Трансплантация на черен дроб: процедура, прогноза

Трансплантацията на черен дроб е втората най-честа трансплантация на солидни органи. Показанията включват чернодробна цироза (70% от трансплантациите в Съединените щати, 60-70% от които са свързани с хепатит C); фулминантна чернодробна некроза (около 8%); хепатоцелуларен карцином (около 7%); билиарна атрезия или метаболитни нарушения, главно при деца (около 3%) и други холестатични (напр. първичен склерозиращ холангит) и нехолестатични (автоимунен хепатит) нарушения (около 8%). При пациенти с хепатоцелуларен карцином трансплантацията е показана при един тумор по-малък от 5 cm или до 3 тумора по-малки от 3 cm (критерий на Милан) и при някои видове фиброламеларни тумори. При пациенти с чернодробни метастази трансплантацията е показана само при невроендокринни тумори при липса на екстрахепатален растеж след отстраняване на първичния тумор.

Абсолютните противопоказания включват повишено вътречерепно налягане (>40 mmHg) или ниско мозъчно перфузионно налягане (<60 mmHg), сепсис, напреднал или метастатичен хепатоцелуларен карцином; всички тези състояния са свързани с лоши резултати по време или след трансплантация.

Почти всички донорски органи се получават от трупни донори със сърдечна дейност, съответстващи на ABO системата и размера на черния дроб. Около 500 трансплантации годишно идват от живи донори, които могат да оцелеят без десен лоб (при трансплантации от възрастен на възрастен) или без латерален сегмент на левия лоб (при трансплантации от възрастен на дете). Предимствата на живия донор за реципиента включват по-кратко време на чакане, по-кратки периоди на студена исхемия за експлантирани органи и възможност за планиране на трансплантация, която най-добре отговаря на състоянието на пациента. Недостатъците за донора включват риск от смъртност от 1:300–1:400 (в сравнение с 1:3300 при дарения на бъбреци от живи донори) и усложнения (особено изтичане на жлъчка) в една четвърт от случаите, когато се извършва лобарна резекция, а не сегментна резекция. Живите донори са изложени на риск от психологическа вреда. Малък брой органи се получават от донори, които не са починали от сърдечно заболяване.

Рисковите фактори за реципиента, свързани с трансплантацията (от живи или починали донори), включват възраст на донора над 50 години; чернодробна стеатоза; повишени чернодробни функционални тестове, билирубин или и двете; продължителен престой в интензивно отделение; хипотония, изискваща вазопресори; и хипернатриемия. Трансплантацията от жена донор на мъж реципиент също увеличава риска. Въпреки това, тъй като дисбалансът между търсенето и ресурсите при чернодробна трансплантация е голям (и се увеличава поради разпространението на цироза, свързана с хепатит), все по-често се използват органи от донори над 50-годишна възраст, органи с кратко време на студена исхемия, органи с мастна инфилтрация и органи с вирусен хепатит (за трансплантация на реципиенти с цироза, индуцирана от вирусен хепатит). Допълнителни технологии за увеличаване на органните ресурси включват разделена чернодробна трансплантация, при която черен дроб на починал донор се разделя на десен и ляв лоб или десен лоб и ляв страничен сегмент (извършено in или ex situ) и се разделя между двама реципиенти; и домино трансплантация, рядка техника, при която черен дроб от починал донор се трансплантира на реципиент с инфилтративно заболяване (напр. амилоидоза) и експлантираният болен черен дроб се трансплантира на по-възрастен пациент, който може да живее с болен черен дроб, но не се очаква да оцелее достатъчно дълго, за да изпита неблагоприятните ефекти от дисфункцията на присадката.

Въпреки тези иновации, много пациенти умират, докато чакат трансплантации. В някои центрове се използват техники за запазване на черния дроб (екстракорпорална перфузия с култивирани хепатоцитни суспензии или дългосрочни хепатомни клетъчни линии), за да се поддържат пациентите живи, докато не се намери подходящ черен дроб или острата дисфункция не се разреши. За да се оптимизира разпределението на наличните органи на пациенти в национален списък, се изчислява прогностичен индекс въз основа на креатинина, билирубина и INR (за възрастни) и на възрастта, серумния албумин, билирубина, INR и нарушенията в растежа (за деца). За пациенти с хепатоцелуларен карцином този индекс включва размера на тумора и времето на изчакване (той се увеличава с всеки компонент). Пациентите с по-високи индекси са по-склонни да умрат и имат предимство при получаване на органи от донори, съответстващи по тегло и ABO.

[ 1 ], [ 2 ]

Процедура за трансплантация на черен дроб

Черният дроб на трупните донори се отстранява след лапаротомия на коремната кухина, потвърждаваща липсата на коремни заболявания, които могат да попречат на трансплантацията. При живи донори се извършва лобарна или сегментна резекция. Експлантираният черен дроб се перфузира и съхранява в студен консервиращ разтвор не повече от 24 часа преди трансплантацията; с увеличаване на времето на съхранение се увеличава честотата на дисфункция на присадката и исхемично увреждане на жлъчните пътища.

Реципиентната хепатектомия е най-травматичната част от процедурата, тъй като често се извършва при пациенти с портална хипертония и нарушения на коагулацията. Кръвозагуването по време на операцията може да надхвърли 100 единици, но използването на оборудване за запазване на клетките и техники за автотрансфузия може да намали нуждите от алогенна трансфузия до 10-15 единици. След хепатектомия се създава анастомоза край до страна между супрахепаталната вена кава на донорната присадка и долната вена кава на реципиента (пиги-бек техника). След това се създава анастомоза между порталните вени на донора и реципиента, чернодробните артерии и жлъчните пътища. С тази технология няма нужда от апарат сърце-бял дроб, който да насочва порталната венозна кръв в системното венозно кръвообращение. Хетеротопното поставяне на черния дроб осигурява „допълнителен“ черен дроб и помага да се избегнат някои технически трудности, но резултатите са незадоволителни, така че тази технология е в етап на експериментално разработване.

Курсовете на имуносупресивна терапия могат да варират. Обикновено моноклонални антитела срещу IL-2 рецептора с калциневринови инхибитори (циклоспорин или такролимус), микофенолат мофетил и глюкокортикоиди се започват в деня на трансплантацията. С изключение на реципиенти с автоимунен хепатит, глюкокортикоидите се намаляват постепенно в продължение на няколко седмици при повечето пациенти и често се спират в рамките на 3 до 4 месеца. В сравнение с други трансплантации на солидни органи, чернодробната трансплантация изисква най-ниските дози имуносупресори.

По неизвестни причини, чернодробните алографти се отхвърлят по-малко агресивно от други органни алографти; хиперострото отхвърляне е по-рядко срещано от очакваното при пациенти, предварително сенсибилизирани към HLA и ABO антигени, а имуносупресорите често могат да бъдат намалени относително бързо и ефективно спрени. Повечето случаи на остро отхвърляне са леки и самоограничаващи се, възникват в рамките на първите 3–6 месеца и не застрашават оцеляването на присадката. Рисковите фактори за отхвърляне включват млада възраст на реципиента, по-възрастна възраст на донора, значителни HLA разлики, продължително време на студена исхемия и автоимунни заболявания; по-лошият хранителен статус (напр. поради алкохолизъм) изглежда е защитен.

Симптомите и обективните признаци на отхвърляне зависят от неговия вид. Симптоми на остро отхвърляне се наблюдават при почти 50% от пациентите; симптоми на хронично отхвърляне - при 2%.

Диференциалната диагноза на острото отхвърляне включва вирусен хепатит (напр. цитомегаловирус, вирус на Епщайн-Бар; рецидивиращ хепатит B, C или и двата), интоксикация с калциневринови инхибитори и холестаза. Ако диагнозата е трудна за установяване клинично, отхвърлянето може да се диагностицира чрез перкутанна иглена биопсия. Предполагаемото отхвърляне се лекува с интравенозни глюкокортикоиди; антитимоцитният глобулин и OKTZ са лекарствата по избор, когато глюкокортикоидите са неефективни (в 10-20%). Ретрансплантация се извършва, когато отхвърлянето е резистентно към имуносупресори.

Имуносупресорите насърчават рецидив на вирусен хепатит при пациенти с цироза, свързана с хепатит, преди трансплантация. Хепатит C рецидивира при почти всички пациенти; виремията и инфекцията обикновено са субклинични, но могат да причинят остър хепатит и цироза. Рисковите фактори за реинфекция включват определени характеристики на реципиента (напреднала възраст, HLA тип, хепатоцелуларен карцином), донора (напреднала възраст, мастен черен дроб, удължено исхемично време, жив донор), вируса (висок вирусен товар, генотип 1B, нарушен интерферонов отговор) и постпроцедурни фактори (имуносупресорни дози, лечение на остро отхвърляне с глюкокортикоиди и OKTZ, цитомегаловирусна инфекция). Стандартното лечение (виж стр. 204) е с малък ефект. Хепатит B рецидивира при всички, но се лекува успешно с имуноглобулин и ламивудин; коинфекцията с хепатит D изглежда осигурява защита срещу рецидив. ' V

Ранните усложнения (в рамките на 2 месеца) след чернодробна трансплантация включват първична дисфункция в 5-15% от случаите, билиарна дисфункция (напр. исхемични анастомотични стриктури, жлъчни течове, запушвания на каналите, течове около Т-образна тръба) в 15-20%, тромбоза на порталната вена в 8-10%, тромбоза на чернодробната вена в 3-5% (особено при пациенти, получаващи сиролимус), микотична чернодробна артерия или псевдоаневризма и руптура на чернодробната артерия. Типичните симптоми включват треска, хипотония и повишени чернодробни ензими.

Най-честите късни усложнения са стриктури на интрахепаталните или анастомотичните жлъчни пътища, които се проявяват със симптоми на холестаза и холангит. Стриктурите понякога се лекуват ендоскопски или чрез перкутанна трансхепатална холангиографска дилатация, стентиране или и двете, но често тези усложнения изискват ретрансплантация.

Прогноза за чернодробна трансплантация

На 1 година, процентът на преживяемост за черен дроб от живи донори е 85% за пациенти и 76% за присадки; за черен дроб от починали донори, процентите са съответно 86% и 80%. Общата преживяемост на пациентите и присадките е 78% и 71% на 3 години и 72% и 64% на 5 години. Преживяемостта е по-честа при хронична чернодробна недостатъчност, отколкото при остра чернодробна недостатъчност. Смъртта на пациента след 1 година е рядка и е по-вероятно да се дължи на рецидивиращо заболяване (напр. рак, хепатит), отколкото на усложнения след трансплантация.

Рецидивиращият хепатит C води до цироза при 15-30% от пациентите в рамките на 5 години. Чернодробните лезии, свързани с автоимунни заболявания (напр. първична билиарна цироза, първичен склерозиращ холангит, автоимунен хепатит), рецидивират при 20-30% от пациентите в рамките на 5 години.