История на живота и настоящо заболяване

Житейската анамнеза (anamnesis vitae) включва информация от общ биографичен характер: място на раждане, образование, място и условия на живот в миналото и настоящето, финансова осигуреност, семейно положение, хобита, навици, занимания в свободното време, ниво на физическа активност.

Професионалната дейност се характеризира, като се вземат предвид възможните професионални рискове и наличието на подобни клинични прояви при други работници в това производство.

Сред професионалните фактори е необходимо да се има предвид вдишването на прах, включително съдържащ силициев диоксид, азбест и др., вибрациите, радиационното облъчване, облъчването с олово, живак, пари на разтворители, въглероден оксид, берилий. В този случай е необходимо да се изясни наличието на защитни мерки, прилагането на превантивни мерки и периодични медицински прегледи и тяхната пълнота.

Особено внимание се обръща на прекарани заболявания и техния ход. Възможно е да се идентифицират хронични патологични процеси, информация за които трябва да се пренесе в историята на текущото заболяване. Особено необходимо е да се разпита за прекарани операции, усложнения в пред- и следоперативния период, кървене и кръвопреливания, донорство, което рязко увеличава вероятността от инфекция с вируси на хепатит B и C (причина за много висцерални лезии).

Важен въпрос са така наречените лоши навици (тютюнопушене, консумация на алкохол). Винаги е необходимо да се стремим към техните количествени характеристики, тъй като тютюнопушенето и консумацията на алкохол са важни рискови фактори за редица патологични състояния. Пациентите предоставят доста обективни характеристики на тютюнопушенето (възраст на започване на тютюнопушенето, брой изпушени цигари и др.). Пациентите обаче много често подценяват консумацията на алкохол. В тази връзка е необходимо допълнително да се разпитат роднините и приятелите на пациента и да се обърне внимание на някои така наречени маркери за алкохолизъм (включително при оценка на външния вид на пациента). Необходимо е да се вземат предвид периодите на престой на пациента в страни с необичаен климат и условия на живот (тропици), възможността за паразитни инвазии.

Общата анамнеза трябва да включва информация за сексуалната функция. Жените се питат за протичането на менструацията (редовност, обилност, болезненост), протичането на бременности и раждане, времето на спиране на менструацията - менопауза и съпътстващите я прояви (горещи вълни, прояви на невроза). Тези данни са важни за обяснение на някои симптоми, по-специално, сърдечна болка. Тук трябва да се попита и за контрацептивни мерки, по-специално за прием на хормонални лекарства, чиято продължителна употреба може да доведе до сериозни усложнения.

Наследствеността може да играе ролята на фактор, предразполагащ към заболяване, което обикновено се развива под влияние на външни фактори. Информацията за заболявания и причини за смърт на родители и близки роднини може да бъде ценна за диагностиката и особено за прогнозата. Например, заболяването и особено смъртта на един от родителите в относително млада възраст от исхемична болест на сърцето или мозъчен инсулт са от голямо значение, както и наличието на такива заболявания у роднините като захарен диабет, исхемична болест на сърцето, хипертония, подагра, туберкулоза. Определя се семейното положение на пациента, какви взаимоотношения има в семейството, кой води домакинството, кой оказва помощ на пациента в ежедневието, ако е необходимо.

Болестта може да се прояви при роднини от един и същи пол. Така само мъжете страдат от хемофилия, но болестта се предава от дядо на внук само чрез привидно здрава дъщеря.

При оценката на психологическото състояние на пациента се отчитат начинът на разказване (инхибиране или, обратно, вълнение, многословие), реакцията на пациента на различни видове психологически стрес, включително реално заболяване - независимо дали то причинява прекомерен страх и опасения от неблагоприятна прогноза или има подценяване на сериозността на ситуацията, което води до нарушаване на режима, небрежно приложение или дори скрито спиране на приема на лекарства и др. Препоръчително е да се стремим към възможно най-откровен разговор с пациента, като едновременно с това създаваме психологическа атмосфера на доверие, увереност у пациента в необходимостта и важността на провежданите диагностични и терапевтични мерки, вяра в лекаря.

Връзката на пациента със студента по медицина, който е назначен да го наблюдава, може да бъде специална. Във всеки случай, дори кратка среща трябва да започне с представяне, установяване на името и презимето на пациента, основна информация за него, оплакванията му и за предпочитане (поне накратко) - анамнеза на заболяването. След това се извършва преглед, понякога избирателно на един или друг орган. Във всеки случай пациентът трябва да вижда студента като един от лекарите, които се опитват да му помогнат.

История на настоящото заболяване

Изучаването на оплакванията на пациента е тясно преплетено с историята на развитието на настоящото заболяване (anamnesis morbi).

Целите на изучаването на медицинската история на пациента:

1. Установете контакт с пациента.
2. Получете необходимата информация за поставяне на диагноза.
3. Оценете вероятната тежест на заболяването.
4. Идентифицирайте други възможни източници на информация (роднини, други лекари и др.).
5. Оценете личността на пациента и неговата реакция (отношение) към развиващото се заболяване (т.е. вътрешната картина на заболяването).

„Откога се смятате за болен?“ – това често е първият въпрос. Лекарят и пациентът се опитват да проследят развитието на заболяването от появата на първите признаци до настоящия момент. Характеризират се периоди на обостряне, включва се информация за резултатите от прегледа и лечението, включително извлечения от медицински досиета. Всичко това, разбира се, заслужава внимателно внимание, но и критично отношение, проверка.

Особено важно е да се оценят резултатите от терапията; желателно е да се знаят ефективните дози на определени лекарства, например диуретик като фуроземид.

Важно е да се изяснят с пациента възможните причини, които са предизвикали заболяването или неговото обостряне (прекарана инфекция, хранителни грешки, инсолация, охлаждане). Винаги се задават въпроси относно поносимостта към лекарства, вероятни алергични реакции.

Препоръчително е данните от анамнезата да се обобщят и да се представят заедно с оплакванията под формата на графика.

Както при изучаването на оплакванията на пациента, изясняването на анамнезата изисква достатъчно познания за съответната патология и моделите на нейното развитие. Често, особено при трудна и неясна диагноза, е необходимо да се върнем към историята на текущото заболяване, търсейки нова информация, която може да стане решаваща. В процеса на запознаване с анамнезата, лекарят трябва да даде възможност на пациента да се изкаже, но историята на пациента винаги трябва да бъде съпроводена с въпроси, чиито отговори са важни за лекаря. Особено внимание се обръща на последния период, предхождащ хоспитализацията, нейните причини и цел. Изучаването на анамнезата, както и разпитването като цяло, не е просто списък с въпроси и отговори на тях. Психологическата съвместимост, която до голяма степен определя крайната цел - облекчаване на състоянието на пациента - зависи от стила на разговор между лекаря и пациента.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]