Склеродермия

Склеродермията е системно заболяване на съединителната тъкан с неизвестна етиология, което се основава на прогресивна колагенова дезорганизация. Процесът се състои от няколко звена: мукоиден оток, фибриноидни промени, клетъчни реакции и склероза.

[ 1 ]

Епидемиология

Случаи на склеродермия са регистрирани във всички региони на света, но разпространението на заболяването в различните географски зони и етнически групи не е еднакво. Първичната заболеваемост е от 3,7 до 20,0 случая на 1 милион население. Разпространението е средно 240-290 на 1 милион население. В Руската федерация първичната заболеваемост е 0,39 на 1000 души население, а в Москва - 0,02 случая на 1000 души население.

Въз основа на клиничните признаци, протичането и прогнозата се прави разлика между ограничени и системни форми.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ограничена склеродермия

Ограничената склеродермия се проявява под формата на плакови, линейни, дълбоки нодуларни и дребнопетнисти (капковидни) повърхностни лезии (болест на белите петна, бял лишей на Цумбуш и др.).

Плакова склеродермия

Най-често срещаната форма на склеродермия е плаковата, клинично характеризираща се с наличието на петна с различни размери, овални, кръгли или неправилни очертания, разположени предимно по торса и крайниците, понякога едностранно. В тяхната област се наблюдават повърхностни уплътнения, само в редки случаи процесът обхваща дълбоко разположени тъкани (дълбока форма). Цветът на елементите първоначално е розов, след което се променя на восъчнобял в центъра на лезията. По периферията ѝ остава тесен лилав пръстен, чието наличие показва активността на процеса. Понякога може да има мехури по повърхността на отделни плаки. С регресия на процеса остават атрофия, пигментация и телеангиектазии.

Едновременно с това могат да се наблюдават малки лезии от типа lichen aibus Zumbusch или lichen sclerosus et atrohicus, което е дало основание на редица автори да разглеждат последния като повърхностен вариант на склеродермия.

Линейна склеродермия

Линейната склеродермия най-често се среща в детска възраст, но може да се развие и при възрастни хора. Лезиите са локализирани предимно по скалпа с преход към кожата на челото, носа, съпроводени с изразена атрофия не само на кожата, но и на подлежащите тъкани, което ги прави подобни на белег след удар със сабля, понякога комбиниран с хемиатрофия на лицето на Ромберг. Лезиите могат да бъдат локализирани и по крайниците, причинявайки атрофия на дълбоките тъкани, а също и под формата на пръстен на пениса.

Патоморфология на ограничена склеродермия

В ранния стадий на процеса (стадий на еритема) в дермата се наблюдава изразена възпалителна реакция с различна интензивност. Тя може да бъде периваскуларна или дифузна, обхващаща цялата дебелина на дермата и подкожната тъкан. Инфилтратите могат да бъдат локализирани около космените фоликули, екринните жлези, нервите и се състоят предимно от лимфоцити, хистиоцити, понякога с примес на малко количество еозинофили. Срещат се структури, наподобяващи лимфни фоликули. Електронната микроскопия на възпалителните инфилтрати разкрива, че те се състоят предимно от незрели плазмени клетки, съдържащи в цитоплазмата си разширени цистерни на гранулирания ендоплазмен ретикулум и ядра с диспергиран хроматин. Сред тях освен това има голям брой макрофаги с големи глобули и миелинови фигури. Лимфоцитите наподобяват бластни клетки с масивна цитоплазма и голям брой свободни рибозоми в структурата си. Сред описаните клетъчни елементи понякога се открива клетъчен детрит. Имунологичните методи показват, че в инфилтрата преобладават Т-лимфоцитите. Сред клетките на възпалителния инфилтрат могат да се видят тънки новообразувани колагенови влакна, представляващи колаген тип III. С напредването на процеса съединителната тъкан се уплътнява, появяват се зони на хомогенизация, но сред тях има много фибробласти, гликозаминогликани и гликопротеини. С течение на времето колагеновите влакна стават по-зрели, дебелината им достига 80-100 nm, методът на индиректна имунофлуоресценция с използване на антитела срещу различни видове колаген разкри, че през този период се откриват колаген типове I и III. Хистохимично се показва наличието на колаген и гликозаминогликани от типа дерматан сулфат, въпреки че има и хондроитин сулфати - 4 или 6. Съдържанието на хиалуронова киселина е намалено, въпреки големия брой фибробласти. Това се обяснява с факта, че съществуват различни видове фибробласти, способни да произвеждат нормален колаген.

В късния (склеротичен) стадий възпалителните явления изчезват, а снопчетата от колагенови влакна се хомогенизират и хиалинизират. В началото на процеса те са интензивно оцветени с еозин, а след това - бледи. Има много малко клетъчни елементи и съдове, стените на последните са удебелени, лумените са стеснени. Епидермисът обикновено е леко променен, във възпалителния стадий е донякъде удебелен, в склеротичния - атрофичен.

Хистогенеза

Антинуклеарни антитела се откриват при 70% от пациентите с ограничена склеродермия; често се откриват и ревматоиден фактор, антитела към нативна ДНК (nDNA) и антицентромерни антитела. TJ Woo и JE Rasmussen (1985) откриват антинуклеарни антитела при 13 от 24 пациенти с ограничена склеродермия, ревматоиден фактор при 7 от 17, а антинуклеарни антитела са открити и при 5 от тях. Системни прояви (нефрит, феномен на Рейно) са открити при 2 пациенти от тази група, което показва потенциално системния характер на тази форма на склеродермия. При линейната форма нервната система е по-често въвлечена в процеса, отколкото при други.

Системна склеродермия

Системната склеродермия е автоимунно заболяване на съединителната тъкан, чиито основни клинични прояви са свързани с широко разпространени исхемични нарушения, причинени от облитерираща микроангиопатия, фиброза на кожата и вътрешните органи (бели дробове, сърце, храносмилателен тракт, бъбреци) и увреждане на опорно-двигателния апарат.

Системната склеродермия е генерализирано увреждане на съединителната тъкан и кръвоносните съдове, засягащо кожата и вътрешните органи. Клинично може да се прояви като дифузно увреждане на цялата кожа с най-значителни промени в кожата на лицето и дисталните части на крайниците. Стадият на оток се заменя с атрофия на кожата и мускулите, лицето става амимично, наблюдават се хипер- и депигментация, телеангиектазии, трофични нарушения, особено на върховете на пръстите, акроостеолиза, улцерация, калциноза (синдром на Тиберже-Вайсенбах), контрактури. Комбинацията от калциноза, феномен на Рейно, склеродактилия и телеангиектазия се нарича CRST синдром, а при наличие на увреждане на хранопровода - CREST синдром. Могат да се наблюдават келоидноподобни лезии, чиято поява се счита за специфична реакция към възпалителния компонент при лица, предразположени към келоиди.

Патоморфология на системната склеродермия

Промените са подобни на тези при ограничената форма, в резултат на което понякога е невъзможно да се диференцират. В ранния стадий обаче възпалителната реакция при системната склеродермия е слаба, в по-късните стадии се наблюдават изразени промени в съдовете, а фибробластите се откриват в по-големи количества сред хиалинизираните колагенови влакна. Съдовите промени при системната склеродермия са значително изразени, което определя появата на феномена на Рейно. Засегнати са малки артерии и капиляри на кожата и вътрешните органи. Стените им са удебелени, лумените са стеснени, понякога облитерирани, броят на капилярите е намален. Електронната микроскопия разкрива алтерация, вакуолизация и разрушаване на ендотелиоцитите, редупликация на базалната мембрана, удължаване на перицитите и наличие на мононуклеарни клетки на периваскуларния инфилтрат. Около тях са разположени активни фибробласти с изразен ендоплазмен ретикулум в цитоплазмата. Капилярите на субепидермалния дерма, напротив, са рязко разширени с явления на пролиферация на ендотелни клетки и повишена активност, което вероятно представлява компенсаторен акт. Методът на индиректна имунофлуоресценция в стените на засегнатите капиляри и малки артерии разкрива субинтимални отлагания на колаген тип III и фибронектин, но колаген тип I липсва. В по-късните стадии на системна склеродермия се наблюдава атрофия на епидермиса, удебеляване и сливане на снопове от колагенови влакна с образуването на обширни области на хиалиноза, понякога с отлагане на калциеви соли.

Хистогенеза

В развитието на заболяването голямо значение се отдава на нарушенията в синтеза на колаген, както се вижда от повишената активност на фибробластите в културата и производството на колаген в острата фаза на заболяването; повишена екскреция на оксипролин; нарушения на микроциркулацията, дължащи се на генерализирано увреждане на капилярната мрежа и малките артерии; дефект на имунната система, характеризиращ се с наличието на автоантитела - антинуклеарни, антицентромерни, срещу РНК (Sm, Ro (SS-A), PM-Scl-70), колаген и др., имунни комплекси. Антителата срещу ДНК, за разлика от системния лупус еритематозус, не се определят. Установена е висока честота на положителни серологични реакции при системна склеродермия, неравномерна асоциация на различни показатели с различни форми на заболяването. По този начин, CREST синдромът е свързан с антицентромерни антитела, антителата срещу Scl-70 се считат за маркер на дифузна склеродермия. Отбелязва се състояние на имунодефицит. Показано е участието на хистамин и серотонин в патогенезата на заболяването.

Въпреки че има наблюдения на фамилни случаи на заболяването, е установена асоциация с някои антигени на тъканна съвместимост като B37, BW40, DR1 и DR5, но ролята на наследствената предразположеност изглежда малка. Ролята на вирусната инфекция също не е доказана. Изразено е мнение за връзката на склеродермията с борелиоза, причинена от спирохетата Borrelia burgdorferi, което също все още не е доказано.

Склеродермоподобни промени се наблюдават при синдром на еозинофилия-миалгия, причинен от приема на продукти, съдържащи L-триптофан; в късния стадий на реакцията на присадка срещу гостоприемник; при продължителен контакт със силикон, органични разтворители, епоксидни смоли, винилхлорид; по време на лечение с блеомицин или L-5-хидрокситриптофан.

История на проблема

Терминът „склеродермия“ („твърдокожа“) е въведен от Гинтрак през 1847 г., но първото подробно описание на заболяването принадлежи на Закутус Лузитанус (1643). Едва през 40-те години на XX век започва интензивно изучаване на висцералната патология при склеродермията, описва се нейната системна природа и групата склеродермични заболявания. През 1985 г. известният английски ревматолог Е. Байуотърс пише: „ Системната склеродермия е мистерия на нашето поколение, драматична и неочаквана в своето проявление, уникална и мистична в своите клинични прояви, прогресивна и упорито устойчива на лечение, довеждаща до отчаяние както пациентите, така и лекарите...“ [Байуотърс Е. „Предговор към историята на склеродермията“ в „Системна склероза (склеродермия)“. Блек Ед, К., Майърс А., 1985]. През последните десетилетия е постигнат значителен напредък в изучаването на системната склеродермия като мултиорганно заболяване.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]