Изследване и палпация на сърцето

Общият преглед може да бъде решаващ за диагнозата. Седналото положение на пациента или положението с повдигната глава на леглото (ортопнея) е характерен симптом на сърдечна недостатъчност с белодробна конгестия. В този случай кръвният поток от системното кръвообращение и явленията на конгестия са намалени. Понякога е необходимо специално да се попита пациентът дали му е по-лесно да диша с повдигната глава на леглото. При ексудативен перикардит пациентите понякога седят наведени напред.

Обща проверка

Конституцията (телесното строение) е от сравнително малко значение за диагнозата, но набитите мъже (хиперстеници) се считат за по-вероятни кандидати за коронарна болест на сърцето. Много високи, слаби мъже с дълги пръсти могат да имат сърдечно заболяване (аортен дефект) в ранна възраст, което се счита за един от признаците на синдрома на Марфан.

Кожата и лигавиците често се променят при сърдечни заболявания. Най-характерният симптом е цианоза - синкаво оцветяване на кожата, особено на пръстите, върха на носа, устните, ушите - акроцианоза. Цианозата може да бъде по-широко разпространена и значително се увеличава при физическо натоварване, което е съпроводено със студена кожа (за разлика от топлата цианоза при пациенти с белодробна недостатъчност). Както при белодробните заболявания, сърдечната цианоза е свързана с намаляване на оксигенацията на хемоглобина, увеличаване на циркулацията на редуциран хемоглобин. При сърдечни заболявания се наблюдава по-активно извличане на кислород от оксихемоглобина в периферните тъкани.

При продължителна сърдечна недостатъчност с чернодробна конгестия може да се развие жълтеница, която е комбинирана с цианоза. Петехиални хеморагични обриви по крайниците, особен цвят на кожата, напомнящ цвета на кафе с мляко, дават основание да се предположи инфекциозен ендокардит, особено при пациенти с предшестващо клапно сърдечно заболяване. Ксантелазмата - леко повдигнати, белезникави петна по кожата на клепачите - са свързани с отлагане на холестерол и нарушение на липидния метаболизъм, което е характерно за коронарната атеросклероза. Известно значение се отдава на преждевременното посивяване и оплешивяване, което често се среща сред млади пациенти, страдащи от исхемична болест на сърцето.

Подкожната мастна тъкан и нейната експресия имат определено значение. Прекомерното ѝ развитие, общата пълнота са важен рисков фактор за атеросклероза. Изтощение се наблюдава при тежък дистрофичен стадий на сърдечна недостатъчност. Отокът на краката, особено на пищялите и стъпалата, е характерен признак на застой в системното кръвообращение. Отокът на единия от пищялите е характерен за флебит на дълбоките вени на пищялите. За да се открие, е полезно да се измери обиколката на пищялите на едно и също ниво, докато от страната на флебита обиколката ще бъде по-голяма.

Прегледът на крайниците понякога предоставя значителни данни. Палковидно изкривяване на пръстите на ръцете и краката се наблюдава при цианотични вродени сърдечни дефекти, както и при инфекциозен ендокардит. Характерни външни промени в кожата и различните стави могат да бъдат открити при много заболявания (напр. системен лупус, склеродермия, тиреотоксикоза и др.), често съпроводени със сърдечни заболявания.

Промените в белите дробове при сърдечна недостатъчност се изразяват в ускорено дишане и поява на влажни, безшумни хрипове в долните странични и задни отдели.

Изследване на сърдечната област

По-добре е да се извършва едновременно с палпация, което, по-специално, улеснява откриването на пулсации. Някои пулсации се възприемат по-добре визуално, други главно чрез палпация. По време на прегледа може да се открие сърдечна гърбица, свързана с деформация на гръдния кош в резултат на ранно уголемяване на камерите на сърцето поради неговия дефект. Най-важните пулсации в областта на сърцето са апикалният импулс и сърдечният импулс, които могат да се използват за преценка на хипертрофията и уголемяването съответно на лявата и дясната камера на сърцето.

Апикалният импулс е видим при повечето здрави хора в петото междуребрено пространство, на 1 см навътре от средноключичната линия. За да се определи, дланта на дясната ръка се поставя върху посочената област, след което характеристиките на апикалния импулс се изясняват с помощта на върховете на пръстите на дясната ръка, с които се установяват неговата ширина, височина и съпротивление. Обикновено се определя върху площ от 1-2 см² ^. Апикалният импулс е свързан не само със свиването на лявата камера, но в по-голяма степен с въртенето на сърцето около оста му, което води до резки движения на сърцето към гръдния кош. Апикалният импулс не е видим и палпируем, ако локализацията му съответства на реброто (а не на междуребреното пространство), както и при тежък белодробен емфизем. Увеличаване на размера на апикалния импулс с повече от 3 см в диаметър съответства на дилатация на лявата камера. Усилването (увеличаване на амплитудата) и увеличаването на съпротивлението на апикалния импулс съответстват на хипертрофия на лявата камера. И в двата случая едновременно се отбелязва изместване на апикалния импулс навън от средноключичната линия, с изразена хипертрофия и дилатация дори в шестото междуребрено пространство.

Сърдечният импулс се определя навън от левия край на гръдната кост на нивото на четвъртото ребро и четвъртото междуребрено пространство. Обикновено не е видим и не се палпира или се определя с голяма трудност при слаби индивиди с широки междуребрени пространства. Започва да се открива ясно при хипертрофия на дясната камера, със систолата на която е свързан. При тежък белодробен емфизем сърдечният импулс може да отсъства дори при значителна хипертрофия на дясната камера. В този случай може да се определи пулсация в епигастралната област, която може да е свързана с пулсация на аортата или черния дроб.

При пациенти с трансмурален инфаркт, с аневризма на лявата камера, може да се установи широко разпространена сърдечна пулсация, разположена леко навътре от апикалния импулс.

Тремор на гръдната стена в ограничена област, съответстваща на точката на слушане на една или друга клапа, може да се открие при сърдечни дефекти. Този тремор се нарича „котешко мъркане“, защото наподобява усещането, което възниква при погалване на мъркаща котка. Този симптом на практика съответства на вибрациите, които причиняват появата на шум в сърцето поради затрудненото протичане на кръв през атриовентрикуларния и аортния отвор по време на систола или диастола. Съответно, треморът може да бъде систоличен или диастоличен. В същото време се чува и съответният шум, характерен за дефекта. Например, диастоличен тремор на върха на сърцето се определя при митрална стеноза едновременно с диастоличен шум.

Когато налягането в големите съдове (аорта или белодробна артерия) се повиши, съответните полулунни клапи се затварят по-бързо в началото на диастолата. Това причинява малък палпируем тласък на ръба на гръдната кост в първото - второто междуребрено пространство, съответно отляво поради затварянето на клапите на белодробната артерия и отдясно в резултат на затръшването на аортните клапи.

Пулсация във второто междуребрено пространство вдясно от гръдната кост или зад манубриума на гръдната кост може да се определи по време на развитието на аневризма на аортната дъга. Пулсация на коремната аорта може да се открие при слаби пациенти в епигастралната област и по-долу.

В момента прекордиалната пулсация в различни точки може да бъде записана с помощта на специално оборудване под формата на крива (кинетокардиограма), чийто анализ ни позволява да установим нарушения в движението на сърдечната стена в различни фази на сърдечния цикъл.