Ехинококоза

Ехинококозата е заболяване, свързано с проникването в човешкото тяло и развитието на ларвите на ехинокока (Echinococcus granulosus).

Код по МКБ-10

B-67. Ехинококоза

Какво представлява ехинококозата?

Червеят на ехинокока в полово зрялото състояние паразитира в червата на крайния домакин, кучето. Броят на червеите в тялото на крайния домакин може да достигне няколко хиляди. Червеят се състои от глава с четири смукатели и куки, два или три сегмента, последният от които съдържа матка, пълна с паразитни яйца. Броят на яйцата достига 400. Всяко яйце има гъста хитинова мембрана и съдържа ларва. Яйцата Echinococcus се отделят в околната среда, където се ядат от междинни гостоприемници (овце, крави, прасета и камили). В тяхното тяло се развива междинният етап на паразита - кистозното. След смъртта или клане на междинни гостоприемници, болните органи на животните се консумират от кучета, в чийто корпус се развиват сексуално зрели червеи. По този начин цикълът на развитие на ехинокока се затваря.

Човек се заразява с ехинокок, като случайно яде яйца от паразит. След контакт Echinococcus яйца в тяхната обвивка човешкото тяло под влияние на разтвори стомашния сок, и освобождаване на ларва прониква стомашната или чревната стена в кръвния поток и се записва в капилярите на черния дроб. При 80% от заразените пациенти там се заби и започва да се развива. Ако ларвите преминават чернодробни капиляри, той се вписва в кръвния поток в капилярите на белите дробове, където тя също може да бъде късно и да причини увреждане на белите дробове. Подобна ситуация се наблюдава при около 15% от случаите. Ако ларвите премине от белите дробове и капилярите и навлиза в системната циркулация през отворен форамен овале а, може да бъде въведен във всеки орган или тъкан (далак, бъбреци, мозък, подкожната тъкан и т.н.).

В черния дроб ларвата на паразита активно расте, превръщайки се във флакон месец по-късно с диаметър до 1 мм, а след пет месеца пикочният мехур може да достигне 55 мм. Ехинококовият балон постоянно се разраства поради хранителните вещества на гостоприемника и в крайна сметка може да достигне обем от 10-20 и дори 30 литра. Ехинококовата киста има характерна структура и растеж на аполицията, изтласквайки околните тъкани, но не и покълвайки ги. Напълва се с бистра течност, съдържаща янтарна киселина. Отвътре образуването е облицовано с еднопластов кубичен епител (слой за растеж). Извън нея е гъста хитинова мембрана - продукт на жизнената дейност на паразита. Той има бял цвят и има подобен външен вид с протеина на варено яйце. Извън циститното образуване е заобиколен от гъста съединителна тъкан от влакнести капсули, която се състои от тъканите на организма на гостоприемника и го огражда от паразита. При продължително съществуване на кистата, фиброзната мембрана може да достигне дебелина до 1 см или повече. Вътре в ехинококовата киста от растежа слой дъб балони, от които, на свой ред, пъпки балон, и така нататък. В допълнение, тя съдържа много паразитни ембриони (ехинококов пясък), които плуват в течността.

Епидемиология

Ехинококозата е широко разпространена главно в страните с развит добитък. Болни хора, свързани по занятие с услуги животни, - овчарите, milkmaids, както и лица, които имат контакт с кучета, особено на децата, които си играят с тях и позволяват на техните домашни любимци, за да оближе лицето и помиришат храни.

Ехинококозата е най-често срещана в Латинска Америка, където се регистрират до 7.5 заболявания на 100 000 население годишно. Също така се среща в Централна Азия, Австралия, Нова Зеландия и Европа. От европейските страни заболяването е често срещано в Италия, България и Исландия. В Русия той се регистрира главно в Кавказ, по средните и долните части на Волга, в Западен Сибир, Якутия (Саха) и Чукотка. Повечето хора в трудоспособна възраст са болни, но заболяването се открива и при малки деца и при възрастни хора. Напоследък заболяването се регистрира извън ендемичните огнища, което се свързва с увеличаване на миграцията на населението.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Как се проявява ехинококозата?

Ехинококозата и нейните проявления зависят от местоположението и размера на кистите.

В първия период на заболяването (в асимптоматичен стадий) пациентите могат да се притесняват от алергичните реакции на организма към въведения паразит: сърбеж на кожата, уртикария, появата на папули по кожата. Тези симптоми са характерни за всяка хелминтозна инвазия и са особено изразени при децата. При физическото изследване на пациента на този етап обикновено е невъзможно да се установят отклонения. Помощ при диагностицирането може да бъде само специален лабораторен и инструментален преглед.

При неусложнени разбира от пациентите на ехинококоза се оплакват от постоянна тъпа болка и чувство на тежест в горната дясна част на квадрант, диария явление и чувството за ситост след хранене. При обективно изследване в част от пациентите се открива образуване на кръгла форма, гъсто еластична консистенция и леко болезнено при палпация.

В етапа на тежки клинични прояви и усложнения клиничната картина на болестта е доста изразена. Пациентите с ехинококоза се смущават от постоянна тъп болка и чувство на тежест в десния хипохондриум. С палпиране в черния дроб можете да идентифицирате "тумор" със закръглена форма, гъста еластична консистенция, понякога достигаща голям размер. Понякога над тумора може да се наблюдава "шум от треперещи хидатиди". Децата с големи размери кисти често наблюдават деформация на гръдния кош - "ехинококова гърбица". Другите проявления зависят от естеството на развитите усложнения.

Ехинококозата на черния дроб може да претърпи асептична некроза, последвана от калцификация. В този случай се образува камениста плътност в черния дроб, която може да бъде идентифицирана чрез палпация и специални методи на изследване. Общото състояние на пациентите страда от малко, а клиничната картина е ограничена от наличието на болка, усещане за тежест в правилния хипохондриум и нарушен апетит с прогресивна загуба на тегло. Когато кистите се овлажняват, симптомите съответстват на проявите на чернодробен абсцес: тежкото състояние на пациента, забързана температура със признаци на възпалителна реакция в кръвния тест, тежка трайна болка в горния десен квадрант.

Нарастващата цистична формация може да изтласка жлъчните пътища. В подобна ситуация пациентът е диагностициран с механична жълтеница с иктерично оцветяване на кожата и склерата, сърбеж на кожата, обезцветяване на изпражненията и потъмняване на урината. Пациентите стават плахи и адинамични. Когато вените в портала се сринат, има симптоми на портална хипертония с появата на асцит, спленомегалия, хранопровода и хемороидални кръвоизливи.

Поради малка травма голяма циститна формация може да се пробие в свободната коремна или плеврална кухина и дори в перикардната кухина, както и в жлъчните пътища. Пробив на кисти се характеризира с развитие на тежък алергичен шок, който може да бъде фатален. Ако пациентът с ехинококоза остане жив, той има ехинококов перитонит, плеврит или перикардит. В същото време дъбовите блистери и скалите на паразита, пуснати в кухината, са закрепени към перитонеума и плеврата, където те започват да се развиват и развиват. Броят на такива кисти в коремната кухина може да достигне няколко десетки. С пробив на киста в жлъчния тракт след анафилактичен шок се развива бързо холангит и механична обструкция на жлъчните пътища с развитието на механична жълтеница.

Приблизително 5-7% от случаите на местоположението на кисти на диафрагмата повърхността на черния дроб белия дроб на кондензиран с диафрагмата и с пробиви образува кисти връзка между неговата кухина и бронхиална дърво. В жлъчната бронхиална фистула се образува фистула. Клиничната картина на това усложнение е съвсем типична. Жалби за кашлица с разпределение на голямо количество прозрачни храчки и филми - остатъци от хитинова киста. В бъдеще, храчките стават жлъчни. Количеството от него се увеличава след хранене и в положението на пациента, което прави пациентите да спят.

Ехинококозата на белите дробове се проявява от болки в гръдния кош и недостиг на въздух. С гнойни мехурчета възможно абсцес на белия дроб, в случай на пробив в бронхите на пикочния мехур се появява внезапно болезнена кашлица и хемоптиза, бронхиална разпределени съдържание ехинокок балон - фрагменти от черупки и scolexes.

При ехинококозата на други локализации доминират симптомите на телесното увреждане.

Във връзка със забавената диагноза на ехинококозата, честотата на усложненията при пациентите е висока и обикновено е 10-15%.

Класификация

Има три клинични стадия на ехинококоза:

• асимптоматичен етап;
• етап некомплициран поток;
• степен на усложнения.

По диаметър кистите се разделят на следните:

• малък (до 5 см);
• средно (5-10 см);
• голям (11-20 см);
• гигант (21 см и повече).

[9], [10], [11], [12], [13], [14],

Скрининг

Проучванията за скрининг са възможни и подходящи при огнища на ехинококоза сред най-засегнатите популации (животновъди, овчари, селскостопански работници). Провеждайте изследване, извършвайте имунологични реакции и ултразвук.

Как да разпознаем ехинококозата?

Лабораторни и инструментални изследвания

При наличието на жива ехинококова цистина в кръвта се наблюдават промени, характерни за хелминтозна инвазия (еозинофилия и повишен ESR). С развитието на чернодробна недостатъчност се увеличава активността на трансаминазите (аспартат аминотрансфераза и аланин аминотрансфераза). При механична жълтеница се увеличава концентрацията на директен билирубин от кръвен серум и уровилин урина.

На специално място в диагнозата ехинококоза са имунологичните реакции. През 1911 г. Tomaso Casoni предложи реакция, която по-късно получи името му. Той инжектира пациента интрадермално с 0.1 ml ехинококова течност, а в противоположната предна част - изотоничен разтвор на натриев хлорид. Отстрани на вкарването на течности се появява зачервяване и се образува папула. Оттогава тази реакция се използва широко за диагностицирането на ехинококозата.

Реакцията на кашлица е положителна при около 90% от пациентите, но нейната специфичност е твърде малка. Във връзка с това за подобряване на диагнозата са предложени редица други имунологични отговори (хемаглутинация, фиксиране на комплемента и т.н.). Възможността за развитие на анафилактичен шок, особено при извършване на повтарящи се имунологични реакции, значително ограничава тяхното използване в ежедневната клинична практика. С въвеждането на нови диагностични средства на практика тези реакции са загубили първоначалния си смисъл.

Понастоящем "златният стандарт" при диагнозата ехинококоза е ултразвук. Поради неинвазивността, наличността и ефективността му е много удобно и обикновено е достатъчно да се установи точна диагноза. В този случай е възможно да се открие наличието на кисти в черния дроб, техния размер, местоположение, наличие на дъщерни блистери и да се определи естеството на кръвния поток в кистата по време на проучването Доплер.

С калцифицирането на кистата, изследващата радиография разкрива закръглена, понякога оформена сянка в черния дроб. Висока диагностична стойност се притежава от CT, което помага да се решат много тактически проблеми на лечението.

С въвеждането на широка практика ултразвук клинична и КТ инвазивни диагностични техники, като ехинококозата като tseliakografiya, portogepatografiya, лапароскопия и радиоизотопни изследване на черния дроб, са загубили своя смисъл.

Диференциална диагностика

Ехинококозата обикновено изисква диференциална диагноза с други фокални лезии на органите - кисти, доброкачествени и злокачествени новообразувания и алвеококоза. Когато кистите на супресията трябва да се диференцират с бактериален абсцес и с механична жълтеница - с други причини. Решаваща роля в диференциалната диагноза трябва да се даде на анамнезата и съвременните инструментални методи на изследване.

Епидемиологичните история (местоживеене, естество на работа, контакт с кучета), наличието на еозинофилия и идентифицирането на фокусна характер на увреждане на черния дроб, белия дроб или други органи да ни дадат възможност да се усъвършенства диагнозата.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Пример за формулиране на диагнозата

Чернодробна ехинококоза (опростен или усложнени от) показва усложнения (калциране, гноясване, напредъкът в телесната кухина, бронхиална дърво, портална хипертония, обструктивна жълтеница).

[22], [23], [24], [25]

Как се лекува ехинококозата?

Цели на лечението

Целта на лечението е премахването на паразитни кисти от черния дроб, белите дробове и други органи и създаването на условия, благоприятстващи предотвратяването на повторното появяване на болестта. Всички пациенти с ехинококоза се нуждаят от лечение в хирургическа болница.

Хирургично лечение

Свидетелство

Наличието на ехинококоза на вътрешните органи служи като абсолютна индикация за хирургическа интервенция.

Противопоказания 

Само наличието на тежки съпътстващи заболявания и непоносимост към операцията налагат да се въздържат от операцията. Обемът и природата зависят от размера на ехинококовата киста, нейната топография и наличието на усложнения.

[26], [27], [28], [29]

Методи за хирургично лечение

За операция на черния дроб се използва по-често двупосочен достъп, който позволява да се инспектират всички части на черния дроб и да се направи интервенция. Много хирурзи са ограничени до медиана лапаротомия или косов разрез в горния десен квадрант.

Най-радикалната операция е резекцията на черния дроб в здравите тъкани. Показания за неговото прилагане са:

• множествена ехинококоза с локализация на кисти в рамките на фракцията или половината от черния дроб;
• крайното местоположение на кистата;
• повтаряща се ехинококоза.

Перицистектомията е операция за изрязване на киста заедно с фиброзна капсула с минимално увреждане на чернодробната тъкан. Операцията е доста радикална, тя може да бъде придружена от тежки кръвни загуби, затова е необходимо да се използват съвременни методи на хемостаза.

Най-честата и достатъчно безопасна за пациента операция се счита за ехинокоцектомия. При този тип хирургична интервенция кистата се пробива първоначално и в нея се инжектира антипаразитен агент, напр. Тинктура от йод. След това кистата се отваря и съдържанието (дъбови блистери, флуид и ехинококус пясък) заедно с хитиновата мембрана се отстраняват. Освен фиброзно стена на капсулата се третира с глицерин, формалин или тинктура от йод, а останалата извършва затваряне зашиване кухина (kapitonazh), залепване или тампонада жлеза крак. През последните години, има съобщения, че достатъчно често рецидив след такава интервенция, свързани с проникването на паразита в пукнатините scoleces фиброзна капсула. За подобряване на резултатите, предложени echinococcectomy частично exsect стена фиброзна тъкан капсула и лечение на останалата глицерол, лазерен лъч или kriodestruktory (фиг. 34-8). Днес определена част от пациентите с ехинокоцектомия са проведени с лапароскопски техники.

Перкутанното пробиване на киста с отстраняване на съдържанието й и въвеждането на склерозиращи вещества е допустимо в изключителни случаи, когато циститното образуване е единично, маргинално и без дъбови блистери. Тази интервенция е изпълнена с развитието на анафилактичен шок и генерализиране на процеса при влизане в коремната кухина на ехинококовата течност.

Възможни усложнения след операцията

Най-сериозните усложнения след операцията за ехинококоза са чернодробна недостатъчност, кръвен поток и жлъчка в коремната кухина. След интервенции върху кистите на поддиадиафрагматичната локализация, често има реактивна плеврална струя.

Консервативно лечение

През последните години албендазол и неговите производни са използвани за лечение на ехинококоза. На лекарството се предписват курсове от 10-20 mg на килограм телесно тегло на пациента на ден. Продължителността на лечението продължава 30 дни. След 15 дни курсът се повтаря. За лекуване на пациент са необходими 3-5 такива курса. Медикаментозното лечение често се използва като допълнение към хирургичното лечение, за да се предотврати рецидиви на заболяването и при пациенти, които не са на разположение за операция поради сериозността на съпътстващите заболявания. Ефективността на лечението с албендазол хидратна ехинококоза на черния дроб и белите дробове е 40-70%.

[30], [31], [32], [33], [34]

По-нататъшно управление

След радикални интервенции за заболяване като ехинококозата пациентите се нуждаят от стационарно лечение в продължение на две седмици. В тези случаи, когато остатъчната кухина лекува с вторично напрежение за дълго време, болничното лечение се увеличава до месец или повече. Ако следоперативният период е благоприятен, един месец по-късно пациентът може да започне да работи, без да е свързан с физическата активност. Последните са допустими след 3-6 месеца след възстановяване на пациента.

Всички пациенти след интервенции за ехинококоза поради достатъчно висок риск от рецидив (10-30%) се препоръчват за лечение с албендазол и последващо диспансерно наблюдение. Следващите ултразвук трябва да се извършват 3-6 месеца след операцията за навременно откриване на евентуален рецидив на заболяването. След радикалните интервенции на ехинококозата и провеждането на курсове за лечение на наркотици, пациентите по правило са практически здрави и здрави. При откриването на рецидиви на ехинококоза, е необходима повторна интервенция.

Как да се предпазим от ехинококоза?

Основната роля при заразяването на паразита се дължи на неспазването на хигиенните правила. Мерките за превенция са добре развити и включват държавна и лична превенция. Държавната превенция се състои в уреждане на забраната за домашно клане на говеда. Говедата трябва да бъдат заклани само в заводи за месопреработка или специални ветеринарни обекти с умъртвяване и унищожаване на засегнатите от ехинокока органи. Ефектите върху ехинококозата на крайните гостоприемници в ендемичните огнища включват унищожаването на бездомните кучета и отстраняването на червата на кучетата и домашните кучета два пъти годишно. Личната профилактика е строго спазване на правилната хигиена, особено след контакт с животни.