Остра бронхиална обструкция

Обструктивните нарушения в долните дихателни пътища се появяват в резултат на запушване на движението на въздуха в трахеята на нивото на карината на трахеята, големи и средни бронхи.

Патологични състояния и заболявания, придружени от бронхо-о -структивен синдром:

• бронхиална астма;
• остър или рецидивиращ обструктивен бронхит;
• бронхиолит;
• сърдечна недостатъчност;
• хроничен обструктивен бронхит;
• пневмония;
• отравяне с фосфорсъдържащи вещества;
• туморни лезии на трахеобронхиалното дърво.

В някои случаи (бронхиална астма, обструктивен бронхит) бронхиалната обструкция доминира клиничната картина на заболяването, в други (пневмония) тя протича латентно, но оказва значително влияние върху протичането на основното заболяване и причинява усложнения.

Патогенетични механизми на бронхиална запушване:

• спазъм на гладките мускули на бронхите;
• Подуване на лигавицата на бронхиалното дърво с възможна трансудация на оточна течност в лумена на бронхите;
• хиперсекреция на слуз;
• гнойни корички, блокиращи лумена на бронха;
• срив на бронхиолите поради натиск върху тях отвън чрез надути алвеоли;
• бронхиална дискинезия.

В повечето случаи образуването на бронхиална обструкция се причинява от всички механизми, но при всеки отделен пациент техният дял не е еднакъв, което обяснява разнообразието на клиничната картина.

При деца от първите три години от живота хиперкринията преобладава, докато при по -големи деца преобладава бронхоспастичният компонент.

Развитието на обструкция на ниво бронхиоли се проявява с експираторна диспнея, високочестотни хрипове на фона на локално отслабване на дишането и изразено нарушение в газовия състав на кръвта.

Обструктивен бронхит и бронхиолит

В повечето случаи обструктивният бронхит и бронхиолитът се причиняват от вирусна инфекция, комбинирана с алергичен компонент. Разграничават се респираторно-синцитиален вирус, парагрипен вирус и риновируси. Напоследък се увеличава ролята на хламидиалните и микоплазмените инфекции. За разлика от обструктивния бронхит, бронхиолитът засяга малките бронхи и бронхиоли. Бронхиолите са инфилтрирани; проходимостта е рязко нарушена, както при пристъп на бронхиална астма.

Обструктивният бронхит е типичен за малките деца, бронхиолитът е типичен главно за децата през първите месеци от живота.

Заболяването започва внезапно и се проявява от хипертермия, задух и тревожност.

По време на изследването в акта на дишането участват аксесоарни мускули.

Перкусията на белите дробове разкрива звук, наподобяващ кутия; Аускултацията разкрива голям брой влажни, предимно фини мехурчета.

Естественото следствие от бронхиолита е хипоксия (55-60 mm Hg), метаболитна и респираторна ацидоза. Тежестта на дихателната недостатъчност при бронхиолит се определя от скалата на Флетчър.

Скала за тежест на острия бронхиолит

Критерий	0 точки	1 точка	2 точки	3 точки
Дихателна честота за 1 минута	По-малко от 40	40-50	51-60	Повече от 60
Затруднено дишане	Не	Леко	Само при издишване	При издишване и вдишване MspSS (, 1
Съотношението на времето за вдишване и издишване	2,5:1	1,3:1	1:1	По-малко от 1:1
Участие на спомагателните дихателни мускули	Не	Съмнителен	Умерено	Изразено

Първа помощ при лечение на синдром на остра бронхиална обструкция е инхалиране на салбутамол (2-6 години - 100-200 мкг, 6-12 години - 200 мкг, над 12 години - 200-400 мкг) или ипратропиев бромид (2-6 години - 20 мкг, 6-12 години - 40 мкг, над 12 години - 80 мкг) с помощта на дозиран инхалатор или небулизатор. Възможно е да се използва комбиниран бронходилататор - ипратропиев бромид + фенотерол (до 6 години - 10 капки, 6-12 години - 20 капки, над 12 години - 20-40 капки). За инхалиране на малки деца се използва спейсър или аерокамера. При засилваща се остра дихателна недостатъчност се прилагат хормони (преднизолон 2-5 mg/kg интрамускулно или интравенозно) и се извършват многократни инхалации на бронходилататор (ипратропиев бромид + фенотерол, ипратропиев бромид). Ако инхалациите са ограничени, се прилага интравенозно 2,4% 4 mg/kg аминофилин чрез бавна струйна струя в продължение на 10-15 минути в изотоничен разтвор на натриев хлорид. Задължителна е кислородна терапия с 40-60% кислород и инфузионна терапия. При тежка остра дихателна недостатъчност и неефективно дишане се препоръчва трахеална интубация и спомагателна механична вентилация със 100% кислород.

Остър пристъп на бронхиална астма

Остър пристъп на бронхиална астма е остро развита или прогресивно влошаваща се експираторна диспнея. Клинични прояви: диспнея, спастична кашлица, затруднено или хриптящо дишане. Обострянето на бронхиална астма се характеризира с намаляване на експираторния дебит, проявяващо се с намаляване на FEV1 (форсиран експираторен обем през първата секунда) и пиковия експираторен дебит по време на спирометрия.

Обемът на терапията зависи от тежестта на обострянето.

Критерии за оценка на тежестта на астматичната атака при деца

Знаци	Лека атака	Умерена атака	Тежка атака	Заплаха от респираторен арест (стофус Asthmaticus)
Физическа активност	Запазено	Ограничено	Принудителна ситуация	Отсъстващ
Разговорна реч	Запазено	Ограничено; отделни фрази	Речта е трудна	Отсъстващ
Сферата на съзнанието	Понякога вълнение	Възбуждане	"Вълнение, страх, дихателна паника"	Объркване, хипоксична или хипоксично-хиперкапнична кома
Дихателна честота	Дишането е учестено	Изразено Експираторен Диспнея	Рязко изразено Експираторен Диспнея	Тахипнея или брадипнея
Участие на аксесоарни мускули, оттегляне на югуларната ямка	Не е ясно изразено	Изразено	Рязко изразено	Парадоксално торакоабдоминално дишане
Хрипове	Обикновено в края на издишването	Изразено	Рязко изразено	„Ням бял дроб“, липса на дихателни звуци
Пулсова честота	Уголемено	Уголемено	Рязко се увеличи	Намалено
Fev1, Pefb%от нормата или най -добрите стойности на пациента	>80%	50-80%	<50% от нормата	<33% от нормата
ПО2	Н	>60 mmHg	<60 mmHg	<60 mmHg
PaCO2	<45 mmHg	<45 mmHg	>45 mmHg	>45 mmHg

Алгоритъм за лечение на лека атака на бронхиална астма

Вдишване на единично лекарство за бронходилататор с помощта на инхалатор или пулверизатор с дозирана доза.

Използвани лекарства

Salbutamol (Beta ₂ -адренергичен агонист); Единична доза чрез инхалатор 100-200 mcg, пулверизатор-1,25-2,5 mg (1/2-1 пулверизатор).

Ипратропиев бромид (М-антихолинергичен); Единична доза чрез MDI 20-40 mcg (1-2 дози), 0,4-1 ml чрез пулверизатор.

Комбинирано лекарство ипратропиев бромид + фенотерол; Единична доза 0,5-1 ml чрез пулверизатор, 1-2 дози с помощта на MDI (50 MCG Fenoterol + 20 MCG Ipratpium bromide).

След 20 минути се оценява състоянието на пациента. Критериите за ефективност на лечението са намаляване на диспнеята, броя на сухите хрипове в белите дробове и увеличаване на пиковата експираторна скорост на потока. При малка положителна динамика се предписва повторна доза бронходилататор; при липса на ефект се преоценява тежестта на астматичната атака и терапията се коригира според състоянието.

Алгоритъм за лечение на умерена атака на бронхиална астма

Чрез инхалатор или небулизатор се прилагат 1-2 инхалации бронходилататори: салбутамол 2,5 mg (2,5 ml), ипратропиум бромид + фенотерол 0,5 ml (10 капки) за деца под 6 години и 1 ml (20 капки) за деца над 6 години в продължение на 5-10 минути. Използват се инхалационни глюкокортикостероиди: 0,5-1 mg будезонид в небули, 1-2 mg/kg преднизолон парентерално. Терапията се оценява след 20 минути. Незадоволителен ефект - повторно приложение на бронходилататор, глюкокортикоид. При липса на дозиран аерозолен инхалатор или небулизатор се прилага интравенозно аминофилин 4-5 mg/kg чрез бавна струя в продължение на 10-15 минути в изотоничен разтвор на натриев хлорид. След елиминиране на лек или умерен пристъп е необходимо да се продължи лечението с бета2 _- адренергични агонисти на всеки 4-6 часа в продължение на 24-48 часа; в случай на умерен пристъп е възможно преминаване към продължителни бронходилататори (бета2 _- адренергични агонисти, метилксантини) до нормализиране на клиничните и функционалните параметри. Необходимо е да се предпише или коригира основна противовъзпалителна терапия.

Алгоритъм за лечение на тежка атака на бронхиална астма

Използвайте бета ₂ -адренергични агонисти на всеки 20 минути за 1 час, след това на всеки 1-4 часа или извършете дългосрочна небулизация.

Предпочита се използването на небулизатор: салбутамол 2,5 mg или ипратропиум бромид + фенотерол 0,5-1 ml, будезонид 0,5-1 mg, системни глюкокортикостероиди - 60-120 mg преднизолон интравенозно или 2 mg/kg перорално. Ако пациентът не може да създаде пиков експираторен поток, епинефрин се прилага подкожно в доза 0,01 ml/kg или 1 mg/ml, максималната доза е 0,3 ml. При липса на инхалаторно оборудване (няма небулизатор и дозиран инхалатор) или при недостатъчен ефект се прилага 2,4% аминофилин интравенозно чрез бавна струя в продължение на 20-30 минути, след което (ако е необходимо) интравенозно чрез капково вливане в продължение на 6-8 часа. Ефективността на лечението се оценява: ако резултатът е задоволителен (подобрение на състоянието, повишаване на пиковия експираторен дебит, S _a 0 ₂ ), се използва небулизатор на всеки 4-6 часа в продължение на 24-48 часа, системни глюкокортикостероиди 1-2 mg/kg на всеки 6 часа; при незадоволителен (влошаване на симптомите, липса на повишаване на пиковия експираторен дебит, S _a 0 ₂ ) - многократно приложение на системни глюкокортикостероиди: 2 mg/kg интравенозно, интрамускулно [до общо 10 mg/kg x дневно) или per os за деца под една година - 1-2 mg/kg x дневно), 1-5 години - 20 mg/ден, над 5 години - 20-60 mg/ден; аминофилин - интравенозно непрекъснато или фракционно на всеки 4-5 часа под контрол на концентрацията на теофилин в кръвта.

След елиминиране на пристъпа се предписват бронходилататори на всеки 4 часа: краткодействащи бета2 _- агонисти за 3-5 дни, с евентуален преход към бронходилататори с удължено действие (бета2 _- адреномиметици, метилксантини); системни кортикостероиди интравенозно, интрамускулно или перорално за 3-5 дни (1-2 mg/kg x дневно) до облекчаване на бронхиалната обструкция. Корекция на основната кортикостероидна терапия чрез увеличаване на дозата 1,5-2 пъти.

Алгоритъм за лечение на астматичен статус

Необходими са кислородна терапия със 100% кислород, мониторинг на кръвното налягане, дихателната честота, сърдечната честота, пулсова оксиметрия. Преднизолон 2-5 mg/kg или дексаметазон 0,3-0,5 mg/kg интравенозно; епинефрин 0,01 ml/kg подкожно или 1 mg/ml (максимална доза до 0,3 ml). При липса на ефект се прилага интравенозно 2,4% 4-6 mg/kg аминофилин в продължение на 20-30 минути, последвано от продължаване в доза 0,6-0,8 mg (Dkg xh), като се използва изотоничен разтвор на натриев хлорид и 5% разтвор на глюкоза (1:1). Нарастващата хипоксия изисква интубация, изкуствена вентилация, инфузионна терапия с глюкозо-солеви разтвори в доза 30-50 ml/kg със скорост 10-15 капки в минута.

Чужди тела в синдрома на дихателните пътища и аспирация

Чуждото тяло може частично или напълно да възпрепятства дихателните пътища.

Клинични признаци на обструкция:

• неефективна кашлица;
• Вдъхновена диспнея с участието на аксесоарни мускули; участие на крилата на носа в дишане;
• хрипове при издишване;
• стридор;
• цианоза на кожата и лигавиците.

Гласуване на чужди тела

По-голямата част от всички аспирирани чужди тела попадат в бронхите, като само 10-15% остават на нивото на ларинкса или устната кухина и могат да бъдат отстранени по време на прегледа. Постоянно действащ отрицателен фактор е времето, изминало от аспирацията. Балониращите чужди тела се отделят в отделна група поради голямата опасност за живота и клиничните характеристики. Повечето от тези тела имат гладка повърхност (диня, слънчоглед, царевица, грахови семена). При кашляне, смях или тревога те лесно се движат в трахеобронхиалното дърво, въздушните течения ги изхвърлят към глотиса, дразнейки истинските гласни струни, които се затварят мигновено. В този момент се чува звук от чуждо тяло, пляскащо по затворените струни (дори от разстояние). Понякога балониращо тяло се забива в глотиса и причинява пристъп на задушаване. Коварността на балониращите тела е, че в момента на аспирацията пациентът изпитва в повечето случаи краткотраен пристъп на задушаване, след което състоянието му се подобрява за известно време. С продължителен спазъм на гласовите струни е възможен фатален резултат.

Фиксирани чужди тела

Състоянието на пациенти с чужди тела, фиксирани в трахеята, може да бъде тежко. Кашлица се появява внезапно, дишането става учестено и затруднено, появява се прибиране на податливите области на гръдния кош и е изразена акроцианоза. Детето се опитва да заеме позиция, която улеснява дишането. Гласът е непроменен. Перкусията разкрива кутияоподобен звук по цялата повърхност на белите дробове; аускултацията разкрива еднакво отслабено дишане от двете страни. Чуждите тела, фиксирани в областта на бифуркацията на трахеята, представляват голяма опасност. По време на дишане те могат да се изместят на едната или другата страна и да затворят входа на главния бронх, причинявайки пълното му затваряне с развитието на белодробна ателектаза. След това състоянието на пациента се влошава, диспнеята и цианозата се засилват.

Аспирация на повърнато съдържание често се наблюдава при деца в кома, по време на анестезия, при отравяне или потискане на ЦНС, причинено от други причини, т.е. в случаите, когато механизмът на кашлицата е нарушен. Аспирация на храна се наблюдава главно при деца през първите 2-3 месеца от живота. При попадане на храна в дихателните пътища се развива реактивен оток на лигавицата; при аспирация на киселинен стомашен сок към локалния реактивен оток се присъединява токсичен оток на дихателните пътища (синдром на Менделсон). Клиничните прояви са бързо нарастваща асфиксия, цианоза, тежък ларинго- и бронхоспазъм и спадане на кръвното налягане.

Въпреки ясната клинична картина, показваща вероятност от аспирация на чуждо тяло, диагнозата може да бъде трудна, тъй като при повечето чужди тела, които се отделят от тялото, физическите находки са минимални.

Първа помощ - възможно най-бързо отстраняване на чуждо тяло, елиминиране на спазъм на бронхите и бронхиолите. При деца под 1 година е необходимо да се нанесат 5-8 удара по гърба (детето се поставя върху ръката на възрастен с корема надолу, главата под тялото), след което детето се обръща и се нанасят няколко тласъка по гръдния кош (на нивото на долната трета на гръдната кост, един пръст под зърната). При деца над 1 година се извършва маневрата на Хаймлих (до 5 пъти), като се намира зад седналото или изправено дете. Ако чуждото тяло е видимо, то се отстранява с карцином, пинсети, форцепс на Магил; повръщано, хранителни остатъци се отстраняват от орофаринкса с аспирация. След освобождаване на дихателните пътища се прилага 100% кислород с помощта на маска или дихателен резервоар.

Незабавна интервенция не е показана в случаи на частична обструкция на дихателните пътища (с нормален цвят на кожата и кашличен рефлекс). Дигиталният преглед и сляпото отстраняване на чужди тела при деца са противопоказани поради възможността чуждото тяло да се придвижи по-дълбоко, което да доведе до пълна обструкция.

По време на спешна помощ пациентът се поставя в дренажно положение с наклонена глава на леглото. Трахеалната интубация и аспирацията на трахеалното и бронхиалното съдържимо се извършват възможно най-бързо, за да се елиминира обструкцията. Надуваем маншет на ендотрахеалната тръба предпазва дихателните пътища от многократно попадане на повърнато. Ако не се наблюдава ефективно спонтанно дишане, се извършва изкуствена вентилация. През тръбата в дихателните пътища се инжектира 50 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид, последвано от евакуация чрез аспирация. Процедурата се повтаря няколко пъти, докато дихателните пътища се освободят напълно. Ако интубацията е ограничена, се извършва коникотомия, пункция на крикотиреоидния лигамент, поставяне на катетър с голям калибър или пункция на трахеята с 2-3 игли с голям диаметър. Кислородна терапия със 100% кислород.

Хоспитализацията е задължителна дори при отстраняване на чуждо тяло; Транспортът винаги е в седнало положение.

Белодробен оток

Белодробният оток е патологично увеличение на обема на екстраваскуларната течност в белите дробове, развиващо се в резултат на повишено хидростатично налягане в белодробните съдове, намалено онкотично налягане на кръвната плазма; повишена пропускливост на съдовата стена, интраторакално налягане и преразпределение на кръвта от системното към белодробното кръвообращение.

Видове белодробен оток:

• кардиогенен;
• некардиогенни.

При децата по-често се среща некардиогенен белодробен оток, причинен от рязко повишаване на отрицателното налягане в гръдния кош при неразрешена обструкция на дихателните пътища, възобновяване на спонтанното дишане след неговото спиране и продължителна кардиопулмонална ресусцитация, аспирация, тежка хипоксия (повишена капилярна пропускливост), удавяне. Кардиогенният оток при децата се развива при левокамерна недостатъчност, причинена от дефекти на митралната клапа, аритмии, миокардит, хиперхидратация поради прекомерна инфузионна терапия.

Клинични признаци: задух, кашлица с кървав храчки.

Аускултацията разкрива влажни хрипове, понякога гърлено дишане. Тахикардията преминава в тахиаритмия, сърдечна аритмия; диспнея с прибиране на податливите области на гръдния кош. Прегледът разкрива оток на краката, разширяване на сърдечните граници.

Важен показател е увеличаване на централното венозно налягане (15-18 cm H2O).

Развива се респираторна и метаболитна ацидоза.

Лечението на белодробния оток започва с повдигане на пациента (повдига се главата на леглото). Фуроземид се прилага интравенозно в доза 1-2 mg/kg, при липса на ефект приложението се повтаря след 15-20 минути; преднизолон 5-10 mg/kg. Задължителна е кислородна терапия с 40-60% кислород, прекаран през 33% алкохол; спонтанно дишане в режим на положително крайно експираторно налягане. При неефективност на предприетите мерки се преминава на механична вентилация в режим на положително крайно експираторно налягане; на деца над 2 години се прилага 1% тримеперидин интрамускулно или интравенозно (0,1 ml/година живот). Хоспитализация в отделението за интензивно лечение.

Синдром на остро интраплеврално напрежение

Остро напрежение в плевралната кухина се развива в резултат на спонтанен или травматичен тензионен пневмоторакс, неправилни медицински манипулации. Спонтанен пневмоторакс може да възникне при привидно здраво дете, с бронхиална астма, пневмония, кистозна фиброза, бронхиектазия.

Пневмотораксът се характеризира с внезапна, бързо нарастваща диспнея и цианоза, болка в гърдите, изразена тахикардия с парадоксален пулс, артериална хипотония и изместване на медиастинума към здравата страна. Смъртта настъпва в рамките на минути от остра хипоксия и електромеханична дисоциация.

Спешната помощ започва с кислородна терапия със 100% кислород. Основната процедура при тензионен пневмоторакс е пункция на плевралната кухина в полулегнало положение под анестезия (1-2 мл 0,5% новокаин) във второто междуребрено пространство по предната или средната аксиларна линия по горния ръб на подлежащото ребро. За отстраняване на течност (кръв, гной) се извършва пункция в петото междуребрено пространство по средната аксиларна линия. Ако пациентът е в безсъзнание, анестезия не се прилага. При изваждане на иглата кожата около пункцията се притиска с пръсти и се третира с Клеол.

Мерки за лечение на клапна пневмоторакс - Пасивен дренаж според Булау.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]