Ехинококоза на черния дроб

Съществуват две хронични ехинококови чернодробни заболявания: ехинококова киста, причинена от ларви на Echinococcus granulosus, и алвеолококоза, причинена от Echinococcus multilocularis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Как се развива ехинококозата на черния дроб?

Източник на инфекцията са кучетата, които ядат вътрешностите на заразени овце и крави. Хората се заразяват, когато консумират храна, замърсена с яйца на хелминти, които се отделят в околната среда с изпражненията на кучета и вълци. Хората могат да се заразят и чрез галене на куче. Когато яйцето премине през дванадесетопръстника, от него се отделя ларва, която прониква през чревната стена и след това с кръвния поток попада в черния дроб, където най-често се задържат ларвите.

Паразит, който се е установил в черния дроб, може да бъде унищожен под въздействието на защитните механизми на гостоприемника или бавно да се развие в кисти с диаметър до 20 см или повече.

Съдържанието на ехинококовите кисти е прозрачна течност, в която плуват дъщерни и внучкови ембриони - сколекси.

Ехинококовата киста има оформена капсула и растежът ѝ се случва вътре в капсулата поради компресия на околните органи и тъкани. За разлика от нея, алвеококозата се характеризира с инвазивен растеж, в резултат на което възелът прораства в съседни органи.

Усложненията на ехинококозата са свързани с растежа на кистата и компресията ѝ от страна на кръвоносните съдове и жлъчните пътища. Възможно е разкъсване на кистата, като съдържанието ѝ изтича в свободната коремна кухина и жлъчните пътища.

Алвеококозата се характеризира с малки бели или бяло-жълти мехурчета, вградени в околната възпалителна и некротична тъкан. Мехурчетата са плътно фиксирани към околната тъкан и изолираната им енуклеация е невъзможна. Размерът на отделните мехурчета не надвишава 3-5 мм, но техните струпвания могат да образуват възли с диаметър до 15 см или повече. Алвеококозата се характеризира с инфилтриращ растеж и размножаване на паразитни мехурчета по типа на външно пъпкуване. В резултат на това дълго съществуващите възли имат неравна форма, плътни са на допир, така че понякога погрешно се диагностицира злокачествен тумор.

Множествената инвазия на алвеоларната ехинококоза може да симулира метастатични чернодробни тумори.

Големите алвеококови възли са подложени на некротично разпадане; започващо от центъра на възела и водещо до образуването на една или повече кухини, често съдържащи секвести от некротична тъкан.

Поради инвазивен растеж, алвеоларните възли прорастват в кръвоносни съдове и жлъчни пътища, а когато са разположени близо до повърхността на черния дроб, в съседни органи (стомах, жлъчен мехур, диафрагма, надбъбречна жлеза, гръбначен стълб), което допълнително увеличава сходството им със злокачествен тумор.

Симптоми на чернодробна ехинококоза

При чернодробна ехинококоза симптомите на заболяването се появяват само при значително увеличаване на размера на кистата и компресия на съседни органи, предимно големи съдове (включително порталната вена), и нарушаване на кръвния поток в тях. В някои случаи се наблюдава дълъг асимптоматичен ход. В други общото състояние бързо се влошава.

Има три етапа (периода). Първият етап е от инвазията на паразитите до появата на първите симптоми. Вторият етап е от появата на първите оплаквания до появата на усложнения от ехинококоза. Третият етап включва прояви на усложнения от ехинококова киста. Първият етап на заболяването е асимптоматичен. Във втория етап се развива слабост, апетитът се влошава и се наблюдава загуба на тегло. Появяват се тъпи болки, чувство на тежест и натиск в дясното подребрие. Появяват се алергични реакции под формата на уртикария, диария и повръщане. Неусложнената чернодробна ехинококоза има сравнително благоприятна прогноза.

Съществува обаче риск от усложнения (трети етап). Кистата може да се нагнои, да перфорира в кухина или орган или да развие тежки алергични реакции към антигени на ехинокока.

Сериозните усложнения включват руптури на кисти в коремната и плевралната кухини. Руптурата на киста в жлъчните пътища не е толкова опасна, тъй като тя може да бъде дренирана. Освен това е възможна вторична инфекция на кистите.

Ако кистата притиска интра- или екстрахепаталните жлъчни пътища, може да се появи жълтеница. Ако кистата се нагнои, болката в десния хипохондриум се засилва, интоксикацията прогресира и телесната температура се повишава до 40-41 °C.

Възможно е абсцесът да пробива в плевралната кухина, както и в ретроперитонеалното пространство. Понякога кистата може да се изпразни в някой от съседните органи - стомах, черва, бронхи, жлъчен мехур, интрахепатални жлъчни пътища.

Най-често ехинококовите кисти се намират в десния лоб на черния дроб, по неговата предно-долна или задно-долна повърхност. Разпространението на процеса и образуването на дъщерни мехурчета може да бъде съпроводено с тежко увреждане на коремната кухина.

Ехинококозата на черния дроб може да доведе и до смърт, но с употребата на антибиотици прогнозата става по-благоприятна.

При пациенти с алвеококоза, прогресията на заболяването се проявява с жълтеница, уголемяване на далака и в някои случаи асцит. Възелът може да се разпадне с образуване на кухина; в 20% от случаите възли с множество локализации прорастват в други органи.

Алвеолококозата е подобна по своя ход на локален злокачествен тумор.

Диагностика на чернодробна ехинококоза

Диагнозата на чернодробна ехинококоза се поставя въз основа на:

• индикации в анамнезата за престой в район, ендемичен за ехинококоза;
• откриване чрез палпация на плътна еластична киста, свързана с черния дроб;
• положителни серологични реакции (реакция на латексна аглутинация, пасивна хемаглутинация и др.);
• откриване на патологичен фокус в проекцията на черния дроб въз основа на резултатите от ултразвук, компютърна томография и ангиография на чернодробните съдове.

Алвеококозата се характеризира със същите критерии, но палпацията не разкрива плътна еластична киста, свързана с черния дроб. Палпируемият алвеококов възел има камениста плътност, границите му са неясни, постепенно преминавайки в здравия чернодробен паренхим.

Серологичните изследвания позволяват откриване на антитела срещу ехинококови антигени. В момента се използват серологични реакции: латексова аглутинация (RIA), двойна дифузия в гел, индиректна хемаглутинация, имунофлуоресценция (IFR), ELISA.

Рентгенографските промени включват високо положение и ограничена подвижност на диафрагмата, хепагомегалия, калцификация на ектоцисти, която се проявява на рентгенограмата като закръглено потъмняване.

Ултразвукът или компютърната томография разкриват единични или множествени кисти, които могат да бъдат еднокамерни или многокамерни, тънкостенни или дебелостенни. ЯМР разкрива характерен интензивен контур, дъщерни кисти и стратификация на мембраните на кистата. ERCP разкрива кисти на жлъчните пътища.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лечение на чернодробна ехинококоза

Хирургичното лечение на чернодробната ехинококоза е основният метод. Няма ефективни консервативни мерки за борба с нахлулия паразит. Освен това, смъртта на ехинокока не е лек за пациента. Като правило в тази фаза възникват различни усложнения: нагнояване, перфорация или кръвоизлив в ехинококовата киста и др.

Рискът от руптура и вторична инфекция на кистите при ехинококоза е толкова голям, че ако са малко, големи по размер и състоянието на пациента го позволява, е необходимо хирургично лечение.

Мебендазол или албендазол могат да се използват като лекарствено лечение. Те обаче не са достатъчно ефективни при големи чернодробни кисти; възможни са рецидиви на заболяването.

Антибиотичната терапия за алвеококоза е ефективна, но не я лекува напълно. Без пълно хирургично отстраняване на засегнатата тъкан, заболяването е фатално. Алвеококозата може да изисква чернодробна трансплантация.