Алкохолна цироза на черния дроб

Хроничната алкохолна интоксикация е причина за 50% от всички чернодробни цирози.

Заболяването се развива при 10-30% от пациентите с чернодробна цироза 10-20 години след началото на злоупотребата с алкохол.

[ 1 ], [ 2 ]

Симптоми алкохолна цироза

Алкохолната цироза на черния дроб се характеризира със следните отличителни черти:

• В ранните стадии алкохолната чернодробна цироза обикновено е микронодуларна; хистологичното изследване на чернодробни биопсии често разкрива мастна хепатоза и признаци на остър алкохолен хепатит (хепатоцитна некроза, алкохолен хиалин, неутрофилна инфилтрация);
• в по-късни етапи се развиват макронодуларни и смесени варианти на чернодробна цироза, а симптомите на мастна хепатоза намаляват;
• симптомите на портална хипертония преобладават в клиничната картина в сравнение със симптомите на хепатоцелуларна недостатъчност;
• Основата за обостряне на чернодробната цироза, като правило, са епизоди на остър алкохолен хепатит, които се подновяват при продължителна злоупотреба с алкохол;
• подобрение в общото състояние и клинична и лабораторна ремисия след спиране на консумацията на алкохол е изключително характерно;
• значително по-рано, отколкото при вирусна цироза на черния дроб, се появяват изразени признаци на протеинов и витаминен дефицит;
• налице са системни прояви на хронична алкохолна интоксикация (периферна полиневропатия; мускулна атрофия; увреждане на сърдечно-съдовата система с хипердинамичен синдром - тахикардия, задух; хроничен панкреатит; лицева хиперемия с разширяване на кожните капиляри, особено в носната област и др.).

Класическата „алкохолна цироза“ е микронодуларна. Нормалната зонална архитектура не може да бъде открита в черния дроб, а венулите са трудни за откриване в зона 3. Образуването на възли често е бавно, очевидно поради инхибиторния ефект на алкохола върху регенерацията на черния дроб. Черният дроб може да натрупа различни количества мазнини; при цироза може да се наблюдава остър алкохолен хепатит. С продължаваща некроза и фиброза, които я заместват, цирозата може да прогресира от микронодуларна към макронодуларна, но това обикновено е съпроводено с намаляване на стеатозата. В терминалния стадий става трудно да се потвърди алкохолната етиология на цирозата въз основа на хистологичната картина.

Цирозата може да се развие на фона на перицелуларна фиброза без очевидна клетъчна некроза и възпаление. Във веригата от събития, водещи до образуването на алкохолна чернодробна цироза, първите видими промени могат да бъдат пролиферация на миофибробласти и отлагане на колаген в зона 3.

Повишените нива на желязо в черния дроб може да се дължат на повишена абсорбция на желязо, желязо в напитките (особено вината), хемолиза и портокавално шунтиране; нивата на желязо в депата на организма обаче се увеличават само умерено.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Лечение алкохолна цироза

Чернодробната цироза е необратимо състояние, така че лечението трябва да е насочено към коригиране на усложненията. Те включват портална хипертония, енцефалопатия и асцит. Наблюдава се нарушение в метаболизма на лекарствата, особено на успокоителните, което изисква повишено внимание. Диазепамът изглежда е най-безопасното лекарство.

Пероралният прием на пречистени соеви зърна, полиненаситени мастни киселини и лецитинов екстракт, съдържащ 94-98% фосфатидилхолин (основната активна съставка на Есенциале), предотвратява развитието на септална фиброза и цироза при бабуини, които са били изложени на алкохол за дълго време. Механизмът на този ефект е неизвестен, но може да е свързан със стимулиране на липоцитната колагеназа.

При пациенти с алкохолизъм, портокавалното шунтиране, включително трансюгуларното интрахепатално шунтиране със стентове, е свързано с намаляване на варикозното кървене, но чернодробна енцефалопатия се среща в 30% от случаите, а преживяемостта се увеличава само леко. Резултатите, получени със селективно спленоренално шунтиране, са по-лоши при пациенти с алкохолизъм, отколкото при пациенти, които не пият алкохол. Като цяло, пациентите с алкохолизъм, особено ако продължат да пият алкохол, не понасят добре каквато и да е хирургична интервенция.

Трансплантация на черен дроб при алкохолна чернодробна цироза

В Съединените щати 20 000 пациенти умират всяка година от чернодробна недостатъчност като краен стадий на алкохолно чернодробно заболяване. Ранната смъртност при чернодробна трансплантация сред пациенти с алкохолно чернодробно заболяване е същата като сред пациентите с други чернодробни заболявания. Подборът на пациенти за трансплантация е труден.

Самите алкохолици са виновни за развитието на чернодробна цироза. След трансплантация пациентът може да започне отново да пие, което усложнява имуносупресивната терапия. Трябва ли алкохолиците да се конкурират с други пациенти, ако броят на донорските органи е ограничен? Пациентите, избрани за чернодробна трансплантация, трябва да имат стабилен психичен статус и необходимите социално-икономически предпоставки, работа, към която могат да се върнат след операцията, и не трябва да имат екстрахепатални, като мозъчни, алкохолни лезии. Те трябва да се въздържат от алкохол поне 6 месеца, което е най-значимият прогностичен фактор за посттрансплантационен рецидив. Пациентът трябва да бъде консултиран от психиатър, да подпише „антиалкохолен договор“, в който се задължава да се въздържа от алкохол и да премине курс на рехабилитация преди и след операцията. Колкото по-дълго е проследяването, толкова по-тежки са рецидивите. Алкохолният хепатит може бързо да се развие в „новия“ черен дроб. От 23 реципиенти на чернодробна трансплантация, които са възобновили злоупотребата с алкохол, 22 са имали чернодробни биопсични находки за алкохолен хепатит в рамките на 177-711 дни, а 4 са имали цироза.

Подборът на пациентите е изключително важен. Пациентите, на които е отказана трансплантация с мотива, че състоянието им все още е достатъчно добро, трябва да бъдат проследявани, тъй като впоследствие може да се влоши. Пациентите, на които не е извършена трансплантация, защото състоянието им е твърде тежко или психическото им състояние е нестабилно, имат значително по-кратка преживяемост от реципиентите на трансплантирания. Много по-трудно е да се оправдае чернодробна трансплантация при пациент с остър алкохолен хепатит, при когото период на трезвеност преди операцията е по-малко вероятен, отколкото при пациент с терминална алкохолна цироза, който спазва лечението. Чернодробна трансплантация не трябва да се извършва при остър алкохолен хепатит, докато не се появят надеждни методи за прогнозиране на рецидиви и особено на евентуален рецидив към алкохолизъм. Изучаването на тези въпроси изисква добре проектирани контролирани проучвания.

Критерии за подбор на пациенти с алкохолно чернодробно заболяване за чернодробна трансплантация

• Въздържание от консумация на алкохол в продължение на 6 месеца
• Детска група C
• Стабилно социално-икономическо положение
• Работата, към която пациентът ще се върне след операцията
• Липса на увреждане на други органи, причинено от алкохол

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Прогноза

Прогнозата за алкохолна цироза е много по-добра, отколкото за други форми на цироза, и зависи до голяма степен от това дали пациентът може да преодолее алкохолната зависимост. Това от своя страна зависи от семейната подкрепа, финансовите ресурси и социално-икономическия статус. В Бостън е изследвана голяма група работници с алкохолна цироза на черния дроб, много от които са живели в бедняшки квартали. Средната продължителност на живота в тази група е била 33 месеца от поставянето на диагнозата, в сравнение с 16 месеца за пациенти с неалкохолна цироза. Проучване в Йейл включва пациенти от по-висока социално-икономическа група, които страдат от цироза, усложнена от асцит, жълтеница и повръщане през сонда. Тяхната продължителност на живота надхвърля 60 месеца в повече от 50% от случаите. Ако пациентите продължават да пият алкохол, тази цифра спада до 40%, докато ако спрат да пият алкохол, се покачва до 60%. Подобни данни са получени и в Англия. Продължаващата консумация на големи количества алкохол е свързана с лоша преживяемост.

Жените с алкохолна цироза на черния дроб живеят по-кратко от мъжете.

Резултатите от чернодробна биопсия са най-добрият предсказващ фактор за прогнозата. Фиброзата в зона 3 и перивенуларната склероза са изключително неблагоприятни прогностични характеристики. Понастоящем такива промени могат да бъдат открити само чрез чернодробна биопсия с подходящо оцветяване на съединителната тъкан.

При алкохолен хепатит наличието на хистологични признаци на холестаза служи като неблагоприятен прогностичен белег. При пациенти, преживели остър алкохолен хепатит, чернодробните биопсии разкриват по-голям брой хепатоцитни пролиферативни фактори, TGF-α и хепатоцитен растежен фактор.

Едно проучване установи, че 50% от пациентите с алкохолен хепатит развиват цироза след 10 до 13 години. В друго проучване 23% от пациентите с алкохолно чернодробно заболяване, но без цироза, развиват цироза средно след 8,1 години. Мастният черен дроб вероятно не допринася за цироза.

Пациентите, които имат само фиброза и възли в черния дроб без признаци на хепатит, имат същата прогноза, каквато обикновено се наблюдава при пациенти със стеатен черен дроб без цироза и хепатит.

Независими лоши прогностични характеристики изглежда включват енцефалопатия, нисък серумен албумин, повишено протромбиново време и нисък хемоглобин. Пациенти с персистираща жълтеница и азотемия, които са в прекоматозно състояние, са с висок риск от развитие на хепаторенален синдром.

При пациенти в състояние на декомпенсация подобрението настъпва бавно. Явната жълтеница и асцит в продължение на 3 месеца или повече показват тежка прогноза. В късен етап не може да се очаква, че въздържанието от алкохол може да повлияе на прогнозата. Увреждането е необратимо. Най-високата смъртност сред пациенти, страдащи от чернодробна цироза или алкохолен хепатит, както и от тяхната комбинация, се наблюдава през първата година от наблюдението.

Откриването на гигантски митохондрии при чернодробна биопсия показва „леко“ заболяване и по-висока преживяемост.

Пациентите с алкохолен хепатит често изпитват влошаване на симптомите през първите няколко седмици от хоспитализацията. Разрешаването на възпалителния процес може да отнеме 1-6 месеца, като 20-50% от пациентите умират. Пациентите, чиито PV са значително повишени и не реагират на интрамускулен витамин К и чието ниво на серумен билирубин надвишава 340 μmol (20 mg%), имат особено лоша прогноза. Алкохолният хепатит се разрешава бавно дори при пациенти, които се въздържат от алкохол.

Многоцентрово проучване, проведено в болница за ветерани, показа, че най-лоша прогноза се наблюдава при пациенти с алкохолен хепатит и цироза. Прогностични фактори за преживяемост са възрастта, количеството консумиран алкохол, съотношението AST/ALT и тежестта на заболяването, въз основа на морфологични и клинични находки. Висока смъртност е наблюдавана при недохранени пациенти, които са гладували малко преди приемането. Серумният билирубин и PT са използвани за определяне на дискриминантна функция за оценка на прогнозата при алкохолен хепатит.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]