилтрация, намаляване на размера на огнищата и частична регресия на казеозно-пневмоничните огнища.

Указания за употреба

Като част от комплексната терапия за туберкулоза, глутоксим се използва ежедневно в дневна доза от 60 mg (30 mg 2 пъти дневно) интравенозно или интрамускулно в продължение на 2 месеца. След прехода на специфичното възпаление в продуктивна фаза, се предписва интрамускулно 1-2 пъти дневно 3 пъти седмично в дневна доза от 10-20 mg в продължение на 1-2 месеца.

Форма на освобождаване: инжекционен разтвор 1% и 0,5% (ампули 1 ml и 2 ml).

Деринат

Деринат (натриева сол на 2-спирална високо пречистена деполимеризирана нативна нискомолекулна дезоксирибонуклеинова киселина) има антиоксидантни и мембраностабилизиращи свойства и детоксикиращ ефект.

Имунотропният ефект се проявява:

• увеличаване на броя на лимфоцитите (Т-лимфоцити: увеличаване на броя и процента на зрелите лимфоцити, CD4 ⁺, CD8 ⁺, CD25 ⁺ Т-клетки, увеличаване на броя на NK-клетките);
• възстановяване на бактерицидната активност на левкоцитите;
• въздействие върху хуморални фактори (активиране на комплемента, намаляване или повишаване на CIC, увеличаване на броя на общите и активираните B-лимфоцити):
• въздействие върху фагоцитозата (повишена адхезия, повишен брой и активност на неутрофилите и макрофагите).

Употребата на Деринат в комплексната терапия на белодробна туберкулоза повишава имунорегулаторния индекс (Th1/Th2), намалява негативното въздействие на използваните противотуберкулозни лекарства и подобрява общото клинично състояние на пациентите.

Указания за употреба

Като част от комплексната терапия, Деринат се прилага интрамускулно (5 до 10 инжекции на курс). Първите 5 инжекции се прилагат ежедневно, следващите 5 инжекции - след 48 часа.

Форма на освобождаване: инжекционен разтвор 1,5% (ампули от 5 ml).

[ 53 ], [ 54 ]

Тилорон

Тилорон (дихидрохлорид-2,7-бис-[2(диетиламино)-етокси]-флуорен-9-ОН-дихидрохлорид) е перорален нискомолекулен синтетичен индуктор на ендогенен IFN-γ, който има директен антивирусен ефект.

Механизъм на действие

• възстановява съотношението Т-хелпери/Т-супресори;
• повишава активността на естествените убийци;
• нормализира хуморалния имунен отговор;
• регулира про- и контра-възпалителните цитокини.

Клиничният ефект при пациенти с белодробна туберкулоза се проявява чрез по-бързо елиминиране на клиничните прояви, по-често спиране на бактериалната екскреция и по-често затваряне на разрушаването на белодробната тъкан.

Указания за употреба

През първите 2 дни 0,25 g, след това 0,125 g през ден, за курс от 20 таблетки.

Форма на освобождаване: филмирани таблетки от 0,125 g и 0,06 g.

Левамизол

Левамизолът е синтетичен имуномодулатор.

Механизъм на действие

• ускорява диференциацията и узряването на Т-лимфоцитите;
• стимулира функциите на зрелите Т-лимфоцити;
• повишава активността на естествените убийци, макрофагите, Т-супресорите;
• стимулира производството на интерферон, активира лимфоцитите;
• селективно стимулира клетъчния имунитет (имитация на действието на тимусния хормон);
• стимулира функцията на лимфоцитите, независимо от ролята им в имунния отговор:
• увеличава производството на лимфокини от лимфоцитите (фактор, който инхибира миграцията на лимфоцитите и фактор, който активира макрофагите);
• повлиява функционалното състояние на макрофагите - повишава тяхната антиген-представяща функция и фагоцитната активност на мононуклеарните фагоцити;
• възстановява нарушенията на клетъчния имунитет и взаимодействията между Т- и В-лимфоцитите; не променя толкова нивото на Т- или В-лимфоцитите, колкото намалява броя на неактивните лимфоцити;
• инхибира образуването на имунни комплекси и антитела.

Не повишава имунологичните реакции над нормалните нива.

Указания за употреба

Перорално 100 mg или 150 mg дневно веднъж 3 пъти седмично в продължение на 8 седмици.

Форма на освобождаване: 1 таблетка (150 мг) на опаковка.

Метилурацил

Метилурацилът е синтетично (химически чисто) вещество, което има преобладаващ ефект върху неспецифичните защитни фактори.

Механизъм на действие

• ускорява процесите на клетъчна регенерация;
• стимулира клетъчните и хуморалните защитни фактори;
• има имуностимулиращ и противовъзпалителен ефект:
• е стимулатор на левкопоезата;
• има анаболна и антикатаболна активност.

Начин на приложение и дозировка

Възрастни: 0,5 г 4 пъти дневно по време и след хранене.

Форма на освобождаване: таблетки от 500 мг.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Физически методи за лечение на туберкулоза

Въпреки доминиращото значение и очевидната ефективност на съвременните химиотерапевтични режими, физичните методи все още се използват широко във фтизиопулмологията и остават важен резерв за повишаване на ефективността на лечението на туберкулозата. Физическите фактори като компонент на патогенетичното действие не са алтернатива на лекарствената терапия, не я заместват, а допълват и потенцират възможностите на антибактериалните средства.

Адекватното използване на физиотерапевтични фактори в клиничната ситуация стимулира процесите на репарация на белодробната тъкан, ускорява регресията на туберкулозното възпаление, което се проявява чрез намаляване на времето за затваряне на деструктивните кухини и спиране на бактериоотделянето и определя не само клиничната, но и икономическата ефективност на метода поради намаляване на продължителността на стационарния етап на лечение. В същото време трябва да се подчертае, че неквалифицираното използване на физични фактори в комплексната терапия на пациентите може да бъде опасно, например назначаването на стимулиращи методи преди операция или в случай на неефективна химиотерапия.

Назначаването на физиотерапия трябва да бъде предшествано от подробен анализ на естеството на конкретния процес. В този случай трябва да се вземе предвид следното:

• клинична форма на процеса;
• вид тъканна реакция (ексудативна, пролиферативна);
• локализация и продължителност на процеса;
• възраст и адаптивни възможности на пациента;
• наличието и тежестта на съпътстваща патология.

Показания за прилагане на физични фактори на фона на стандартизирана химиотерапия са всички клинични форми на новодиагностицирана активна туберкулоза на дихателните органи, но тяхното приложение е най-подходящо.

• при широко разпространени (повече от 1 сегмент) или клинично проявени форми след започване на адекватна химиотерапия и намаляване на симптомите на интоксикация;
• със забавена регресия на специфичното възпаление;
• докато деструктивните промени в белите дробове продължават;
• със съпътстващ бронхообструктивен синдром, наличието на „блокирани“ каверни.

Противопоказания за използването на всички физикални методи

Общи противопоказания:

• хипертония II-III стадий, с чести кризи;
• исхемична болест на сърцето от III-IV функционален клас, животозастрашаващи ритъмни нарушения;
• наличието на злокачествени и доброкачествени новообразувания (маточни фиброми, аденом на простатата, мастопатия, ендометриоза, липоматоза, неврофиброматоза);
• декомпенсирани нарушения на кръвоносната, дихателната, кръвосъсирващата системи и други основни животоподдържащи системи;
• бременност;
• индивидуална непоносимост към фактора.

Противопоказания, дължащи се на туберкулозния процес:

• прогресия на специфично възпаление под формата на треска, повишаване на интоксикационния синдром, увеличаване на инфилтративните промени и поява на нови кухини на разрушение;
• неадекватна антибактериална терапия поради непоносимост към химиотерапевтични лекарства или полирезистентност на микобактериалната популация;
• хемоптиза или белодробен кръвоизлив.

Освен това, всеки от физическите фактори има специфични ограничения за употреба, информация за които е предоставена в описанието на метода.

Характеристики на основните физически фактори на лечението

Всички физически фактори, използвани в комплекса от терапевтични ефекти при туберкулоза, могат да бъдат разделени на три групи с известна степен на условност според естеството на терапевтичния ефект.

Първата група включва физични фактори, които имат предимно противовъзпалителни, включително туберкулостатични, и хипосенсибилизиращи ефекти. Методите на лечение, базирани на тях, също допринасят за повишаване на концентрацията на антибактериални лекарства във фокуса на възпалението, активиране на локалните защитни тъканни реакции. Основните представители на тази група включват: излагане на електромагнитно лъчение от ултрависокочестотния диапазон (UHF терапия), изключително високочестотния (милиметров) диапазон (UHF терапия), както и комбинирани физични и медицински ефекти - инхалационна терапия, електрофореза. Те се предписват в началния стадий на белодробна туберкулоза с предимно ексудативно-некротичен тип възпаление.

Втората група фактори включва ултразвук, лазер и магнитна терапия, които насърчават резорбцията на туберкулозния процес, повишават способността на тъканите да се регенерират и възстановяват, ускоряват заздравяването на каверните и фистулите. Тази група фактори се използва в продължение на 2-3 месеца от началото на пълноценна химиотерапия. През този период специфичният процес в белодробния паренхим претърпява обратно развитие. Настъпват резорбция на инфилтративни промени, заздравяване на кухини на разрушение и фиброзация на огнища. Използването на физични фактори от втората група позволява ускоряване на тези процеси. Освен това, многокомпонентните клинични ефекти на лазерната и магнитно-лазерната терапия се проявяват чрез отчетлив и до голяма степен уникален биостимулиращ и адаптогенен ефект, насърчаващ стабилизирането на хомеостазата и активиране на естествените защитни механизми на организма на пациента. Физиотерапевтичните методи от втората група са най-ефективни в периода на промяна от ексудативно-некротичния тип възпалителна тъканна реакция към пролиферативна.

Третата група физични фактори спомага за минимизиране на остатъчните туберкулозни промени и пълно функционално възстановяване на увредената белодробна тъкан в условия на постепенно отслабване на активността на продуктивната фаза на специфичното възпаление. Основните задачи на крайния етап са предотвратяване на прекомерно образуване на фиброзна тъкан, резорбция на сраствания и белези, повишаване на метаболитната активност, подобряване на микроциркулацията и трофиката на белодробната тъкан. Най-значимият представител на тази група е ефектът на ултрависокочестотните електромагнитни полета - микровълнова терапия.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Методи за екстракорпорална хемокорекция при туберкулоза

Екстракорпоралната хемокорекция се основава на отстраняването на токсични вещества от кръвния поток или чрез перфузия на кръв през различни адсорбенти (хемосорбция), или чрез отстраняването им заедно с част от плазмата (плазмафереза). Хемосорбцията отстранява предимно средно- и високомолекулни токсични метаболити, докато плазмаферезата, заедно с част от плазмата, допълнително осигурява евакуацията на нискомолекулни токсични продукти и някои електрохимично инертни съединения, които не са способни да се адсорбират върху хемосорбенти. Това е предпоставка за комбинираното използване на тези методи за екстракорпорално кръвопречистване. В този случай те постигат корекция на фактори, влошаващи протичането на основния процес в белите дробове или плевралната кухина и намаляващи ефективността на неговото лечение: синдром на ендогенна интоксикация, токсико-алергични реакции към противотуберкулозни и други лекарства, чернодробна дисфункция, бъбречна недостатъчност, а също така подобряват клиничния ход на съпътстващи заболявания (бронхиална астма, захарен диабет).

Показания

Използването на екстракорпорални методи за хемокорекция при пациенти с туберкулоза на дихателните органи е показано, когато комплексното лечение на туберкулозния процес е недостатъчно ефективно или когато е невъзможно да се проведе това лечение поради следните фактори (ако те не са коригирани задоволително с помощта на традиционни методи):

• синдром на ендогенна интоксикация, причинен от наличието на специфичен процес в белите дробове или специфичен гноен процес в плевралната кухина, наличие на белодробна или плеврална патология с нетуберкулозна етиология, съпътстваща туберкулоза, остра гнойна патология на други органи:
• токсико-алергични реакции към противотуберкулозни и други лекарства, хранителни и битови алергии, които усложняват лечението на основния процес;
• чернодробна дисфункция с различен произход (лекарствено-индуциран токсико-алергичен хепатит, последици от инфекциозен хепатит и др.), резистентна на хепатотропна терапия;
• бъбречна недостатъчност (остра и хронична), причинена от наличието на комбинирани туберкулозни лезии на белите дробове и бъбреците, продължителна туберкулозна интоксикация, токсични ефекти на противотуберкулозни лекарства и други причини;
• Съпътстващи заболявания, които често се срещат при пациенти с туберкулоза на дихателните органи и влошават протичането на специфичния процес, са бронхиална астма и захарен диабет (особено при усложнения му ход с развитието на полиневропатия, ретинопатия, ангиопатия и др.).

Противопоказания

Противопоказанията за екстракорпорални хемокорекционни операции съвпадат с общите противопоказания за употребата на големи дози хепарин. Освен това, противопоказанията за хемоперфузия включват тежка артериална хипо- или хипертония, както и агонално състояние на пациента.

[ 68 ], [ 69 ]

Технология на метода

При планово използване на екстракорпорални методи за хемокорекция, подготовката на пациенти с туберкулоза на дихателните органи за хемоперфузия трябва да бъде насочена към предотвратяване и елиминиране на първоначална хиповолемия, промени в реологичните свойства на кръвта, коригиране на водно-електролитни нарушения, протеинов дефицит, анемия и други промени в хомеостазата при липса на причинно-следствена връзка между споменатите нарушения и фактора, който е бил причина за използването на тези методи за обработка на кръвта.

Хемосорбцията при пациенти с респираторна туберкулоза трябва да се извършва по стандартна схема, която осигурява максимален клиничен ефект и минимизира риска от усложнения по време на процедурата. Екстракорпоралният кръг трябва да включва една сорбционна колона. Хемокарбоперфузията трябва да се извършва по веновенозен метод при условия на временна хемодилуция. Обща хепаринизация със скорост 250 U/kg телесно тегло. Скоростта на кръвния поток не трябва да надвишава 70-80 ml/min, като продължителността на процедурата трябва да е достатъчна за кръвопреливане в обем от 1 до 1,5 обема на циркулиращата кръв.

Техниката на плазмаферезата се определя от оборудването, с което разполага операторът. При апаратната центробежна (гравитационна) плазмафереза, за отстраняване на плазмата от кръвния поток, кръвта се центрофугира или в специални контейнери като "Гемакон" (интермитентна плазмафереза) в хладилна центрофуга, или в различни сепаратори с непрекъснато действие на потока (непрекъсната плазмафереза). Съдовият достъп се постига чрез катетеризация на една периферна или централна вена. Общата хепаринизация се изчислява на 200 U/kg телесно тегло.

Филтрационната плазмафереза с помощта на плазмени филтри (плазмена филтрация) се извършва с помощта на помпена единица от апаратите PF-0.5, FK-3.5, всякакви други ролкови помпи или специални фракционатори на кръв на чуждестранни фирми (Fresenius, Gambro, Baxter и др.). Кръвната перфузия трябва да се извършва по венозен метод на фона на временна хемодилуция. Обща хепаринизация, до 300 U/kg. Домашните мембранни плазмени филтри PFM (Санкт Петербург, АО Оптика) позволяват провеждане на едноиглена безапаратна мембранна плазмафереза само под действието на гравитацията, използвайки специална система от линии. При извършване на апаратна центробежна плазмафереза или плазмена филтрация при пациенти с туберкулоза на дихателните органи, в един сеанс се евакуира до 1 литър плазма, която се допълва с 0.9% разтвор на натриев хлорид, реополиглюцин и в някои случаи с нативна плазма.

Необходимостта от повторни екстракорпорални операции и продължителността на интервалите между тях при всеки пациент трябва да се определят строго индивидуално, като се вземат предвид клиничната ефективност на предходната хемосорбция или плазмафереза и динамиката на лабораторните показатели, продължителността на положителния клиничен ефект, тактиката на по-нататъшно комплексно лечение (продължаване на консервативната терапия или подготовка за операция). Необходимо е също така да се вземат предвид ограничените възможности за честа плазмафереза с ексфузия на значително количество плазма при пациенти с туберкулоза с тежка начална диспротенемия. Ако един от използваните методи за екстракорпорална хемокорекция е недостатъчно ефективен, се препоръчва комбинирана схема на хемосорбция и плазмафереза. В този случай хемосорбцията и плазмаферезата (във всеки вариант на метода) се редуват в продължение на 3-4 седмици. Интервалите между процедурите са 4-6 дни.

Усложнения

Най-честите усложнения при екстракорпоралните хемокорекционни операции са пирогенни реакции (втрисане, мускулни болки и спазми, хипертермия) и хемодинамични нарушения (колапсни реакции). При развитие на усложнения от този вид екстракорпоралната операция трябва да се спре и според показанията да се приложи подходяща симптоматична терапия: приложение на антихистамини, тримепидин, в някои случаи 30-60 mg преднизолон, интравенозно вливане на плазмозаместващи разтвори и др.

Сред техническите усложнения трябва да се откроят тромбозата на екстракорпоралния кръг и неговото понижаване на налягането. При възникване на такива ситуации кръвопреливането трябва незабавно да се спре и екстракорпоралната операция да се завърши, тъй като продължаването ѝ при такива условия е изпълнено с развитие на тромбоза, тромбоемболия или въздушна емболия в белодробната артериална система. Максималната стандартизация на техниката, внимателната подготовка на екстракорпоралния кръг, мониторингът и контролът, както и грамотността на медицинския персонал, могат драстично да намалят вероятността от усложнения и техния брой.

[ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

Резултати от използването на метода

Използването на методи за екстракорпорална хемокорекция при пациенти с респираторна туберкулоза позволява коригиране на повечето от нарушените параметри на хомеостазата. Наблюдава се положителна динамика на параметрите, отразяващи състоянието на миокарда и централната хемодинамика, черния дроб и бъбреците; намаляват се вентилационните нарушения (свързани предимно с обструктивни промени); подобрява се микроциркулацията в белите дробове: намалява се серумната токсичност; коригират се хипокалиемията, параметрите на пероксидната хомеостаза, промените в киселинно-алкалния баланс и газовия състав на кръвта. Освен това се проявява имуномодулиращ ефект по отношение на факторите на клетъчния и хуморалния имунитет, повишава се метаболитната активност на фагоцитните клетки (неутрофили и моноцити), както и бактериостатичната активност на кръвта по отношение на туберкулозните микобактерии.

Използването на методи за хемосорбция и плазмафереза създава благоприятен фон за основния курс на противотуберкулозна химиотерапия във фтизиотерапевтична клиника, осигурява възможност за лечение с хирургични методи и разширява границите на оперативност. Положителен клиничен ефект може да се постигне в повече от 90% от наблюденията, а стабилна корекция на различни фактори, които са влошили протичането на основния процес и са усложнили лечението му - в 75%.