Сърдечни шумове

В допълнение към тоновете, по време на аускултация на сърцето често се чуват допълнителни звуци с по-голяма продължителност, наречени шумове. Сърдечните шумове са звукови вибрации, които най-често се появяват в сърцето, когато кръвта преминава през стеснени отвори. Наличието на по-тесен от нормалното отвор може да се обясни със следните причини:

1. клапните клапи са сраснали, което води до непълното им отваряне, т.е. стеноза - стесняване на отвора на клапата;
2. намаляване на повърхността на клапните клапи или уголемяване на отвора на клапата, което води до непълно затваряне на съответния отвор и обратен поток на кръвта през стесненото пространство.

Освен това, може да има анормални отвори в сърцето, например между камерите. Във всички тези случаи има бърз поток на кръв през тясно пространство.

В този случай възникват вихрови течения на кръвта и трептения на клапите, които се разпространяват и се чуват по повърхността на гръдния кош. В допълнение към тези така наречени интракардиални шумове, понякога се определят и екстракардиални шумове, свързани с промени в перикарда и плеврата в контакт с него - така наречените екстракардиални шумове.

По характер (тембър) шумовете могат да бъдат духащи, стържещи, рязани и др. Освен това трябва да се имат предвид шумове с по-висока честота - музикални.

Сърдечните шумове винаги се отнасят до определена фаза от сърдечния цикъл. В тази връзка се разграничават систолични и диастолични шумове.

Систолични сърдечни шумове

Систоличните шумове се чуват след първия тон (между първия и втория тон) и възникват поради факта, че по време на свиването на камерата кръвта се изхвърля от нея през стеснен отвор, докато стесняването на лумена на отвора може да бъде по пътя на естествения кръвен поток (например стеноза на аортната или белодробната артерия) или когато кръвта се движи в посока, обратна на основния кръвен поток (регургитация), което се случва при недостатъчност на митралната клапа.

Систоличните шумове обикновено са по-интензивни в самото начало и след това отслабват.

Диастоличните шумове се чуват след втория тон (между втория и първия тон) и се определят, когато по време на диастола кръвта навлиза в камерите през стеснени отвори на клапите. Най-типичният пример е стенозата на левия атриовентрикуларен отвор. Диастоличните шумове се чуват и при недостатъчност на аортната клапа, когато кръвта се връща обратно в лявата камера през непълно затворен отвор на аортния отвор.

Както може да се види от дадените примери, локализацията на шума е от голямо значение при определяне на естеството на дефекта на клапана.

В този случай шумовете се чуват особено добре в същите точки, където се чуват тоновете, образувани в съответните клапани или участъци на сърцето.

Аускултация на шумове, възникващи в областта на митралната клапа, както при нейната недостатъчност (систоличен шум), така и при стеноза на атриовентрикуларния отвор (диастоличен шум), се извършва на върха на сърцето.

Слушането на шумове, възникващи в областта на трикуспидалната клапа, се извършва над долния край на гръдната кост.

Аускултация на шумове, зависещи от промените в аортната клапа, се извършва във второто междуребрено пространство отдясно на ръба на гръдната кост. Тук обикновено се откриват груб систоличен шум, свързан със стесняване на аортния отвор, и диастоличен шум с недостатъчност на аортната клапа.

Слушането на шумове, свързани с вибрациите на белодробната клапа, се извършва във второто междуребрено пространство отляво на ръба на гръдната кост. Тези шумове са подобни на аортните.

Сърдечните шумове се чуват не само в посочените области, но и върху по-голяма площ от сърдечната област. Те обикновено се провеждат добре по протежение на кръвния поток. Така, при стесняване на аортния отвор, систоличният шум се разпространява и към големи съдове, например шията. При недостатъчност на аортната клапа диастоличният шум се определя не само във второто междуребрено пространство отдясно, но и отляво в третото междуребрено пространство на ръба на гръдната кост, в така наречената V-точка; при недостатъчност на митралната клапа систоличният шум може да се проведе към лявата аксиларна област.

В зависимост от интензивността си, шумовете се разделят на 6 нива на сила на звука:

• 1-ви - едва доловим шум, който може да изчезне на моменти;
• 2-ри - по-силен шум, постоянно откриван в сърцето;
• 3-ти - още по-силен шум, но без тремор на гръдната стена;
• 4-ти - силен шум, обикновено с тремор на гръдната стена, чуващ се и през дланта, поставена върху гърдите на съответното място;
• 5-ти - много силен шум, чува се не само над сърдечната област, но и във всяка точка на гръдния кош;
• 6-ти - много силен шум, чуван от повърхността на тялото извън гръдния кош, например от рамото.

Сред систоличните шумове се разграничават следните: шумове на изтласкване, пансистолични шумове и късни систолични шумове.

Систоличните изтласкващи шумове се причиняват от кръвния поток през стеснен аортен или пулмонален отвор, както и от ускоряване на кръвния поток през същите непроменени отвори. Шумът обикновено се увеличава по интензивност към средата на систолата, след което намалява и спира малко преди втория звук. Шумът може да бъде предшестван от систоличен звук. Ако аортната стеноза е тежка и контрактилната функция на лявата камера е запазена, шумът обикновено е груб по тембър, силен и е придружен от систоличен тремор. Предава се към каротидните артерии. В случай на сърдечна недостатъчност, шумът може значително да намалее и да стане по-мек по тембър. Понякога се чува ясно на върха на сърцето, където може да е дори по-силен, отколкото в основата на сърцето.

При стеноза на белодробната артерия, систоличният шум на изтласкване е подобен на този при аортна стеноза, но се чува по-добре във второто междуребрено пространство отляво. Шумът се предава към лявото рамо.

При дефект на междупредсърдната преграда, увеличеният кръвен поток поради препълване на дясната страна на сърцето може да доведе до систоличен шум на изтласкване на белодробната артерия, но не по-силен от степен 3. В същото време, кръвният поток през самия дефект обикновено не причинява шум.

Пансистоличните шумове се наричат така поради дългата им продължителност през цялата систола. Този шум обикновено има леко усилване в средата или в първата половина на систолата. Обикновено започва едновременно с първия тон. Пример за такъв шум е аускултативната картина при митрална недостатъчност. В този случай се чува пансистоличен шум на върха на сърцето, провеждан до аксиларната област, достигайки 5-та степен на силнота.

При недостатъчност на трикуспидалната клапа обикновено се чува пансистоличен шум, който се чува най-добре над дясната камера на сърцето в левия край на гръдната кост в четвъртото междуребрено пространство.

При дефект на междукамерната преграда, в левия край на гръдната кост се появява продължителен систоличен шум, дължащ се на кръвния поток отляво надясно. Той обикновено е с много груб тембър и е съпроводен със систоличен тремор.

Късните систолични шумове се появяват през втората половина на систолата. Такива шумове се наблюдават предимно при пролапс на митралната клапа. При това състояние се наблюдава удължаване или разкъсване на хордите, което води до развитие на пролапс на куспидите на митралната клапа и митрална недостатъчност с връщане на кръв в лявото предсърдие. Самият пролапс се проявява със систоличен тон в средата на систолата и митрална недостатъчност със систоличен шум след този тон.

Диастолични сърдечни шумове

Диастоличните шумове могат да бъдат ранни, появяващи се след втория тон; среднодиастолични и къснодиастолични или предсистолични.

При аортна недостатъчност се появява духащ ранен диастоличен шум с различна интензивност във второто междуребрено пространство отдясно и в точка V. При слаб диастоличен шум понякога може да се чуе само при задържане на дъха при издишване, с навеждане на пациента напред.

В случай на белодробна клапна недостатъчност, която възниква, когато клапата е значително разширена в резултат на белодробна хипертония, се чува диастоличен шум във второто междуребрено пространство отляво, който се нарича шум на Стийл.

Митралната стеноза обикновено се проявява като диастоличен шум, най-добре чуваем на върха. Характерна проява на този дефект е пресистоличен шум на върха, възникващ в резултат на систола на лявото предсърдие.

Продължителни шумове се появяват при артериовенозна фистула и се чуват както по време на систола, така и на диастола. Такива шумове се появяват при незатваряне на артериалния (Боталов) канал. Те са най-силно изразени във второто междуребрено пространство отляво и обикновено са съпроводени с тремор. Шумове от триене на перикарда се чуват при възпалителни промени в неговите платна. Този шум се определя като по-силен, не съответства на строго определена фаза на сърдечната дейност и се характеризира с вариабилност. Шумът понякога се усилва при натиск от стетоскоп и при накланяне на тялото напред.

Комбинираните сърдечни дефекти (две или повече клапи) са доста често срещани, както и комбинация от два дефекта на една клапа. Това води до появата на няколко шума, чието точно идентифициране създава трудности. В този случай трябва да се обърне внимание както на тембъра на шума, така и на зоната на неговото прослушване, както и на наличието на други признаци на дефект на едната или другата клапа, по-специално промени в сърдечните тонове.

Ако има два шума (систоличен и диастоличен) над един и същ отвор едновременно, което се случва доста често, се предполага двойно увреждане, стесняване на отвора и клапна недостатъчност. На практика обаче това предположение не винаги се потвърждава. Това се дължи на факта, че вторият шум често е функционален.

Вътрекардиалните шумове могат да бъдат органични, т.е. свързани с анатомични промени в структурата на клапите, или функционални, т.е. появяват се при непроменени сърдечни клапи. В последния случай шумът е свързан с вибрации, възникващи поради по-бърз кръвен поток, особено течна кръв, т.е. съдържаща по-малък брой формени елементи. Такъв бърз кръвен поток, дори при липса на стеснени отвори, причинява завихряния и вибрации във вътрекардиалните структури, които включват папиларните мускули и хордите.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Функционални сърдечни шумове

Функционалните шумове се различават от органичните шумове по редица характеристики. Те са по-променливи по звучност, особено при промяна на позицията и дишане. Обикновено са по-меки и тихи, не повече от 2-3 степени на гръмкост. Драскането и други груби шумове не са функционални.

Функционалният систоличен шум е доста често срещан при деца и млади хора. Сред причините за функционални систолични шумове, свързани с повишен кръвен поток, са трескавите състояния и анемията, които водят до намален вискозитет на кръвта и повишен кръвен поток.

Диастоличните шумове са сравнително рядко функционални; по-специално, те се срещат при анемия при пациенти с бъбречна недостатъчност и най-често се чуват в основата на сърцето във второто междуребрено пространство отляво, на ръба на гръдната кост.

Редица физиологични и фармакологични ефекти водят до промени в аускултативната картина на сърцето, които могат да имат диагностична стойност. Така, при дълбоко вдишване, венозният обрат на кръвта към десните камери на сърцето се увеличава, обикновено шумовете, възникващи в дясната половина на сърцето, се засилват, често с разделяне на втория сърдечен тон. При маневрата на Валсалва (напъване със затворен глотис) артериалното налягане намалява, венозният приток към сърцето намалява, което може да доведе до засилване на шума при обструктивна кардиомиопатия (мускулна субаортна стеноза) и намаляване на шума, свързан с аортна стеноза и митрална недостатъчност. При преминаване от легнало в изправено положение, венозният приток към сърцето намалява, което води до току-що описаните промени в аускултативната картина при дефекти на лявата половина на сърцето. При прилагане на амил нитрит, кръвното налягане намалява, а сърдечният дебит се увеличава, което засилва шумовете при аортна стеноза и обструктивна кардиомиопатия.

Фактори, които променят аускултаторната картина на сърцето

1. Дълбоко дишане - Повишено венозен обратен поток на кръв към сърцето и засилени шумове при дефекти на дясното сърце.
2. Правостоящо положение (бързо изправяне) - Намалява връщането на кръв към сърцето и отслабва шумовете при стеноза на аортната и белодробната артерия.
3. Маневра на Валсалва (напъване със затворен глотис) - Повишено интраторакално налягане и намален венозен приток към сърцето.
4. Вдишване на амил нитрит или поглъщане на нитроглицерин - Вазодилатация - усилване на шумовете при изтласкване поради аортна или пулмонална стеноза.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]