Сепсис

Сепсис, тежък сепсис и септичен шок са възпалителни състояния, развиващи се с генерализирана бактериална инфекция. При тежък сепсис и септичен шок се наблюдава критично намаляване на тъканната перфузия. Основните причини за сепсис са грам-отрицателни микроорганизми, стафилококи и менингококи. Често заболяването започва с втрисане, треска, хипотония и олигурия. Може да се развие остра многоорганна недостатъчност. Лечение сепсис е агресивен инфузионна терапия, антибиотици, поддържаща терапия, упражняване на контрол нива на глюкоза, прилагане на глюкокортикоиди и активиран протеин С.

Сепсисът е известен още от древността като "гниене" (Avicenna).

Понастоящем при сепсис включват усложнения на процес гноен, възпалителни усложнения на хирургични интервенции и травматични наранявания, в които степента на системни прояви е пряко пропорционална на честотата на възпалителен процес или поразената площ, т.е. Има пряка връзка между реакцията на макроорганизма и фокуса на инфекцията.

Сепсис се характеризира с непрекъснати или периодични микроорганизми, които влизат в кръвта от гноен фокус, микробна или тъкан интоксикация с развитие на тежки нарушения множество органи и често образуват в различни органи и тъкани, нови избухвания на гнойни възпаление.

Характерна особеност на сепсиса е загубата на способността на организма да се бори с патогени извън инфекциозния фокус.

Броят на пациентите със сепсис се е увеличил 4-6 пъти през последните години.

Смъртността при сепсис остава висока и е 20-69%.

[1], [2], [3], [4], [5]

Какво причинява сепсис?

В повечето случаи септичен шок се причинява от нозокомиални грам-негативни пръчки или грам-положителни коки, често при пациенти с нарушения на имунната система и хронични заболявания. Рядко причината е Candida или други гъбички. Уникалната форма на шок, причинена от стафилококови и стрептококови токсини, се нарича токсичен шок.

Септичният шок е по-често срещан в неонаталната болест, при пациенти на възраст над 35 години и бременна. Предразполагащи фактори са диабет, цироза, левкопения, особено онкологични заболявания или цитотоксични лекарства; наличие на изкуствени материали, използвани за инвазивни диагностични или терапевтични процедури, включително ендотрахеални тръби, катетри за васкуларни и уринарни канали, дренажни тръби и др .; предишно лечение с антибиотици или глюкокортикоиди. Източници на инфекция могат да бъдат белите дробове и пикочните, жлъчните и стомашно-чревния тракт.

Патофизиология сепсиса

Патогенезата на сепсис не е напълно разбрана. Бактериите или техните компоненти (например, токсин А) причина тъкан макрофаг активиране с производството на провъзпалителни медиатори, включващи фактор на туморна некроза (TNF) и интерлевкин 1 (IL-1). Тези цитокини насърчаване ендотелен активиране, увеличаване порьозността на съдовата стена и екстравазацията на неутрофили и макрофаги се активират едновременно и са оформени protivosvertyvaniya коагулация система върху повърхността на повредени ендотелни микротромби, състояща се от тромбоцити и фибрин. В допълнение, цитокини допринасят за освобождаването на голям брой други медиатори, включително левкотриени, липоксигеназа, хистамин, брадикинин, серотонин, и IL-2. Те се противодейства на възпалителни медиатори, такива като IL-4 и IL-10, като резултат от активиране механизъм за обратна връзка.

В началната фаза се увеличават артериите и артериолите, намалява се периферната артериална резистентност; сърдечната продукция по правило се увеличава. Това състояние е описано като "топъл шок". По-късно сърдечният изход може да намалее, спада в кръвното налягане (на фона на същата или повишена периферна съпротива) и се появяват характерни признаци на шок.

При повишен сърдечен дебит вазоактивните медиатори предизвикват движението на кръвта около капилярите (ефекта от преразпределението). Влошаването на микроциркулацията в резултат на манипулиране на кръвта и образуването на микротръби води до намаляване на доставката на кислород и хранителни вещества, нарушаване на отстраняването на въглероден диоксид и метаболитни продукти. Намалената перфузия причинява дисфункция, а понякога и увреждане на един или повече органи, включително бъбреците, белите дробове, черния дроб, мозъка и сърцето.

Коагулопатията се развива в резултат на интраваскуларна коагулация с консумацията на повечето коагулационни фактори, а освен това може да се развие остра фибринолиза.

Сепсис - причини и патогенеза

Симптоми на сепсис

При сепсис обикновено се наблюдава треска, тахикардия и тахипнея; BP остава нормално. Има признаци на генерализиран инфекциозен процес. С развитието на тежък сепсис или септичен шок първият симптом може да бъде нарушение на психичното състояние. BP обикновено пада, кожата става парадоксално топла, появява се олигурия (по-малко от 0,5 ml / kg / h). По-късно, крайниците се охлаждат и бледо с периферна цианоза и мърморене, след което се появяват признаци на органно увреждане.

Сепсис - Симптоми

Класификация на сепсиса

Има класификация на сепсиса, основана на тежестта на курса.

Сепсисът е генерализирана инфекция, придружена от отговор от тялото, който се нарича синдром на системна възпалителна реакция (SSR). SSRM е остра възпалителна реакция със системни прояви, причинени от освобождаването в кръвния поток на множество ендогенни възпалителни медиатори. SSRM може също да се развие с панкреатит и травма, включително изгаряния. Диагностиката на SSER се основава на наличието на два или повече от следните критерии:

• Температура> 38 ° C или <36 ° C
• Сърдечна честота> 90 удара / мин
• Респираторна скорост> 20 пъти / мин или Ra-CO2 32 mm Hg. Чл.
• Броят на левкоцитите е> 12 000 клетки / μl или <4000 клетки / μl или> 10% незрели форми.

Сепсис в САЩ

Категория	Брой случаи	Смъртност (%)	Брой смъртни случаи годишно
Сепсис	400 000	15	60000
Тежък сепсис	300 000	20	60000
Септичен шок	200 000	45	90 000

В момента тези критерии се считат за допълнителни, но не достатъчно точни, за да бъдат диагностични.

Тежният сепсис е сепсис, който е придружен от признаци на поражение на поне един орган. Сърдечно-съдовата недостатъчност се проявява чрез хипотония, дихателна недостатъчност - хипоксемия, бъбречна олигурия и хематологични нарушения - коагулопатия.

Септичният шок е тежък сепсис с хипоперфузия на органите и хипотония, чиято корекция не се постига в отговор на първоначалната доброволческа подкрепа.

В исторически план са използвани и се използват на практика следните класификации.

1. В зависимост от основната причина, разграничавайте:
   • първичен или криптогенен сепсис (много рядко), когато причината за сепсис остава неизвестна (не намирате входната порта и гноен фокус);
   • вторичен сепсис, причината за него - наличието на гноен фокус; В зависимост от входната порта на инфекцията има гинекологичен, хирургически, урологичен, травматичен, одонтогенен сепсис и т.н. Хирургичният сепсис е сериозно общо заболяване, което се случва на фона на съществуващи местни огнища на инфекция и изисква хирургично лечение и общо интензивно лечение.
2. Според вида на тока те разграничават:
   • фулминантен - се развива в рамките на 1-3 дни след инфекцията (необходимо е да се разграничи светлинния сепсис от септичен шок - усложнение, което може да възникне във всяка форма и продължителност на гнойния процес);
   • остра - се развива в рамките на 4 дни до 2 месеца след въвеждането на инфекцията;
   • субакутен - от 2 до 6 месеца;
   • хроничен сепсис.

Някои автори посочват още и периодично сепсис, характеризираща се с променящите се периоди на обостряне (когато всички симптоми се произнасят) и периоди на ремисия (когато не е възможно да се идентифицират всички забележими симптоми).

3. В зависимост от характеристиките на клиничната картина се различават следните форми на сепсис:
   • септицемия (сепсис без метастази);
   • септикопения (сепсис с метастази).

Според класификацията на международната помирителна конференция (1991) се прави разлика между гнойна респорбционна треска (сепсис) и остра стафилококова септикопия.

В нашата страна класификацията на сепсиса, предложена от международната помирителна конференция от 1991 г., не получи подходящо признание, очевидно поради терминологичните проблеми. Понастоящем използваме по-често следните термини.

"Първият често срещан вариант е сепсисът като усложнение на хирургичната инфекция, когато" лошото локално (в гноен фокус), толкова по-лошо е общото състояние на пациента ".

В тази ситуация сепсисът по същество отразява определена степен на сериозност на състоянието на пациента. В такива случаи при формулиране на диагнозата сепсисът трябва да заема подходящо място: например, панкреатична некроза, ретроперитонеален флегмон, сепсис. Тази процедура определя диагностичната и терапевтична тактика - приоритет не са опитите за имуномодулация и екстракорпорална детоксификация, а адекватно дрениране на гнойния фокус.

Вторият вариант - сепсис като рядка болест - септикопиемия, когато определящият критерий е появата на метастатични пиемни (гнойни) фокуси. След това, при формулирането на диагнозата, след думата "сепсис" трябва да се следва обозначаването на основния фокус на инфекцията, последвано от изброяването на локализации на фолиеви (вторични) гнойни фокуси. "

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Диагностика на сепсис

Диагнозата на сепсис се дава на пациенти с наличие на SSRS или органна дисфункция на фона на генерализиран инфекциозен процес. Пациенти с признаци на системен възпалителен отговор е необходимо да се фокусира върху намирането на източник на инфекция с история, физически и лабораторен преглед, включително урина (особено ако има уринарен катетър), кръв и други физиологични течности. Тежният сепсис в кръвта повишава нивото на прокалинцин и С-реактивен белтък.

Освен това е необходимо да се изключат други причини за шок (хиповолемия, миокарден инфаркт). Дори при липса на миокарден инфаркт, хипоперфузията може да доведе до промени в ЕКГ по вид исхемия.

Необходимо е да се извърши общ кръвен тест (OAK), артериални кръвни газове, рентгенография на гръдния кош, определяне на кръвни електролити, лактат или сублингвален PCO2, чернодробна функция. При появата на септичен шок броят на левкоцитите може да намалее под 4000 / μl, а броят на незрелите форми на неутрофилите се увеличава до 20%. След 1-4 часа, промени на положението и по правило има значително увеличаване на общия брой на клетките, по-големи от 15 000 / MKL и незрели форми на неутрофили повече от 80% (с преобладаване на младите форми). Ранно намаляване на броя на тромбоцитите под 50 000 / μl.

Ранните дихателни нарушения под формата на хипервентилация с дихателна алкалоза (нисък PaCO2 и повишаване на артериалното рН), насочени към частична компенсация на лактатна ацидоза. С увеличаването на шока метаболитната ацидоза се увеличава. Ранната дихателна недостатъчност води до хипоксемия с PaO2 по-малко от 70 mm Hg. Чл. На рогенгенограма на гръдния кош може да има дифузни инфилтрационни сенки. Азот на урея в кръвта и креатинин обикновено се повишават в резултат на бъбречна недостатъчност. Билирубинът и трансаминазите могат да се увеличат дори при липса на признаци на чернодробна недостатъчност.

До 50% от пациенти с тежък сепсис имат относителна надбъбречна недостатъчност (нормални или леко повишени нива на кортизол, които не са се увеличили значително допълнително в отговор на стрес или прилагане на екзогенен АСТН). Адреналната функция може да бъде оценена чрез серумен кортизол в 8 часа; ниво от по-малко от 5 mg / dl се счита за неадекватно. От друга страна, кортизолът може да бъде измерен преди и след инжектиране на 250 ug синтетична ACTH; увеличение с по-малко от 9 μg / dl се счита за недостатъчно. Повечето специалисти препоръчват предписването на глюкокортикоидна заместителна терапия без провеждане на лабораторен тест. Обикновено при тежък сепсис и септичен шок се използва глюкокортикоидна заместителна терапия: 100 mg водоразтворим хидрокортизон след 8 часа в продължение на 2-4 дни.

Може да са необходими хемодинамични измервания, използващи катетър в белодробната артерия, когато видът шок остава неясен или се изискват големи обеми на инфузия (повече от 4-5 литра кристалоиди за 6-8 часа). За разлика от хиповолемичния, септичният шок се характеризира с нормален или увеличен сърдечен дебит с намалена периферна съдова резистентност. Отклоненията в централното венозно налягане (CVP) или пулмоналния клинов натиск (DZLA) са малко вероятни, което обикновено се наблюдава при хиповолемичен или кардиогенен шок. Ехокардиографията може да бъде полезна при оценката на функцията на сърцето.

Сепсис - диагностика

[13], [14], [15], [16]

Лечение на сепсис

Общата смъртност при септичен шок е намалена и е средно 40% (от 10 до 90%). Неблагоприятният резултат най-често се свързва с ограничената способност за започване на ранно започване на интензивно лечение (в рамките на 6 часа) поради проблеми, свързани с диагнозата сепсис. При тежка лактатна ацидоза и декомпенсирана метаболитна ацидоза, особено в комбинация с множествена органна недостатъчност, септичният шок най-вероятно ще бъде необратим и ще доведе до смърт.

Лечението на пациенти със септичен шок обикновено се извършва в отделението за интензивно лечение. Те изискват постоянно наблюдение на кръвното налягане, централен венозен налягане, пулсова оксиметрия, редовен изследване на артериална кръв газове, кръвна глюкоза, lactataemia кръвни електролити, бъбречната функция и евентуално сублингвално PCO ₂. Диурезата е най-добрият показател за бъбречната перфузия, като измерването му обикновено се извършва с помощта на постоянна катетеризация на пикочния мехур.

Инжектирането на физиологичен разтвор трябва да се извърши, докато CVP се повиши до 8 mm Hg. Чл. (10 cm Н20) или DZLA до 12-15 mm Hg. Чл. Олигурията с хипотония не е противопоказание за активна инфузионна терапия. Обеми инжектира течност може значително да превишава обема на циркулиращата кръв (CBV) и до 10 литра за 4-12 часа. Ppcw или ехокардиография позволява да се идентифицират лява вентрикуларна дисфункция или начален етап от развитието на белодробен оток поради претоварване с течности.

Ако хипотонията продължава, след като CVP и DZLA са достигнали целта, допаминът е свързан, за да повиши кръвното налягане до поне 60 mm Hg. Чл. Ако необходимата доза допамин надхвърля 20 mcg / kg / min, трябва да се добави друг вазопресор (обикновено норепинефрин). Трябва да се има предвид, че vazokonstrischiya, причинени от високи дози на допамин и норепинефрин, увеличава риска от органна хипоперфузия, ацидоза, и в допълнение, не е доказано, че използването на тези средства подобрява резултатите от пациенти със септичен шок.

Кислородът се подава чрез маска или носова канюла. Необходимостта от ендотрахеална интубация и механична вентилация на белите дробове може да възникне при развитието на дихателна недостатъчност.

Парентералното приложение на антибиотици започва след като кръвта, други биологични флуиди и съдържанието на раните се вземат за оцветяване на Gram и за сеитба. Бързото начало на емпиричната терапия е много важно и може да спаси живота на пациента. Изборът на антибиотик се основава на информация за вероятния източник на инфекция, клиничните данни, микрофлората, характерна за отдела, неговата чувствителност към антибиотиците, получени по време на местното наблюдение на циркулиращата флора.

Когато неизвестно възбудител един от емпирично лечение за това включва използването на гентамицин или тобрамицин 5,1 мг / кг интравенозно веднъж на ден 1 в комбинация с цефалоспорин трето поколение (цефотаксим 2 грама 6-8 часа или цефтриаксон 1 2 грама на ден, ако вероятно агент е Pseudomonas - цефтазидим 2 g интравенозно след 8 часа). Може да се приложи комбинация от цефтазидим и ципрофлоксацин. Монотерапия с максималните терапевтични дози цефтазидим (2 д интравенозно на всеки 8 часа) или имипенем (1 д интравенозно в рамките на 6 часа) е възможно, но не се препоръчва.

Ванкомицин трябва да се използва, ако инфекциозните агенти могат да бъдат резистентни на стафилококи или ентерококи. С абдоминалния източник на инфекция се предписва лекарство, което е ефективно срещу анаероби (метронидазол). След получаване на резултатите от засяването и чувствителността може да се наложи коригиране на антибактериалната терапия. Употребата на антибиотици продължава няколко дни след отстраняването от шока и изчезването на инфекциозния процес.

Абсцесите трябва да бъдат източени и некротичната тъкан (например, чревен инфаркт, гангрена жлъчен мехур, абсцеси на матката) се отстранява хирургически. Повишаването на състоянието на пациента на фона на антибактериалната терапия е повод за търсене на нехигиенно гнойно фокус.

Нормализирането на гликемията и стриктният му контрол подобряват резултатите при критично болни пациенти, дори при пациенти, които не страдат от захарен диабет. Продължителната инфузия на интравенозен инсулин (1-4 UU / h прост инсулин) трябва да осигури гликемия на ниво от 80-110 mg% (4.4-6.1 mmol / l). Тази техника включва честото определяне (т.е. На всеки 1-4 часа) на нивото на плазмената глюкоза.

Терапията с глюкокортикоиди дава положителни резултати. Често се използва заместваща терапия, а не фармакологични дози глюкокортикоиди. Един от протоколите, препоръчани хидрокортизон 50 мг интравенозно на всеки 6 часа с прибавяне на 50 мкг навътре флудрокортизон 1 пъти дневно за период от хемодинамична нестабилност и три дни след хемодинамична стабилизация.

Активиран протеин С (дротрекогин-а) - рекомбинантен лекарство с фибринолитична и противовъзпалителна активност в началото на приложение в лечението на тежък сепсис и септичен шок е показано, че са ефективни, но само при пациенти с висок риск от смърт, тежестта на който се оценява по скала APASHEII> 25 точки. Дозировката е 24 мкг / кг / час, се прилага като непрекъсната инфузия в продължение на 96 часа. Като основен усложнение на използване на това лекарство е кървене, то е противопоказан при пациенти, които са претърпели предходната (преди по-малко от 3 месеца) хеморагичен удар, операция на гръбначния стълб и мозъка (преди по-малко от 2 месеца), тежка травма с риск от кървене и пациенти с тумори на централната нервна система. Съотношение оценка на риска и необходимия ефект и при пациенти с риск от тежко кървене (например, тромбоцитопения, наскоро прехвърля стомашно-чревни кръвоизливи и други черва, получаващи хепарин, аспирин и други антикоагуланти).

Други области на лечение за тежък сепсис са борбата срещу хипертермия и ранно лечение на бъбречна недостатъчност (напр. Продължителна вено-венозна хемофилтрация).

Клиничните проучвания на моноклонални антитела срещу липид А на ендотоксиновата фракция на Грам-отрицателни бактерии, анти-левкотриени, антитела срещу тумор некрозисфактор не показват тяхната ефективност.

Сепсис - Лечение