Екзогенен алергичен алвеолит

Екзогенният алергичен алвеолит (хиперсенсибилизиращ пневмонит) е алергична дифузна лезия на алвеолите и интерстициалната тъкан на белите дробове, развиваща се под влияние на интензивно и продължително вдишване на антигени от органичен и неорганичен прах. Диагнозата се поставя чрез анализ на анамнезни данни, физикален преглед, резултати от радиологични изследвания, бронхоалвеоларен лаваж и хистологично изследване на биопсичен материал. Предписва се краткосрочно лечение с глюкокортикоиди; впоследствие контактът с антигена трябва да се прекрати.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини екзогенен алергичен алвеолит

Повече от 300 антигена са идентифицирани като причиняващи свръхчувствителен пневмонит, въпреки че осем от тях представляват приблизително 75% от случаите. Антигените обикновено се класифицират по вид и професия; бял дроб на фермера, причинен от вдишване на сенна прах, съдържаща термофилни актиномицети, е класически пример. Съществуват значителни прилики между свръхчувствителния пневмонит и хроничния бронхит при фермерите, при които хроничният бронхит е много по-често срещан, независим е от тютюнопушенето и е свързан с отделянето на термофилни актиномицети. Клиничните прояви на състоянието и диагностичните находки са подобни на тези при свръхчувствителния пневмонит.

Заболяването екзогенен алергичен алвеолит вероятно представлява реакция на свръхчувствителност тип IV, при която многократното излагане на антиген при индивиди с наследствена предразположеност води до остър неутрофилен и мононуклеарен алвеолит, придружен от интерстициална инфилтрация на лимфоцити и грануломатозна реакция. При продължително излагане се развива фиброза с облитерация на бронхиолите.

Циркулиращите преципитини (антитела срещу антигена) изглежда не играят основна етиологична роля, а анамнезата за алергично заболяване (астма или сезонни алергии) не е предразполагащ фактор. Тютюнопушенето вероятно забавя или предотвратява развитието на заболяването, вероятно чрез намаляване на имунния отговор на белите дробове към вдишаните антигени. Тютюнопушенето обаче може да изостри вече наличното заболяване.

Свръхчувствителният пневмонит (екзогенен алергичен алвеолит) трябва да се диференцира от подобни клинични състояния, които имат различна патогенеза. Синдромът на токсичен органичен прах (белодробна микотоксикоза, зърнена треска), например, е синдром на треска, втрисане, миалгия и диспнея, който не изисква предварителна сенсибилизация и се смята, че се причинява от вдишване на микотоксини или други органични прахови замърсители. Синдромът на силозния склад може да доведе до дихателна недостатъчност, остър респираторен дистрес синдром (ОРДС) и облитериращ бронхиолит или бронхит, но се причинява от вдишване на токсични азотни оксиди, отделени от новоферментирала царевица или силажирана люцерна. Професионалната астма причинява развитие на диспнея при лица, предварително сенсибилизирани към вдишан антиген, но други прояви, по-специално наличието на обструкция на дихателните пътища, тяхната еозинофилна инфилтрация и разликите в тригерните антигени, позволяват тя да се диференцира от свръхчувствителния пневмонит.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми екзогенен алергичен алвеолит

Свръхчувствителният пневмонит (екзогенен алергичен алвеолит) е синдром, причинен от сенсибилизация и последваща свръхчувствителност към екзогенен (често професионален) антиген и проявяващ се с кашлица, задух и неразположение.

Симптомите на екзогенен алергичен алвеолит зависят от това дали началото е остро, подостро или хронично. Само малка част от експонираните лица развиват характерните симптоми на заболяването и в повечето случаи това се случва само в рамките на няколко седмици до няколко месеца след началото на експозицията и сенсибилизацията.

Острото начало на заболяването настъпва при предварително сенсибилизирани индивиди с остро, интензивно излагане на антигена и се характеризира с треска, втрисане, кашлица, стягане в гърдите и диспнея, развиващи се в рамките на 4 до 8 часа след излагане на алергена. Могат да се наблюдават също анорексия, гадене и повръщане. Физикалният преглед разкрива тахипнея, дифузни финозвузки до средномехурчасти инспираторни хрипове и в почти всички случаи липса на шумно дишане.

Хроничният вариант се среща при хора с хронично излагане на антиген с ниско ниво (напр. собственици на птици) и се проявява с диспнея при физическо натоварване, продуктивна кашлица, неразположение и загуба на тегло, която прогресира в продължение на месеци до години. Физикалният преглед не показва значителни промени; удебеляването на върха на пръстите е необичайно и липсва треска. В тежки случаи белодробната фиброза води до прояви на дяснокамерна и/или дихателна недостатъчност.

Субакутният вариант на заболяването е междинен между острия и хроничния вариант и се проявява или с кашлица, задух, неразположение и анорексия, развиващи се в рамките на няколко дни до няколко седмици, или с обостряне на хроничните симптоми.

[ 6 ], [ 7 ]

Форми

Има остри, подостри и хронични форми; всички те се характеризират с остро интерстициално възпаление и развитие на грануломи и фиброза при продължително излагане.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Диагностика екзогенен алергичен алвеолит

Диагнозата на екзогенния алергичен алвеолит се основава на анализа на анамнестични данни, физикален преглед, резултати от радиологични изследвания, белодробни функционални тестове, микроскопия на бронхоалвеоларен лаважен лаваж и биопсичен материал. Спектърът на диференциалната диагноза включва белодробни заболявания, свързани с фактори на околната среда, саркоидоза, облитериращ бронхиолит, белодробни лезии при заболявания на съединителната тъкан и други IBLARB.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Диагностични критерии за екзогенен алергичен алвеолит

Известна антигенна експозиция:

• История на експозицията.
• Потвърждаване на наличието на антиген в околната среда чрез подходящи тестове.
• Наличие на повишена концентрация на специфичен серум-преципитиращ IgG.

Резултати от клиничния преглед, рентгенографията и изследванията на белодробната функция:

• Характерни клинични прояви (особено след откриване на антиген).
• Характерни промени на рентгенография на гръдния кош или HRCT.
• Патологични промени в белодробната функция.

Лимфоцитоза в бронхоалвеоларната лаважна течност:

• Съотношение CD4+/CDB+ < 1
• Положителен резултат от реакцията на бластна трансформация на лимфоцитите.

Повторение на клиничните прояви и промени в белодробната функция по време на провокативен тест с открит антиген:

• В условия на околната среда
• Контролиран отговор на екстрахиран антиген.

Хистологични промени:

• Неказеозиращи грануломи.
• Мононуклеарен клетъчен инфилтрат.

От ключово значение в анамнезата са атипичните рецидивиращи пневмонии, развиващи се през приблизително равни интервали от време; развитието на прояви на заболяването след смяна на работата или преместване на ново място на пребиваване; продължителният контакт с гореща вана, сауна, басейн или други източници на застояла вода у дома или другаде; наличието на птици като домашни любимци; както и обострянето и изчезването на симптомите съответно при създаването и премахването на определени условия.

Прегледът често не е диагностичен, въпреки че може да се наблюдават абнормни белодробни звуци и „бухалка“ на дигиталните пръсти.
Образните изследвания обикновено са запазени за пациенти с характерна анамнеза и клинични характеристики. Рентгенографията на гръдния кош не е нито чувствителна, нито специфична за диагноза и често е нормална при острите и подостри форми на заболяването. При наличие на клинични характеристики могат да се наблюдават увеличени маркировки или фокални помътнения. В хроничния стадий на заболяването е по-вероятно да се наблюдават увеличени маркировки или фокални помътнения в горните бели дробове, заедно с намален белодробен обем и „пчелна пита“, подобни на наблюдаваните при идиопатична белодробна фиброза. Аномалиите са много по-чести при компютърна томография с висока резолюция (HRCT), която се счита за стандарт за оценка на паренхимните промени при свръхчувствителен пневмонит. Най-честата находка при HRCT е наличието на множество, слабо дефинирани центрилобуларни микронодули. Тези микронодули могат да се наблюдават при пациенти с остро, подостро и хронично заболяване и в подходящ клиничен контекст са силно показателни за свръхчувствителен пневмонит. Понякога помътненията тип „матово стъкло“ са преобладаващата или единствена находка. Тези помътнения обикновено са дифузни, но понякога не засягат периферните части на вторичните лобули. Фокални области с повишена интензивност, подобни на тези, наблюдавани при облитериращ бронхиолит, могат да бъдат основната находка при някои пациенти (напр. мозаична хиперденситетност със задържане на въздух на експираторна HRCT). Хроничният свръхчувствителен пневмонит има характеристики на белодробна фиброза (напр. намалени лобални обеми, линейни помътнения, увеличени белодробни маркировки или пчелна пита). Някои непушачи с хроничен свръхчувствителен пневмонит имат данни за емфизем на горния лоб. Уголемяването на медиастиналните лимфни възли е рядко и помага за диференциране на свръхчувствителния пневмонит от саркоидоза.

Тестове за белодробна функция трябва да се извършват във всички случаи на съмнение за свръхчувствителен пневмонит. Екзогенният алергичен алвеолит може да причини обструктивни, рестриктивни или смесени промени. Терминалната фаза на заболяването обикновено е съпроводена с рестриктивни промени (намалени белодробни обеми), намален дифузионен капацитет за въглероден оксид (DI_CO) и хипоксемия. Обструкцията на дихателните пътища е необичайна при остро заболяване, но може да се развие в хроничния му вариант.

Находките от бронхоалвеоларния лаваж рядко са специфични за диагнозата, но често са част от диагностичното проучване при наличие на хронични респираторни прояви и нарушена белодробна функция. Наличието на лимфоцитоза в лаважната течност (>60%) със съотношение CD4+/CD8+ <1.0 е характерно за заболяването; за разлика от това, лимфоцитозата с преобладаване на CD4+ (съотношение >1.0) е по-характерна за саркоидоза. Други промени могат да включват наличието на мастоцити в количества по-големи от 1% от общия брой клетки (след остър епизод на заболяването) и увеличение на неутрофилите и еозинофилите.

Белодробна биопсия се извършва, когато неинвазивните изследвания са недостатъчни, за да предоставят информация. Трансбронхиалната биопсия, извършена по време на бронхоскопия, е достатъчна, когато могат да се вземат множество проби от различни области на лезията, които след това се изследват хистологично. Откритите промени могат да варират, но включват лимфоцитен алвеолит, неказеозни грануломи и грануломатоза. Може да се открие интерстициална фиброза, но обикновено е лека и няма промени на рентгенография.

Допълнителни тестове са показани, когато е необходима допълнителна информация за установяване на диагнозата или за установяване на други причини за IBLAR. Циркулиращите преципитини (специфични преципитиращи антитела към предполагаемия антиген) вероятно са полезни, но не са нито чувствителни, нито специфични и следователно нямат диагностична стойност. Идентифицирането на специфичния преципитиращ антиген може да изисква подробна аеробиологична и/или микробиологична обработка от индустриални хигиенисти, но обикновено се ръководи от известни източници на причиняващия антиген (напр. Bacillus subtilis в производството на перилни препарати). Кожните тестове са без стойност и еозинофилията липсва. Тестовете с диагностична стойност при други заболявания включват серологични и микробиологични тестове (при орнитоза и други пневмонии) и тестове за автоантитела (при системни заболявания и васкулитиди). Повишеният брой еозинофили може да показва хронична еозинофилна пневмония, а увеличаването на лимфните възли в корените на белите дробове и паратрахеалните лимфни възли е по-характерно за саркоидоза.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Лечение екзогенен алергичен алвеолит

Лечението на екзогенния алергичен алвеолит се извършва с глюкокортикоиди, обикновено преднизолон (60 mg веднъж дневно в продължение на 1 до 2 седмици; след това постепенно се намалява до 20 mg веднъж дневно през следващите 2 до 4 седмици; след това се намалява с 2,5 mg седмично, докато лекарството бъде напълно спряно). Този режим може да спре началните прояви на заболяването, но вероятно не влияе върху дългосрочните резултати.

Най-важният компонент на дългосрочното лечение е избягването на излагане на антигена. Пълни промени в начина на живот и работата обаче рядко са възможни на полето, особено за фермери и други работници. В този случай се използват мерки за контрол на праха (напр. предварително намокряне на компоста преди работа), въздушни филтри и маски за лице. Фунгициди могат да се използват за предотвратяване на разпространението на организми, произвеждащи антигени (напр. в сено или захарно цвекло), но дългосрочната безопасност на този подход не е установена. В някои случаи цялостното почистване на овлажняващите вентилационни системи, премахването на влажните килими и поддържането на ниска влажност също са ефективни. Пациентите обаче трябва да бъдат предупредени, че тези мерки може да не са ефективни, ако излагането на антигена продължи.

Прогноза

Патологичните промени са напълно обратими, ако екзогенният алергичен алвеолит се открие рано и антигенът се елиминира. Острото заболяване отшумява спонтанно след отстраняване на антигена; симптомите на екзогенен алергичен алвеолит обикновено намаляват в рамките на няколко часа. Хроничното заболяване има по-неблагоприятна прогноза: развитието на фиброза прави екзогенния алергичен алвеолит необратим, въпреки че се стабилизира след прекратяване на контакта с увреждащия агент.

[ 18 ]