Физически методи за изследване на черния дроб

По време на общ преглед на пациент с чернодробно заболяване се откриват редица признаци, които позволяват да се подозира не само чернодробно увреждане, но и да се направи предварително заключение за неговата етиология. Важно е да се има предвид, че тези признаци могат да бъдат идентифицирани чрез изследване на различни органи и системи: кожа, лице, очи, слюнчени жлези, длани и стъпала, млечни жлези, тестиси. Разграничават се малки и големи чернодробни признаци.

Признаци на увреждане на черния дроб, разкрити по време на общ преглед на пациента

Хроничен хепатит и чернодробна цироза от всякаква етиология.	Изтръпване на пръстите; черен дроб по дланите и стъпалата; паяжиновидни вени; жълтеница, асцит, оток.
Алкохолен хепатит и чернодробна цироза.	Facies alcoholica; паяжинообразни вени; интензивен палмарен еритем; контрактура на Дюпюитрен; гинекомастия; тестикуларна атрофия; уголемени паротидни жлези.
Първична билиарна цироза.	Ксантелазма, ксантоми, хиперпигментация на кожата.
Запушване на жлъчните пътища, първичен склерозиращ холангит (холестаза).	Драскане; хиперпигментация на кожата.
Чернодробна цироза с портална хипертония.	Разширяване на вените на коремната стена; асцит.
Чернодробна цироза с хепатоцелуларна недостатъчност.	Интензивна жълтеница; едематозно-асцитен синдром; хеморагичен синдром (натъртвания, пурпура); миризма на "черен дроб" (factor hepaticus); тремор на ръцете, езика.
Болест на Уилсън-Коновалов.	Пръстен на Кайзер-Флайшер (по време на офталмологичен преглед).

Незначителните чернодробни признаци включват, на първо място, кожни промени: паяжиновидни вени ( телеангиектазии ) - от единични до разпръснати в голям брой (полета от паяжиновидни вени), своеобразно усилване на съдовия модел на кожата (участъци от кожата, наподобяващи хартиена банкнота), както и така наречените чернодробни длани (палмарна еритема) и стъпала, причинени от хиперестрогенемия и евентуално функциониране на артериовенозни анастомози, което показва предимно цироза на черния дроб с вирусна и алкохолна етиология, по-рядко - остър хепатит. Съдовите промени в кожата могат да имат и вида на класически хеморагичен васкулит ( пурпура на Шонлайн-Генох ), често много разпространен и обикновено отразява активността на хроничен хепатит или цироза на черния дроб, понякога се образуват язви на местата на съдовите промени.

При чернодробни заболявания кожата може да показва и прояви на хеморагичен синдром (от малки петехии до синини), често срещани поради ниски нива на протромбин или тромбоцитопения. Холестеролните депа - ксантоми с типична локализация в областта на клепачите (ксантелазма) - придават на кожата особен вид, което може да показва първична билиарна цироза на черния дроб. Повишените нива на естрогени, слабо метаболизирани от засегнатия черен дроб, причиняват развитието на гинекомастия - често срещан симптом на алкохолна чернодробна цироза. Алкохолната чернодробна цироза се характеризира с уголемени паротидни слюнчени жлези; понякога много изразени (гигантски паротит), както и със своеобразни белезникови фиброзни уплътнения на палмарната апоневроза - контрактури на Дюпюитрен. При алкохолно чернодробно заболяване понякога се открива тестикуларна атрофия. Често, при продължителна чернодробна цироза с различна етиология, се откриват промени тип „булав“ в крайните фаланги на пръстите.

Накрая, необходимо е да се посочи конкретно друг признак, открит по време на общ преглед, - наличието на пръстена на Кайзер-Флайшер, лесно откриваем от офталмолог под формата на своеобразна промяна в роговицата. Този признак с висока степен на надеждност ни позволява да констатираме дългосрочно (генетично обусловено) нарушение на метаболизма на медта, водещо до развитие на чернодробна цироза при болестта на Уилсън-Коновалов.

По време на общ преглед се обръща внимание на степента на изтощение, особено изразена при напреднала цироза или рак на черния дроб, докато общата загуба на тегло често се съчетава с големи коремни размери поради асцит. От не малко значение за разбирането на генезиса на изолирания асцит е откриването на разширени вени на коремната стена (т.нар. глава на Медуза), което с голяма вероятност ни позволява да обсъдим наличието на портална хипертония.

Накрая, трябва да се отбележи, че някои чернодробни заболявания, особено тези, които активно прогресират (т.нар. хроничен активен хепатит и активна чернодробна цироза), могат да бъдат съпроводени от редица общи (системни) неспецифични синдроми - неинфекциозна треска (естествено, при холецистит, холангит, чернодробен абсцес, треската е типично инфекциозна, често хектична, с втрисане и обилно изпотяване), артрит, съдови промени със синдром на Рейно (синдром на мъртвите пръсти), т.нар. сух синдром ( синдром на Сьогрен - липса на слюнообразуване - ксеростомия, сълзи - кератоконюнктивит, широко разпространен зъбен кариес). Понякога чернодробното заболяване се проявява с тези признаци, наподобявайки или повтаряйки друго заболяване, например склеродермия, системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, и само задълбочено проучване на анамнезата и резултатите от чернодробното изследване, включително биопсия, ни позволяват да диагностицираме първично чернодробно заболяване.

Така наречените основни чернодробни признаци са признаци на синдроми, характерни за чернодробни заболявания ( жълтеница, портална хипертония и др.).

Основният метод за физикално изследване на черния дроб, както и на други коремни органи, включително слезката, е палпацията, но тя се предшества от инспекция и перкусия, които позволяват приблизителна оценка на размера на тези органи. Обикновено слезката се изследва след изследване на черния дроб.

При изследване на чернодробната област може да се отбележи само значително уголемяване на черния дроб ( хепатомегалия ), което се открива по-добре при тънка коремна стена, поради обемни образувания (туморни възли, ехинококови кисти, голям абсцес), понякога при цироза, застойна чернодробна дисфункция със сърдечна недостатъчност. Във всички тези случаи се обръща внимание на асиметрията на корема поради изпъкване и изоставане в движението на коремната стена в десния хипохондриум и епигастриума. Може да се види и пулсацията на уголемения черен дроб поради вълната на регургитация на кръвта при недостатъчност на трикуспидалната клапа.

Уголемения жлъчен мехур (воднянка, емпием на жлъчния мехур) може да причини видима издатина и лесно се палпира с голямо натрупване на жлъчка в него (липса на сраствания, с изключение на рецидивиращ хроничен холецистит ), чийто отток е затруднен от компресия на общия жлъчен канал от тумор на главата на панкреаса или в областта на голямата папила на дванадесетопръстника (папилата на Ватер е мястото, където общият жлъчен канал навлиза в дванадесетопръстника), известно като симптом на Курвоазие.