Остра бронхиална обструкция

Обструктивните нарушения в долните дихателни пътища възникват в резултат на запушване на движението на въздуха в трахеята на нивото на кила на трахеята, големи и средни бронхи.

Патологични състояния и заболявания, придружени от бронхообструктивен синдром:

• бронхиална астма;
• остър или повтарящ се обструктивен бронхит;
• бронхиолит;
• сърдечна недостатъчност;
• хроничен обструктивен бронхит;
• пневмония;
• отравяне с фосфорни ецващи агенти;
• туморни лезии на трахеобронхиалното дърво.

В някои случаи (бронхиална астма, обструктивен бронхит) бронхиални нарушения пропускливост доминира клиничната картина на болестта, докато други (пневмония) - продължете скрита, но оказва значително влияние върху хода на основното заболяване и определяне на появата на усложнения.

Патогенетични механизми на бронхиална обструкция:

• спазъм на гладките мускули на бронхите;
• оток на мукозната мембрана на бронхиалното дърво с възможна трансудация на едема течност в лумена на бронхите;
• свръхсекреция на слуз;
• гнойни кори, покриващи лумба на бронхите;
• колапс на бронхиолите поради натиска върху тях отвън от подути алвеоли;
• бронхиална дискинезия.

В повечето случаи образуването на нарушения на бронхиалната проходимост се дължи на всички механизми, но при всеки отделен пациент специфичното им тегло е различно, което обяснява разнообразието на клиничната картина.

Хиперканията преобладава при децата от първите три години от живота, при децата в напреднала възраст - бронхоспастичният компонент.

Развитието на обструкция на ниво бронхиоли се проявява чрез експираторна диспнея, хрипове на висок тембър на фона на локално отслабване на дишането, изразено нарушение на газовия състав на кръвта.

Обструктивен бронхит и бронхиолит

В повечето случаи обструктивният бронхит и бронхиолитът причиняват вирусна инфекция в комбинация с алергичен компонент. Изолирайте респираторния синцитиален вирус, параинфлуенца, риновирус. Наскоро ролята на хламидиите и микоплазмените инфекции се е увеличила. За разлика от обструктивния бронхит, бронхиолитът се повлиява от малки бронхи и бронхиоли. Бронхиоли инфилтрирани; проходимостта е силно нарушена, както при атака на бронхиална астма.

Обструктивният бронхит е типичен за малките деца, бронхиолитът - главно за деца през първите месеци от живота.

Заболяването започва внезапно и се проявява чрез хипертермия, диспнея, безпокойство.

Когато се гледа в дишането, участва спомагателната мускулатура.

С перкусия на белите дробове, звукът в кутията; при аускутацията слушайте голям брой влажни, предимно малки мехурчета.

Естествената последица от бронхиолит е хипоксия (55-60 mm Hg), метаболитна и дихателна ацидоза. Тежестта на дихателната недостатъчност при бронхиолит се определя от скалата на Fletcher.

Степен на тежест на остър бронхиолит

Критерий	0 точки	1 точка	2 точки	3 точки
BHD за 1 мин	По-малко от 40	40-50	51-60	Повече от 60
Трудно дишане	Не	Малко	Само с издишване	С издишване и вдъхновение MspSS (, 1
Съотношението на времето на вдъхновение и изтичане	2,5: 1	1.3: 1	1: 1	По-малко от 1: 1
Участие на помощни дихателни мускули	Не	Колебливо	Умерен	Изразена

Средствата за първа помощ лечение на синдром на остър бронхиална обструкция - вдишването на салбутамол (2-6 години - 100-200 г, 6-12 - 200 г, повече от 12 години - 200-400 гр) или ипратропиев бромид (2-6 години - 20 mcg, 6-12 години - 40 mcg, над 12 години - 80 mcg) с дозиращ аерозолен инхалатор или пулверизатор. Може би използването на комбиниран bronhospazmolitika - ипратропиев бромид + фенотерол (до 6 години - 10 капачка, 6-12 години - 20 Cap над 12 години -. 20-40 капачка). За вдишване на малки деца използвайте разделител, въздушни камери. При увеличаване на остра дихателна недостатъчност прилагат хормони (преднизон 5.2 мг / кг подкожно или интравенозно) и да се повтаря инхалация bronhospazmolitika (ипратропиев бромид + фенотерол, ипратропиев бромид). Чрез ограничаване инхалации показва въвеждането на 2,4% 4 мг / кг интравенозно аминофилин бавно 10-15 минути до получаване на изотоничен разтвор на натриев хлорид. Задължителна кислородна терапия 40-60% кислород, инфузионна терапия. При тежка остра респираторна недостатъчност и неефективно дишане, интубация на трахеята, спомагателна вентилация със 100% кислород.

Остра атака на бронхиална астма

Остра атака на бронхиална астма - остра или постепенно влошаване на задушно задушаване. Клинични прояви: диспнея, спастична кашлица, хрипове или хрипове. За остра астма се характеризира с намалена намаляване експираторен поток проявява в FEV1 (принудително експираторен обем за една секунда) и пикова скорост експираторен поток през спирометрия.

Количеството на терапията зависи от тежестта на обострянето.

Критерии за оценка на тежестта на пристъпа на бронхиална астма при деца

Доказателства	Лека атака	Тежка атака	Тежка атака	Заплаха от спиране на дишането (Stofus asthmaticus)
Физическа активност	Спасени	Ограничен	Принудителна позиция	Не
Реч реч	Спасени	Ограничен; индивидуални фрази	Речта е трудна	Не
Сферата на съзнанието	Понякога възбуден	Възбуждане	Вълнение, страх, паника "	Объркване, хипоксична или хипоксахикапсия кома
Честота на дишане	Дишането се ускори	Ясно изразен Служещ за издишване Задух	Силно изразена Служещ за издишване Задух	Тахипнея или брадидинея
Участие на спомагателни мускули, отдръпване на ямата	Неочаквано изразено	Изразена	Силно изразена	Парадоксално thoraco-abdominal дишане
Хрипове	Обикновено в края на издишането	Изразена	Силно изразена	Спиране на белите дробове ", липса на дихателни шумове
Сърдечна честота	Увеличава	Увеличава	Рязко се увеличи	Намален
FEV1, PEFb% от нормата или най-добрите стойности на пациента	> 80%	50-80%	<50% от нормата	<33% от нормата
PО2	N	> 60 mm Hg	<60 mmHg	<60 mmHg
PaCО2	<45 mmHg	<45 mmHg	> 45 mmHg.	> 45 mmHg.

Алгоритъм за лечението на лесна атака на бронхиална астма

Вдишване на бронходилататор с дозиращ аерозолен инхалатор или пулверизатор.

Използвани лекарства

Салбутамол (бета _2- адреномиметик с кратко действие); единична доза през инхалатора 100-200 mcg, пулверизатор - 1.25-2.5 mg (1 / 2-1 небула).

Ипратропиев бромид (М-антихолинергичен); еднократна доза чрез DAI 20-40 mcg (1-2 дози), 0.4-1 ml през пулверизатора.

Комбинирана подготовка на ипратропиум бромид + фенотерол; единична доза от 0.5-1 ml през инхалатор, 1-2 дози с помощта на DAD (50 μg фенотерола + 20 μg ипратропиев бромид).

След 20 минути оценявайте състоянието на пациента. Критериите за ефективността на лечението, което се прилага, са намаляване на задуха, редица сухи хрипове в белите дробове и повишаване на пиковия експираторен дебит. При слабо изразена положителна динамика е предписана повторна доза бронходилататор; отсъствие на ефект - преоценка тежестта на пристъпа на бронхиална астма и, в зависимост от състоянието, коригирайте терапията.

Алгоритъм за лечение на умерена атака на бронхиална астма

1-2 бронходилататори произвеждат инхалационни формулировки чрез пулверизиране или ingyalator: Салбутамол 2.5 мг (2.5 мл), ипратропиев бромид, фенотерол + 0,5 мл (10 капачка) при деца на възраст 6 и 1 мл (20 капки) при деца на възраст над 6 години в рамките на 5-10 минути. Applied инхалирани Глюкокортикостероиди: 0,5-1 мг будезонид мъглявина, парентерално 1-2 мг / кг преднизолон. Терапията се оценява след 20 минути. Недостатъчен ефект - повтаряща се доза бронходилататор, глюкокортикоид. При липса на дозираща пулверизатор или небулайзер използва аминофилин 4-5 мг / кг интравенозно бавно 10-15 минути до получаване на изотоничен разтвор на натриев хлорид. След отстраняване на белия дроб или srednetyazhologo атаката трябва да продължи лечението на бета ₂ -adrenomimetikami всеки 4-6 часа за 24-48 часа при srednetyazholom отговарят възможно превод удължено бронходилататори (бета ₂ преди нормализиране клинично и функционални параметри -adrenomimetiki, метилксантини). Необходимо е да се предпише или коригира основна противовъзпалителна терапия.

Алгоритъм за лечение на тежка атака на бронхиална астма

Използвайте (бета _2- адреномиметици за 20 минути за 1 час, след това на всеки 1-4 часа или прекарайте дълга небулизация.

За предпочитане се използва пулверизатор: 2.5 мг салбутамол или ипратропиев бромид, фенотерол + 0,5-1 мл, 0,5-1 мг будезонид, системни кортикостероиди - 60-120 мг преднизолон или интравенозно 2 мг / кг PO. Ако пациентът не може да създаде връх експираторен поток, епинефрин прилага подкожно при доза от 0.01 мл / кг или 1 мг / мл, максимална доза от 0.3 мл. При липсата на техника за инхалиране (достъпно инхалатор с измерена доза и пулверизатор) или недостатъчно действие на 2.4% аминофилин прилага интравенозно бавно в продължение на 20-30 минути, след това (ако е необходимо) интравенозно в продължение на 6-8 часа оценка на ефективността на лечението :. В положителен резултат (състояние подобряване, увеличаване връх скорост експираторен поток, S _на 0 ₂ ) се използва пулверизатор на всеки 4-6 часа, за 24-48 часа, системни кортикостероиди 1-2 мг / кг на всеки 6 часа; незадоволително когато (обостряне на симптомите без увеличение пикова скорост експираторен поток, S. _на 0 ₂ ) - реинтродукция системни глюкокортикостероиди 2 мг / кг интравенозно, интрамускулно [кумулативно до 10 мг / kghsut) или перорално деца под една година - 1-2 мг / kgsut), 1-5 години - 20 mg / ден, над 5 години -20-60 mg / ден; аминофилин - интравенозно непрекъснато или частично на всеки 4-5 часа под контрола на концентрацията на теофилин в кръвта.

След отстраняване на атака бронходилататори прилага на всеки 4 часа: бета ₂ агонисти на кратко действие 3-5 дни, възможно преместване на дългодействащи бронходилататори (бета ₂ -adrenomimetiki, метилксантини); системни кортикостероиди интравенозно, интрамускулно или перорално 3-5 дни 1-2 mgDkgsut) преди поставянето на бронхиална обструкция. Корекция на основната терапия с кортикостероиди с увеличаваща се доза 1,5-2 пъти.

Алгоритъм за лечение на астматичен статус

Задължителната кислородна терапия е 100% кислород, мониториране на кръвното налягане, дихателна честота, сърдечен ритъм, пулсова оксиметрия. Преднизолон 2-5 mg / kg или дексаметазон 0,3-0,5 mg / kg интравенозно; епинефрин 0,01 ml / kg подкожно или 1 mg / ml (максималната доза до 0,3 ml). Ако няма ефект се използва 2,4% 6,4 мг / кг i.v. Аминофилин за 20-30 минути, последвано от екстензия в доза от 0.6-0.8 mgDkghch) като се използва изотоничен разтвор и 5% глюкозен разтвор на натриев хлорид (1 : 1). Увеличаването на хипоксия изисква интубация, механична вентилация, инфузионна терапия глюкозо-физиологичен разтвор при доза 30-50 мл / кг в размер на 10-15 капки в минута.

Чужди тела на респираторния тракт и аспирационния синдром

Чуждестранното тяло може частично или напълно да наруши проходимостта на дихателните пътища.

Клинични признаци на обструкция:

• неефективна кашлица;
• инспираторна диспнея с участието на спомагателна мускулатура; участие в дишането на крилата на носа;
• хрипове при издишване;
• стратегията;
• цианоза на кожата и лигавиците.

Воюващи чужди тела

Повечето от всмуканите чужди тела навлизат в бронхите и само 10-15% остават на ниво ларинкса или устната кухина и могат да бъдат отстранени при изследване. Постоянно действащ отрицателен фактор е времето, изминало от момента на аспирацията. Вземането на чужди тела във връзка с голямата опасност за живота и особеностите на клиниката се обозначават като отделна група. Повечето от тези тела имат гладка повърхност (семена от диня, слънчоглед, царевица, грах). Когато кашлица, смях, се притеснявайте, те могат лесно да бъдат преместени в трахеобронхиалното дърво, въздухът преминава ги хвърлят на глотиса, дразни истинските гласните струни, нападате веднага. В този момент се чува (дори от разстояние) за затворените връзки. Понякога тялото на бюрото се задържа в глотиса и причинява атака на задушаване. Коварността на органите за гласуване се крие във факта, че по време на аспирация пациентът изпитва в повечето случаи кратко атака на задушаване, след което за известно време подобрява състоянието му. При продължителен спазъм на гласните въжета е възможно фатален изход.

Фиксирани чужди тела

Състоянието на пациентите с чужди тела, фиксирани в трахеята, може да бъде тежко. Внезапно има кашлица, дишането се ускорява и се затруднява, има увличане на подходящите места на гръдния кош, се изразява акроцианоза. Детето се опитва да заеме позиция, която улеснява дишането. Гласът не се променя. С перкусия, кутия звучеше по цялата повърхност на белите дробове; при аускултация дишането се отслабва равномерно и от двете страни. Чужди тела, фиксирани в областта на трахеалното разклонение, представляват голяма опасност. При дишане те могат да се движат в една или друга посока и да затварят входа на главния бронх, което води до пълно затваряне с развитието на белодробна ателеказа. Състоянието на пациента в този случай се влошава, недостигът на въздух и цианозата се увеличават.

Аспирация по време на повръщане често се случва при деца, които са в кома, по време на анестезия, в случай на отравяне или потискане на централната нервна система, причинено от други причини, т.е. В случаите, когато механизмът на кашлицата е нарушен. Аспирация на храна се наблюдава главно при деца от първите 2-3 месеца от живота. След контакт с масата на храната в дихателните пътища развива реактивен оток на лигавицата, се присъединява токсичен дихателните пътища оток (синдром на Mendelson е) аспирация на киселинен стомашен сок в реактивен локален оток. Клиничните прояви бързо увеличават асфиксията, цианозата, тежкия ларинго-и бронхоспазъм и спадане на кръвното налягане.

Въпреки ярката клинична картина, която показва вероятността за аспирация на чуждо тяло, диагнозата е трудна, защото при повечето чужди тела се налагат физически данни, които са минимални.

Спешна помощ - най-бързо отстраняване на чуждо тяло, отстраняване на бронхиалния спазъм и бронхиолите. Деца до 1 година, се прилагат 5-8 удара на гърба (на детето постави в ръцете на възрастен в областта на корема, под главата на тялото), а след това се превръщат детето и правят няколко удари в гърдите (на долната трета на гръдната кост на нивото на един пръст под зърното). Деца над 1 година изпълняват рецепцията на Heimlich (до 5 пъти), докато седят зад седене или стоящо дете. Ако чуждестранното тяло е видимо, то се извлича с каркас, пинсети, Migill forceps; повръщания, остатъците от храна се отстраняват от орофаринкса чрез смучене. След освобождаване на дихателните пътища, 100% кислород се доставя с маска или респираторна торба.

Не се препоръчва незабавна намеса за частична обструкция на дихателните пътища (с нормален цвят на кожата и кашлица). Изследването на пръстите и отстраняването на чуждо тяло сляпо при деца е противопоказано поради факта, че е възможно да се премести чуждото тяло навътре с развитието на пълна пречка.

По време на аварийна ситуация пациентът получава дренажна позиция, като спуска главата на леглото. Колкото е възможно по-скоро, се извършва трахеална интубация и аспирация на съдържанието на трахеята и бронхите за елиминиране на обструкцията. Надуваемият маншет на ендотрахеалната тръба предпазва дихателните пътища от повторно повръщане. При липса на ефективно спонтанно дишане се извършва вентилация. През епруветката се вкарват 50 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид в дихателните пътища, последвано от евакуация чрез изсмукване. Процедурата се повтаря няколко пъти, докато дихателните пътища бъдат напълно почистени. С ограничаването на интубацията се извършват конкотомия, пункция на криотироидния лигамент, катетър с голям калибър или пункция на трахеята с 2-3 игли с голям диаметър. Оксигенотерапия със 100% кислород.

Хоспитализацията е задължителна дори при отстраняване на чуждо тяло, транспортът винаги е в седнало положение.

Оток на белите дробове

Отокът на белите дробове е патологично увеличение на обема на екстраваскуларната течност в белите дробове, което се развива в резултат на повишено хидростатично налягане в белодробните съдове, намаляване на онкотичното налягане на кръвната плазма; да увеличи пропускливостта на съдовата стена, интраторакалното налягане и преразпределението на кръвта от големия към малкия кръг на кръвообращението.

Видове белодробен оток:

• кардиогенен;
• некардиогенный.

Децата често се среща не-кардиогенен белодробен оток поради рязко увеличение на отрицателно налягане в гърдите при обструкция на дихателните пътища neustranonnoy, възобновяване на спонтанно дишане след това спира и продължително кардиопулмонарен реанимация, аспирация, тежка хипоксия (увеличена капилярна пропускливост), удавяне. Кардиогенен оток при деца развива с лява вентрикуларна недостатъчност, причинена от митралната дефекти клапан, аритмии, миокардит, свръххидратация поради прекомерно флуидна терапия.

Клинични признаци: недостиг на въздух, кашлица с кървава храчка.

Когато аускултън - мокър рефлекс, понякога бактериален дъх. Тахикардията се превръща в тахиаритмия, нарушение на сърдечния ритъм; Недостиг на въздух при отдръпване на съвместими места на гърдите. При изследването те разкриват оток на краката, разширявайки границите на сърцето.

Важен показател е увеличаването на CVP (15-18 cm вода).

Развива дихателната и метаболитната ацидоза.

Лечението на белодробен оток започва с повишаване на позицията на пациента (главният край на леглото се повдига). Въведете фуроземид в доза от 1-2 mg / kg интравенозно, при отсъствие на ефект повтаряйте въвеждането след 15-20 минути; преднизолон 5-10 mg / kg. Задължителна кислородна терапия 40-60% кислород, преминали през 33% алкохол; независимо дишане в режим на положително налягане в края на изтичането. В случай на неефективност на провежданите мерки - преминаване към изкуствена вентилация в режим на положително налягане в края на издишането; Деца на възраст над 2 години получават интрамускулно или интравенозно 1% тримеперидин (0,1 ml / година от живота). Хоспитализация в интензивното отделение.

Синдром на остро интраплерово напрежение

Острато напрежение в плевралната кухина се развива в резултат на спонтанен или травматичен стрес пневмоторакс, неправилни медицински манипулации. Спонтанният пневмоторакс може да се появи при очевидно здраво дете с бронхиална астма, пневмония, кистозна фиброза, бронхиектазия.

Пневмоторакс се характеризира с внезапно, бързо се увеличава задух и цианоза, болка в гърдите, тежка тахикардия с парадоксално пулс, хипотония, медиастинума преход към здравословен страна. Смъртта настъпва в рамките на няколко минути от остра хипоксия, електромеханична дисоциация.

Спешната грижа започва с кислородна терапия със 100% кислород. Основният случай по време на напрегнат пневмоторакс - пробиване на плевралната кухина в "легнало" положение на тялото под анестезия (2.1% новокаин 0.5 мл) във втората междуребрие пространство в предната или средната аксиларна линия на горния ръб на основното ребро. За да се отстранят течности (кръв, гной), пункцията се извършва в петата интеркостална среда по средната аксиларна линия. Ако пациентът е в безсъзнание, анестезията не се извършва. При отстраняване на иглата, кожата около пункцията се компресира с пръсти и се лекува с лепило.

Мерки за лечение на пневмоторакс на клапани - пасивен дренаж според Bylau.

[1], [2], [3], [4], [5],