Абсцес на черния дроб

Какво е чернодробен абсцес? Това е развитието на възпалителен процес в чернодробните тъкани до степен на тяхната некроза и образуване на кухина с гнойно съдържание. Тоест, абсцесът е резултат от възпаление, което може да бъде причинено от редица причини.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиология

Според клиничната статистика, абсцес на десния лоб на черния дроб се диагностицира пет пъти по-често от абсцес на левия лоб и два пъти повече случаи се диагностицират при откриване на двустранно нагнояване.

Епидемиологията на чернодробните абсцеси дава всички основания да се твърди, че гнойните чернодробни абсцеси са най-често срещаният вид висцерален абсцес: те представляват почти 48% от случаите на гнойни абсцеси на коремните органи. Според някои данни годишната честота се оценява на 2,3-3,6 случая на 100 хиляди души от населението; патологията се среща при мъжете 2,5 пъти по-често, отколкото при жените.

Най-високата честота на амебен чернодробен абсцес в света се наблюдава в страните от Източна Азия и Азиатско-тихоокеанския регион. Според СЗО 12% от световното население е хронично заразено с дизентериална амеба и може да има латентен хроничен чернодробен абсцес.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини чернодробен абсцес

Експертите посочват жлъчните камъни и произтичащия от тях холецистит или холангит като най-честата причина за чернодробен абсцес. Чернодробният абсцес може да бъде следствие и от спукване на възпален апендикс, перфорация на стомашна язва или сигмоидно дебело черво при дивертикулоза; улцерозен колит; гнойно възпаление на порталната вена; болест на Крон; общо отравяне на кръвта; холангиокарцином; колоректален рак или злокачествен тумор на панкреаса; нагнояване на чернодробни кисти или органни увреждания.

Гнойният или гноен чернодробен абсцес (код K75.0 съгласно МКБ-10) винаги има инфекциозна етиология. А патогенезата е свързана с навлизането на микроби в черния дроб (главно E. coli, St. milleri, St. pyogenes, St. faecalis, Pseudomonas Spp., Clostridium welchii, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Bacteroides Spp.), мигриращи от първичното възпалително огнище с кръвния поток под формата на септичен ембол.

В черния дроб бактериалното размножаване продължава, което води до смърт на паренхимните клетки и некроза на отделните му участъци с образуването на инфилтрат; след това инфилтратът се топи и се образува кухина, пълна с гной, заобиколена от фиброзна капсула. Често в капсулите се образуват прегради. Така се развиват бактериални чернодробни абсцеси.

Когато същите бактерии проникнат в черния дроб от жлъчния мехур (първичното място на инфекциозно възпаление) през екстрахепаталните жлъчни пътища, лекарите определят билиарни или холангиогенни чернодробни абсцеси. Сред причините им, освен запушване на жлъчните пътища поради наличието на камъни в тях, има стеснения на лумена (стеноза и стриктури) на пътищата с ятрогенен произход: след жлъчно-чернодробни хирургични интервенции, както и употреба на лекарства (например стероиди или цитостатици).

Освен това, причините за чернодробния абсцес могат да бъдат свързани с паразитна инвазия (аскариди, ехинококи или дизентериална амеба). По-специално, когато черният дроб е засегнат от дизентериална амеба (Entamaeba histolytica), се развива амебен чернодробен абсцес (код по МКБ-10 - A06.4) или екстраинтестинална дизентериална амебиаза на черния дроб. Инфекцията протича по фекално-орален път в ендемични райони (тропици и субтропици). Амебите нахлуват в чревната лигавица и могат да получат достъп до системата на порталната вена, след което проникват в чернодробната тъкан, където се трансформират в трофоизоми и запушват чернодробните капиляри. В резултат на некроза на хепатоцитите, лишени от хранене, се образува хроничен чернодробен абсцес.

Установено е, че амебният чернодробен абсцес може да възникне и без предишна анамнеза за амебен колит и дизентерия, тоест инфекцията може да се прояви месеци и дори години след амебна инвазия.

Много по-рядко се диагностицира чернодробен абсцес с гъбична етиология (Candida, Aspergillus), който се развива след химиотерапия за злокачествени новообразувания в коремните органи или левкемия - при пациенти със силно отслабена имунна система.

Фокусът на гнойното възпаление на чернодробния паренхим често е единичен (единичен), но при някои патологии - в случай на образуване на камъни в черния дроб, с холангиогенен произход на фокуса на инфекцията, с екстраинтестинална амебиаза - могат да се появят множество чернодробни абсцеси.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Рискови фактори

Рисковите фактори за развитие на чернодробни абсцеси включват захарен диабет, чернодробна цироза, тежко заболяване на панкреаса, чернодробна трансплантация, рак, имунодефицит и възраст над 70 години.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Симптоми чернодробен абсцес

Клиничните симптоми на чернодробен абсцес са неспецифични и подобни на други хепатобилиарни възпалителни процеси и инфекции. Като правило, първите признаци на гноен чернодробен абсцес включват пирексия (температура над +38,5°C с втрисане и обилно изпотяване през нощта), летаргия и общо неразположение, дискомфорт и периодична болка в горния десен квадрант на корема (болката се засилва при натиск), пепеляв тен. Наблюдават се също гадене и повръщане, пълна загуба на апетит и телесно тегло, значително увеличаване на размера на черния дроб (често с изпъкналост в десния хипохондриум).

По-рядко срещаните симптоми включват кашлица, задух или хълцане, които се появяват поради дразнене на диафрагмата от увредения черен дроб; болка, ирадиираща към дясното рамо и гърба; жълтеникав оттенък на кожата и склерата (при развитие на холангиогенни чернодробни абсцеси).

Амебният чернодробен абсцес може да има практически същите симптоми, но се случва единственото оплакване да е или повишаване на температурата (до +38°C), или болка в дясната страна на корема.

[ 21 ]

Усложнения и последствия

Ако не се предприемат подходящи медицински мерки навреме, последствията от гноен чернодробен абсцес неизбежно ще доведат до смърт в резултат на последващи усложнения.

Усложненията на тази патология са многобройни и много опасни. На първо място, това е разкъсване на абсцесната кухина с изливане на некротични маси в плевралната или перитонеалната кухина. Резултатът е плеврален емпием или перитонит с риск от сепсис. Пробивът на гной и натрупването му във вдлъбнатината, разположена под купола на диафрагмата, води до т. нар. субдиафрагмален абсцес. А попадането на серозно-гнойно съдържание от перфорирания абсцес на левия лоб на черния дроб в перикардната торбичка може да причини възпаление на външната мембрана на сърцето (перикардит), както и ексудативен перикардит и перикардна тампонада.

В допълнение, усложненията на чернодробните абсцеси включват повишено налягане в системата на чернодробната портална вена (което може да доведе до кървене); натрупване на течност в коремната кухина (асцит); септична емболия на белодробните артерии; и абсцес на мозъчната тъкан.

Амебният чернодробен абсцес може също да пробие диафрагмата в плевралната кухина и белите дробове, което често води до появата на фистули.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Диагностика чернодробен абсцес

Диагнозата на чернодробния абсцес започва с анамнеза и палпация на коремните органи. Необходими са лабораторни изследвания, за които се вземат следните изследвания: общи и биохимични кръвни изследвания (включително билирубин и алкална фосфатаза), хемокултура, анализ на урината.

При съмнение за екстраинтестинална амебиаза (ако се окаже, че пациентът е бил в ендемични райони), е необходимо да се изследват изпражненията за цисти или трофозоити на дизентерийната амеба, както и поведението на серологичните тестове. А за да се определи видът на бактериите, се извършва перкутанна пункционна аспирация на гноен ексудат.

Днес инструменталната диагностика разширява възможностите на медицината и освен конвенционалните коремни рентгенографии, се използват холангиография (рентгеново изследване на жлъчните пътища с контрастно вещество) и спленопортография (рентгеново изследване на чернодробните съдове), ултразвук и компютърна томография.

Основните ултразвукови признаци на чернодробен абсцес са наличието на хипоехогенни структури с различен обем с нисък коефициент на затихване на ултразвуковия сигнал в тъканите на органа.

Контрастът по време на изследването позволява по-точно определяне на естеството на образуванията, установяване на техния размер и наличието на вътрешни прегради. Това е важно, тъй като при малки абсцеси (до 3 см) с прегради вътре в гнойната кухина не се препоръчва дренаж.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на чернодробните абсцеси е много трудна. Първо, трудно е ясно да се разграничат амебните чернодробни абсцеси от гнойните. А гнойните абсцеси трябва да се разграничават от чернодробни кисти, плеврит с гнойни капсули, субдиафрагмален абсцес, холецистит, хепатоцелуларен карцином или чернодробни метастази.

Лечение чернодробен абсцес

Лекарите предупреждават, че при чернодробни абсцеси не се допускат нито хомеопатия, нито народни средства, нито опити за лечение с билки.

В момента стандартното лечение на чернодробни абсцеси е минимално инвазивни методи в комбинация с таргетна антимикробна терапия.

За отстраняване на гнойно съдържимо от кухината се извършва пункционен дренаж на чернодробния абсцес, контролиран с ултразвук или компютърна томография. Дренажните катетри се поставят през кожата при всички пациенти или веднага след първоначалната аспирация по време на диагностиката, или в рамките на 24 часа от обострянето. Продължителността на поставяне на катетрите, през които излиза гной, може да варира от три дни до седмица, което зависи от резултатите от многократната визуализация на абсцеса и клиничното състояние на пациентите. От аспирираното съдържимо на абсцеса се култивират причинители на възпаление. По време на поставянето на катетъра съществува риск от разпространение на гной от абсцеса с последваща бактериемия и сепсис.

Едновременно с това се предписват следните лекарства: антибиотици Амоксиклав (Амоксил, Аугментин), Клиндамицин (Климицин, Клеоцин, Далацин С), Цефтриаксон и др. Лекарствата се прилагат интравенозно: Амоксиклав - 1000 мг на всеки 8 часа; Клиндамицин - 250-300 мг до 4 пъти дневно; Цефтриаксон - 50 мг на килограм телесно тегло. Страничните ефекти на тези антибиотици могат да включват гадене и диария, уртикария, повишена активност на чернодробните трансаминази и нивата на алкалната фосфатаза (особено при пациенти в напреднала възраст).

Антипротозойните лекарства, използвани за лечение на амебен чернодробен абсцес, включват метронидазол, тинидазол и дилоксанид. Метронидазолът действа директно върху трофозоитите на E. histolytica. Дори еднократна перорална доза от това лекарство (2,5 g) и едновременното пункционно дрениране на чернодробния абсцес дава положителен ефект. Метронидазолът се използва най-често парентерално - под формата на продължителни инфузии от 0,5-1 g 4 пъти дневно. Страничните ефекти включват стомашно-чревни симптоми, главоболие, обвивка на езика, сухота в устата и метален вкус в устата; понякога се наблюдават замаяност, атаксия и парестезия, нарушения в уринирането и алергични реакции.

Лечението на чернодробен абсцес с гъбична етиология се провежда с противогъбичния антибиотик Амфотерицин В (прилага се интравенозно чрез капково вливане, дозата се изчислява въз основа на телесното тегло).

Хирургичното лечение на чернодробен абсцес е необходимо, когато консервативната терапия е неефективна. И като правило, операция е необходима, когато абсцесът е усложнен. Интервенцията може да се извърши открито или лапароскопски и може да включва или отворен дренаж на абсцесната кухина, или резекция (изрязване) на възпалителния фокус и засегнатите тъкани.

Диета при чернодробен абсцес помага за облекчаване на протичането на заболяването; по-специално диета № 5 според Певзнер е много подходяща.

Предотвратяване

Като се има предвид етиологията и патогенезата на чернодробните абсцеси, тяхната превенция се състои в навременно лечение на хепатобилиарни и стомашно-чревни заболявания, както и спазване на хигиенните правила.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Прогноза

Според СЗО прогнозата за изхода на чернодробния абсцес се е подобрила значително през последните 30 години. Ако в средата на миналия век смъртността на пациентите, развили гноен чернодробен абсцес, е била 60-80%, днес - при условие на навременно идентифициране на заболяването и адекватна медицинска помощ - смъртността варира от 5 до 30%.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]