Трансплантация на черен дроб

През 1955 г. Уелч извършва първата трансплантация на черен дроб при кучета. През 1963 г. екип от изследователи, ръководен от Старцл, извършва първата успешна трансплантация на черен дроб при хора.

Броят на чернодробните трансплантации непрекъснато се увеличава, като през 1994 г. в Съединените щати са оперирани 3450 пациенти. Едногодишната преживяемост след планова чернодробна трансплантация при пациенти с нисък риск е 90%. Подобрените резултати могат да се обяснят с по-внимателен подбор на пациентите, подобрени хирургични техники и следоперативно лечение, както и с по-чести повторни трансплантации в случаи на отхвърляне. Подобрената имуносупресивна терапия също е оказала положителен ефект върху хирургичните резултати.

Трансплантацията на черен дроб е сложен метод на лечение, който не започва с операция и не завършва с нея. Само специализирани центрове, които разполагат с всички необходими условия, могат да я извършват.

Пациентът и семейството му се нуждаят от психологическа и социална подкрепа. Трябва да има програма за осигуряване на донорски органи. Оцелелите се нуждаят от доживотно наблюдение от хепатолог и хирург и лечение със скъпи лекарства (имуносупресори и антибиотици).

Лекарите, които се грижат за тези пациенти, трябва да бъдат в контакт с трансплантационния център. Те трябва да са наясно с късните усложнения, особено инфекции, хронично отхвърляне, билиарни усложнения, лимфопролиферативни и други злокачествени заболявания.

Не е изненадващо, че цената на чернодробната трансплантация е висока. Техническият напредък, увеличаването на броя на трансплантационните екипи и разработването на по-евтини имуносупресори могат да намалят цената на лечението. Тя би трябвало да е сравнима с цената на лечението през последната година от живота на пациенти, които поради някакви обстоятелства не са претърпели чернодробна трансплантация.

Неизбежното прогресиране на чернодробната недостатъчност води до необходимост от трансплантация поради появата на сериозни усложнения (напр. стомашно-чревно кървене, енцефалопатия, кома, уремия), които застрашават живота на пациента. При остра чернодробна недостатъчност методите на интензивно лечение позволяват оцеляването на 5-20% от пациентите. В същото време общата едногодишна преживяемост на реципиентите с ортотопична чернодробна трансплантация е достигнала 80% и повече. Дългосрочните нива на преживяемост също са доста високи с видимо подобрение в качеството на живот.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Патофизиологични промени при терминална чернодробна недостатъчност

Черният дроб има множество синтетични и метаболитни функции, така че терминалният стадий на заболяването засяга почти всички органи и системи на тялото.

Пациентите с терминална чернодробна недостатъчност се характеризират с картина на хипердинамично състояние на сърдечно-съдовата система със значително повишаване на сърдечния дебит, тахикардия и намаляване на общото периферно съдово съпротивление. При заболявания, които разрушават нормалната чернодробна архитектура, се развива портална хипертония и се образуват обширни разширени венозни колатерали в коремната стена, оментума, ретроперитонеалното пространство и стомашно-чревния тракт. В допълнение към значителната опасност, свързана с кървене от разширени съдове, обширната мрежа от артериовенозни анастомози води до ниско системно съдово съпротивление и висок сърдечен дебит.

Пациентите с цироза обикновено имат различна степен на нарушения в оксигенацията, транспорта и доставянето на кръв. Интрапулмоналното шунтиране, често наблюдавано при пациенти с терминално чернодробно заболяване, води до хипоксемия и се усложнява от плеврални изливи и двустранна ателектаза с повишено вътрешночерепно налягане (IAP) поради тежка спленомегалия и асцит. Интрапулмоналното шунтиране е резултат от повишени концентрации на вазодилататори (глюкагон, вазоактивен чревен полипептид, феритин), които играят важна роля в развитието на хипоксемия. Често се наблюдава задържане на газове в долните бели дробове и намалено съотношение вентилация-перфузия с последваща хипоксемия. Повишеният CO и BCC при цироза може вторично да повлияе на белодробното съдово легло с последващо развитие на белодробна хипертония.

Патогенезата на задържането на течности при пациенти с цироза е сложна и включва повишена секреция на ADH и намалено доставяне на филтрат до еферентните сегменти на нефрона. Има много невронни, хемодинамични и хормонални фактори, които са важни в патогенезата на задържането на натрий при пациенти с цироза. С намаляването на ефективния обем, симпатиковите промени се увеличават, най-вероятно поради стимулиране на обемните рецептори. Това е съпроводено с повишена активност на ренина, което увеличава секрецията на алдостерон чрез ангиотензиновата система. Повишеният симпатиков тонус и повишената активност на алдостерона водят до задържане на натрий в тубулите. Задържането се влошава от преразпределението на интрареналния кръвен поток, което е резултат както от повишено вазоконстрикторно действие на симпатиковата нервна система, така и от активиране на ренин-ангиотензиновата система. ПГ и каликреин-кининовата система също участват в задържането на натрий, изпълнявайки компенсаторна или неутрализираща роля във функционирането и кръвообращението на бъбреците. Веднага щом по-нататъшното повишаване на концентрацията на тези вещества спре, настъпва декомпенсация и се развива бъбречна недостатъчност с различна тежест.

Асцитът е резултат от венозна хипертония, намален протеинов синтез и задържане на натрий и течности поради относителен излишък на алдостерон и вазопресин. Лечението често включва диуретици, които от своя страна могат да причинят електролитни и киселинно-алкални нарушения и намален вътресъдов обем. Диуретичната терапия обаче често е съпроводена с много усложнения, като хиповолемия, азотемия, а понякога и хипонатриемия и енцефалопатия. Хипокалиемията, наблюдавана при цироза, може да бъде причинена от неадекватна диета, хипералдостеронемия и диуретична терапия. Ясно е, че диуретичната терапия без подходящ контрол на обема може да намали ефективния плазмен обем с последваща бъбречна декомпенсация и хепаторенален синдром.

Хепатореналният синдром обикновено се развива при пациенти с класически симптоми на чернодробна цироза, портална хипертония и особено асцит. Тези пациенти обикновено имат нормално отделяне на урина, но урината, дори концентрирана, почти не съдържа натрий, а нивата на креатинин и урея в кръвта прогресивно се повишават. Всъщност, параметрите на урината при пациенти с хепаторенален синдром са подобни на тези при пациенти с хиповолемия. Патогенезата на хепатореналния синдром не е напълно изяснена, но може да се предположи, че вазоконстрикцията на бъбречните съдове с последващо намаляване на бъбречния кръвоток е основният момент, отговорен за развитието на хепаторенален синдром. Според някои изследователи, хепатореналният синдром се развива в резултат на намаляване на плазмения обем, както и на активна диуретична терапия, стомашно-чревно кървене и парацентеза. Повечето пациенти с хепаторенален синдром умират, така че е необходимо внимателно наблюдение на диуретичната терапия и обемния статус, за да се предотврати този синдром.

При жълтеница с високи нива на циркулиращ билирубин, неговият токсични ефекти върху бъбречните тубули могат да бъдат причина за развитието на остра инсуфициенция на кръвта (ОКИ), която често се усложнява от хипертония и инфекция. Пациентите с цироза имат значително ограничена способност да мобилизират кръв от висцералното (включително чернодробното) съдово пространство, за да увеличат базалноклетъчния обем (БКК). По този начин, в отговор дори на много умерено кървене, тези пациенти могат да получат тежка хипотония с последващо развитие на тубулна некроза.

Други тежки клинични прояви включват тежки отоци, асцит, метаболитни нарушения, значителна загуба на тегло, сърбеж по кожата, причинен от висока хипербилирубинемия (до 1300 mmol/l), хипопротеинемия, хипоалбуминемия и др. Причините за намаляването на концентрацията на албумин са доста сложни и са свързани предимно с нарушение на протеиносинтетичната функция, както и с общо увеличение на обема на течностите в организма и някои други фактори.

В терминалния стадий на цироза се засяга централната нервна система и се наблюдава прогресивна токсична енцефалопатия, водеща до мозъчен оток, последван от смърт. При пациенти с чернодробна енцефалопатия обичайните ѝ прояви са летаргия и психични разстройства. При такива пациенти се наблюдава повишаване на концентрацията на азотсъдържащи съединения в кръвта, докато повишаването на концентрацията на урея в кръвта в някои случаи определя тежестта на чернодробната енцефалопатия. При някои пациенти с чернодробна енцефалопатия обаче не се наблюдава повишаване на уреята в кръвта, докато други пациенти с висока концентрация на урея в кръвта не показват признаци на енцефалопатия.

Фулминантната чернодробна недостатъчност прогресира от жълтеница до енцефалопатия изключително бързо, понякога за по-малко от седмица. При такива пациенти се развива цитотоксичен оток в мозъка, особено в сивото вещество на кората. Етиологията на мозъчния оток не е напълно изяснена. Очевидно е, че уреята и глутаминът играят много важна роля в патофизиологията на процеса. Известен е възможен механизъм за увеличаване на осмоларно активните вътреклетъчни елементи, които се образуват по-бързо от способността на мозъка да се адаптира чрез елиминиране на чужди йони или молекули. Внимателният анализ на ЕЕГ промените е от известна стойност за прогнозата, но има малка терапевтична стойност, докато не се прояви клинично неконвулсивен епилептичен статус.

Диагнозата на критично повишаване на вътречерепното налягане чрез клинични симптоми е ненадеждна. При пациент в кома, началото на оток на мозъчния ствол („херния“) е изключително трудно за откриване. Този важен момент обаче по същество решава въпроса за възможността за чернодробна трансплантация при пациент, чието състояние може вече да е прогресирало до необратими структурни неврологични нарушения.

Повечето пациенти с цироза имат различна степен на нарушения в кръвосъсирването. Коагулационният потенциал на кръвта е намален, тъй като е нарушен синтезът на чернодробни коагулационни фактори (I [фибриноген], II [протромбин], V, VII, IX, X) и фибринолитични фактори. Фактори II, IX и X са витамин К-зависими. Промените в протромбиновото време обикновено добре отразяват степента на дисфункция. Левкопенията и тромбоцитопенията се дължат на потискане на функцията на костния мозък, спленомегалия и ДИК. Почти всички пациенти имат тежка коагулопатия, произтичаща от тромбоцитопения (до 15 x 109/ml) и намаляване на концентрацията на плазмени коагулационни фактори, синтезирани от черния дроб. Клинично това се проявява с повишаване на APTT, протромбиновия индекс и ISC. Коагулопатията налага възможно най-прецизно изпълнение на пункционни и катетеризационни процедури на централните вени и артерии, тъй като рискът от неконтролирано кървене и поява на големи хематоми в областта на шията, плевралната кухина и медиастинума при най-малката техническа грешка е изключително висок.

Предоперативна подготовка и оценка на състоянието на пациента преди чернодробна трансплантация

Състоянието на кандидатите за процедура като чернодробна трансплантация варира от хронична умора с умерена жълтеница до кома с полиорганна недостатъчност. Шансовете за успех на чернодробната трансплантация са доста високи дори при пациенти в изключително тежко състояние. Ако операцията се извърши своевременно, може да се очаква обратното развитие на чернодробна енцефалопатия с изразени неврологични нарушения. Спешната чернодробна трансплантация, дори при фулминантна чернодробна недостатъчност, може да доведе до успех в 55-75% от случаите. Без трансплантация прогнозата за повечето пациенти с фулминантна чернодробна недостатъчност е изключително лоша.

Много физиологични аномалии, свързани с терминално чернодробно заболяване, не могат да бъдат коригирани без трансплантация. Следователно, основният фокус на предоперативната оценка трябва да бъде върху най-важните физиологични аномалии и върху лечението на патологията, която пряко застрашава безопасното въвеждане в анестезия. Например, плевралните изливи могат да причинят рязко понижаване на pH на кръвта и въпреки наличието на коагулационни нарушения, може да се наложи торакоцентеза.

Някои редки заболявания, които се лекуват чрез процедура, като например чернодробна трансплантация, представляват допълнителни предизвикателства за анестезиолозите. Например, по време на трансплантация при синдром на Budd-Chiari, който обикновено е съпроводен с обширна чернодробна венозна тромбоза, може да се наложи активна антикоагулация. При деца с редкия синдром на Crigler-Najjar (билирубин-глюкуронид-глюкуронозил-трансферазен дефицит), трябва да се избягват лекарства, които предотвратяват свързването на билирубина с албумина (като барбитурати).

Нарушеният обемен статус при пациенти с енцефалопатия при олигурична бъбречна недостатъчност може да изисква отстраняване на излишния обем чрез артериовенозна хемофилтрация или хемодиализа, преди да може да се започне коригиране на коагулопатията. Плазмаферезата също има теоретична полза за отстраняване на потенциални енцефалотоксини, както и доказаната полза от преливането на кръвни съставки. Въпреки че плазмаферезата се използва в много трансплантационни центрове в опит да се подобрят условията за трансплантация, показанията и времето за нейното приложение не са окончателно определени.

Лечението на повишеното вътречерепно налягане трябва да започне при поява на симптоми и да продължи през целия предоперативен период. Прости мерки, като повдигане на горната част на тялото с 30°, могат да помогнат, но прекомерното намаляване на мозъчното перфузионно налягане трябва да се избягва при пациенти с хипотония. При някои пациенти е съобщено, че вътречерепното налягане се повишава с повдигане на главата, вероятно поради нарушен отток на цереброспиналната течност през foramen magnum в резултат на каудалното изместване на мозъчния ствол. Може да се използва манитол, но при намалена бъбречна екскреторна функция, употребата на това осмотично активно лекарство може да доведе до претоварване с течности:

Манитол интравенозно 0,25-1 g/kg, честотата на приложение се определя от клиничната целесъобразност.

Премедикация

Компонентите на премедикацията преди чернодробна трансплантация са антихистамини (хлоропирамин, дифенхидрамин), H2-блокери (ранитидин, циметидин), бетаметазон, бензодиазепини (мидазолам, диазепам). При предписване на успокоителни трябва да се вземе предвид психоемоционалното състояние на пациента, неговата адекватност и наличието на признаци на енцефалопатия:

Диазепам IM 10-20 mg, веднъж 25-30 минути преди пациентът да бъде отведен в операционната зала или Мидазолам IM 7,5-10 mg, веднъж 25-30 минути преди пациентът да бъде отведен в операционната зала

+

Дифенхидрамин 50-100 mg, веднъж 25-30 минути преди пациентът да бъде отведен в операционната зала или хлоропирамин IM 20 mg, веднъж 25-30 минути преди пациентът да бъде отведен в операционната зала

+

Циметидин IM 200 mg, веднъж 25-30 минути преди пациентът да бъде отведен в операционната зала

+

Бетаметазон IM 4 mg, веднъж 25-30 минути преди пациентът да бъде отведен в операционната зала.

Основни методи за анестезия

Въвеждане на анестезия:

Мидазолам IV 2,5-5 mg, еднократна доза

+

Кетамин IV 2 mg/kg, еднократна доза

+

Фентанил интравенозно 3,5-4 mg/kg, еднократна доза

+

Пипекурониев бромид IV 4-6 mg, еднократна доза или Мидазолам IV 5-10 mg, еднократна доза

+

Тиопентал натрий IV 3-5 mg/kg, еднократна доза (или други барбитурати)

+

Фентанил IV 3,5-4 мкг/кг, еднократна доза

+

Пипекурониев бромид IV 4-6 mg, единична доза Пропофол IV 2 mg/kg, единична доза

+

Фентанш интравенозно 3,5-4 мкг/кг, еднократна доза

+

Пипекурониев бромид интравенозно 4-6 mg, еднократна доза.

По време на чернодробна трансплантация рискът от хирургичен кръвоизлив с голяма и бърза кръвозагуба е много висок. Поради това е необходимо да се осигури възможност за бързо заместване на големи обеми течности. Обикновено се поставят поне две периферни венозни канюли с голям диаметър, едната от които се използва за използване на устройство за бързо преливане, а централните вени също се катетеризират.

Наличието на двулуменен хемодиализен катетър и катетър Swan-Ganz в двете вътрешни югуларни вени позволява бърза и ефективна инфузия и заместване на почти всяка кръвозагуба. Радиалната артерия се катетеризира за непрекъснато наблюдение на системното кръвно налягане. Инвазивното наблюдение с помощта на артериални и белодробни катетри е стандартно, тъй като значителните промени в вътресъдовия обем са често срещани, а периодът на реперфузия на донорския черен дроб е свързан с предвидима хипотония. Понякога, в допълнение към радиалния катетър, се поставя и феморален артериален катетър, тъй като дисталният артериален поток може да бъде компрометиран по време на аортно затягане по време на анастомоза на чернодробната артерия.

При пациенти с терминална чернодробна недостатъчност има множество причини за забавено изпразване на стомаха, като например асцит или активно кървене от горните отдели на стомашно-чревния тракт. Следователно, превенцията на аспирацията е задължителна и индуцирането на остеоартрит трябва да бъде или технически бързо, или, при пациенти с хемодинамична нестабилност или значителна хиповолемия, съзнателна интубация под локална анестезия.

Стандартният протокол за индукция е използването на мидазолам, кетамин (или натриев тиопентал), фентанил, пипекурониев бромид.

Редица автори препоръчват етомидат като лекарство за индукция на анестезия, но трябва да се има предвид, че продължителната инфузия и като цяло високите дози на това лекарство могат да причинят потискане на надбъбречната функция и да наложат прилагането на глюкокортикостероиди. Освен това, етомидат може да влоши неврологичните нарушения, не се препоръчва за употреба в дози по-високи от 0,3 mg/kg.

Поддържане на анестезия:

(обща балансирана анестезия на базата на изофлуран)

Изофлуран 0.6-2 MAC (в режим на минимален поток) с диазотен оксид и кислород (0.3: 0.2 л/мин)

Фентанил интравенозно болус 0,1-0,2 mg, честотата на приложение се определя от клиничната целесъобразност

Мидазолам интравенозно болус 0,5-1 mg, честотата на приложение се определя от клиничната целесъобразност или (TVVA)

Пропофол IV 1,2-Zmg/kg/h

+

Фентанил интравенозно болус 0,1-0,2 mg, честотата на приложение се определя от клиничната целесъобразност.

Мускулна релаксация:

Атракуриев безилат 1-1,5 mg/kg/h или цисатракуриев безилат 0,5-0,75 mg/kg/h.

Тежестта на първоначалното състояние на пациента и спецификата на хирургичната интервенция при чернодробна трансплантация - възможността за бързи промени във волемичния статус, резки хемодинамични нарушения, които възникват при дислокация на черния дроб, притискане на главните съдове и др. - налагат осигуряване на максимална контролируемост на анестезията. На първо място, това се отнася до дълбочината на анестезията, от която до голяма степен зависят съдовият тонус и ефективността на сърдечната дейност. Поради това се предпочита съвременната комбинирана анестезия, базирана на ИА, като най-мобилен и контролируем метод.

В съвременната трансплантология методът на избор е остеоартритът (ОА), чийто основен компонент е мощен интрааурикуларен антикоагулант (в повечето случаи изофлуран). Значителни нарушения на системата за кръвосъсирване изключват използването на методите за РАА като потенциално опасни поради възможни хеморагични усложнения.

Анестезията се поддържа с лекарства, които поддържат висцералния кръвен поток (опиоиди, изофлуран, мускулни релаксанти), освен в случаите на фулминантна чернодробна недостатъчност, когато възможността за вътречерепна хипертония служи като противопоказание за използването на мощни интракраниални анестезии.

Няма противопоказания за употребата на диазотен оксид, но това лекарство обикновено се избягва поради способността му да разширява червата и да увеличава размера на газовите мехурчета, влизащи в кръвния поток. Някои проучвания предоставят резултати от употребата на TVA при чернодробни трансплантации. Използването на инфузия на пропофол, ремифентанил и цизатракуриум безилат, т.е. лекарства с екстрахепатален метаболизъм, позволява да се избегне фармакологичното натоварване на трансплантата, който току-що е претърпял хирургичен стрес и исхемия, и осигурява безопасна ранна екстубация на реципиента.

Основните лекарства за анестезия са опиоидният фентанил (1,2-1,5 мкг/кг/ч) и интраазотен изофлуран (0,5-1,2 МАК) в комбинация с изкуствена вентилация със смес от кислород и азотен оксид (1:1), използвана в режим на минимален поток (0,4-0,5 л/мин). От началото на операцията до края на анепаталния период мускулната релаксация се осигурява чрез болусни инжекции с пипекурониев бромид (0,03-0,04 мг/кг/ч), а след възстановяване на кръвотока през трансплантата се използва цизатракуриев безилат (0,07-0,08 мг/кг/ч).

Увеличаването на обема на разпределение при цироза може да доведе до увеличаване на началната индукционна доза на недеполяризиращи мускулни релаксанти и удължаване на тяхното действие. В същото време кинетиката на фентанил е практически непроменена. Въпреки че добре запазената чернодробна присадка може бързо да започне да метаболизира лекарствата, много фармакокинетични промени (напр. намален серумен албумин, увеличени обеми на разпределение) противодействат на детоксикиращата функция на присадката.

Съществен момент в операцията е използването на топли лекарства за инфузия, овлажнена газова смес, затоплящи одеяла и матраци, изолиращи покривала за главата и крайниците. В противен случай бързо се развива хипотермия, която се причинява от трансфузия, загуба на течности по време на конвекция и изпарение от отворени коремни органи, намалена енергийна продуктивност на черния дроб и имплантиране на студен донорски орган.

Ортотопичната чернодробна трансплантация включва заместване на болен местен черен дроб с кадаверен орган или чернодробен лоб от жив донор; в повечето случаи може да се извърши в анатомична позиция. Това се случва на три етапа: преди осигуряването, вънчернодробен и нечернодробен (след осигуряването).

Предчернодробният етап включва дисекция на чернодробните портални структури и мобилизация. Сърдечно-съдовата нестабилност е често срещана на този етап поради хиповолемия, остри загуби в третото пространство (асцит) и кървене от венозни колатерали на коремната стена, органите и мезентериума. Индуцираната от цитрат хипокалцемия, хиперкалиемия с бърза трансфузия и хемолиза, както и обструкция на венозния обратен поток при чернодробна тракция или рязко понижение на IAP също допринасят за хемодинамична нестабилност. По време на внезапни промени в обема, първоначално асимптоматични перикардни изливи могат да намалят CO. Потенциалната хирургична кръвозагуба, често възникваща по време на трансекция на варици и паракавални вени, може да бъде утежнена от коагулационна недостатъчност и хемодилуция, както и от фибринолиза. Тези нарушения трябва да се наблюдават чрез традиционни и специални методи за изследване на системата за кръвосъсирване (протромбиново време, парциално тромбопластиново време, време на кървене, фибриноген, продукти от разграждането на фибрина и брой на тромбоцитите) и тромбоеластография.

За заместване на кръвозагубата се използват кристалоиди (разтвори на електролити и декстроза), плазмени експандери, FFP и, ако е показано, донорска ЕМ.

Средни обеми на компонентите за инфузионна терапия (общ обем - 11-15 ml/kg/h):

• кристалоиди - 4-6 мл/кг/ч;
• колоиди - 1-2 мл/кг/ч;
• СЗП - 4-7 мл/кг/ч;
• маса на донорските еритроцити - 0,5-1,5 мл/кг/ч;
• измити автоеритроцити - 0,2-0,3 мл/кг/ч.

За да се намали инфузията на кръвни компоненти на донори, рутинно се използва Cell Saver за събиране и промиване на екстраваскуларна кръв. Той се използва в случаите, когато няма активна инфекция или злокачествено заболяване. Много клиники използват системи за бърза инфузия, предназначени за прилагане на затоплени течности или кръвни продукти със скорости до 1,5 л/мин. Тези устройства са оборудвани с монитори за налягане в тръбопровода, филтри, детектори за въздух и сензори за ниво на течността, за да се сведе до минимум увреждането на кръвните клетки и да се предотврати проникването на въздух.

Първоначалната метаболитна ацидоза се утежнява от произтичащите от нея периоди на хипотония и може да бъде доста изразена при липса на метаболитна чернодробна функция. За лечението ѝ се използва натриев бикарбонат:

Натриев бикарбонат, 4% разтвор, интравенозно 2,5-4 ml/kg, честотата на приложение се определя от клиничната целесъобразност. Въпреки това, в случай на дълбока ацидоза, алтернатива на натриевия бикарбонат може да бъде трометамол - лекарство, което позволява да се избегне хиперосмоларна хипернатриемия.

На този етап олигурията е често срещана, така че след като пререналните причини бъдат изключени, активна терапия с осмотични диуретици или други лекарства с диуретичен ефект, като допамин, трябва да започне с „ренална доза“ (2,5 mg/kg/min):

Фуроземид интравенозно болус 5-10 mg, честотата на приложение се определя от клиничната целесъобразност

+

Допамин интравенозно 2-4 мкг/кг/мин през перфузор, продължителността на приложение се определя от клиничната целесъобразност.

Предпроцедурната чернодробна трансплантация се характеризира с необходимостта от използване на сравнително високи дози анестетици: в този период концентрацията на изофлуран в газо-анестетичната смес е била, като правило, максимална - 1,2-2 об.% (1-1,6 МАК), необходимо е да се използват сравнително много - 3,5 ± 0,95 мкг/кг/ч (до 80% от общото количество) фентанил и пипекурониев бромид под формата на болус инжекции. Това може да се обясни с факта, че, от една страна, тялото е наситено с фармакологични лекарства, а от друга страна, този етап е най-травматичен в хирургично отношение. Предпроцедурният етап се характеризира със значителни механични измествания на черния дроб, възникващи поради необходимостта от хирургични манипулации (тракции, ротации, дислокация) по време на изолирането на черния дроб и подготовката му за хепатектомия. Тези фактори имат много съществено влияние върху системната хемодинамика, причинявайки периодично намаляване на предварителното натоварване под налягане върху долната празна вена, резки колебания в системното кръвно налягане и относителна хиповолемия.

Анхепаталната чернодробна трансплантация започва с отстраняване на местния черен дроб малко след спиране на кръвоснабдяването му и разделяне на чернодробната артерия и порталната вена, както и с затягане на супра- и инфрахепаталните части на долната празна вена. Ако има висок риск от руптура на езофагеални варици по време на затягане на долната празна вена, може временно да се постави катетър Blakemore. В повечето трансплантационни центрове, за да се избегне рязко намаляване на венозния обратен поток и спад на CO, както и венозен застой в долната половина на тялото, червата и бъбреците, се използва веновенозен байпас. Той позволява събирането на кръв от бедрената и порталната вена и доставянето ѝ екстракорпорално до аксиларната вена. Центробежна помпа позволява осигуряване на кръвопренос в обем от 20-50% от нормалния системен кръвоток. В контура могат да се използват хепаринизирани линейни системи, което елиминира необходимостта от системна хепаринизация. Венозният байпас помага за запазване на бъбречната функция и не увеличава общата заболеваемост и смъртност, но може да причини въздушна емболия и да доведе до тромбоза. Освен това, използването на вено-венозен байпас може да удължи процедурата и да допринесе за загуба на топлина. Може да е необходима и инотропна подкрепа за поддържане на сърдечния дебит по време на байпаса.

Отстраняването на нативния черен дроб и имплантирането на неохепатален черен дроб обикновено са съпроводени с активни хирургични манипулации под диафрагмата, намалена дихателна комплайънс, ателектаза и хиповентилация. На този етап добавянето на PEEP и повишено инспираторно налягане може да помогне за минимизиране на тези нежелани ефекти. Поради липсата на метаболитна чернодробна функция през анхепаталния период, рискът от цитратна токсичност от бързо кръвопреливане се увеличава рязко, така че е необходимо прилагане на калций, за да се поддържа съдържанието на йонизиран калций над 1 mmol/L. Калциевият хлорид се използва най-често в болуси от 2-4 ml.

По време на анхепаталния период, прогресивната хиперкалиемия може да се лекува с инсулинова инфузия, въпреки отсъствието на черен дроб, но метаболитната ацидоза, включително лактатната, остава до голяма степен некоригирана.

По време на анепатичния стадий консумацията на анестетици обикновено е доста умерена. Необходимата концентрация на изофлуран може да бъде намалена до 0,6-1,2 об.% (0,5-1 MAC), нуждата от фентанил е намалена до 1 ± 0,44 μg/kg/h. При повечето пациенти нуждата от мускулни релаксанти е рязко намалена.

Нечернодробният (постреперфузионен) етап започва с анастомоза на чернодробната и порталната вена и започване на кръвния поток през присадката. Още преди съдовете да бъдат освободени от клампите, присадката се промива с албумин или кръв от порталната вена, за да се отстранят въздухът, клетъчните остатъци и консервиращият разтвор. Окончателното освободяване от клампите обаче може да освободи големи количества калий и киселинни метаболити в кръвообращението. В този момент могат да се появят аритмии, хипотония и сърдечен арест и анестезиологът трябва да е готов да лекува тези метаболитни усложнения незабавно. Необходима е инотропна подкрепа за лечение на хипотония, дължаща се на миокардна депресия от вазоактивни медиатори, дясна сърдечна недостатъчност поради претоварване или венозна въздушна емболия. Белодробната тромбоемболия може също да бъде причина за сърдечно-съдов колапс по време на реперфузия.

Като правило, след коригиране на резки хемодинамични промени, възникващи по време на реперфузия през трансплантата, се наблюдава период на относителна хемодинамична стабилност. Втората вълна на депресия на сърдечно-съдовата система (CVS) обаче настъпва, когато започне кръвообращението през чернодробната артерия. На този етап няма признаци на претоварване на дясното сърце, няма предпоставки за хиперволемия, а изразената съдова дистония, съпроводена с намаляване на CO, се причинява от втората токсична вълна, т.е. отмиване на киселинни метаболити от артериалната система на черния дроб. Устойчивата системна вазодилатация се развива доста бързо, характеризираща се с изразено понижение на диастоличното налягане (до 20-25 mm Hg). За коригиране на това състояние понякога е необходимо свързване на вазопресори (мезатон, норепинефрин) и се активира инфузионна терапия.

В допълнение към гореизложеното, периодът на реперфузия е съпроводен с необходимостта от коригиране на нарушенията на хемокоагулационната система. Първоначалното състояние на хипокоагулация, причинено от чернодробна недостатъчност и нарушена протеиносинтетична функция на черния дроб, се утежнява от необходимостта от системно приложение на натриев хепарин преди началото на апаратния вено-венозен байпас. След неговото прекратяване е необходимо неутрализиране на свободния натриев хепарин с протамин. Този момент обаче може да бъде потенциално опасен, от една страна, поради възможна тромбоза на съдовите анастомози при елиминиране на хипокоагулацията, а от друга страна, поради повишено тъканно кървене и продължаващо кървене, ако не се извърши неутрализация. Показател, който може да се счита за приемлив към момента на завършване на съдовите анастомози, е APTT, равно на 130-140 сек. При тези показатели не се използва натриев хепарин. Едновременно с това се извършва активна инфузия на FFP (7-8 ml/kg/h), използват се протеазни инхибитори (апротинин), α-аминокапронова киселина. Постоянното наблюдение на коагулационния статус изглежда много важно, тъй като по време на операцията може да се развие тежка коагулопатия. Някои коагулопатии, които възникват по време на чернодробна трансплантация, могат да бъдат свързани с нежелано секвестиране на натриев хепарин и последващото му отмиване от трансплантата, когато той попадне в системния кръвен поток.

Постреперфузионният етап се характеризира с постепенно повишаване на глюкозата (до 12-20 mmol/l) и лактата (до 8-19 mmol/l). Веднага щом обаче присадката започне да функционира, хемодинамичната и метаболитната стабилност постепенно се възстановяват. Въвеждането на голям обем FFP (до 3-4 l) и маса на червените кръвни клетки може да причини повишаване на плазмената концентрация на цитрат, което, заедно с предходна активна терапия с натриев бикарбонат, може да причини метаболитна алкалоза. Необходимостта от инотропна подкрепа обикновено намалява, а диурезата се увеличава дори при пациенти с предходен хепаторенален синдром, въпреки че в повечето случаи е необходима нейната стимулация с фуроземид. Операцията завършва с някаква форма на възстановяване на жлъчния отток - директна анастомоза на жлъчните пътища на реципиента и присадката или холедохоеюностомия по Ру.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Трансплантация на черен дроб при деца

Приблизително 20% от ортотопичните трансплантации в световен мащаб се извършват при деца, като значителна част от тези реципиенти са под 5-годишна възраст. Най-честата причина за чернодробна недостатъчност при децата е вродена билиарна атрезия, следвана от вродени метаболитни грешки, които включват дефицит на алфа-1 антитрипсин, заболявания на съхранението на гликоген, болест на Уилсън и тирозинемия. Последните три състояния включват предимно биохимични дефекти на хепатоцитите и следователно могат да бъдат излекувани само чрез процедура като чернодробна трансплантация.

Някои аспекти на ортотопичната чернодробна трансплантация при деца са уникални. Например, болни деца с билиарна атрезия често се декомпресират чрез процедурата на Касай (холедохоеюностомия) още в първите дни или седмици от живота. Предходна чревна операция може да усложни лапаротомията по време на предпроцедурния етап на чернодробната трансплантация, както и възстановяването на жлъчния дренаж. Много автори отбелязват, че веновенозният байпас често не е осъществим при пациенти до 20 кг, тъй като венозното претоварване на долната половина на тялото, съпътстващо компресия на порталната и долната празна вена, може да доведе до олигурия и чревни усложнения при малки деца от тази група. Твърде голям трансплантат може да секвестира значителна част от кръвния обем, увеличавайки риска от прекомерно освобождаване на калий след реперфузия и водещо до тежка хипотермия.

Въпреки това, нашият собствен опит показва възможността за успешна трансплантация с помощта на вено-венозен байпас при деца с тегло 10-12 кг. Можем да отбележим, че проблем, специфичен за малките деца, е температурният дисбаланс. Освен това, телесната температура може да се измести както към хипотермия, която се утежнява от екстракорпоралния байпас, така и към повишаване на температурата до 39° C. Според нас, най-ефективният метод за борба с хипо- и хипертермията е използването на водни термо матраци и термо костюми, които позволяват отстраняване на излишното производство на топлина или затопляне на пациента, в зависимост от обстоятелствата.

Според световната статистика, общата едногодишна преживяемост на децата след ортотопична чернодробна трансплантация е 70-75%, но резултатите за по-малки (под 3 години) и малки (под 12 кг) болни деца не са толкова розови (едногодишната преживяемост е 45-50%). Основната причина за по-ниската преживяемост се счита за високата честота на тромбоза на чернодробната артерия при малки деца, което от своя страна е свързано с размера на артерията и използването на разделен черен дроб с намален размер.

Корекция на нарушенията

В добре функционираща присадка, метаболитните киселини, включително лактат, продължават да се метаболизират и системната алкалоза, която се появява в късен етап от операцията, може да изисква корекция. Необходими са внимателни следоперативни белодробни грижи, тъй като могат да възникнат усложнения като диафрагмално увреждане, нозокомиална пневмония и RDS с масивно кръвопреливане. Първичната недостатъчност на функцията на присадката сега е относително рядко усложнение при чернодробна трансплантация, вероятно поради широкото използване на съвременни консерванти и подобренията в хирургичните и анестезиологичните техники.

Прецизното фазиране на операцията определя тактиката на действията на анестезиолога в съответствие с хирургическата ситуация и състоянието на пациента. Използването на съвременни лекарства - изофлуран, мидазолам, миорелаксанти с екстрахепатален метаболизъм (цизатракуриум безилат) позволява да се повиши контролируемостта на анестезията и да се осигури ранна екстубация на пациентите.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Трансплантация на черен дроб: оценка на пациента след операция

Използването на съвременни анестезиологични техники, базирани на съвременни анестетици изофлуран, севофлуран, позволи рязко намаляване на времето за следоперативна изкуствена и асистирана вентилация на белите дробове до 2-4 часа. Ранната екстубация значително намалява броя на възможните усложнения от страна на дихателната система, но същевременно оставя много спешен проблема с адекватното и надеждно облекчаване на болката в следоперативния период. За тази цел традиционно се използват опиоиди - морфин, тримеперидин, трамадол, както и кеторолак и други лекарства. Дозите се подбират строго индивидуално. Назначаването на имуносупресори (преднизолон, циклоспорин) причинява наличието на почти постоянна хипертония при тези пациенти. Някои пациенти изпитват главоболие и конвулсивна готовност по време на ранния адаптационен период.