Методи за изследване на пациента

С развитието на нови, предимно инструментални методи, може да се очаква намаляване на значението на принципите на класическото изследване на пациент, което задължително включва използването на физикални методи на изследване и разпит, но дори и днес класическото изследване на пациент е основа за поставяне на диагноза.

И въпреки че все по-често, особено сред младите лекари, има желание бързо да се овладее тясна специалност (например електрокардиография, ехокардиография), което, разбира се, е много по-лесно от овладяването на целия комплекс от методи за клинично изследване на пациент, все пак е необходимо бъдещият лекар да не пренебрегва традиционните методи. Само широкото и задълбочено медицинско образование с добро познаване на клиничната картина на основните модели на развитие на вътрешните заболявания може да бъде основата, върху която след това се формира един или друг тесен специалист.

Прегледът на пациента, а следователно и диагностичният процес, започва от момента на първата среща на лекаря с пациента, когато лекарят влезе в отделението, където се намира пациентът, или пациентът влезе в лекарския кабинет. Моментът на първата среща предоставя много важна информация: лекарят вижда и чува пациента, изучава оплакванията му, може веднага да отбележи жълтеница, цианоза, оток, да оцени степента на неговата активност, принудителна стойка, асиметрия на лицето, неясен говор или други особености на речта, което веднага насочва прегледа в определена посока. Някои прояви на заболяването (симптоми) могат да бъдат съобщени веднага от пациента, но много от тях се откриват от лекаря по време на прегледа с помощта на физикални или лабораторни и инструментални изследвания, а с разкриването на отделни признаци, лекарят многократно се обръща към разпит и изследване на определен орган или система. Спретнатостта или небрежността в облеклото, тревожността в поведението дават допълнителни представи за личността на пациента и често - за нейната промяна под влияние на заболяването. Изражението на лицето отразява неприятни или тревожни усещания (болка, тревожност), безразличното лице съответства на дълбока депресия или коматозно състояние. Много е важно това да се отбележи веднага, защото колкото и ярка да е клиничната картина на заболяването, пациентът като цяло не може да се изгуби зад неговите симптоми. Проницателният лекар винаги разглежда различните прояви на заболяването като признаци, свързани с патологията на конкретния пациент в даден момент от заболяването. Думите на водещия руски патолог И. В. Давидовски са се превърнали в афоризъм: „В болничното легло не лежи абстрактна болест, а конкретен пациент, т.е. винаги някакво индивидуално пречупване на болестта.“ Перифразираме, можем да кажем, че моделът (платното) на заболяването се очертава от самото заболяване, неговата етиология, модели на развитие (патогенеза), но пациентът със своите индивидуални соматични и психически характеристики създава образа на заболяването според този модел.

„Отнасяйте се към конкретния пациент с повече внимание, отколкото към специфичните характеристики на заболяването“, пише У. Ослер. И отново от Е. М. Тареев: „Диагнозата трябва да бъде основата за лечението и профилактиката на отделен пациент.“ Ето защо е грешка да се изучават симптомите на заболяванията само от учебник, както често са склонни да правят студентите. „Вижте, а след това разсъждавайте, сравнявайте, правете заключения. Но първо вижте.“ Тези думи на У. Ослер са изненадващо в съответствие с казаното от изключителните руски клиницисти М. Я. Мудров, Г. А. Захарьин, С. П. Боткин.

При преглед на пациент е важно да се създаде и поддържа максимален комфорт за него/нея по време на прегледа: избягвайте прекомерна и продължителна голота и неестествено положение на тялото, неудобна поза и свързаната с нея бързина, а оттам и липса на пълнота на прегледа. Лекарят също трябва да избягва неудобна собствена поза: винаги е препоръчително да седнете на нивото на леглото или дивана на пациента и да се уверите, че условията за разговор и преглед на пациента са възможно най-благоприятни.

По този начин, успехът на диагностичния процес зависи от това доколко пълно лекарят ще може да идентифицира признаците на заболяване (или заболявания) и да разбере защо тези признаци са налице при конкретния пациент. Би било грешка да се мисли, че диагностична концепция може да се формира само въз основа на прочетеното в учебник и монография, наръчник или чутото на лекция; диагностичната концепция в крайна сметка се формира до леглото на пациента. „Ако лекарят няма дълбока човечност и аналитично мислене, е по-добре да работи с апарати, отколкото с хора“ (Е. М. Тареев).

Когато се обсъждат проблемите на изследването на пациент, не може да не се засегнат някои от етичните му аспекти, като веднага се подчертае голямото значение на всичко, което лекарят предприема по отношение на пациента. Изследването на всеки пациент е, разбира се, клинично изследване и както лекарят, така и пациентът участват еднакво активно в него. На всички етапи от тази работа действат закони, които са много близки до законите на истинското, истинско изкуство, тъй като обектът на изследване и в двата случая е човек.

Още в процеса на изучаване на анамнезата и физикалния преглед, етичните проблеми се разкриват съвсем ясно. Разбира се, безнадеждната ситуация, в която човек често се озовава от болестта си, кара пациента до голяма степен да се съгласява с действията на лекаря и дори на студента, но все пак крайният резултат зависи пряко от взаимодействието между лекаря и пациента. Много етични проблеми на първия етап са по-лесни за решаване, ако нивото на култура на разговор, външният вид на лекаря, начинът му на преглед на пациента са достатъчно адекватни.

Освен това, етичните въпроси са особено остри, когато е необходимо да се използват инструментални, лабораторни и по-специално инвазивни методи на изследване, както и при избора на един или друг метод на лечение.

Това се дължи на факта, че използването на неинвазивни методи на изследване, като рентгенография (бариеви изследвания или рентгеноконтрастни изследвания), може да бъде съпроводено с усложнения, чиято тежест се утежнява от използването на по-сложни методи - бронхография, катетеризация, но особено ендоскопски, когато могат да възникнат разкъсвания и перфорации на стените на органите, кървене, емболия, фатален пневмоторакс, спиране на сърцето, въпреки че честотата на такива усложнения не надвишава 0,2-0,3%.

Ситуацията е особено трудна, когато се решава въпросът за използването на диагностични процедури, включващи органна травма - от торакоцентеза до органна биопсия (бъбреци, черен дроб, бели дробове, сърце). Рискът от усложнения, например, по време на чернодробна биопсия (кървене, включително субкапсуларни хематоми; пневмоторакс, жлъчен перитонит, гноен перитонит, плеврален шок, пункция на голям жлъчен канал, болков синдром) е съвсем определен. И лечебните заведения, които използват тези методи на изследване, често се оказват в по-неизгодно положение в сравнение с институциите, които не ги провеждат и следователно не поемат рискове. Разбира се, трябва да се подчертае, че тенденцията да се „биопсира всичко, което може да се биопсира“ не бива да е фундаментална. Въпреки това, дългогодишният опит в използването на тези методи в медицината, правилно поставените диагнози при хиляди пациенти с тяхна помощ и накрая възможността за рационално лечение на пациентите след подобни изследвания ни убеждават в целесъобразността и необходимостта от тяхното прилагане.

Друг голям кръг от етични проблеми в дейността на съвременния интернист е свързан с неговата терапевтична дейност, предимно с прилагането на лекарствена терапия. Усложненията на лекарствената терапия са добре известни и понякога лекарствата дори могат да предизвикат тежка клинична картина, която напълно възпроизвежда такива поразителни заболявания като системен лупус еритематозус (под влияние на новокаинамид), фиброзиращ алвеолит (нитрофурани), нодуларен периартериит (сулфонамиди) и др.

[ 1 ], [ 2 ]