Лечение на системна склеродермия

Основата на лечението на системна склеродермия е предписването на лекарства с антифибротичен ефект на пенициламин (купренил) в комбинация с артериални вазодилататори и антитромбоцитни средства. При лечението на системна склеродермия с увреждане на сърцето е доказана ефективността на кислородната терапия, блокерите на бавните калциеви канали и АСЕ инхибиторите.

Лечението на белодробна артериална хипертония, свързана със системна склероза, е много трудна задача, тъй като се характеризира с малък избор от лекарства. Лечението се състои от общи мерки, медикаменти и в някои случаи хирургично лечение.

Общите препоръки са насочени към минимизиране на вредните външни влияния при пациенти с белодробна артериална хипертония (БАХ). Пациентите се съветват да избягват потенциално опасни симптоми като тежка диспнея, синкоп и болка в гърдите. Само при асимптоматично ниво е възможно да се упражнява адекватна физическа подготовка. Необходимо е да се избягва физическа активност след прием на лиши и при повишени температури на въздуха. Тъй като хипоксията може да влоши вазоконстрикцията, препоръчително е пациентите с БАХ да избягват хипобарна хипоксия, която се проявява на височина между 1500 и 2000 м, което е еквивалентно на летене със самолет, така че на пациентите се съветва или да избягват летене, или да се подлагат на кислородна терапия по време на полет.

Основните принципи на употребата на перорални антикоагуланти при пациенти с белодробна артериална хипертония (БАХ) се основават на наличието както на традиционни рискови фактори за венозен тромбоемболизъм, като сърдечна недостатъчност, заседнал начин на живот, наличие на хематогенна тромбофилия, предразполагаща към тромбоза, така и на тромботични промени в микроциркулаторното русло и белодробната артерия.

Лечението с диуретици може да подобри състоянието на пациента, но няма специфични рандомизирани клинични проучвания за тяхната употреба. Според последни данни, 49-70% от пациентите приемат диуретици. При белодробна артериална хипертония предпочитаният клас диуретици не е определен, така че лекарят може да избере диуретика и неговата доза в конкретна клинична ситуация. Пациентите, получаващи диуретично лечение, трябва да проследяват електролитите си, които отразяват бъбречната функция.

Кислородната терапия при пациенти с белодробна артериална хипертония (БАХ) трябва да се използва за непрекъснато поддържане на кислородна сатурация над 90%. Понастоящем обаче няма доказателства за благоприятни ефекти от дългосрочното вдишване на кислород.

Употребата на традиционни вазодилататори като калциеви антагонисти се основава на намаляването на белодробното съдово съпротивление, което води до намаляване на налягането в белодробната артерия. Въпреки това, благоприятни клинични и прогностични ефекти от високи дози калциеви антагонисти са показани при пациенти с положителен отговор на остър тест с вазодилататори, което се наблюдава само при 10-15% от пациентите с белодробна хипертония. В последните проучвания се използват предимно нифедипин и дилтиазем. Изборът им зависи от сърдечната честота: при относителна брадикардия трябва да се предписва нифедипин, при начална тахикардия - дилтиазем. Най-голяма ефективност на тези лекарства се наблюдава при предписване на високи дози от лекарствата: дневната доза за нифедипин трябва да бъде 120-240 mg, за дилтиазем - 240-720 mg. Факторите, ограничаващи употребата на калциеви антагонисти, включват системна хипотония, оток на пищялите и стъпалата. Добавянето на дигоксин и/или диуретици в някои случаи помага за намаляване на страничните ефекти на калциевите антагонисти.

Простациклинът, произвеждан предимно от ендотелни клетки, е мощен ендогенен вазодилататор. Доказано е, че простациклинът причинява селективна белодробна вазодилатация (намаляване на белодробното съдово съпротивление и налягането в белодробната артерия) при пациенти с вторична белодробна хипертония, дължаща се на белодробна фиброза. Дългосрочната интравенозна употреба на простациклин увеличава двугодишната преживяемост до 80% в сравнение с 33% при традиционното лечение, подобрява качеството на живот на пациентите, повишава толерантността към физическо натоварване и намалява проявите на белодробна хипертония.

Клиничното приложение на простациклин е свързано със синтеза на негови стабилни аналози, които имат различни фармакокинетични, но сходни фармакодинамични свойства. Най-голям опит е натрупан в приложението на епопростенол. Берапрост е първият стабилен аналог на простациклин за перорално приложение. В нашата страна от групата на простаноидите за лечение на пациенти с белодробна артериална хипертония се използва само простагландин Е1 - алпростадил (вазапростан).

Ендотелин-1 е пептид, произвеждан предимно от ендотелни клетки, който има мощни вазоконстрикторни и митогенни свойства върху гладкомускулните клетки. Ендотелин-1 причинява белодробна и системна вазоконстрикция, като действа върху гладкомускулните клетки, причинявайки техен спазъм и хипертрофия на стената, и има отрицателен инотропен ефект. Бозентан е първото лекарство от класа на ендотелиновите рецепторни антагонисти, за което е доказано в рандомизирани проучвания при пациенти с белодробна хипертония, че подобрява толерантността към физическо натоварване, функционалния клас, хемодинамичните и ехокардиографските параметри. Бозентан е лекарството по избор за пациенти с белодробна хипертония и непоносимост към простаноиди. Лекарството се препоръчва за лечение на пациенти с белодробна артериална хипертония (БАХ) ФК III и IV в САЩ и Канада. В Европа се препоръчва само при пациенти с ФК III и БАХ, свързани със системна склероза (ССД) без значителна белодробна фиброза.

Силденафил е мощен, селективен перорално прилаган инхибитор на cGMP фосфодиестераза-5. Ефектът му се дължи на натрупването на вътреклетъчен pGMP, което води до релаксация и потискане на пролиферацията на гладкомускулните клетки. Благоприятни ефекти на силденафил са доказани при пациенти с белодробна артериална хипертония, свързана със системна склероза (ССД). Лечението на системна склероза със силденафил трябва да се обмисли при пациенти с белодробна хипертония, при които други лекарствени лечения са неефективни.