Палпация на черния дроб и жлъчния мехур

Палпацията на черния дроб играе основна роля при физикалния преглед на този орган. Палпацията на черния дроб се извършва съгласно всички правила на дълбоката плъзгаща палпация според Образцов. Лекарят е позициониран от дясната страна на пациента, легнал по гръб с ръце, изпънати покрай тялото. Необходимо условие е максималното отпускане на мускулите на коремната стена на пациента по време на дълбокото му дишане. Препоръчително е да се използва натиск с дланта на лявата ръка на лекаря, разположена върху предната гръдна стена отдясно отдолу, за по-голямо изместване на черния дроб. Палпиращата дясна ръка лежи плоско върху предната коремна стена под ръба на черния дроб, определен чрез перкусия, докато върховете на пръстите са разположени по предполагаемия долен ръб, потопени в дълбочина синхронно с дишането на пациента и със следващото дълбоко вдишване срещат низходящия ръб на черния дроб, изпод който се изплъзват.

При палпиране на черния дроб първо се оценява долният му ръб - форма, плътност, наличие на неравности, чувствителност. Тези свойства могат да се разпрострат върху цялата маса на черния дроб. Ръбът на нормален черен дроб е мек при палпация, гладък, тънък, безболезнен.

Изместването на долния ръб на черния дроб може да е свързано с пролапс на органа без неговото уголемяване: в този случай горната граница на чернодробната тъпота също ще бъде понижена. От по-голямо значение е, естествено, констатацията за уголемяване на черния дроб (хепатомегалия), което най-често се наблюдава при застойна сърдечна недостатъчност, остър и хроничен хепатит и чернодробна цироза. Обикновено ръбът на застойния черен дроб е по-заоблен и болезнен при палпация, докато ръбът на циротично променения орган е по-плътен и неравен. Натискането върху уголемения застойен черен дроб причинява подуване на дясната югуларна вена - прост, но много важен признак за откриване на застой на кръвта в системното кръвообращение (рефлуксен симптом или хепатоюгуларен рефлукс).

Трябва да се отбележи, че при голям асцит конвенционалната перкусия и палпация на черния дроб са трудни, така че се използва методът на балотираща палпация (симптом на „плаващ леден къс“), с помощта на който може да се добие представа за характеристиките на ръба на черния дроб и неговата повърхност.

Динамиката на промените в размера на черния дроб е много важна. Бързото уголемяване обикновено се наблюдава при рак на черния дроб, бързото намаляване - при чернодробна цироза и остър хепатит с фулминантен ход, както и при успешно лечение на застойна сърдечна недостатъчност.

Хепатомегалията (уголемяване на черния дроб) е значителен признак на чернодробно увреждане (хепатит, чернодробна цироза и първичен рак или цироза - рак на черния дроб). Други причини за хепатомегалия включват застойна сърдечна недостатъчност, метастази на различни тумори, поликистоза, лимфоми (предимно лимфогрануломатоза ).

Причини за хепатомегалия

Венозна конгестия в черния дроб:

1. Застойна сърдечна недостатъчност.
2. Констриктивен перикардит.
3. Недостатъчност на трикуспидалната клапа.
4. Запушване на чернодробните вени (синдром на Budd-Chiari).

Инфекция:

1. Вирусен хепатит (A, B, C, D, E) и чернодробна цироза (B, C, D).
2. Лептоспироза.
3. Абсцес на черния дроб:
   1. амебна;
   2. гнойни.
4. Други инфекции (туберкулоза, бруцелоза, шистосомоза, сифилис, ехинококоза, актиномикоза и др.).

Хепатомегалия, несвързана с инфекция:

1. Хепатит и цироза на черния дроб с невирусна етиология:
   • алкохол;
   • лекарствени продукти:
   • токсини;
   • автоимунни нарушения;
   • неспецифичен реактивен хепатит.
2. Инфилтративни процеси:
   • мастен черен дроб, липоидоза (болест на Гоше);
   • амилоидоза;
   • хемохроматоза;
   • Болест на Уилсън-Коновалов;
   • дефицит на α1-антитрипсин;
   • гликогенози;
   • грануломатоза (саркоидоза).

Запушване на жлъчните пътища:

1. Камъни.
2. Стриктури на общия жлъчен канал.
3. Тумори на панкреаса, ампула на Ватер, жлъчни пътища, панкреатит.
4. Компресия на каналите от уголемени лимфни възли.
5. Склерозиращ холангит (първичен, вторичен).

Тумори:

1. Хепатоцелуларен карцином, холангиокарцином.
2. Метастази на тумори в черния дроб.
3. Левкемия, лимфом.

Кисти (поликистозни).

В допълнение към горепосочените причини, уголемяване на черния дроб се наблюдава при мастна дегенерация (често с алкохолен или диабетен произход), амилоидоза (особено вторична), алвеоларна ехинококоза на черния дроб, както и при големи кисти и абсцеси, разположени близо до предната повърхност на органа.

Тъй като хепатомегалията често е съпроводена с уголемен слезак (спленомегалия), е уместно да се използва терминът „ хепатоспленичен синдром “.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини за хепатоспленичен синдром

Болести	Причини
Цироза.	Вирусна инфекция; автоимунни заболявания; първичен склерозиращ холангит, нарушения на метаболизма на медта и желязото; по-рядко, алкохолна, първична билиарна цироза.
Грануломатоза.	Саркоидоза; берилиоза; хистоплазмоза; шистосомоза.
Хемобластози:
Миелопролиферативни заболявания.	Истинска полицитемия (еритремия); миелофиброза; хронична миелогенна левкемия;
Лимфопролиферативни заболявания.	Хронична лимфоцитна левкемия; лимфом; лимфогрануломатоза;
Амилоидоза.	Макроглобулинемия на Валденстром.
Болест на Гоше.

Жлъчният мехур става достъпен за палпация, когато е значително увеличен: при емпием (гнойно възпаление), водянка, хроничен холецистит, рак. В тези случаи той може да се напипа като торбесто тяло с плътна или еластична консистенция в областта между долния ръб на черния дроб и ръба на десния прав коремен мускул. Различава се симптом на Курвоазие - мехур, разтегнат с жлъчка, с нормално еластични стени (при запушване на общия жлъчен канал от тумор на главата на панкреаса). Много рядко е възможно да се получи усещане за вибрация чрез палпация, която се предава на съседни разтворени пръсти на лявата ръка при почукване по един от тях.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]