Остеохондроза на шийно-гръдния отдел на гръбначния стълб

Цервикалната вертеброгенна патология почти винаги започва с болка или дискомфорт в областта на врата.

Болката в шийната област (в покой или под натоварване) се усилва след почивка, в началото на движение или при нормални ежедневни натоварвания (при резки движения).

Интензивността на болката може да бъде от три степени:

• I - болката възниква само при максимален обем и сила на движенията в гръбначния стълб;
• II - болката се облекчава само в определено положение на гръбначния стълб;
• III - постоянна болка.

Състоянието се характеризира със скованост на шийните прешлени, принудително положение на главата и болка в зоните на невроостеофиброза (ако процесът е дългогодишен).

Описаният цервикален симптомокомплекс се отнася до вертебрални синдроми. Церебралните, спиналните, пекторалните и брахиалните се определят като екстравертебрални синдроми. Те могат да бъдат компресионни, рефлекторни или миоадаптивни (постурални и викарни).

Компресионните синдроми се разделят на:

• върху радикуларната (радикулопатия);
• гръбначен стълб (миелопатия);
• невроваскуларни.

Рефлексните синдроми от своя страна се класифицират като:

• мускулно-тоничен;
• невродистрофична (невростеофиброза);
• невроваскуларни.

Миоадаптивните викарни синдроми възникват, когато относително здрави мускули са пренатоварени, когато те поемат неадекватната функция на засегнатите. В клиниката на цервикалната екстравертебрална патология рефлексните синдроми са по-чести.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Периартрит на раменната става

В допълнение към болката, дразненето на вегетативните образувания причинява развитието на сложни невродистрофични разстройства. Дистрофичните промени и реактивното възпаление, протичащи в ставната капсула, водят до болка, ирадиираща към врата и рамото. Опитите за въртене и отвеждане на ръката обикновено са болезнени, докато махалообразните движения на ръката напред-назад остават свободни. Болката е специфична при опит за отвеждане на ръката зад гърба. Пациентът щади ръката и това допълнително утежнява развитието на белегова дегенерация на периартикуларните тъкани. Възниква синдром на „замръзнала ръка“. В някои случаи, след отшумяване на болката, се определя анкилоза на раменната става в една или друга степен - рамото и лопатката образуват единен комплекс по време на пасивни движения, така че повдигането на ръката над хоризонталното ниво понякога е невъзможно. Всичко това е съпроводено с развитие на атрофия на мускулите, обграждащи ставата, и при отражение се появява повишаване на сухожилно-периосталните рефлекси в ставната капсула на същата ръка.

[ 5 ]

Синдром на рамото и ръката или синдром на Щайн-Брокер

Основното условие за появата на синдром на рамото и ръката е засягането на цервикалните симпатикови образувания, по-специално симпатиковия ствол.

Специфичността на синдрома се определя от комбинация от няколко фактора, водещи до увреждане на ръката и рамото. Основните от тях са:

• фактори, причиняващи (патологични огнища на прешлените);
• внедряващи фактори (локално увреждане, което причинява невродистрофични и невроваскуларни промени в областта на рамото и ръката, в техните симпатикови периартикуларни плексуси);
• допринасящи фактори (общи церебрални, общи вегетативни, които водят до осъществяване на специфични рефлекторни процеси).

От значение са прекараните висцерални заболявания, предварителната подготовка на централните вегетативни механизми вследствие на травма, сътресение, мозъчна контузия и др.

Разглеждайки естеството на процеса на рамото и ръката поотделно, трябва да се отбележи, че в областта на рамото процесът е предимно невродистрофичен, а в областта на ръката е невроваскуларен.

Клиничната картина се състои от болка в ставите и мускулите на засегнатата ръка, хиперестезия и повишена кожна температура, подуване и цианоза на ръката. По-късно настъпва атрофия на кожата и подкожната тъкан, движенията на ръката са ограничени с образуване на флексионни контрактури. Накрая, в третия стадий, се открива мускулна атрофия и дифузна остеопороза на костите на ръката (костна дистрофия на Судек).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Синдром на предната скалена

Известно е, че този мускул, започвайки от предните туберкули на напречните израстъци на III-IV шийни прешлени, е прикрепен към горната повърхност на I-во ребро. Латерално към това ребро е прикрепен медиалният скален мускул, който има подобна посока на влакната. Между тези мускули, над I-во ребро, остава триъгълна празнина, през която преминават брахиалният плексус и подключичната артерия. Посочените анатомични взаимоотношения определят възможността за компресия на съдово-нервния сноп в случай на спазъм на скаленния мускул, причината за което може да бъде дразнене на инервиращите го коренчета C5-7 _{исимпатиковите} влакна. Обикновено на компресия е подложен само долният сноп на брахиалния плексус (образуван от коренчетата C3 и Th1).

Пациентът се оплаква от чувство на болка и тежест в ръката. Болката може да е лека и болезнена, но може да е и остра. Болката се усилва през нощта, особено при дълбоко вдишване, при накланяне на главата към здравата страна, понякога се разпространява към раменния пояс, аксиларната област и гръдния кош (следователно в някои случаи има съмнение за увреждане на коронарните съдове). Болката се усилва и при отвеждане на ръката. Пациентите отбелязват усещане за мравучкане и изтръпване в ръката, най-често по улнарния ръб на ръката и предмишницата. При преглед се разкриват подуване на надключичната ямка, болезненост на предния скален мускул, мястото на прикрепването му към 1-во ребро (тест на Вартенберг). Мускулът под пръстите се усеща уплътнен, уголемен по размер. Може да се появи и слабост на ръката. Това обаче не е истинска пареза, тъй като с изчезването на съдовите нарушения и болката, слабостта също изчезва.

Когато главата се премести към здравата страна, кръвопълнението на палпираната радиална артерия може да се промени. Ако болката се усилва при завъртане на главата към болезнената страна, е по-вероятно да има компресия на коренчето.

[ 10 ], [ 11 ]

Епикондилит (епикондилоза) на лакътната става

Увреждането на периостално-лигаментните структури на тази лесно травмируема област (мястото на прикрепване на редица мускули на предмишницата) се проявява с характерна триада от симптоми: болка при палпация на епикондила, намалена сила в ръката и засилена болка по време на пронация, супинация и дорзална флексия на ръката.

Характерната мускулна слабост се разкрива чрез следните тестове:

• Симптом на Томпсън: при опит за задържане на стиснат юмрук в дорзално сгънато положение, ръката бързо пада;
• Симптом на Уелч: едновременно разгъване и супинация на предмишниците - изостава от засегнатата страна;
• Динамометрията от засегнатата страна разкрива слабост на ръката;
• Когато сложа ръката си зад кръста, болката се усилва.

По този начин, епикондилитът (епикондилозата) при цервикалната патология е част от широк спектър от невродистрофични явления в местата на прикрепване на фиброзни тъкани към костни издатини. Тези явления възникват под влияние на засегнатия гръбначен стълб или други лезии на близките тъкани. Образуването на един или друг патологичен синдром се причинява от фоновото състояние на периферията, където е приготвен субстратът.

[ 12 ], [ 13 ]

Кардиалгичен синдром

Патологията на шийните прешлени също засяга сърдечните заболявания. Горните, средните и долните сърдечни нерви, получаващи импулси от шийните симпатикови възли, участват в инервацията на сърцето. По този начин, при цервикална патология може да възникне кардиалгичен синдром, който трябва да се разграничава от ангина пекторис или миокарден инфаркт. В основата на това явление болка са два основни механизма:

• това е дразнене на синувертебралния нерв, постганглионния клон на симпатиковата верига, който след това включва звездовидния ганглий, осигуряващ симпатиковата инервация на сърцето;
• болка в мускулите на предната повърхност на гръдната стена, инервирани от коренчетата C5-7.

Кардиалгичните болки не са много по-лоши от медикаментозното лечение и по-специално не се облекчават от прием на нитроглицерин и валидол. Липсата на промени в повторните ЕКГ, които не показват никаква динамика дори в разгара на болката, потвърждава диагнозата некоронарен болков синдром.

[ 14 ]

Синдром на вертебралната артерия

Особеността на структурата на шийния отдел на гръбначния стълб е наличието на отвори в напречните израстъци на _{прешлените C2-} C6. Тези отвори образуват канал, през който преминава главният клон на подключичната артерия - вертебралната артерия със същото име.

Вертебралната артерия дава началото на клони, които участват във формирането на синувертебралния нерв на Лушка, който инервира капсулно-лигаментния апарат на шийните гръбначни стави, периоста на прешлените и междупрешленните дискове.

В зависимост от това дали спазмът на артерията възниква поради дразнене на еферентните влакна на гръбначномозъчния нерв (плексус) или поради рефлекторен отговор на дразнене на аферентните структури, вертебралната артерия може да прояви клиничната си нестабилност в 2 форми:

• под формата на компресионно-иритативен синдром на вертебралната артерия;
• под формата на рефлексен ангиоспастичен синдром.

Компресионно-иритативната форма на синдрома възниква поради механично компресиране на вертебралната артерия. В резултат на това се получава дразнене на нейните еферентни симпатикови образувания с нарушаване на вертебробазиларния кръвоток и исхемия на мозъчните структури.

Артерията може да бъде компресирана на различни нива:

• преди да влезе в канала на напречните израстъци; най-често причината за компресията е спазматичен скален мускул;
• в канала на напречните израстъци; в този случай това се случва с увеличаване, деформация на кукообразните израстъци, насочени странично и упражняващи компресия върху медиалната стена на артерията; със сублуксации според Ковач, когато предният горен ъгъл на горния ставен израстък на прешлена, който се е изплъзнал напред, упражнява натиск върху задната стена на артерията; подобен ефект върху артерията се упражнява от ставните израстъци при наличие на предните им израстъци поради спондилоартроза и периартрит;
• на изходното място на канала на напречните израстъци; компресия на артерията се получава при аномалии на горните шийни прешлени; възможно е компресиране на артерията към ставата C1-C2 от спазматичния долен кос мускул на главата.

ВНИМАНИЕ! Това е единствената област в "канала" на вертебралната артерия, където тя не е покрита от ставни израстъци отзад и където се палпира („точка на вертебралната артерия“).

Рефлекторният ангиоспастичен синдром на вертебралната артерия възниква поради общата инервация на самата артерия, междупрешленните дискове и междупрешленните стави. По време на дистрофични процеси в диска се наблюдава дразнене на симпатиковите и други рецепторни образувания, потокът от патологични импулси достига до симпатиковата мрежа на вертебралната артерия. В отговор на дразненето на тези еферентни симпатикови образувания, вертебралната артерия реагира със спазъм.

Клиничните прояви на синдрома на вертебралната артерия включват:

• пароксизмални главоболия;
• облъчване на главоболието: започвайки от цервикално-тилната област, то се разпространява към челото, очите, слепоочията, ушите;
• болката обхваща половината от главата;
• ясна връзка между главоболието и движенията на главата, продължителната работа, свързана с напрежение в мускулите на врата, и неудобното положение на главата по време на сън;
• при движение на главата (накланяне, завъртане) често се появява болка, чува се „хрущящ“ звук, наблюдават се кохлео-вестибуларни нарушения: системно замаяност, шум, звънене в ушите, загуба на слуха, особено в разгара на болката, мъгла пред очите, трептящи „мушици“ (зрителни нарушения);
• високо кръвно налягане („цервикална хипертония“).

Въпреки че клиничните прояви на двете форми на синдрома са сходни, рефлексният ангиоспастичен синдром все пак има свои отличителни черти. Той се характеризира с:

• двустранност и дифузност на церебралните вегетативно-съдови нарушения;
• преобладаване на вегетативни прояви над фокални;
• относително по-малка асоциация на атаките с обръщане на главата;
• Компресионно-иритативният синдром е по-често срещан при патология на долната част на шийните прешлени и се комбинира с брахиални и пекторални синдроми, рефлекторният - с увреждане на горните и средните шийни нива.

Едно от основните места в клиниката на синдрома на Баре заемат общите невротични симптоми: слабост, неразположение, раздразнителност, нарушения на съня, постоянно усещане за тежест в главата, нарушения на паметта.

За разлика от предния цервикален симпатиков синдром, характеризиращ се с комплекс на Хорнер, задният цервикален симпатиков синдром е толкова беден на обективни симптоми, колкото и богат на субективни.

Радикуларен синдром

Компресията на коренчетата на гръбначния стълб в шийните прешлени е сравнително рядка в сравнение с рефлексните синдроми. Това се обяснява със следните обстоятелства:

• силните връзки на унковертебралните „стави“ предпазват добре коренчето от евентуална компресия от фораминална дискова херния;
• Размерът на междупрешленния отвор е доста малък и вероятността херния да попадне в него е най-ниска.

Компресията на кореновата или радикуларната артерия се извършва от различни структури:

• предната част на междупрешленния отвор се стеснява поради дискова херния или костно-хрущялни израстъци при унковертебрална артроза;
• задната част на отвора се стеснява при спондилоартроза и цервикоспондиопериартроза;
• при остеохондроза вертикалният размер на междупрешленния отвор намалява.

Радикуларен синдром може да възникне и при дразнене на стената на радикуларната артерия със спазъм на последната, което води до исхемия на корена.

Компресията на всяко коренче е свързана с определени двигателни, сензорни и рефлекторни нарушения:

• Коренчето C1 (краниовертебрален двигателен сегмент на прешлените) се намира в жлеба на вертебралната артерия. Клинично се проявява с болка и нарушена чувствителност в париеталната област.
• Коренче C2 (недисков спинален двигателен сегмент C1-2). При увреждане се появява болка в парието-окципиталната област. Възможна е хипотрофия на хиоидните мускули. Придружено от нарушена чувствителност в парието-окципиталната област.
• Коренче C ₃ (диск, става и междупрешленен отвор C ₂ _ ₃ ). Клиничната картина е доминирана от болка в съответната половина на врата и усещане за подуване на езика от тази страна, затруднено използване на езика. Пареза и хипотрофия на хиоидните мускули. Нарушенията се причиняват от анастомози на коренчето с хипоглосалния нерв.
• Коренче C ₄ (диск, става и междупрешленен отвор C ₃ _ ₄ ). Болка в раменния пояс, ключицата. Слабост, намален тонус и хипертрофия на мускулите splenius, trapezius, levator scapulae и longissimus capitis и cervicalis. Поради наличието на диафрагмални нервни влакна в коренчето е възможна дихателна дисфункция, както и болка в областта на сърцето или черния дроб.
• Корен C5 ₍ диск, става и междупрешленен отвор C4_5 ₎. Болката се разпространява от врата към раменния пояс и външната повърхност на рамото. Слабост и хипотрофия на делтоидния мускул. Нарушена чувствителност по _{външната} повърхност на рамото.
• Корен C ₆ (диск, става и междупрешленен отвор C ₅ _ ₆ ). Болката се разпространява от врата към лопатката, раменния пояс и палеца, придружена от парестезия на дисталната зона на дерматома. Слабост и хипотрофия на бицепсовия мускул. Намален или липсващ рефлекс от посочения мускул.
• Корен C7 ₍ диск, става и междупрешленен отвор C6_7 _{). Болката се разпространява от врата подлопатката} по външната задна повърхност на рамото и дорзалната повърхност на предмишницата към II и III пръсти, възможна е парестезия в дисталната част на тази зона. Слабост и хипотрофия на трицепсния мускул, намаляване или изчезване на рефлекса от него. Нарушена чувствителност на кожата по външната повърхност на предмишницата към ръката до дорзалната повърхност на II-III пръсти.
• Коренче C8 ₍ диск, става и междупрешленен отвор C7 - _Thj ). Болката се разпространява от врата към лакътния ръб на предмишницата и към малкия пръст, парестезия в дисталните части на тази зона. Възможни са частична хипотрофия и намален рефлекс от трицепсния мускул и мускулите на извисяването на малкия пръст.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]