Рак на жлъчния мехур

Сред всички злокачествени новообразувания на вътрешните органи, ракът на жлъчния мехур, екстрахепаталните канали и панкреаса представляват специална група. Тяхното обединение се дължи на локализацията в една анатомична зона, еднородността на функционалните и структурни промени, които причиняват, както и сходството на патогенетичните механизми, клиничните прояви, усложненията и методите на лечение.

В общата структура на онкологичната патология ракът на жлъчния мехур не е често срещан и представлява не повече от 4-6%. В тази връзка много лекари, и особено студенти, не познават спецификата на неговото откриване и лечение.

Ракът на жлъчния мехур заема 5-6-то място в структурата на злокачествените новообразувания на стомашно-чревния тракт; делът му в структурата на всички злокачествени тумори не надвишава 0,6%.

Ракът на жлъчния мехур най-често се среща при жени над 40-годишна възраст на фона на жлъчнокаменна болест.

Злокачествените неоплазми на екстрахепаталните канали и голямата дуоденална папила са редки, но по-чести от рака на жлъчния мехур. Те представляват 7-8% от всички злокачествени тумори на периампуларната зона и 1% от всички неоплазми. Ракът на жлъчния мехур може да се локализира във всяка част на каналите: от порта хепатис - тумор на Клатскин (56,3% от случаите) до крайната част на общия канал (43,7% от случаите).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Какво причинява рак на жлъчния мехур?

Прогресивното влошаване на екологичната обстановка, липсата на рационална хранителна система, увеличаването на битовите опасности, включително тютюнопушене и консумация на алкохол, допринасят за постоянното увеличаване на броя на пациентите в тази група.

Причините за рак на жлъчния мехур все още не са известни. В момента е трудно да се идентифицира етиологичният фактор при всеки пациент, така че при търсене на хора с повишен риск от развитие на неопластичен процес се вземат предвид състоянията, които най-често допринасят за внедряването на онкогена. Те включват следните рискови параметри:

• съществуват недвусмислени мнения относно ролята на хранителните продукти в развитието на неоплазми, по-специално консумацията на животински протеини и месо, както и съдържанието на наситени и ненаситени мастни киселини;
• в спора за ролята на алкохола в произхода на рака на простатата има компромисни съждения - отговорността на алкохола за развитието на хроничен панкреатит, който предразполага към развитие на тумор;
• голяма група вредни химични и физични фактори увеличава риска от развитие на тумор при продължителен производствен и битов контакт;
• генетична предразположеност - наличие на рак при роднини;
• паразитна инвазия (описторхоза, клонорхоза), неспецифичен улцерозен колит.

Следните заболявания предразполагат към рак на жлъчния мехур и екстрахепаталните канали:

• Водещият фактор за развитието на заболявания като рак на жлъчния мехур и до известна степен тумори на екстрахепаталните канали е дългосрочната холелитиаза. Очевидно честата травма на лигавицата и хроничното възпаление са задействащият механизъм при епителна дисплазия;
• Първичният склерозиращ холангит се комбинира с дуктални неоплазми при приблизително 14% от пациентите;
• аденоматозните полипи, особено тези с диаметър по-голям от 1 см, често са склонни към злокачествено развитие;
• хроничният холецистит като усложнение на тифо-паратифозна инфекция може да бъде фон за развитието на това заболяване;
• Определено значение се отдава на билиарната цироза, вродената фиброза и поликистозното чернодробно заболяване при появата на тумор на Клатскин.

Най-често срещаните хистологични форми са аденокарцином и скирус.

Рак на жлъчния мехур: Симптоми

Ракът на жлъчния мехур има симптоми, особено в ранните стадии, които обикновено се характеризират с липса на специфични признаци. Доста дълго време, освен признаци на фонови заболявания, няма други прояви. Около 10% от пациентите имат паранеопластичен синдром на Трусо - мигриращ тромбофлебит.

В хода на заболяването от тази група се отбелязват преиктерични и иктерични периоди с различна продължителност. Ранните симптоми в преиктеричния период са напълно неспецифични. Пациентите могат да се оплакват от подуване на корема в епигастриума, чувство на тежест в десния хипохондриум, гадене, чревни нарушения, общо неразположение, слабост, загуба на тегло. Продължителността на преиктеричния период е в пряка зависимост от локализацията на патологичния фокус и близостта до жлъчните пътища. Така, при неоплазми на екстрахепаталните канали, голямата дуоденална папила, главата на панкреаса, този период е значително по-кратък, отколкото при локализация на патологичния фокус в тялото и опашката на панкреаса.

Водещият, а в някои случаи и първият, но не и най-ранният симптомокомплекс е механичната жълтеница. Тя възниква поради поникване или притискане на общия жлъчен канал и нарушаване на оттичането на жлъчката в дванадесетопръстника. Иктеричният период се характеризира с персистираща и интензивна механична жълтеница, увеличаване на размера на черния дроб (симптом на Курвоазие), поява на обезцветени изпражнения и тъмнокафява урина.

Механичната жълтеница се наблюдава в 90-100% от случаите с тумори на екстрахепаталните канали, в 50 до 90% от случаите с неоплазми на главата на панкреаса и в 50% от случаите с патология на парапапиларната зона на дванадесетопръстника. Тя е съпроводена със синдром на ендогенна интоксикация, хепаторенална недостатъчност, инхибиране на коагулационната система, понижен имунологичен статус, метаболитни нарушения, възпаление на каналите и др.

Имплантационните метастази при неоплазми на билиопанкреатодуоденалната зона не се наблюдават често и се случват чрез контактно пренасяне на туморни клетки по перитонеума с развитието на карциноматоза и раков асцит.

В резултат на генерализацията на туморния процес, повечето пациенти се обръщат към онколог в напреднали терминални стадии и нямат реален шанс за възстановяване.

[ 4 ], [ 5 ]

Как да разпознаем рак на жлъчния мехур?

Ракът на жлъчния мехур е труден за диагностициране. Това се дължи на факта, че често се допускат грешки на диагностичния амбулаторен етап и повечето пациенти попадат при онколог, когато шансовете за възстановяване остават минимални.

Диагностичните и тактически грешки на предболничния етап често са свързани с ниска онкологична грамотност на лекарите, които се свързват с пациента, недостатъчна запознатост с тази фатална патология, трудности в диференциалната диагноза и други фактори.

Ракът на жлъчния мехур, както и други злокачествени новообразувания, трябва да се диагностицира комплексно и многоетапно. Необходимо е да се вземат предвид анамнестични данни, резултати от обективен преглед, да се използват рутинни и високотехнологични инструментални диагностични методи и задължително да се получи морфологична проверка на патологичния процес.

Ракът на жлъчния мехур има следните диагностични етапи:

1. първична диагностика;
2. проверка на туморния процес;
3. определение за стадиране;
4. характеристики на функционалните възможности на органите и системите.

Първична диагностика

От голямо значение на този диагностичен етап са данните от анамнезата, показващи наличието на рискови фактори, предракови заболявания. Необходимо е да се проучи динамиката на патологичния процес преди приемането на пациента в болница: прояви на предиктеричния и иктеричния период и др.

Лабораторни методи

Сред лабораторните методи, определянето на туморни маркери е широко използвано: CA-19-9, CEA, CA-50 и др.

Маркерът CA-19-9 не е напълно специфичен, но има важна прогностична стойност. Маркерът е почти винаги положителен за тумори, по-големи от 3 см, и нивото му се увеличава с напредването на туморния процес.

Почти половината от пациентите с рак на жлъчния мехур имат карциноембрионен антиген CEA, което позволява диференциация на доброкачествени тумори от злокачествени.

Кръвните изследвания разкриват анемия, левкопения, повишена СУЕ, повишена липаза и амилаза, алкална фосфатаза и инхибитори на трипсина.

Инструментална диагностика

Тази група диагностични методи се разделя на неинвазивни и инвазивни. Първите включват рентгеново и ултразвуково изследване, компютърна томография и диагностика с помощта на ядрено-магнитен резонанс. Инвазивните методи включват различни видове ендоскопска диагностика, лапароскопия и морфологична диагностика.

Рентгеновата диагностика включва:

• Рентгеново изследване на стомаха и дванадесетопръстника. Този рутинен метод може да разкрие различни деформации на органи, причинени от компресия или инвазия от неоплазма и нарушена мотилитет на дванадесетопръстника;
• Релаксационната дуоденография ни позволява да идентифицираме чревни деформации, тяхното изместване и разширяване на „подковата“;
• В някои случаи иригоскопията може да открие компресия или инвазия на напречното дебело черво.

Рутинната ултрасонография позволява да се изключи холелитиаза и да се установи рак на жлъчния мехур. Изследването позволява да се разкрие увеличение на размера на жлезата и нейната глава, размазване на контурите, състоянието на паренхима на жлезата и наличието на хетерогенни ехоструктури. Могат да се определят симптоми на чернодробна хипертония: разширяване на интра- и екстрахепаталните канали.

Компютърната томография е по-точна и стабилна от ултразвука, разкрива рак на жлъчния мехур, състоянието на хепатобилиарната зона и позволява правилно да се определи стадият на заболяването. При 90% от пациентите се определя косвен признак - разширяване на каналите с механична жълтеница.

Методите на ядрено-магнитен резонанс и позитронно-емисионна томография (ПЕТ) все още са труднодостъпни за практическите институции, но позволяват откриване на малки по размер ракови заболявания на жлъчния мехур, локална съдова инвазия и провеждане на диференциална диагностика.

За целите на диагностицирането на неоплазми на екстрахепаталните канали понастоящем се използват високотехнологични и информативни рентгенови ендоскопски и рентгенохирургични техники:

• Ретроградната ендоскопска холангиопанкреатоскопия и холангиопанкреатография позволяват визуално определяне на рака на жлъчния мехур и неговата локализация. Основното предимство на метода е възможността за морфологична проверка на неоплазмата на голямата дуоденална папила и екстрахепаталните канали;
• Перкутанната трансхепатална холангиография (ПТХ) е не само диагностична, но и терапевтична мярка: тя установява нивото и степента на запушване на каналите и при дренирането им елиминира хипертонията и облекчава възпалителния оток в областта на туморната стриктура;
• Ендоскопското ултразвуково сканиране позволява точна локална диагностика на тумора и определяне на състоянието на регионалните лимфни възли.

Ракът на жлъчния мехур е труден за морфологично потвърждаване и в някои случаи е неразрешим проблем в предоперативния етап.

С въвеждането на високотехнологични методи вече стана възможно получаването на материал за морфологично изследване чрез перкутанна биопсия на панкреатични неоплазми и лимфни възли под контрола на трансабдоминално и ендоскопско ултразвуково изследване. Ретроградната ендоскопска холангиопанкреатоскопия позволява биопсия на неоплазми на екстрахепатални канали.

Тези методи все още не са получили широко разпространение в общата медицинска мрежа и се използват в специализирани болници.

Определяне на стадия на заболяването

Целите на този етап от диагностиката, както и при други локализации на тумора, са да се идентифицира локалното разпространение на патологичния процес и наличието на метастази в отдалечени органи.

За решаването на първия проблем на практика се използват такива информативни и технологични методи като просто и ендоскопско ултразвуково сканиране, рентгенова компютърна томография, които позволяват получаване на пространствено изображение, връзката му с околните тъкани, големи съдове и нервни стволове; те предоставят информация за състоянието на регионалните лимфни възли и позволяват извършване на целенасочена пункционна биопсия.

При разпознаването на отдалечени органни метастази, рентгенография на гръдния кош, ултразвук и компютърна томография на белите дробове и черния дроб, както и радиоизотопна диагностика са от съществено значение. Костната сцинтиграфия, ако е показана, позволява откриване на вътрекостни метастази много по-рано от рентгенографията.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Определяне на функционалните възможности на органите и системите

Под влияние на развитието на злокачествено новообразувание в тялото на пациента възникват различни нарушения на компенсаторните механизми, функционалните способности на основните животоподдържащи системи и имунологичния статус. Задачата на този етап е да се идентифицират и коригират тези нарушения, особено механичната жълтеница.

В резултат на изследването се установява подробна диагноза с характеристики на първичния тумор и разпространението на туморния процес.

[ 11 ], [ 12 ]

Как се лекува ракът на жлъчния мехур?

Лечението на пациенти с рак на жлъчния мехур е сложен, многоетапен, високотехнологичен процес. Лечението се провежда със следните цели:

• радикалното лечение включва, ако е възможно, пълно отстраняване на неоплазмата и съществуващите сателитни микроогнища, както и предотвратяване на появата на метастази и рецидиви;
• Целта на палиативното и симптоматично лечение е да се елиминират сериозни усложнения на тумора като механична жълтеница, холангит; да се подобри качеството и продължителността на живот.

Изборът на метод на лечение на панкреатодуоденалната зона е значително повлиян от множество фактори:

• клинични, биологични и морфологични характеристики на неоплазмата;
• локализация на тумора в определен орган и степента на неговата злокачественост;
• степента на чувствителност на тумора към различни видове лечение;
• тежестта на състоянието на пациента, причинена от усложнения на заболяването и нарушения в хомеостазната система и др.

При изготвяне на план за лечение на пациент с неоплазми на билиопанкреатодуоденалната зона трябва стриктно да се спазват следните правила:

• след завършване на диагностичния етап, окончателното решение за тактиката на лечение трябва да бъде взето от съвет, състоящ се от хирургичен онколог, рентгенолог и химиотерапевт;
• лечението най-често трябва да бъде многоетапно и многокомпонентно;
• високотехнологичното лечение с помощта на съвременни методи трябва да се извършва в специализирано медицинско заведение;
• Използването на доста агресивни и стресиращи методи в лечението диктува необходимостта от решаване на важен проблем: лечението не трябва да бъде по-тежко от заболяването и трябва да допринася за подобряване на качеството на живот.

Изборът на оптимален и индивидуален вариант за лечение е изключително труден, тъй като голям процент от пациентите постъпват в болница в напреднал метастатичен стадий.

Основата на лечението на пациенти с тумори на панкреаса и каналите, както и при други неоплазми, е комбинираното, последователно използване на локални, локорегионални и системни методи на въздействие.

Известен оптимизъм за подобряване на резултатите от лечението на пациенти с тази сложна и понякога фатална патология се дължи на използването на високотехнологични методи:

• перкутанен трансхепатален ендобилиарен дренаж (PTEBD);
• Метод за интрадуктална контактна лъчетерапия с нишки Ir-191.

Основният метод за лечение на пациенти от тази група остава хирургичният в различни форми: от палиативни, насочени главно към оттичане на жлъчката, до разширени комбинирани операции.

Въпреки високата смъртност и незадоволителните дългосрочни резултати, палиативните жлъчни дренажни операции имат право да съществуват при тежки състояния на пациентите и като първи етап преди радикална хирургическа интервенция.

При тумори на главата на панкреаса, голямата дуоденална папила и терминалния отдел на общия жлъчен канал, различни билиодигестивни анастомози се считат за палиативни интервенции. Използват се и методи за „безкръвен жлъчен дренаж“: перкутанна трансхепатална реканализация на хепатикохоледоха с ендобилиарни протези или стентиране, външен или външно-вътрешен дренаж на каналите.

Хирургичната интервенция винаги трябва да бъде предшествана от детоксикираща терапия, а в случаи на тежка чернодробна недостатъчност се използват екстракорпорални методи за детоксикация: хемо- и лимфосорбция, вътресъдово ултравиолетово и лазерно облъчване на кръвта и др.

В случай на неоплазми на проксималния отдел на общия жлъчен канал (Клацкин), обемът на операцията се счита за радикален: резекция на хепатикохоледоха с резекция на квадратния лоб или хемихепатектомия. Такива операции се извършват само в специализирани отделения от висококвалифицирани хирурзи. Въпреки това, дори те все още не дават обнадеждаващи резултати: процентът на следоперативните усложнения е много висок (до 56%), а петгодишната преживяемост едва достига 17%.

При тумори на голямата дуоденална папила и проксималния общ жлъчен канал, радикалният метод се счита за панкреатодуоденална резекция, последвана от лъчетерапия.

Все още има дебати относно ефективността на използването на лъчетерапия и химиотерапия в комплексното лечение на неоплазми с тази локализация. Много онколози смятат химиотерапията за неефективна.

От практическа гледна точка се използват различни източници на радиация: дистанционна гама-терапия, спирачно облъчване, бързи електрони.

Облъчването се използва преди операция (изключително рядко), интраоперативно и след операция.

Интраоперативното облъчване се извършва в доза 20-25 Gy и като компонент на комплексното лечение може да се комбинира с външно облъчване, което подобрява резултатите от локалния контрол на заболяването: медианата на преживяемостта е 12 месеца.

Следните съвременни технологии се използват като лъчетерапия в следоперативния период при тумори на екстрахепаталните канали:

• интралуминална лъчетерапия на туморни стриктури на общия чернодробен канал и зони на анастомоза след резекция на общия чернодробен канал;
• Интрадуктална контактна лъчетерапия с нишки Ir-191.

Такива методи за лечение на пациенти с локално напреднал рак, провеждани с помощта на високи общи фокални дози радиация, са ефективна лечебна мярка, водеща до подобряване на качеството на живот на пациентите и увеличаване на неговата продължителност.

Учените провеждат изследвания, за да проучат резултатите от използването на неоадювантна и адювантна химиотерапия при лечението на неоплазми на панкреатодуоденалната зона, но засега те са неубедителни.

Използват се стари, доказани лекарства като флуороурацил, доксорубицин, ифосфамид и нитрозоуреи.

Правят се опити за доставяне на лекарства до мястото на тумора с помощта на феромагнити (микрокапсули) в контролирано магнитно поле и използването на моноклонални антитела в комплексното лечение на тумори на това място.

Каква е прогнозата за рак на жлъчния мехур?

Ракът на жлъчния мехур има изключително неблагоприятна прогноза и се дължи предимно на напредналия стадий на туморния процес още при първото посещение на пациента при онколог.

Хирургичното лечение е радикално само в 5-10% от случаите, ракът на жлъчния мехур рецидивира при 50% от пациентите, а отдалечени метастази се развиват при 90-95% от пациентите, претърпели панкреатодуоденална резекция в рамките на първата година. Пациентите най-често умират от бързо нарастваща туморна интоксикация, кахексия, механична жълтеница и други сериозни усложнения.

Дори използването на комбинирани и комплексни лечения леко подобрява дългосрочните резултати: петгодишната преживяемост на пациентите с рак на жлъчния мехур е около 5%, повечето пациенти умират в рамките на 1,0-1,5 години след операцията. Дори след радикални операции само 10% от пациентите живеят 5 години.

Подобряването на резултатите от лечението на тази сложна патология е свързано преди всичко с разработването на ранни диагностични методи и компоненти на комплексното високотехнологично лечение.