Инструментални методи за изследване на сърцето

Фонокардиографията на сърцето позволява записване на сърдечни звуци, тонове и шумове на хартия. Резултатите от това изследване са подобни на сърдечната аускултация, но трябва да се има предвид, че честотата на звуците, записани на фонокардиограмата и възприемани по време на аускултация, не съответстват напълно една на друга. Някои шумове, например високочестотен диастоличен шум в точка V при аортна недостатъчност, се възприемат по-добре по време на аускултация. Едновременното записване на ФКГ, артериална сфигмограма и ЕКГ позволява измерване на продължителността на систолата и диастолата, за да се оцени контрактилната функция на миокарда. Продължителността на интервалите QI тон и II тон - щракването на отварянето на митралната клапа, позволява да се оцени тежестта на митралната стеноза. Записването на ЕКГ, ФКГ и кривата на пулсацията на югуларната вена позволява да се изчисли налягането в белодробната артерия.

Рентгеново изследване на сърцето

По време на рентгеново изследване на гръдния кош, сянката на сърцето, обградена от белите дробове, пълни с въздух, може да бъде внимателно изследвана. Обикновено се използват 3 проекции на сърцето: предно-задна или директна, и 2 коси, когато пациентът стои спрямо екрана под ъгъл от 45°, първо с дясното рамо напред (I коса проекция), след това - лявата (II коса проекция). При директната проекция сянката на сърцето отдясно се образува от аортата, горната празна вена и дясното предсърдие. Левият контур се образува от аортата, белодробната артерия и конуса на лявото предсърдие и накрая от лявата камера.

В първото наклонено положение, предният контур се образува от възходящата аорта, белодробния конус и дясната и лявата камера. Задният контур на сърдечната сянка се образува от аортата, лявото и дясното предсърдие. Във второто наклонено положение, десният контур на сянката се образува от горната празна вена, възходящата аорта, дясното предсърдие и дясната камера, а задният контур се образува от низходящата аорта, лявото предсърдие и лявата камера.

По време на рутинен преглед на сърцето се оценяват размерите на сърдечните камери. Ако напречният размер на сърцето е повече от половината от напречния размер на гръдния кош, това показва наличието на кардиомегалия. Уголемяването на дясното предсърдие причинява изместване на дясната граница на сърцето, докато уголемяването на лявото предсърдие измества левия контур между лявата камера и белодробната артерия. Задно уголемяване на лявото предсърдие се открива при преминаване на барий през хранопровода, което разкрива изместване на задния контур на сърцето. Уголемяването на дясната камера се вижда най-добре в странична проекция чрез стесняване на пространството между сърцето и гръдната кост. Уголемяването на лявата камера причинява изместване на долната част на левия контур на сърцето навън. Може да се разпознае и уголемяване на белодробната артерия и аортата. Често обаче е трудно да се определи уголемената част на сърцето, тъй като сърцето може да се върти около вертикалната си ос. Рентгеновата снимка ясно показва уголемяването на сърдечните камери, но при удебеляване на стените им може да липсва промяна в конфигурацията и изместване на границите.

Калцификацията на сърдечните структури може да бъде важен диагностичен белег. Калцифицираните коронарни артерии обикновено показват тежки атеросклеротични лезии. Калцификация на аортната клапа се среща при почти 90% от пациентите с аортна стеноза. Въпреки това, при предно-задното изображение проекцията на аортната клапа се наслагва върху гръбначния стълб и калцираната аортна клапа може да не е видима, така че е по-добре калцификацията на клапите да се определи в коси проекции. Перикардната калцификация може да има важна диагностична стойност.

Състоянието на белите дробове, особено на съдовете им, е важно при диагностицирането на сърдечни заболявания. Белодробна хипертония може да се подозира, когато големите клонове на белодробната артерия са разширени, докато дисталните участъци на белодробната артерия може да са с нормален или дори намален размер. При такива пациенти белодробният кръвоток обикновено е намален, а белодробните вени обикновено са с нормален размер или намалени. За разлика от това, когато белодробният съдов кръвоток е увеличен, например при пациенти с определени вродени сърдечни дефекти, се наблюдава увеличение както на проксималните, така и на дисталните белодробни артерии и увеличение на белодробните вени. Особено изразено увеличение на белодробния кръвоток се наблюдава при шънт (изпускане на кръв) отляво надясно, например при дефект на междупредсърдната преграда от лявото предсърдие надясно.

Белодробна венозна хипертония се открива при митрална стеноза, както и при всяка левокамерна сърдечна недостатъчност. В този случай белодробните вени в горните части на белия дроб са особено разширени. В резултат на налягането в белодробните капиляри, надвишаващо онкотичното налягане на кръвта в тези области, възниква интерстициален оток, който рентгенологично се проявява със заличаване на краищата на белодробните съдове, увеличаване на плътността на белодробната тъкан, обграждаща бронхите. С увеличаването на белодробната конгестия с развитието на алвеоларен оток се наблюдава двустранно разширяване на корените на белите дробове, които започват да наподобяват пеперуда по външен вид. За разлика от така наречения сърдечен оток на белите дробове, когато те са увредени, свързан с повишаване на пропускливостта на белодробните капиляри, рентгенологичните промени са дифузни и по-изразени.

Ехокардиография

Ехокардиографията е метод за изследване на сърцето, базиран на използването на ултразвук. Този метод е сравним с рентгеновото изследване по способността си да визуализира структурите на сърцето, да оцени неговата морфология и контрактилна функция. Благодарение на възможността за използване на компютър, записване на изображение не само на хартия, но и на видеокасета, диагностичната стойност на ехокардиографията се е увеличила значително. Възможностите на този неинвазивен метод на изследване в момента се доближават до възможностите на инвазивната рентгенова ангиокардиография.

Ултразвукът, използван в ехокардиографията, има много по-висока честота (в сравнение с честотата, достъпна за слуха). Тя достига 1-10 милиона трептения в секунда или 1-10 MHz. Ултразвуковите трептения имат къса дължина на вълната и могат да се получат под формата на тесни лъчи (подобно на светлинните лъчи). При достигане на границата на среди с различно съпротивление, част от ултразвука се отразява, а другата част продължава пътя си през средата. В този случай коефициентите на отражение на границата на различни среди, например „мека тъкан - въздух“ или „мека тъкан - течност“, ще се различават. Освен това степента на отражение зависи от ъгъла на падане на лъча върху повърхността на интерфейса на средите. Следователно, овладяването на този метод и рационалното му използване изискват определено умение и време.

За генериране и записване на ултразвукови вибрации се използва сензор, съдържащ пиезоелектричен кристал с електроди, прикрепени към краищата му. Сензорът се прилага към повърхността на гръдния кош в областта на проекцията на сърцето и тесен ултразвуков лъч се насочва към изследваните структури. Ултразвуковите вълни се отразяват от повърхностите на структурни образувания, които се различават по плътност, и се връщат към сензора, където се записват. Съществуват няколко режима на ехокардиография. Едномерната М-ехокардиография създава изображение на сърдечните структури с размах на движението им във времето. В М-режима полученото изображение на сърцето позволява да се измери дебелината на стените и размерът на сърдечните камери по време на систола и диастола.

Двуизмерната ехокардиография позволява получаване на двуизмерен образ на сърцето в реално време. В този случай се използват сензори, които позволяват получаването на двуизмерен образ. Тъй като това изследване се провежда в реално време, най-пълният метод за записване на резултатите от него е видеозаписът. Използвайки различни точки, в които се извършва изследването, и променяйки посоката на лъча, е възможно да се получи сравнително детайлен образ на сърдечните структури. Използват се следните позиции на сензорите: апикална, супрастернална, субкостална. Апикалният подход позволява получаване на разрез на всичките 4 камери на сърцето и аортата. Като цяло, апикалният разрез е в много отношения подобен на ангиографско изображение в предна коса проекция.

Доплеровата ехокардиография позволява да се оцени кръвният поток и турбуленцията, която възниква с него. Доплеровият ефект е, че честотата на ултразвуковия сигнал, когато се отразява от движещ се обект, се променя пропорционално на скоростта на локализирания обект. Когато обект (например кръв) се движи към сензора, генериращ ултразвукови импулси, честотата на отразения сигнал се увеличава, а когато се отразява от движещ се обект, честотата намалява. Съществуват два вида доплерови изследвания: непрекъсната и импулсна доплерова кардиография. Този метод може да се използва за измерване на скоростта на кръвния поток в определена област, разположена на дълбочина, представляваща интерес за изследователя, например скоростта на кръвния поток в суправалуларното или подклапанното пространство, която се променя при различни дефекти. По този начин, записването на кръвния поток в определени точки и в определена фаза на сърдечния цикъл позволява сравнително точно да се оцени степента на клапна недостатъчност или стеноза на отвора. Освен това, този метод позволява и изчисляване на сърдечния дебит. В момента се появиха доплерови системи, които позволяват записване на доплерови ехокардиограми в реално време и цветно изображение синхронно с двуизмерна ехокардиограма. В този случай посоката и скоростта на потока се изобразяват в различни цветове, което улеснява възприемането и интерпретацията на диагностичните данни. За съжаление, не всички пациенти могат да бъдат успешно изследвани с помощта на ехокардиография, например поради тежък белодробен емфизем, затлъстяване. В тази връзка е разработена модификация на ехокардиографията, при която регистрацията се извършва с помощта на сензор, поставен в хранопровода.

Ехокардиографията позволява, на първо място, да се оценят размерите на сърдечните камери и хемодинамиката. С помощта на М-ехокардиография е възможно да се измерят размерите на лявата камера по време на диастола и ристола, дебелината на задната ѝ стена и междукамерната преграда. Получените размери могат да се превърнат в обемни единици (cm2 ⁾. Изчислява се и фракцията на изтласкване на лявата камера, която обикновено надвишава 50% от крайния диастоличен обем на лявата камера. Доплеровата ехокардиография позволява да се оцени градиентът на налягането през стеснения отвор. Ехокардиографията се използва успешно за диагностициране на митрална стеноза, а двуизмерното изображение позволява доста точно да се определи размерът на митралния отвор. В този случай се оценяват и съпътстващата белодробна хипертония и тежестта на лезията на дясната камера, нейната хипертрофия. Доплеровата ехокардиография е методът на избор за оценка на регургитацията през отворите на клапата. Ехокардиограмите са особено ценни за разпознаване на причината за митралната регургитация, по-специално при диагностициране на пролапс на митралната клапа. В този случай, задното изместване на митралната клапа може да бъде видимо по време на систола. Този метод позволява също да се оцени причината за стеснението, което възниква по пътя на изтласкване на кръвта от лявата камера в аортата (клапна, суправентрикуларна и субправентрикуларна стеноза, включително обструктивна кардиомиопатия). Методът позволява да се диагностицира хипертрофична кардиомиопатия с висока степен на точност с различни локализации, както асиметрични, така и симетрични. Ехокардиографията е метод на избор при диагностициране на перикарден излив. Слой перикардна течност може да се вижда зад лявата камера и пред дясната камера. При голям излив се вижда компресия на дясната половина на сърцето. Възможно е също така да се открие удебелен перикард и перикардно свиване. Някои структури около сърцето, като епикардна мазнина, обаче може да са трудни за разграничаване от удебеления перикард. В този случай методи като компютърна томография (рентгенова и ядрено-магнитен резонанс) осигуряват по-адекватно изображение. Ехокардиографията позволява да се видят папиломатозни образувания по клапите при инфекциозен ендокардит, особено когато вегетацията (поради ендокардит) е с диаметър повече от 2 мм. Ехокардиографията позволява диагностициране на предсърден миксом и интракардиални тромби, които се откриват добре при всички методи на изследване.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Радионуклидно изследване на сърцето

Изследването се основава на въвеждането на албумин или еритроцити с радиоактивен маркер във вена. Радионуклидните изследвания позволяват оценка на контрактилната функция на сърцето, перфузията и исхемията на миокарда, както и откриване на области на некроза в него. Апаратурата за радионуклидни изследвания включва гама камера в комбинация с компютър.

Радионуклидната вентрикулография се извършва чрез интравенозно инжектиране на белязани с технеций-99 червени кръвни клетки. Това създава изображение на кухината на сърдечните камери и големите съдове (до известна степен подобно на данните от сърдечна катетеризация с рентгенова ангиокардиография). Получените радионуклидни ангиокардиограми позволяват да се оцени регионалната и общата функция на миокарда на лявата камера при пациенти с исхемична болест на сърцето, да се оценят фракциите на изтласкване, да се определи функцията на лявата камера при пациенти със сърдечни дефекти, което е важно за прогнозата, и да се изследва състоянието на двете камери, което е важно при пациенти с вродени сърдечни дефекти, кардиомиопатии и артериална хипертония. Методът позволява също така да се диагностицира наличието на интракардиален шънт.

Перфузионната сцинтиграфия с радиоактивен талий-201 позволява да се оцени състоянието на коронарното кръвообращение. Талият има сравнително дълъг период на полуразпад и е скъп елемент. Талият, инжектиран във вена, се доставя до миокардните клетки с коронарния кръвен поток и прониква през мембраната на сърдечните миоцити в перфузираната част на сърцето, натрупвайки се в тях. Това може да се регистрира на сцинтиграма. В този случай, слабо перфузирана област натрупва талий по-лошо, а неперфузирана област на миокарда се появява като "студено" петно на сцинтиграмата. Такава сцинтиграфия може да се извърши и след физическо натоварване. В този случай изотопът се прилага интравенозно по време на периода на максимално натоварване, когато пациентът развие пристъп на ангина пекторис или промените в ЕКГ показват исхемия. В този случай се откриват исхемични области поради по-лошата им перфузия и по-ниското натрупване на талий в сърдечните миоцити. Областите, където талий не се натрупва, съответстват на зони на белези или пресен миокарден инфаркт. Сцинтиграфията с талиево натоварване има чувствителност от приблизително 80% и специфичност от 90% за откриване на миокардна исхемия. Тя е важна за оценка на прогнозата при пациенти с коронарна болест на сърцето. Талиевата сцинтиграфия се извършва в различни проекции. В този случай се получават миокардни сцинтиграми на лявата камера, които са разделени на полета. Степента на исхемия се оценява по броя на променените полета. За разлика от рентгеновата коронарна ангиография, която демонстрира морфологични промени в артериите, талиевата сцинтиграфия позволява да се оцени физиологичното значение на стенозните промени. Следователно, сцинтиграфията понякога се извършва след коронарна ангиопластика, за да се оцени функцията на байпаса.

Сцинтиграфия след въвеждането на технеций-99 пирофосфат се извършва за идентифициране на зоната на некроза при пациенти с остър миокарден инфаркт. Резултатите от това изследване се оценяват качествено чрез сравнение със степента на абсорбция на пирофосфат от костните структури, които активно го натрупват. Този метод е важен за диагностицирането на миокарден инфаркт в случай на атипичен клиничен ход и трудности при електрокардиографска диагностика поради нарушена интравентрикуларна проводимост. След 12-14 дни от началото на инфаркта не се регистрират признаци на натрупване на пирофосфат в миокарда.

ЯМР томография на сърцето

Ядрено-магнитният резонанс на сърцето се основава на факта, че ядрата на някои атоми, когато са в силно магнитно поле, сами започват да излъчват електромагнитни вълни, които могат да бъдат записани. Използвайки излъчването на различни елементи, както и компютърен анализ на получените трептения, е възможно да се визуализират добре различни структури, разположени в меките тъкани, включително сърцето. С този метод е възможно ясно да се определят структурите на сърцето на различни хоризонтални нива, т.е. да се получат томограми, и да се изяснят морфологични характеристики, включително размерът на камерите, дебелината на сърдечните стени и др. Използвайки ядрата на различни елементи, е възможно да се открият огнища на некроза в миокарда. Чрез изучаване на радиационния спектър на елементи като фосфор-31, въглерод-13, водород-1 е възможно да се оцени състоянието на богатите на енергия фосфати и да се изследва вътреклетъчният метаболизъм. Ядрено-магнитният резонанс в различни модификации се използва все по-често за получаване на видими изображения на сърцето и други органи, както и за изследване на метаболизма. Въпреки че този метод остава доста скъп, няма съмнение, че той има голям потенциал за приложение както в научните изследвания, така и в практическата медицина.