Коремен абсцес

Абдоминалният абсцес е локализирано събиране на гной в коремната кухина или ретроперитонеума, заобиколено от възпалена тъкан и капсула. Лезията може да бъде локализирана в оменталната бурса, субхепаталното/субдиафрагмалното пространство, тазовата област, периоперативно (по линиите на шевовете, в органните легла), параколонично и др. По същество това е локализирана форма на усложнена интраабдоминална инфекция, при която лечението почти винаги изисква два стълба: адекватен контрол на източника (дренаж/отстраняване) и подходяща антибактериална терапия. [1]

Клиничната картина варира от лека треска и локална болка до тежък сепсис с органна дисфункция. Абсцесите често се появяват след коремна хирургия (включително апендектомия, колоректални процедури, стомашно-чревни анастомози), след перфорации на кухи органи, с панкреатит или като усложнение на дивертикулит. За разлика от дифузния перитонит, абсцесите обикновено имат по-субакутен ход, но с риск от внезапно влошаване при руптура. [2]

През последните години международните насоки бяха актуализирани, като се набляга на ранното образно изследване, персонализирания емпиричен подбор на антибиотици въз основа на локалната резистентност, рутинните култури по време на дренаж, кратките курсове на антибиотична терапия след ефективен контрол на източника и широкото използване на перкутанен дренаж под контрол на компютърна томография или ултразвук. [3]

Изборът на тактика се определя от анатомията на лезията (размер, множественост, септации, газ), наличието на безопасен дренажен път, състоянието на пациента и вероятната микробиология. Грешките обикновено са свързани с подценяване на размера и сложността на събирането или забавяния при осигуряване на контрол на източника. [4]

Код съгласно МКБ-10 и МКБ-11

Международната класификация на болестите, десета ревизия, използва код K65.1 „Перитонеален абсцес“ за перитонеален абсцес. Изписването често уточнява следоперативния характер (напр. допълнителен код за процедурни усложнения), анатомичното местоположение и наличието на съпътстващи заболявания. Някои национални адаптации включват допълнителни спецификации за интраабдоминални абсцеси, но основният код е K65.1. [5]

В Международната класификация на болестите, единадесета редакция, перитонеалният абсцес е класифициран в раздел „Болести на перитонеума“: DC50.2 „Перитонеален абсцес“. Ако желаете, можете да кодирате етиологията/контекста (следоперативен, травматичен и др.), като използвате официалния браузър на МКБ-11. [6]

Таблица 1. Кодиране на перитонеален/интраабдоминален абсцес

Класификатор	Код	Име/Бележка
МКБ-10	К65.1	Перитонеален абсцес (интраабдоминален)
МКБ-11	DC50.2	Перитонеален абсцес (с последваща координация по контекст)
[7]

Епидемиология

Интраабдоминалните абсцеси са честа причина за повторен прием след коремна операция. Те представляват значителен дял от сложните интраабдоминални инфекции във всички хирургични болници. Най-често срещаните ситуации включват следоперативни колекции, периапендикуларни и парадивертикуларни абсцеси и тазови абсцеси при жени след гинекологични процедури. [8]

В съвременните серии, перкутанният дренаж е успешен в над 70-80% от случаите, ако е наличен безопасен достъп и е избрана правилната техника (комбинирано КТ/ултразвуково насочване). Сравнително високите нива на неуспех са свързани с неправилна оценка на „многокамерния“ характер и обхвата на газовите мехурчета (джобове, септирани кухини). [9]

Успехът на лечението и смъртността са тясно свързани със скоростта на контрол на източника и пълнотата на дренажа. През последните години смъртността е намалена чрез стандартизиране на пътищата и използване на кратки курсове с антибиотици след адекватен контрол на източника. [10]

Причини

Основните причини са перфорации на кухи органи (перфорирани язви, дивертикулит, анастомотични течове), последствия от деструктивен апендицит, усложнения от остър панкреатит (инфектирани течни образувания), коремна травма и следоперативни усложнения. В малка част от случаите са замесени хематогенно посяване или разпространение от съседни огнища (черен дроб, субфренично пространство). [11]

Микробиологично, интраабдоминалните абсцеси обикновено са полимикробни: участват ентеробактерии (напр. Escherichia coli ), анаероби ( комплекс Bacteroides fragilis ) и понякога ентерококи; в случаите, придобити в болница, се наблюдават и мултирезистентни форми. Инфектираната панкреатична некроза може да включва и чревни грам-отрицателни и гъбични патогени. Това влияе върху избора на емпирична терапия. [12]

Рискови фактори

Рискът от образуване на абсцес се увеличава при „мръсни“ и „замърсени“ операции, анастомотични течове, продължителни операции, масивна кръвозагуба, имуносупресия, диабет, затлъстяване и напреднала възраст. Късното насочване за перфорация и забавеният контрол на източника също са от значение. [13]

Микробиологичните рискове включват лечение в интензивно отделение (ОИЛ), предходна широкоспектърна антибактериална терапия и колонизация с резистентни щамове (включително продуценти на широкоспектърни бета-лактамази и карбапенемази). Те се вземат предвид при избора на начален емпиричен режим. [14]

Таблица 2. Рискови фактори за образуване на интраабдоминален абсцес

Категория	Примери
Хирургичен	Замърсена/мръсна операция, анастомотичен теч
Пациент	Имуносупресия, диабет, затлъстяване, напреднала възраст
Организация на помощта	Късна диагноза/забавен контрол на източника
Микробиология	Предишни антибиотици, колонизация с резистентни щамове
[15]

Патогенеза

Образуването на абсцес е опит на организма да локализира инфекцията: фибринът и гранулационната тъкан „обграждат“ инфектираната течност, образувайки капсула. Вътре се намира гной с висок бактериален биообем и ниско проникване на антибиотик. Следователно, системната терапия без евакуация на съдържанието често води до само временен ефект. [16]

С увеличаването на обема на кухината се увеличава и рискът от бактериемия и заплахата от руптура в отворената коремна кухина, водеща до перитонит. Септираните многокамерни абсцеси са по-трудни за дрениране, което изисква множество катетри или промяна на траекторията. Грешките на този етап са основната причина за персистиране и рецидив. [17]

Симптоми

Най-често се наблюдават треска, локализирана или дифузна коремна болка, слабост и загуба на апетит. Симптомите често са подостри: „трионообразна“ треска, нощно изпотяване, ниска температура и тягостна болка. Тазовите абсцеси се характеризират с болка в долната част на корема, дизурия и тенезъм; субфреничните абсцеси се характеризират с болка под ребрата, която се усилва при дишане, и болка в рамото. [18]

Лабораторните находки включват левкоцитоза, повишен С-реактивен протеин и понякога анемия на хронично възпаление. Прегледът често разкрива болезненост и симптоми на перитонеално дразнене с големи лезии или руптури. Антибиотиците могат да облекчат симптомите, но лезията персистира. [19]

Форми и етапи

Въз основа на анатомията, абсцесите се класифицират като субдиафрагмални, субхепатални, интеринтестинални, параколични, тазови, периоперативни и ретроперитонеални. Въз основа на произхода, абсцесите се класифицират като перфоративни (перфорация/изтичане), следоперативни и хематогенни. Въз основа на сложността, абсцесите се класифицират като единични „прости“ и многолокуларни/септативни. Тези параметри определят подходящото лечение. [20]

Таблица 3. Клинични червени флагове

Знак	Възможност за усложнения
Треска с нарастваща болка и тахикардия	Сепсис, разширяване на лезията
Твърдост на коремната стена, корем тип „дъска“	Пробив, перитонит
Остра болка при палпация в проекцията на поддиафрагмалното/тазовото пространство	Голям абсцес/разпространение
Висок лактат, спадане на кръвното налягане	Септичен шок
[21]

Кога да посетите лекар

След всяка коремна операция, незабавно потърсете медицинска помощ, ако получите треска, нарастваща болка, втрисане, неприятно миришещ секрет от раната/дренаж или нарастваща слабост. Не маскирайте симптомите с антипиретици; по-добре е да се подложите на образна диагностика. [22]

При дивертикулит, апендицит, възпалително заболяване на червата, панкреатит, влошаването по време на терапията, „високата“ температура или връщането на симптомите след 3-7 дни също трябва да предполагат абсцес. [23]

Диагностика

Основните изследвания включват пълна кръвна картина, С-реактивен протеин/прокалцитонин, биохимия с бъбречна функция и електролити, както и кръвни култури за треска/втрисане. Образната диагностика обаче е от решаващо значение. КТ с контраст е предпочитаният образен метод при възрастни: той показва капсулирано събиране с пръстеновидно усилване, нива на течности и газове, септи, съседен инфилтрат и връзката с анастомозата. Ултразвукът е полезен за скрининг до леглото на пациента и за насочване на иглата при повърхностни/тазови лезии. Магнитно-резонансната томография е алтернатива при бременни жени и в случаи на алергия към йодно контрастно вещество. [24]

По време на дренаж/операция е необходимо да се събере материал за посявка (за предпочитане незабавно да се инокулира в хемокултурни бутилки) – това повишава диагностичната стойност и позволява стесняване на антибиотичното лечение. Последваща компютърна томография се извършва в случай на клиничен „застой“ или съмнение относно адекватността на дренажа; не се изисква рутинно. [25]

Таблица 4. Визуализация: Какво, Кога и Защо

Метод	Какво търсим?	Кога е за предпочитане?
Ултразвук	Анехогенна/хипоехогенна кухина, газови опашки, септи	Бърз скрининг, насоки за пункция
КТ с контраст	Подсилване на пръстена, газ, връзка за теч/анастомоза, джобове	Златен стандарт при възрастни
ЯМР	Събирания в леген/по време на бременност, когато йодният контраст не е разрешен	Алтернатива на КТ
[26]

Диференциална диагноза

Стерилни лезии, пълни с течност (сероми, хематоми), кисти и псевдокисти (напр. на панкреаса), асцитни клъстери и инфаркти на органи с разрушаване на тъканите могат да се маскират като абсцеси. Разликите включват липса на изразено „пръстеновидно усилване“, стерилни култури и различна клинична картина. При съмнение, решението е пункция с микробиологично изследване. [27]

Важно е да се разграничи абсцес от дифузен перитонит (дифузна болка, свободен газ/течност в коремната кухина) и от неинфекциозна треска след операция. Обстойната анамнеза (вид операция, време на провеждане, течове), лабораторните изследвания и образната диагностика дават отговора. [28]

Лечение

1) Контрол на източника. Ключът към лечението е евакуацията на гной и елиминирането на причината. В повечето случаи първата стъпка е перкутанен дренаж под КТ/ултразвуков контрол с поставяне на катетър с достатъчен диаметър, изолиране на джобовете и активна аспирация. Този метод е минимално инвазивен, често избягва хирургическа намеса и бързо намалява интоксикацията. Неуспехите най-често са свързани с подценяване на размера/мултилациналността; понякога са необходими допълнителни катетри или промяна в траекторията. [29]

Кога е необходима незабавна операция? В случаи на множествени септални лезии без безопасен достъп, в комбинация с генерализиран перитонит/изтичане, в случаи на съмнение за некротична тъкан, която не може да бъде дренирана (напр. масивна инфектирана панкреатична некроза) или в случаи, когато многократните опити за перкутанно дрениране са неефективни. В такива случаи се извършва лапароскопска или открита дебридман, анастомотична ревизия, ремонт на изтичане и, ако е необходимо, резекция. [30]

2) Антибактериална терапия. Предписва се незабавно при клинично съмнение, но ако е възможно, след вземане на кръвни проби и култивиране на лезията. Емпиричният подбор се основава на тежестта, мястото на придобиване, предишни антибиотици и локалната резистентност: обхватът трябва да включва ентеробактерии и анаероби, а в болнични условия трябва да се вземе предвид рискът от продуценти на широкоспектърни бета-лактамази и карбапенемази. След получаване на култури се извършва деескалация до тесен спектър. [31]

Колко дълго трябва да се прилага антибиотична терапия? След адекватен контрол на източника, настоящите доказателства подкрепят по-кратки курсове (обикновено 4 дни, в зависимост от клиничните находки), а не предишните „седмични“ режими; ако контролът на източника е непълен, курсът се удължава, докато се постигне клинична и лабораторна стабилизация, с преоценка на необходимостта от допълнителен дренаж/хирургия. [32]

3) Качество и мониторинг на дренажа. Ежедневно наблюдение на клиничните признаци, температурата и отделяната урина; оценка на количеството/характера на дренажния секрет; корекция на електролитите и хранителна поддръжка. Контролна образна диагностика - при липса на динамика и ако има съмнение за „недостатъчно покрити“ джобове. Ранно отстраняване на катетъра е показано, когато секретът е минимален и кухината е затворена. [33]

Таблица 5. Емпирична антибактериална терапия: насоки*

Сценарий	Възможни опции за начало	Коментари
Епизод, свързан с общността, без тежък сепсис	Бета-лактам/инхибитор ± метронидазол; цефалоспорин от 3-то поколение + метронидазол	Покрийте ентеробактериите и анаеробите
Болничен/следоперативен епизод, риск от продуценти на бета-лактамази с широк спектър	Пиперацилин/тазобактам или карбапенем	Деескалация чрез засяване
Риск от карбапенемази/мултирезистентност	Персонализирано според местните протоколи и консултация по идентификация	Въз основа на текущите ръководства за съпротивление
* Режимите зависят от локалната резистентност и индивидуалните фактори; окончателният избор се прави от лекуващия екип. [34]

Таблица 6. Стълба за контрол на източниците

Ситуация	Метод	Плюсове	Ограничения
Единична кухина, предпазен прозорец	Перкутанен дренаж (КТ/ултразвуково насочване)	Минимално инвазивно, бързо, ефективно	Трудно е с множество дялове
Многокамерна/без защитен достъп	Хирургично отстраняване на рани (лапароскопско/отворено)	Еднократно решение на проблема	В тежки случаи е необходима по-травматична интензивна грижа
Инфектирана панкреатична некроза	Поетапна стратегия: пункция → некросеквестректомия	По-ниска смъртност, постепенно	Изисква експертен център
[35]

Таблица 7. Продължителност на антибактериалната терапия след контрол на източника

Сценарий	Препоръка
Контролът на изходния код е адекватен, динамиката е стабилна	Кратък курс ~4 дни
Джобовете остават/непълен дренаж	Удължете до стабилизиране и/или повторна интервенция
Септичен шок/имунодефицит	Индивидуализация по клинични характеристики и маркери
[36]

Таблица 8. Кога да се източи и кога да се работи незабавно

Знак/ситуация	Дренаж	Операция
Единична кухина, налична безопасна траектория	️
Многокамерна камина, без прозорец, очевидно изтичане на съдържание		️
Неуспех/рецидив след многократни дренажи		️
Генерализиран перитонит, разлято замърсяване		️
[37]

Превенция

Най-добрата превенция е висококачествената хирургична техника: надеждни анастомози, предотвратяване на течове, щателна хемостаза/асистиране, нежна подготовка на тъканите, навременна перисталтика и хранителна поддръжка. Ранната диагностика на следоперативните течове въз основа на клинични признаци и лабораторни маркери, с бърз преход към визуализация и дренаж, също е важна. [38]

Антибиотичната профилактика по време на операция е строго показана и не замества асептичната техника. При дивертикулит и апендицит, намаляването на честотата на абсцеси е свързано със спазване на съвременните протоколи за контрол на източника и кратки курсове на антибиотици след адекватен дебридман. [39]

Прогноза

С навременно дрениране и правилно деескалиране на антибиотиците, прогнозата е благоприятна: температурата се нормализира в рамките на няколко дни и дренажите се отстраняват, когато кухината спадне. Забавеният контрол на източника, множеството септирани кухини, мултирезистентната флора и тежките съпътстващи заболявания влошават резултата. [40]

Стандартизацията на подходите (ранна компютърна томография, перкутанен дренаж, кратки курсове с антибиотици) е свързана с намален брой повторни хоспитализации и смъртност. Редовната преоценка зависи от отговора на терапията: ако тя не помогне, често не антибиотикът е виновен, а недостатъчният дренаж. [41]

ЧЗВ

Възможно ли е да се излекува абсцес само с антибиотици, без дренаж?
Понякога – при много малки, клинично „тихи“ колекции и в труднодостъпни места под строго наблюдение. Но в повечето случаи за заздравяване е необходимо физическо дрениране на гнойта – перкутанен дренаж или хирургическа намеса. [42]

Винаги ли е необходимо да се прави посявка?
Да, ако се извършва дренаж/операция. Настоящите насоки препоръчват вземане на материал от лезията (за предпочитане инокулиран в бутилки за кръвна култура) – това помага за стесняване на лечението и по-бързо спиране на ненужните антибиотици. [43]

Колко дълго трябва да се държи дренажът?
Стига да има значителен дренаж и кухината да не се е срутила. Решението се взема въз основа на клиничните находки, обема на дренажа и, ако е необходимо, последващи образни изследвания; няма нужда от презатягане на катетъра. [44]

Вярно ли е, че лечението сега е по-кратко?
След ефективен контрол на източника, да: целта е ~4 дни антибактериална терапия вместо предишните 7-14, при условие че има добра клинична и лабораторна динамика. [45]