Остра дихателна недостатъчност

Остра дихателна недостатъчност - състояние, характеризиращо се с нарушаване на нормалното артериална кръв газ: доставяне на достатъчно кислород в артериалната кръв и екскреция подходящо количество въглероден двуокис от венозната кръв в алвеолите. Нарушаването на белодробна обмен газ води до намаляване на р _и О ₂ (хипоксемия) и р увеличение _и СО ₂ (хиперкапния). Диагностичните критерии на остра дихателна недостатъчност - намаляване р _и О ₂ е под 50 mm Hg и / или р _и СО ₂ е по-голяма от 50 mm Hg при отсъствие на интракардиално манипулиране. Въпреки това, дори и при нормални показатели за състава на кръвта, може да се развие остра респираторна недостатъчност поради упражняването на външен респираторен апарат; Диагнозата в такива случаи се прави само въз основа на клинични данни. Респираторната недостатъчност е синдром, характерен за различни заболявания. Някои анатомични и физиологични особености на дихателните органи при децата предразполагат към появата на синдром на остра респираторна недостатъчност.

Анатомични и физиологични характеристики на дихателната система при деца:

• "Експираторна" структура на гръдния кош;
• ниски абсолютни стойности на обема на дишането и "мъртво пространство";
• физиологична тахипнея;
• тесни дихателни пътища;
• слабост на дихателните мускули;
• относително по-малко повърхностноактивно действие.

Три вида остра респираторна недостатъчност:

• хипоксемично;
• хиперкапнична;
• смесена.

Хипоксемично (шунт-дифузия) остра дихателна недостатъчност - ниско кръвно кислород при относително подходяща вентилация: ниска р _и О ₂ в комбинация с нормална или малко понижено р _и СО ₂. Основната характеристика е нарушаването на алвеоларната капилярна перфузия с интрапулмонарно манипулиране на кръвта, без да се променя алвеоларната вентилация. Разликата между кислорода и капилярите в кислорода се увеличава.

Хиперкапнична (вентилация) остра дихателна недостатъчност - намаляване на р _и О ₂ с увеличаване р _и СО ₂ от първичен хипервентилация, последвано от рязко намаляване на обема на вентилация и маркирани хиперкапния. Основата е патологично увеличение на отношенията на вентилация-перфузия с остра алвеоларна хиповентилация.

Смесената остра респираторна недостатъчност се проявява чрез хипервентилация, увеличаване на алвеолар-капилярната разлика. Хипоксемията е по-малко изразена, отколкото при хипоксемична остра респираторна недостатъчност.

Патофизиологични механизми на остра респираторна недостатъчност.

• Недостатъчна вентилация.
• Нарушение на отношенията вентилация-перфузия.
• Вътре-белодробно дясно-ляво манипулиране.
• Нарушаване на алвеоларно-капилярната дифузия.

При педиатричната практика, най-честата нарушение на отношенията на вентилация-перфузия, рядко - нарушаване на алвеоларната капилярна дифузия.

За всяка възраст са характерни най-често срещаните причини за остра респираторна недостатъчност. Сред новородените, по-често се наблюдава остра респираторна недостатъчност при недоносени деца и деца с вродени сърдечни и белодробни дефекти. При деца на възраст от 1 до 2 години най-честите причини за остра респираторна недостатъчност са респираторни инфекции и сърдечни заболявания при деца на възраст 7-12 години - бронхиална астма.

[1], [2], [3],

Спешна помощ при остра респираторна недостатъчност

Острата подкомпенсирана и декомпенсирана стеноза на ларинкса, често причинена от механична травма, е критично условие, което, ако не бъде адекватно осигурено с спешна помощ, може да доведе до фатални последици. Като правило, проблемите, които възникват при изпълнение на медицински дейности, насочени към възстановяване на проходимостта на горните дихателни пътища, най-често се провеждат в условия, които са пригодени за предоставяне на спешна помощ, т.е. Етапа на предварително болница.

Според Бюрото за съдебно медицинско изпитание в Санкт Петербург за периода 1995-1997 г. От механично задушаване, загинаха 4474 души, които възлизат на повече от 20% от общия брой смъртни случаи. Директно от аспирация на чужди тела, фатален изход за три години се наблюдава при 252 пациенти, които възлизат на приблизително 6% от общия брой асфиксии, причинени от механични фактори.

Една от възможните причини за нарушения на дишането при жертви с механична травма може да бъде закъсняването на езика поради кома, сън от медикаменти и други причини. За да се осигури проходимост на дихателните пътища в този случай, е необходимо да се изпълняват техниките Safar:

• Удължаване на главата (извършвано с повишено внимание, тъй като нараняването може да увреди шийката на гръбначния стълб);
• сцепление на мандибула напред и нагоре;
• завъртане на главата.

Ако тези прости техники не възстановят напълно проходимостта на дихателните пътища, а след това с достатъчна дълбочина на анестезия, жертвата е снабдена с орофарингеален въздуховод с твърд мундщук.

Често причината за остра респираторна недостатъчност в резултат на механични увреждания е аспирационният синдром. Изтичането на киселинни стомашни съдържания в трахеобронхиалното дърво представлява реална заплаха за живота на жертвите с ударно нараняване. Спешните мерки за предотвратяване на аспирация са: изследвайки стомаха, изпълнявайки рецепцията на Селик - давайки на главата на жертвата повишена позиция, внимателно отстранявайки съдържанието от устната кухина и накрая бърза интубация. Последното дава възможност, от една страна, да се защитят дихателните пътища от тях се въвеждат повторно в съдържанието на устната кухина, и второ, създава благоприятни условия за вентилация на EC-циално и саниране на трахеобронхиалното дърво.

Когато течаща кръв, цереброспинална течност и стомашен сок в трахеята и бронхите са направени от промиване с 1% разтвор на сода и, ако е възможно, пълното отстраняване на пералната разтвор на белия дроб (саниране бронхоскопия), последвано от прилагане на антибиотици в трахеобронхиалното дърво и глюкокортикоидните хормони.

В редките случаи, когато трахеята интубация, независимо по какви причини, не може (травматичен деформация на хрущяла на гръкляна, трудности при определянето на местоположението на глотиса поради изразен оток, анатомични характеристики, и така нататък. Г.), е необходимо да се прибегне до извънредни ситуации konikotraheostomii, че в състояния на недостиг на време са най-удобно направени с помощта на устройство за конична трахеостомия. Тя се огъва при 90 0 тънки стени тръбичка с вътрешен диаметър от най-малко 4 mm и се намира в лумен дорник, с две остриета край, който излиза извън канюла 8-10 мм.

Както може да се види, дори канюлите с малък диаметър, използвани в детската практика, могат да бъдат подходящи за възстановяване на проходимостта на горните дихателни пътища в ситуации, които се считат за реанимация. Вариантният избор на диаметъра на канюлата е от решаващо значение за осигуряване на адекватна спонтанна, както и принудителна вентилация и трябва да бъде възможно най-малко травматичен за конична трахеоцентеза. Универсалният комплект за конична трахеостомия се състои от пет инструмента с различни диаметри (от 2 до 8 mm), поставени в контейнер, в който се поддържа акактериалната среда.

Коникотрахеотомите се намират в контейнер около обиколката на специални подпорни пространства, които изпълняват защитни функции и позволяват дългосрочно запазване на свойствата на рязане на върха на мандрал с форма на ланцет. Контейнерът е херметически затворен с капак със закопчалка, която осигурява стерилността на устройството в транспортно състояние. Достоверността на тази част от устройството е изключително важна за поддържане на целостта на инструмента по време на транспортирането.

Влияние на вътрешния диаметър върху стойността на налягането на газовата смес върху вдъхновението

Диаметър на канюлата, мм	Налягане на вдъхновение, cm вода. Чл.
2	20-22
4	10-12
6	5-6
8	3-4

Техниката на пункцията на коничния лигамент или на интер-пръстена е проста и всяка манипулация отнема няколко секунди. Последователността на действията е следната: след обработката на мястото на пробиване с антисептичен разтвор, трахеята се фиксира между първия и втория пръст на лявата ръка. След разрез в кожата в надлъжна посока на дълги и строго в разреза на трахеята произведени пункция удар дорник въвежда в канюлата (инструмента в сглобено състояние) около 4-5 мм. След проникване на върха на пистолета в трахеята на лумена на усещане за "провал", а след това, докато се движите инструмента, когато "подвеждащ" на дорника и канюлата са в лумена на трахеята, дорника се отстранява.

Контролът на правилното положение на канюлата е появата на звук, причинен от потока на въздуха, когато добитъкът се изважда от него. Тогава канюлата се движи напред (вече без дорник с перфоратор) до края на фланеца към повърхността на гърлото, след което се фиксира с превръзка или лепенка.

Комплект кониотрахеотоми разширява възможностите на лицето, което се грижи за него, като позволява на вентилатора да бъде увеличен чрез последователно използване на устройства с различни диаметри, като се използват коникотоми от всеки следващ размер като дилататор.

Употребата на устройството с остро запушване на горните дихателни пътища има значителни предимства пред операцията на трахеостомията, особено при условия, които не са приспособени за нейното приложение (предхождаща фаза).

[4], [5], [6], [7], [8]

Поддържайте дишането при пациенти с възстановена проходимост на дихателните пътища

Изборът на метод за респираторна терапия при пациенти с възстановени горни дихателни пътища, страдащи от хипоксична хипоксия, зависи от много фактори, главните от които са:

• степен на дихателни нарушения;
• наличие на други видове щети;
• условия за спешна помощ;
• квалификация на медицинския персонал;
• оборудвани с дихателна апаратура.

Наред с традиционните методи за коригиране на хипоксичната хипоксия, може да се използва високочестотна вентилация (високочестотна вентилация). Въвеждането му в практиката за предоставяне на спешна медицинска помощ значително увеличи ефективността на реанимацията в предхождащата фаза, т.е. В най-трудните и наивни условия, адаптирани за осигуряване на квалифицирана грижа.

Значителна пречка при разпространението на този тип изкуствена вентилация е липсата на серийно произведени устройства, чийто дизайн изисква изисквания, които да отчитат условията на труд и размера на помощта в пред-болничния стадий. Устройството трябва да е лесна за работа, достатъчно компактна, с универсален източник на енергия и ниска консумация на кислород.

Резултати Артериалната кръв за анализ на газ показват нормализиране напрежение по същество от въглероден диоксид и кислород високо напрежение се увеличава (повече от 1.5 пъти) с HF ALV сравнение с конвенционален метод. Въз основа на това, перспективите за прилагане на метода на висока честота вентилация в доставката на спешна помощ в доболнична фаза се състоят в подходящо отстраняване на хипоксемия, по този начин създаване на благоприятни условия за възстановяване и нормализиране на сърдечната функция по време на реанимация.

Корекция на дихателни нарушения с гръдна травма

Най-тежките компоненти на гръдната травма (според техния клиничен ход) са натъртвания и разкъсвания на белите дробове, които често се съпровождат от пневмо- и хеморагокса. Напрежението пневмоторакс е особено опасно за живота във връзка с увеличение на плевралното налягане, което води не само до компресия на белия дроб, но също така и до промяна на медиастинални органи, последвано от бързото развитие на сърдечно-белодробни заболявания.

Ако е необходимо превод пациент на изкуствени хардуер въздух (за здравето), и присъствието му напрежение пневмоторакс първична мярка за аварийно по метода Belau се thoracostomy във втората междуребрие в midclavicular игла линия с клапан или пластмасова тръба, свободният край на който е потопен в съд с течност. Процедура за дренаж на плевралната кухина при пневмоторакс напрежение трябва да се извършва независимо от естеството на вентилация, но винаги преди или едновременно с вентилатор.

Изразените респираторни разстройства също са характерни за открития пневмоторакс. В този случай тежестта на хода на травмата се определя от бързо растящата хипоксемия, която се развива вследствие на смущения в обмяната на газ, главно в свития белодроб. Разликата в интраплерното налягане, която възниква по време на дишането, води до флотация на медиастинума и движението на въздуха от заспивалия белодроб в действието на вдъхновението и в обратната посока - на издишването.

В тези случаи възникват смущения изискват допълнително дренаж на плевралната кухина на двете канализацията на второ и шесто междуребрие, съответно - и от sredneklyuchichnoy zadnepodmyshechnoy линии, последвани от активното стремежа до пълно разгръщане на kollabirovannogo белите дробове и респираторна терапия.

Честа причина за развитие на посттравматична респираторна недостатъчност със затворена гръдна травма са множество фрактури на ребрата и гръдната кост. Prefab нарушение на гърдите доведе до значителни промени в биомеханиката на дихателните акт, ограничаващи движението на гърдите, и като следствие - на нарушения на газов обмен, проявяват в бързо увеличаване хипоксемия. Ето защо възстановяването на счупената торакална клетка е една от най-важните медицински мерки, насочени към коригиране на нарушенията на обмен на газ и нормализиране на съотношенията вентилация-перфузия в белите дробове. Един от ефективните начини за елиминиране на ребната клапа е екстрамедуларната остеосинтеза.

[9], [10]

Епидурална и ретроплерна анестезия при пациенти с торакална травма

Тежестта на състоянието на жертвите с гръдна травма се изостря от силно изразен синдром на болката, което значително нарушава отношенията на вентилация-перфузия в белите дробове. Особено трудно е да се понесе болката, която настъпва при жертвите с множество фрактури на ребрата и плеврални наранявания.

За облекчаване на болковия синдром се използват традиционно различни аналгетици и техните комбинации със седативи, както и различни видове блокади. За фрактури на ребрата 1-2 е целесъобразно да се използва междуребрие блокада, докато пациенти с множествени фрактури ребра - епидурална блокада, които осигуряват ефективно облекчаване на болката и да помогне за нормализиране на вентилация-перфузия в белите дробове. Въпреки анестезия изпълнен в началото на периода на травматично заболяване (в сравнение с инфузионна терапия и стабилизиране на хемодинамичните параметри) не могат да се считат за безопасни във връзка с възможното развитие на хипотония, причината за което може да бъде относително хиповолемия, дори в случаите, когато дозата на локален анестетик е избран строго индивидуално, като се вземе предвид тежестта на състоянието на пациента.

Добър терапевтичен ефект при тези състояния е ретроплерната анестезия (RPA). Както с епидурална анестезия, анестетика инжектира в retroplevralnoe пространство засяга сетивни и моторни корени на гръбначния мозък, както и симпатична ганглии, като по този начин производство на благоприятен ефект върху функцията на белите дробове, и не променят значително системни параметри хемодинамиката.

Активно прилагане на практика на интензивни грижи този тип проводимост анестезия се определя не само от доброто си обезболяващ ефект и сравнително проста техника на изпълнение, но минималният брой усложнения, рискът от което е много важно при пациенти с шок.

Използване retroplevralnoy анестезия като метод на анестезия в затворено комбиниран травмата гърдите, има очевидни клиничен ефект, който е по-слабо изразено, но съвсем достатъчно аналгезия и леки хемодинамични ефекти в сравнение с епидурална блокада, което със сигурност показва предимство на този метод за лечение на ранен при нараняване.

По време на клиничните ситуации, в които (въпреки рамкиране гърдите възстановяване пълна упойка и рационално лечение с кислород) продължи да расте явления дихателна недостатъчност, следва да се прибегне до продължителна изкуствена вентилация, както е неизбежна стабилизиране край рамка означава.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]