Протокол за лечение на сепсис

Лечението на сепсиса е било актуално през целия период на изучаване на това патологично състояние. Броят на използваните методи за неговото лечение е огромен. Това може отчасти да се обясни с хетерогенния характер на септичния процес.

Съществени промени в методите на лечение настъпиха след приемането на съгласувани дефиниции за сепсис, тежък сепсис и септичен шок. Това позволи на различни изследователи да говорят на един и същ език, използвайки едни и същи понятия и термини. Вторият най-важен фактор беше въвеждането на принципите на доказателствената медицина в клиничната практика. Тези две обстоятелства направиха възможно разработването на доказателствени препоръки за лечение на сепсис, публикувани през 2003 г. и наречени Декларацията от Барселона. Тя обяви създаването на международна програма, известна като Кампанията за оцеляване при сепсис.

Предложените методологични препоръки се основават на анализ на резултатите от клинични проучвания, проведени от експерти от 11 водещи световни асоциации на специалисти и разпределени според нивото им на доказаност.

В съответствие с методологичните препоръки се предлагат следните дейности.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Микробиологични изследвания

Всички проби за микробиологично изследване се вземат веднага при приемане на пациента, преди започване на антибактериално лечение. За изследване трябва да се вземат поне две кръвни проби. Едната кръвна проба се взема чрез пункция на периферна вена, а втората - от централен венозен катетър (ако такъв е бил поставен по-рано). За микробиологично изследване се изпращат и проби от физиологични течности (урина, ако е поставен пикочен катетър или има основателни причини да се изключи възможността за инфекция на пикочните пътища), бронхиален секрет, ранев секрет и други проби, съобразени с клиничната картина на основната патология.

Първична интензивна грижа

Целта е постигане на следните стойности на параметрите през първите 6 часа от интензивното лечение (дейностите започват веднага след поставяне на диагнозата):

• ЦВТ 8-12 mm Hg;
• средно кръвно налягане >65 mmHg;
• количеството отделена урина е >0,5 ml/(kg h);
• сатурация на смесена венозна кръв >70%.

Ако преливането на различни инфузионни среди не доведе до повишаване на централното венозно налягане и нивото на насищане на смесената венозна кръв до посочените стойности, се препоръчва следното:

• трансфузия на червени кръвни клетки, докато нивото на хематокрита достигне 30%;
• инфузия на добутамин в доза 20 mcg/kg на минута.

Прилагането на посочения набор от мерки ни позволява да намалим смъртността от 49,2 на 33,3%.

Антибактериално лечение

Лечението с широкоспектърни антибиотици започва в рамките на първия час след поставяне на диагнозата. Изборът на антибактериално лекарство се основава на данните от прегледа на пациента с оценка на вероятния патоген и като се вземат предвид данните от локалния мониторинг на микрофлората на болницата (отделението).

В зависимост от резултатите от микробиологичните изследвания, след 48-72 часа режимът на използваните антибактериални лекарства се преразглежда, за да се избере по-тясно и по-целенасочено лечение.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Контрол на източника на инфекция

Всеки пациент с признаци на тежък сепсис трябва да бъде внимателно изследван, за да се идентифицира източникът на инфекциозния процес и да се приложат подходящи мерки за контрол на източника, които включват три групи хирургични интервенции:

1. Дренаж на абсцесна кухина. Абсцесът се образува в резултат на възпалителната каскада и образуването на фибринова капсула, обграждаща течен субстрат, състоящ се от некротична тъкан, полиморфонуклеарни левкоцити и микроорганизми, и добре познат на клиницистите като гной. Дренажът на абсцеса е задължителна процедура при лечението, но техниката за нейното изпълнение претърпява известна еволюция. Основната тенденция през последните години е дренирането на абсцес с помощта на ултразвукова апаратура или компютърна томография, както и ендовидеохирургични интервенции. Използването на съвременни навигационни технологии значително намалява риска от операция поради намалената тъканна травма.
2. Вторично хирургично лечение (некректомия). Премахването на некротични тъкани, участващи в инфекциозния процес, е една от основните задачи за постигане на контрол върху източника. Само чрез извършване на пълно хирургично лечение може да се постигне контрол върху локалния инфекциозен процес и съответно да се намали тежестта на системната реакция. Въпреки факта, че проявите на последиците от „цитокиновата буря“ могат да бъдат изразени в значителна степен и понякога да определят неблагоприятен изход, операцията за отстраняване на некротични инфектирани тъкани трябва да се счита за приоритетна задача. Въпросът за обхвата на некректомията при липса на инфекциозен процес в девитализирани тъкани остава неясен. Разширяването на обхвата на хирургическата интервенция е противопоказано при липса на разграничение.
3. Отстраняване на чужди тела, които поддържат (инициират) инфекциозния процес. В съвременната реконструктивна и заместителна хирургия широко се използват различни импланти: изкуствени сърдечни клапи, пейсмейкъри, ендопротези, метални конструкции, зъбни импланти и др. Доказано е, че наличието на чуждо тяло значително намалява критичния микробен брой, необходим за развитието на инфекциозния процес. Върху повърхността на чуждите тела редица микроорганизми образуват биофилми (колонии от някои разновидности на стафилококи), които рязко намаляват ефективността на антибиотиците. Показанията за отстраняване на такива чужди тела, участващи в текущия инфекциозен процес, трябва да бъдат формулирани, като се вземат предвид както положителната страна на хирургическата интервенция (елиминиране на източника на инфекция), така и отрицателната - травмата от повторна операция (например, операция на открито сърце е необходима за отстраняване на някои видове пейсмейкъри) и дефицитът на протезната функция (понякога, например, при ендокардит на изкуствени клапи, подобни манипулации са животозастрашаващи).

Проведените проучвания, базирани на принципите на доказателствената медицина, показват, че алгоритъмът за лечение на две форми на хирургични инфекции може да се счита за доказан.

Доказано е, че извършването на операция за некротизиращ фасциит 24 часа или повече след поставяне на диагнозата намалява смъртността до 70%, а извършването на операция в рамките на 24 часа намалява смъртността до 13%. Фундаментално важен момент е необходимостта от стабилизиране на хемодинамичните параметри (не нормализиране!). Трябва да се отбележи, че хирургичната интервенция за елиминиране на зоната на некроза се отнася до реанимационни мерки и колкото по-рано се извърши операцията, толкова по-големи са шансовете на пациента. Хирургичните интервенции, извършени в късния период при наличие на цялостна картина на ДИК и полиорганна недостатъчност, не доведоха до намаляване на смъртността.

Доказано е също, че ранната операция при тежка панкреатична некроза не подобрява резултатите от лечението. Показанията за операция се формулират до края на втората седмица от началото на заболяването (с изключение на обструктивна панкреатична некроза, запушване на общия жлъчен канал от всякакъв генезис в областта на Ватеровата папила) при липса на признаци на инфекция на жлезата. Два метода са се превърнали в стандарти при диагностициране на инфекциозния процес в некротичните тъкани на панкреаса. Първият е тънкоиглена биопсия под ултразвуков или компютърен томографски контрол с последващо оцветяване по Грам. Вторият метод, който става все по-разпространен и има доказателствена база, е динамична оценка на нивото на прокалцитонин. Този полуколичествен метод е доста прост и е вероятно да заеме достойно място в практическата работа на хирургичните болници в близко бъдеще. В момента той претендира да бъде „златен стандарт“ поради високата си специфичност и чувствителност, ниската си травматичност (1 ml серум или плазма е достатъчен) и високата си представителност.

Основните области на лечение на сепсис и септичен шок, които са получили доказателствена база и са отразени в документите на „Движението за ефективно лечение на сепсис“, включват:

• инфузионно лечение;
• употреба на вазопресори;
• инотропно лечение;
• употреба на ниски дози стероиди;
• използване на рекомбинантен активиран протеин С;
• трансфузионно лечение;
• алгоритъм за механична вентилация при синдром на остро белодробно увреждане/синдром на респираторен дистрес при възрастни (ALIS/ARDS);
• протокол за седация и аналгезия при пациенти с тежък сепсис;
• протокол за гликемичен контрол;
• протокол за лечение на остра бъбречна недостатъчност;
• протокол за употреба на бикарбонат;
• предотвратяване на дълбока венозна тромбоза;
• предотвратяване на стресови язви;
• заключение.

В края на 20-ти век три проблема, които са били неразрешима задача за клиницистите, и особено за хирурзите, в продължение на векове, които са довели до провал на много брилянтни операции при различни заболявания, рани и наранявания - възпаление, инфекция и сепсис - са представени като холистична система. Съвременните представи за патогенезата на възпалението ни позволяват да твърдим, че тази реакция е еднаква за всички видове увреждания и освен това е необходима за възстановяването на организма след операция или нараняване. Това е ясно демонстрирано от множество експерименти, в които възпалителната реакция към незначителна рана на меките тъкани при опитно животно е била изключена по един или друг начин. Ако в контролната група всички субекти са успели сами да преодолеят последствията от раната, то в експерименталната група всички животни са починали.

Все още няма окончателна яснота в съвременните представи за инфекциозния процес. Проникването на микроорганизми в раневия канал води до микробно замърсяване, но многобройни изследвания по време на Великата отечествена война, различни локални конфликти и опитът на хирурзите в мирно време доказват, че микрофлората, замърсяваща раната, колонизираща я (вегетираща в раната) и причиняваща инфекциозния процес, са три различни понятия. Само ултрависоките дози микроорганизми, когато броят им надвишава 10 ⁶ на 1 g тъкан, попадащи в раната по време на експериментална инфекция или например в клиничната практика с рани на лявата половина на дебелото черво, са способни незабавно да преодолеят защитните бариери на макроорганизма. За щастие, такива случаи са изключително редки на практика. Необходимостта от разграничаване на микробното замърсяване, раневата микрофлора и микрофлората, причиняваща инфекциозния процес, трябва да бъде особено ясно разбрана при анализа на данните от микробиологично изследване на раневия секрет, както и при анализа на причините за развитието на инфекциозни усложнения.

В съвременния подход към разбирането на патогенезата на сепсиса, той се определя като системен възпалителен отговор на инфекциозен процес. Това тълкуване предизвиква двусмислена реакция в редица случаи. Всъщност всяко увреждане е съпроводено с възпаление на локално и системно ниво (признаци на системно възпаление).

Възпалението е необходим компонент на репаративната регенерация, без който лечебният процес е невъзможен. Въпреки това, според всички канони на съвременната интерпретация на сепсиса, той трябва да се разглежда като патологичен процес, с който трябва да се води борба. Тази колизия е добре разбрана от всички водещи специалисти по сепсис, така че през 2001 г. е направен опит за разработване на нов подход към лечението на сепсис, който по същество продължава и развива теориите на Р. Бон. Този подход е наречен „PIRO концепция“ (PIRO - предразположение, инфекция, отговор, резултат). Буквата P обозначава предразположеност (генетични фактори, предишни хронични заболявания и др.), I - инфекция (вид микроорганизми, локализация на процеса и др.), R - резултат (изход от процеса) и O - отговор (характерът на отговора на различни системи на организма към инфекцията). Подобна интерпретация изглежда многообещаваща, но сложността, хетерогенността на процеса и изключителната широта на клиничните прояви не са позволили да се унифицират и формализират тези признаци до момента. Разбирайки ограниченията на интерпретацията, предложена от Р. Бон, тя се използва широко въз основа на две идеи.

Първо, тежкият сепсис несъмнено е резултат от взаимодействието на микроорганизмите и макроорганизма, което е довело до нарушаване на функциите на една или повече водещи животоподдържащи системи, което е признато от всички учени, изучаващи този проблем.

Второ, простотата и удобството на подхода, използван при диагностициране на тежък сепсис (критерии за системен възпалителен отговор, инфекциозен процес, критерии за диагностициране на органни нарушения), позволяват идентифицирането на повече или по-малко хомогенни групи пациенти.

Използването на този подход позволи да се отървем от такива неясно дефинирани понятия като „септицемия“, „септикопиемия“, „хрониосепсис“ и „рефракторен септичен шок“.

Най-важните постижения в практическото прилагане на предложения от Р. Бон подход за разбиране на сепсиса са придобиването на обективни данни за епидемиологията на сепсиса, които за първи път показват, че честотата на тежкия сепсис надвишава честотата на миокардния инфаркт, а смъртността при тежък сепсис надвишава смъртността от миокарден инфаркт.

Не по-малко важен, а може би и по-важен практически резултат от прилагането на този подход беше разработването на научно обосновани методи за лечение на тежък сепсис, основани на принципите на клиничната епидемиология и доказателствената медицина. Барселонската декларация, която обективно определи алгоритми за лечение на пациенти с тежък сепсис, позволи до голяма степен да се неутрализират многобройните спекулации относно използването на различни методи за лечение на сепсис. Така, по-специално, много от предложените методи за имунокорекция, изключително широко използвани в домашната медицинска практика, не са потвърдени. Единственият метод, получил теоретично основание за имунокорекция при сепсис, е пасивната имунозаместителна терапия. Клиничните изпитвания разкриха...

• противоречиви данни при използване на IgG, което не позволява да се препоръча g
• подготовката му за тези цели. Единственият, който е получил доказателствена база
• метод - използване на обогатени имуноглобулини, съдържащи IgG, IgM, IgA.

Използването на методи за екстракорпорална хемокорекция (хемодиализа или непрекъсната хемофилтрация), широко използвани в Русия, е показано само при лечение на остра бъбречна недостатъчност.

Данните от Барселонската декларация за намаляване на смъртността при тежък сепсис с 25% за 5 години в резултат на прилагането на принципите на лечение, получили доказателствена база, са обнадеждаващи. Усилията на специалистите трябва да бъдат насочени към подобряване на ефективността на лечението на тази изключително тежка категория пациенти. Днес това е възможно, при условие че усилията на учени от различни специалности се обединят въз основа на решенията на Консенсусната конференция и разработената на тяхна основа теория за патогенезата на сепсиса. В същото време все още има много нерешени въпроси, свързани с ранната диагностика и мониторинг на сепсиса, възможността за неговото ранно и ефективно прогнозиране.

Едно от важните направления за развитие на положителни тенденции в лечението на тежък сепсис е имунофизиологичният подход, фокусиран върху взаимодействието на генетично обусловените медиатори на индивидуалния системен възпалителен отговор.

Не говорим за математически проверен баланс на провъзпалителни и компенсаторни противовъзпалителни цитокини, а за взаимодействието в единен процес на медиатори, които осъществяват стимулиращи, инхибиращи, лигандни, адювантни, а понякога и определящи ефекти. Тук може би е уместно да си припомним наследената от миналия век преценка, че животът е „симфония, изпълнявана от оркестър от медиаторски инструменти“. Всеки от инструментите в партитурата има своя музикална част и заедно те създават синхронен полифоничен звук. Тогава се ражда чудо, съчетаващо креативността на композитора, творческата интерпретация на диригента и творческото индивидуално възприятие на слушателя. На системната възпалителна реакция се дава кулминацията на „симфонията на живота“, нейния апотеоз. Може би подобно образно сравнение ще улесни разбирането на имунофизиологията на индивидуалното системно инфекциозно възпаление, от една страна, и патогенезата на сепсиса, от друга.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]