Staphylococcus pneumoniae

Стафилококовата пневмония е възпаление на белите дробове, характеризиращо се с тежко протичане, понякога до сепсис, чести рецидиви и образуване на абсцесни огнища в белодробната тъкан. Този вид пневмония се причинява от St. aureus.

Стафилококус ауреус причинява приблизително 1% от общопридобитите пневмонии и 10-15% от болнично придобитите пневмонии.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Рискови фактори за стафилококова пневмония

Следните групи хора са най-податливи на развитие на тази пневмония:

• бебета;
• възрастни хора;
• отслабени хора, претърпели сериозни заболявания или операции;
• пациенти, страдащи от кистозна фиброза;
• пациенти с нарушена функция на имунната система;
• инжекционно наркозависими;
• пациенти, които наскоро са прекарали вирусна пневмония.

Симптоми на стафилококова пневмония

Като цяло, клиничните симптоми на стафилококова пневмония са подобни на пневмококовата пневмония, но има и съществени разлики:

• Стафилококовата пневмония се характеризира с повтарящи се втрисания, докато пневмококовата пневмония обикновено причинява еднократно втрисане в началото на заболяването;
• стафилококова пневмония често е проява на сепсис;
• протичането на пневмония обикновено е тежко, с висока телесна температура, тежка интоксикация и задух;
• Често се наблюдават деструктивни промени в белите дробове.

Разграничават се следните клинични форми на стафилококова пневмония:

Стафилококово разрушаване на белите дробове (булозна форма)

Това е най-често срещаната форма. Характеризира се с това, че още през първите дни на заболяването, на фона на нехомогенна инфилтрация на белия дроб, се образуват деструктивни кухини с тънки стени - "стафилококови були". Тези кухини не са абсцес, не съдържат течно съдържимо, бързо се появяват и изчезват в рамките на 6-12 седмици по време на лечението. Предполага се ролята на клапния механизъм при появата на були.

За разлика от белодробния абсцес, над зоната на разрушение не се чува амфорично дишане и няма симптомен комплекс от „пробив в бронха“, характерен за абсцес. Прогнозата за тази форма се счита за относително благоприятна - настъпва възстановяване, на мястото на кухините на разрушение може да остане въздушна (остатъчна) киста.

Стафилококов инфилтрат

При този вариант на стафилококова пневмония състоянието на пациентите е тежко, интоксикацията е изразена, клиничното състояние наподобява септично. Физикалният преглед на белите дробове разкрива значително притъпяване на перкуторния звук в засегнатата област на белия дроб, аускултацията разкрива рязко отслабване на везикуларното дишане, крепитации (в началото на образуването на инфилтрата и по време на неговото разрешаване), аускултацията на бронхиалното дишане е възможна.

Рентгеновото изследване разкрива инфилтративно потъмняване в ограничена област с различен размер. Стафилококовият инфилтрат се разрешава бавно, в продължение на 4-6 седмици или повече, като впоследствие може да се развие фокална пневмосклероза.

Стафилококова абсцесираща форма

В хода на заболяването се разграничават два периода: преди и след пробив на абсцеса в дрениращия бронх.

Първият период (преди пробива в бронха) се характеризира с много тежко протичане, треска с втрисане, тежка интоксикация, болка в гърдите в проекцията на абсцеса, задух. Рентгеновото изследване разкрива фокус на инфилтрация на белодробната тъкан. След пробива в бронха пациентът отделя голямо количество гнойни храчки, понякога с кръв, след което телесната температура се понижава, интоксикацията намалява. При аускултация на белите дробове в проекцията на абсцеса се чуват фини мехурчести хрипове, понякога амфорично дишане. Рентгеновото изследване разкрива кухина с хоризонтално ниво на фона на фокуса на инфилтрацията, понякога се образуват няколко абсцеса и след това се определят множество кухини.

Метастатично стафилококово разрушаване на белите дробове

Тази форма на стафилококова пневмония се развива в резултат на хематогенна инфекция в белите дробове от гноен фокус и е много тежка. Като правило лезията е двустранна, развива се септично състояние. Рентгеновото изследване на белите дробове разкрива множество огнища на образуване на абсцес (кухини с хоризонтални нива на течност в зоните на инфилтрация), комбинирани с були.

Белодробно-плеврална форма

Тази форма на стафилококова пневмония се характеризира с развитие на инфилтративни или абсцедиращи огнища в засегнатия бял дроб, съчетани с ангажиране на плеврата в патологичния процес и поява на пиопневмоторакс, плеврален емпием. Клиничните симптоми на тези усложнения са описани в съответните глави.

Данните от лабораторните изследвания за стафилококова пневмония са подобни на тези за пневмококова пневмония, но в редица случаи токсичната гранулираност на левкоцитите е силно изразена и се наблюдава значително увеличение на броя на младите и лентовидните неутрофили.

Диагностика на стафилококова пневмония

Диагнозата стафилококова пневмония се поставя въз основа на следните разпоредби:

• наличието на съответни симптоми в клиничната картина и при рентгеново изследване на белите дробове;
• откриване на грам-положителни стафилококи под формата на клъстери по време на микроскопия на храчки, оцветени по Грам;
• Култура на стафилококи от кръв, съдържимо на плевралната кухина в случай на плеврален емпием. Стафилококите се откриват лесно чрез култура, фалшиво отрицателните резултати са много редки;
• положителни серологични тестове (повишаване на антитоксиновия титър, повишаване на аглутинините към собствения щам на стафилококи на организма).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Лечение на стафилококова пневмония

При чувствителни към пеницилин щамове на Staph. aureus се предписват високи дози бензилпеницилин - до 20 000 000 U/ден и повече. Обикновено се започва с интравенозно приложение, като едновременно с това част от дневната доза се прилага интрамускулно, след което се преминава към интрамускулно приложение на антибиотика. При непоносимост към пеницилин могат да се прилагат парентерално високи дози макролиди (еритромицин, спирамицин), хлорамфеникол или линкозамини.

В случай на изолиране на пеницилин-резистентни щамове се предписват полусинтетични пеницилини (оксацилин).

Средната дневна доза оксацилин е 8-10 g. Първоначално е препоръчително парентерално приложение, след което е възможно преминаване към перорално приложение. В тежки случаи на заболяването е оправдана комбинацията от оксацилин с аминогликозиди.

Добър клиничен ефект се постига с цефалоспорини от първо и второ поколение в субмаксимални дози (например цефазолин 3-4 g на ден интравенозно или интрамускулно).

Линкомицин или клиндамицин (1,8-2,4 g на ден), фузидин (1,5 g на ден), парентерални макролиди в максимални дози могат да бъдат ефективни. Те се прилагат интравенозно, след което се преминава към интрамускулно приложение или перорално приложение.

При стафилококова пневмония, причинена от оксацилин-резистентни щамове на Staph. aureus, е препоръчително да се приложи интравенозно ванкомицин (30 mg/kg дневно) или тейкоманин (3-6 mg/kg дневно, в тежки случаи до 9,5 mg/kg дневно с интервал между инфузиите от 12 часа) в комбинация с фосфомицин (200 mg/kg дневно на всеки 6 часа при скорост на инфузия 1 g/час). През последните години флуорохинолоните навлязоха в широко приложение.

Можете да използвате антистафилококовото лекарство хлорофилипт интравенозно - 8-10 ml 0,25% разтвор в 150 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид с 5000 U хепарин 2 пъти дневно. Курсът на лечение е 14-15 дни.

Задължително е и интравенозното приложение на антистафилококова плазма.