Рак на жлъчния мехур

Сред всички злокачествени новообразувания на вътрешните органи, рак на жлъчния мехур, екстрахепаталните канали и панкреаса представляват специална група. Тяхното обединяване се дължи на локализирането в една анатомична зона, еднородността на функционалните и структурни промени, причинени от тях, както и сходството на патогенетичните механизми, клиничните прояви, усложненията и методите на лечение.

В общата структура на онкологичната патология ракът на жлъчния мехур не е честа и не е повече от 4-6%. В това отношение много лекари, а още повече студентите, не са запознати със спецификата на откриването и лечението.

Ракът на жлъчния мехур заема 5 - 6 място в структурата на злокачествените неоплазми на стомашно-чревния тракт, делът в структурата на всички злокачествени тумори не надвишава 0,6%.

По-често ракът на жлъчния мехур се среща при жени на възраст над 40 години на фона на холелитиаза.

Злокачествените неоплазми на екстрахепаталните канали и голямата дуоденална зърното са редки, но по-често от рак на жлъчния мехур. Те представляват 7-8% от всички злокачествени тумори в перимулантната зона и 1% от всички тумори. Ракът на жлъчния мехур може да бъде локализиран в която и да е част на каналите: от вратите на черния дроб - тумора Klatskin (56,3% от случаите) до крайната част на общия канал (43,7% от случаите).

[1], [2], [3],

Какво причинява рак на жлъчния мехур?

Прогресивното влошаване на екологичната ситуация, липсата на рационална хранителна система, увеличаването на рисковете за домакинствата, включително тютюнопушенето и консумацията на алкохол, допринасят за постоянното увеличаване на броя на пациентите в тази група.

Това, което причинява рак на жлъчния мехур, все още е неизвестно. Понастоящем е трудно да се разграничи етиологичния фактор при всеки пациент, така че когато се търсят хора с повишен риск от развиване на неопластичния процес, се вземат предвид условията, които най-често допринасят за реализацията на онкогена. Те включват следните рискови параметри:

• недвусмислени преценки относно ролята на хранителните продукти при появата на неоплазми, по-специално използването на животински протеини и месо, както и съдържанието на наситени и ненаситени мастни киселини;
• в дебата за ролята на алкохола в произхода на рака на простатата има компромисни решения - отговорността на алкохола за развитието на хроничен панкреатит, предразполагаща към развитието на тумора;
• голяма група вредни химични и физични фактори увеличават риска от развитие на тумор с продължително производство и контакт с домакинството;
• генетично предразположение - наличие на рак в близки;
• паразитно заразяване (опосторчиаза, клонорхоза), улцерозен колит.

Раковите заболявания на жлъчния мехур и екстрахепаталните канали имат следните предразполагащи заболявания:

• водещ фактор за появата на такова заболяване като рак на жлъчния мехур и до известна степен туморът на екстрахепаталните канали е отдавна съществуващата холелитиаза. Очевидно, честа травма на лигавицата и хронично възпаление са механизъм на задействане на епителната дисплазия;
• първичен склерозиращ холангит, комбиниран с неоплазма на каналите при приблизително 14% от пациентите;
• аденоматозни полипи, особено тези с диаметър по-голям от 1 cm, често са злокачествени;
• хроничен холецистит с усложнение на тифоидна паратипоидна инфекция може да бъде фон за развитието на това заболяване;
• известно значение има при жлъчната цироза, вродената фиброза и полицистозата на черния дроб в началото на тумора на Klatskin.

Най-често срещаните хистологични форми са аденокарцином и скар.

Рак на жлъчния мехур: симптоми

Ракът на жлъчния мехур има симптоми, особено в ранните стадии, които обикновено се характеризират с липсата на специфични признаци. Доста време, по-специално, с изключение на белезите на зародишни заболявания, няма други прояви. Приблизително 10% от пациентите изпитват паранеопластичен синдром на Tussaud - мигриращ тромбофлебит.

В хода на заболяването на тази група са отбелязани различни дози за периода на анични и иктерични периоди. Ранните симптоми в периода преди яйцето са напълно неспецифични. Пациентите могат да се оплакват от епигастрално подуване, чувство на тежест в правилния хипохондриум, гадене, дискомфорт на изпражненията, общо неразположение, слабост, загуба на тегло. Продължителността на периода преди яйцеклетката зависи пряко от локализацията на патологичния фокус и близостта до жлъчните пътища. Така, в тумори на екстрахепатални канали, голяма дванадесетопръстника папила, главата на панкреаса през този период е много по-кратък, отколкото при локализацията на огнища в тялото и опашката на панкреаса.

Водещ и в някои случаи първият, но не и най-ранният, е симптоматичният комплекс на механичната жълтеница. Това се дължи на кълняемостта или компресията на общия канал и нарушаването на изтичането на жлъчката в дванадесетопръстника. Иктеричният период се характеризира с постоянна и интензивна механична жълтеница, увеличаване на размера на черния дроб (симптом на Courvoisier), появата на обезцветени изпражнения и тъмно кафява урина.

Жълтеница наблюдава при тумори на екстрахепатални канали в 90-100% от случаите, тумори на главата на панкреаса - от 50 до 90% от случаите, дванадесетопръстника зона патология parapapillyarnoy - в 50% от случаите. Това е придружено от синдром на ендогенен интоксикация, хепато-бъбречна недостатъчност, инхибиране на коагулационната система, чрез намаляване на имунологичния статус, метаболитни нарушения, възпаление и канали и т.н.

Имплантационните метастази в неоплазмите на билиопанкреатодуоденалната зона не се наблюдават често и се срещат при контакт с трансфер на туморни клетки по перитонеума с развитието на карциноматоза и раков асцит.

В резултат на генерализирането на туморния процес, повечето от пациентите стигат до онколог в напреднали терминални етапи и нямат реален шанс за възстановяване.

[4], [5],

Как да разпознаем рака на жлъчния мехур?

Ракът на жлъчния мехур е трудно да се диагностицира. Това се дължи на факта, че по време на диагностичния поликлиничен етап често се правят грешки и повечето пациенти стигат до онколог, когато шансовете за възстановяване остават минимални.

Диагностичните и тактически грешки в предхождащата фаза често се свързват с ниската онкологична грамотност на първите лекари, недостатъчното им познаване с тази фатална болест, трудностите при диференциална диагноза и други фактори.

Да се диагностицира рак на жлъчния мехур, подобно на други злокачествени неоплазми, трябва да бъде сложен и многоетапен. Необходимо е да се вземат предвид данните от анамнезата, резултатите от обективния преглед, използването на рутинни и високотехнологични инструментални диагностични методи и задължително да се получи морфологична проверка на патологичния процес.

Ракът на жлъчния мехур има следните диагностични стъпки:

1. първична диагностика;
2. проверка на туморния процес;
3. определение за поставяне;
4. характеристики на функционалните възможности на органите и системите.

Първична диагноза

От голямо значение в този диагностичен етап са данните от историята, които показват наличието на рискови фактори, преканцерозни заболявания. Необходимо е да се изследва динамиката на хода на патологичния процес преди приемането на пациента в болницата: прояви на жълтеница и иктеричен период и т.н.

Лабораторни методи

Сред лабораторните методи широко се използва определението на туморните маркери: CA-19-9, CEA, CA-50 и др.

Маркерът CA-19-9 не е напълно специфичен, но има важно прогностично значение. Маркерът е почти винаги положителен за тумори, по-големи от 3 см, а нивото му се повишава, тъй като процесът на тумора се пренебрегва.

Почти половината от пациентите с рак на жлъчния мехур имат карциноембрионен CEA антиген, който позволява да се диференцират доброкачествените неоплазми от злокачествените.

Кръвният тест определя анемията, левкопенията, ускореното ESR, повишената липаза и амилаза, алкалната фосфатаза, трипсиновите инхибитори.

Инструментална диагностика

Тази група от диагностични методи е разделена на неинвазивни и инвазивни. Първият включва рентгеново и ултразвуково изследване, компютърна томография и диагностика, използващи ядрено-магнитен резонанс. Инвазивните методи включват различни видове ендоскопска диагностика, лапароскопия и морфологична диагностика.

Рентгеновата диагностика включва:

• Рентгеново изследване на стомаха и дванадесетопръстника. С този рутинен метод могат да бъдат открити различни деформации на органите, дължащи се на компресията или кълняването на тяхната неоплазма и нарушаването на подвижността на дванадесетопръстника;
• релаксиращата дуонеография прави възможно откриването на деформации на червата, изместването й, разширяването на "подкова";
• Иригроскопията в някои случаи позволява създаването на компресия или покълване на напречното дебело черво.

Рутинната усмивка усмивка вземане позволява да се отхвърли холелитиаза и да се установи рак на холик балон. В проучването е възможно да се открие увеличение на размера на жлезата и главата й, размиването на контурите, състоянието на паренхима на жлезата и наличието на хетерогенни ехоструктури. Симптомите на чернодробната хипертония могат да бъдат определени: уголемяване на вътрешно- и екстрахепаталните канали.

Компютърната томография е по-прецизна и стабилна от ултразвука, разкрива състоянието на рак на жлъчния мехур в хепатобилиарната зона, позволява правилно определяне на стадия на заболяването. При 90% от пациентите се определя косвен признак - разширяването на каналите с механична жълтеница.

Метод на ядрено-магнитен резонанс, и на позитронна емисионна томография (PET) все още са трудни за практически институции, но те може да открие рак на жлъчния мехур с малки размери, местно инвазия на плавателни съдове, за да се направи диференциална диагноза.

За да се диагностицират неоплазмите на екстрахепатичните канали, в момента се използват високотехнологични и информативни рентгенови ендоскопични и рентгенови хирургични техники:

• ретроградна ендоскопична холангиопанскопия и холангиопанкреатография могат визуално да определят рака на жлъчния мехур и неговата локализация. Основното предимство на метода е възможността за морфологична проверка на неоплазмата на големите дуоденални зърна и екстрахепаталните канали;
• перкутанна трансхепатална холангиография (CHCHHG) е не само диагностична но също терапевтична активност: определя нивото и степента на запушване на каналите и тяхното източване елиминира хипертония, облекчава възпалителен оток в стриктура туморната област;
• ендоскопското ултразвуково сканиране позволява точна локална диагностика на тумора и състоянието на регионалните лимфни възли.

Ракът на жлъчния мехур е трудно да се потвърди морфологично и в някои случаи е неразрешима задача на предоперативния етап.

С въвеждането на методи високотехнологичните сега става възможно да се получи материал за морфологични изследвания подкожно биопсия панкреасни тумори и лимфните възли под контрола на ендоскопски и трансабдоминален ултразвук. Ретроградна ендоскопска холангиопанкоскопия позволява биопсия на неоплазмата на екстрахепаталните канали.

Тези методи все още не се използват широко в общата медицинска мрежа и се използват в специализирани болници.

Определяне на етапа

Задачите на този етап на диагностика, както и в други туморни локализации, са да се идентифицира локалното разпространение на патологичния процес и наличието на метастази в отдалечени органи.

За решаване на проблема в първата употреба практика такива информативни и обработка на методи, като проста и ендоскопски ултразвук, рентгенова компютърна томография, което позволява да се получи пространствен образ, връзката му с околните тъкани, големите съдове и нервни стволове; те предоставят информация за състоянието на регионалните лимфни възли и позволяват целенасочена биопсия на пункции.

Радиографията на белите дробове, ултразвук и CT на белите дробове и черния дроб, радиоизотопната диагностика са от голямо значение за разпознаването на метастази на далечни органи. Сцинтиграфията на костите на скелета при наличие на индикации ни позволява да установим наличието на вътрешностомални метастази много по-рано от рентгенографията.

[6], [7], [8], [9], [10]

Определяне на функционалните възможности на органите и системите

Под влияние на развитието на злокачествена неоплазма в тялото на пациента има различни нарушения на компенсаторните механизми, функционалните възможности на основните системи за подпомагане на живота, имунологичния статус. Задачата на този етап е да идентифицира и коригира тези нарушения, особено механична жълтеница.

В резултат на изследването се установява подробна диагноза с характеристиките на първичния тумор и разпространението на туморния процес.

[11], [12]

Как се лекува ракът на жлъчния мехур?

Лечението на пациенти с рак на жлъчния мехур е сложен многоетапен и високотехнологичен процес. Лечението се извършва за следните цели:

• когато се осигурява радикално лечение, ако е възможно, пълно премахване на неоплазмата и съществуващите сателитни микрофрагми, предотвратяването на метастази и рецидиви;
• целта на палиативното и симптоматично лечение е елиминирането на такива страшни усложнения на тумора като механична жълтеница, холангит; подобряване на качеството и продължителността на живота.

Изборът на метод за лечение на панкреатодуоденалната зона е значително повлиян от множество фактори:

• Клинико-биологични и морфологични особености на неоплазмата;
• локализиране на тумора в този или онзи орган и степента на злокачествеността му;
• степен на чувствителност на тумора към различни видове лечение;
• тежестта на състоянието на пациента, причинена от усложненията на заболяването и разрушенията в хомеостазната система и др.

При изготвянето на план за лечение на пациент с неоплазма на зоната на панкреатодаудален се спазват стриктно следните правила:

• В края на диагностичния етап окончателното решение за медицинска тактика трябва да бъде взето чрез консултация, състояща се от онколог, радиолог и химиотерапевт;
• лечението често трябва да бъде многоетапно и многокомпонентно;
• високотехнологичното лечение с помощта на съвременни техники трябва да се извършва въз основа на специализирана медицинска институция;
• използването на достатъчно агресивни и стресови методи в лечението диктува необходимостта от решаване на важен проблем: лечението не трябва да бъде по-сериозно от заболяването и трябва да подобри качеството на живот.

Изборът на опцията за оптимално и индивидуално лечение е изключително труден, тъй като голяма част от пациентите навлизат в болницата на напреднал метастазирал етап.

Лечението на пациенти с панкреатични и дуктални тумори, както и при други тумори, се комбинира, като се използват локални, локални и системни методи на експозиция.

Определен оптимизъм за подобряване на резултатите от лечението на пациенти с тази сложна и понякога фатална патология се дължи на използването на високотехнологични методи:

• перкутантен трансхепатичен рентгенов ендотрахеален дренаж (CHSRBD);
• техника на интра-текуща контактна лъчетерапия с Ir-191 филаменти.

Основният метод за лечение на пациенти в тази група остава хирургичен в различни варианти: от палиативни, главно насочени към екскреция на жлъчката, до разширени комбинирани операции.

Въпреки високите нива на смъртност, както и незадоволителни дългосрочни резултати, палиативната жлъчна екскреция има право да съществува в тежкото състояние на пациента и като първи етап преди радикална хирургична интервенция.

Когато тумори на главата на панкреаса, голям дванадесетопръстника папила и крайна част на общия жлъчен канал за палиативни интервенции включват различни biliodigestive анастомози. Употреби и методи "безкръвен zhelcheotvedeniya" перкутанно трансхепатална реканализация hepaticocholedochus с endobiliary протеза или стент, външен или външно-вътрешно отводнителни канали.

Хирургична интервенция винаги трябва да се предхожда от терапия детоксикация, и по-тежка чернодробна недостатъчност като се използват методите на екстракорпорална детоксикация: хемодиализа и lymphosorption, интраваскуларно UV и лазерно облъчване на кръв и други.

В неоплазмите на проксималната холедода (Klatskin) обемът на операцията се счита за радикален: резекция на хепатит choledochus с резекция на квадратна фракция или хемихепатоктомия. Такива операции се извършват само в специализирани отделения от висококвалифицирани хирурзи. Въпреки това те все още не дават окуражаващи резултати: процентът на постоперативните усложнения е висок (до 56%), а петгодишната степен на оцеляване едва достига 17%.

При туморите на големия дуоденален зърно и проксималната холедода, панкреатодуоденалната резекция, използваща лъчетерапия, се счита за радикален метод.

Все още има спорове за ефективността на лъчелечението и химиотерапията при комплексното лечение на неоплазми от тази локализация. Много онколози считат химиотерапията за неефективна.

От практични позиции се използват различни източници на лъчение: дистанционна гама терапия, брайсстраллунг, бързи електрони.

Облъчването се използва преди операция (много рядко), интраоперативно и след операция.

Интраоперативен облъчване се извършва при 20-25 Gy и комплексно лечение като компонент може да се комбинира с външно облъчване, което подобрява резултатите от локален контрол заболяване с средната преживяемост от 12 месеца.

Като радиационен компонент в постоперативния период се използват следните съвременни технологии за тумори на екстрахепаталните канали:

• Интралуминална лъчева терапия на туморните стриктури на общите канализационни и анастомозни зони след резекция на хепатит choledocha;
• контактна лъчетерапия с вътрешно-поток с Ir-191 филаменти.

Такива методи за лечение на пациенти с локално напреднал рак, провеждани с използване на дози с висока обща фокална радиация, са ефективна терапевтична мярка, водеща до подобряване на качеството на живот на пациентите и увеличаване на продължителността му.

Учените провеждат изследвания за резултатите от използването на неоадювантна и адювантна химиотерапия при лечението на тумори pancreatoduodenal зона, но те не са много убедителни.

Използвайте стари тествани лекарства, като флуороурацил, доксорубицин, ифосфамид, нитрозоуреи.

Опитите сумиране лекарства за тумор огнища използват ferromagnets (микрокапсули) в контролирана магнитно поле и използването на моноклонални антитела в комплексното лечение на този тумор локализация.

Каква е прогнозата за рак на жлъчния мехур?

Ракът на жлъчния мехур има изключително неблагоприятна прогноза и се дължи главно на пренебрегването на туморния процес още при първото отнасяне на пациента към онколог.

Хирургично лечение е само 5-10% от радикална, в 50% от пациентите с рак на жлъчния мехур се повтаря и в 90-95% от пациентите, подложени на pancreatoduodenectomy развиват далечни метастази в рамките на първата година. Пациентите най-често умират от бързо растяща интоксикация на тумори, кахексия, механична жълтеница и други сериозни усложнения.

Дори използването на комбинирано и комплексно лечение малко подобрява дългосрочните резултати: петгодишната преживяемост на пациентите с рак на жлъчния мехур е около 5%, повечето пациенти умират в рамките на 1,0-1,5 години след операцията. Дори след радикална операция само 10% от пациентите живеят в продължение на 5 години.

Подобряването на резултатите от лечението на тази сложна патология се дължи основно на разработването на методи за ранна диагностика и компоненти на сложно високотехнологично лечение.