Протокол за лечение на сепсис

Лечението на сепсис е релевантно през целия период на изследване на това патологично състояние. Броят на използваните методи за лечение е огромен. Отчасти това може да се обясни с хетерогенната природа на септичния процес.

Решаващите промени в лечебната техника се появяват след последователни дефиниции на сепсис, тежък сепсис и септичен шок. Това позволява на различни изследователи да говорят на един и същ език, използвайки същите понятия и термини. Вторият най-важен фактор бе въвеждането в клиничната практика на принципите на медицината, базирана на доказателства. Две от тези обстоятелства дават възможност за разработване на научно обосновани препоръки за лечение на сепсис, публикувани през 2003 г. И наречени "Декларацията от Барселона". Тя обяви създаването на международна програма, известна като "Движение за ефективно лечение на сепсис" (кампания за преживели сепсис).

Предложените методически препоръки се основават на анализ на резултатите от клиничните проучвания, проведени от експерти от 11 водещи световни професионални асоциации и разпределени според нивото на техните доказателства

В съответствие с насоките се предлагат следните дейности.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Микробиологично изследване

Всички проби за микробиологични изследвания се вземат веднага след приемането на пациента, преди да започне антибиотичното лечение. Трябва да се вземат най-малко две кръвни проби. Една проба от кръвта се взема чрез пробиване на периферната вена, а втората - от централния венозен катетър (ако е инсталиран по-рано). Микробиологичните изследвания също са изпратили проби от телесни течности (урина, ако зададете уринарен катетър, или имат основание да се изключи вероятността от инфекция на пикочните пътища), тайната на бронхиалното дърво, зарастване на изхвърлянето и други проби в съответствие с водещата патология клиничната картина.

Първична интензивна грижа

Те са насочени към постигането на първите 6 часа интензивно лечение (действията започват да се извършват непосредствено след диагностицирането) на следните стойности на параметрите:

• CVP 8-12 mmHg;
• означава BP> 65 mmHg;
• количество на урина> 0.5 ml / (kghh);
• насищане на смесена венозна кръв> 70%.

Ако трансфузията на различни инфузионни среди не успее да постигне повишаване на CVP и нивото на насищане на смесена венозна кръв до посочените стойности, се препоръчва:

• трансфузия на еритромаса до ниво на хематокрит, равно на 30%;
• инфузия на добутамин в доза от 20 mcg / kg на минута.

Изпълнението на този набор от мерки позволява да се намали смъртността от 49,2% на 33,3%.

Антибактериално лечение

Лечението с широкоспектърни антибиотици започва в рамките на първия час след поставянето на диагнозата. Изборът на антибактериално лекарство се основава на данните от изследването на пациента с оценка на вероятния патоген и като се вземат предвид данните от местното наблюдение на микрофлората в болницата (отделение).

В зависимост от резултатите от микробиологичните изследвания, получени след 48-72 часа, схемата на използваните антибактериални лекарства се ревизира, за да се избере по-тясно и по-целенасочено лечение.

[13], [14], [15], [16], [17],

Контролиране на източника на инфекция

Всеки пациент със признаци на тежък сепсис трябва да бъде внимателно изследван, за да се открие източникът на инфекциозния процес и да се предприемат подходящи мерки за контрол на източника, които се състоят от три групи хирургични интервенции:

1. Отводняване на кухината на абсцеса. Абсцес е образуван чрез въвеждането на възпалителна каскада и образуването на капсула фибрин обграждащ флуидна субстратът се състои от некротична тъкан и микроорганизми полиморфонуклеарни левкоцити и са добре известни на лекарите като гной. Отводняването на абсцеса е задължителна процедура при лечението, но техниката на неговото извършване преминава през определена еволюция. Основната тенденция през последните години е отводняването на абсцеса с помощта на ултразвуково оборудване или CT, както и с помощта на ендовидеохирургични интервенции. Използването на съвременна навигационна технология значително намалява риска от операция поради намаляването на тъканната травма.
2. Вторично хирургично лечение (некротомия). Премахването на некротично променени тъкани, участващи в инфекциозния процес, е една от основните задачи за постигане на контрол върху източника. Само след извършване на цялостно хирургично лечение е възможно да се постигне контрол върху локалния инфекциозен процес и следователно да се намали тежестта на системната реакция. Въпреки факта, че проявите на ефектите от "цитокиновата буря" могат да бъдат изразени в голяма степен и понякога да доведат до неблагоприятен изход, операцията за отстраняване на некротично инфектирани тъкани трябва да се разглежда като приоритетна задача. Въпросът остава неясен за степента на некректомия при липса на инфекциозен процес в девитализираните тъкани. Разширяването на обхвата на оперативната намеса е противопоказано при липса на разграничение.
3. Отстраняване на чужди тела, които подпомагат (инициират) инфекциозния процес. В съвременната реконструктивна хирургия и замяна са широко използвани различни импланти: изкуствени сърдечни клапи, пейсмейкъри, стентове, метал, зъбни импланти и др Доказано е, че в присъствието на чуждо тяло до голяма степен намалява микробната критичен брой, необходим за развитието на процеса на инфекция .. На повърхността на чужди тела образуват серия от микробни биофилми (колонии от някои видове стафилококи), които значително намаляват ефективността на антибиотици. Показания за отстраняване на чужди тела, които участват в този инфекциозен процес, трябва да бъдат формулирани, като се вземат предвид както положителната страна на хирургия (отстраняване на източника на инфекция) и отрицателни - reoperation вредата (така да се отстранят някои видове пейсмейкъри изисква операция на сърцето), и мостови функции дефицит (понякога, като изкуствени клапи, ендокардит, тези манипулации са опасни за живота).

Извършените проучвания, основани на принципите на базираната на доказателства медицина, показват, че алгоритъмът за лечение на две форми на хирургични инфекции може да се счита за доказан.

Доказано е, че провеждането на операция с некротизиращ фасциит след 24 часа или повече след диагноза дава намаляване на смъртност до 70%, и експлоатация до 24 часа - намалена смъртност до 13%. Основно важен момент е необходимостта от стабилизиране на хемодинамичните показатели (не от нормализиране!). Трябва да се отбележи, че хирургическата намеса за елиминиране на зоната на некроза се отнася до мерки за реанимация, а колкото по-рано се извършва операцията, толкова по-големи са шансовете на пациента. Оперативните интервенции, проведени в края на периода при наличието на подробна картина на ICE и многоорганнен неуспех, не доведоха до намаляване на смъртността.

Доказано е също, че ранната операция с тежка панкреатична некроза не води до подобряване на резултатите от лечението. Индикациите за хирургия са формулирани в края на втората седмица от началото (изключение - обструктивна форма pancreatonecrosis обтурация choledoch всяка генезис в Vater зърното) при липса на инфекция на простатата. Два метода са се превърнали в стандарти в диагностиката на инфекциозния процес в некротичните тъкани на панкреаса. Първата е тънка биопсия на иглата под наблюдението на ултразвук или CT с последващо оцветяване с Gram. Вторият метод, който става все по-разпространен и има доказателствена база, е динамична оценка на нивото на прокалцитонин. Този полуконтинентен метод е доста прост и вероятно ще заема достойно място в практическата работа на хирургическите болници в близко бъдеще. В момента тя твърди, че е "златен стандарт" във връзка с висока специфичност и чувствителност, ниско травматично (достатъчно 1 мл серум или плазма) и висока представителност.

Основните области на лечение за сепсис и септичен шок, които са получили доказателства и са отразени в документите "Движение за ефективно лечение на сепсис", включват:

• инфузионно лечение;
• използване на вазопресори;
• инотропно третиране;
• използване на малки дози стероиди;
• използване на рекомбинантен активиран протеин С;
• трансфузионно лечение;
• ALV алгоритъм за остър белодробен травма / синдром на респираторен дистрес при възрастни (SAD / ARDS);
• протокол за седация и аналгезия при пациенти с тежък сепсис;
• протокола за гликемичен контрол;
• протокол за лечение на артрит;
• протокол за използване на бикарбонат;
• предотвратяване на дълбока венозна тромбоза;
• предотвратяване на стресови язви;
• Най-накрая.

В края на ХХ век. Три въпроси от векове нерешим проблем за лекарите, и особено хирурзи, отрича много брилянтни операции при различни заболявания, рани и наранявания, - възпаление, инфекция и сепсис - бяха представени като интегрирана система. Съвременните виждания за патогенезата на възпаление показват, че отговорът на всички видове увреждане на един, а освен това, необходимостта от възстановяване след като са преминали операция или нараняване. Това ясно се демонстрира от множество експерименти, при които по един или друг начин възпалителният отговор на незначителна рана на меките тъкани в експерименталното животно е прекъснат. Ако в контролната група всички субекти бяха в състояние самостоятелно да преодолеят последствията от нараняване, тогава в експерименталната група всички животни умряха.

В съвременните идеи за инфекциозния процес все още няма крайна яснота. Проникване на микроорганизми в канала на раната води до микробна контаминация, но много изследвания по време на Втората световна война, различни местни конфликти, опитът на мира време лекари твърдят, че микрофлората, замърсяване на раната, тя (вегетиращ в раната) колонизира и да причинява инфекциозен процес - три различни концепции. Само изключително високи дози от микроорганизми, когато техният брой е по-голям от 10 ⁶ на 1 грам от тъканта, попадаща в раната при експериментална инфекция или, например, в клиничната практика в рани лявата половина на дебелото черво, може веднага да се преодолее защитни бариери микроорганизъм. За щастие подобни случаи рядко се наблюдават на практика. Необходимостта от разграничаване на микробно замърсяване, рани микрофлора и микрофлора, причинено от инфекциозен процес трябва да бъде особено ясно съзнава, когато се анализират данните от микробиологичните изследвания на раната, както и анализ на причините за инфекциозни усложнения.

С модерния подход към разбирането на патогенезата на сепсис, той се дефинира като системен възпалителен отговор на инфекциозния процес. Това тълкуване причинява в много случаи двусмислена реакция. Всъщност всяка лезия се придружава от възпаление на локално и системно ниво (признаци на системно възпаление).

Възпалението е основен компонент на репаративната регенерация, без която лечебният процес е невъзможен. Въпреки това, според всички канони на съвременното лечение на сепсис, той трябва да се разглежда като патологичен процес, който трябва да бъде преодолян. Този конфликт се разбира много добре от всички водещите експерти по сепсис, така че през 2001 г. Е направен опит за разработване на нов подход към лечението на сепсис, по същество да продължи и развие теорията на Р. Bona. Този подход се нарича "концепция PIRO" (PIRO - предразположеност към резултата от инфекцията). Буквата Р означава предразположение (генетични фактори основни хронични заболявания, и т.н.), и - инфекция (тип микроорганизми, процесът на локализация и други подобни), Р - резултат (като се започне процес) и О - отговор (характер отговор на различни системи организъм за инфекция). Тази интерпретация изглежда много обещаваща, но сложността, хетерогенността на процеса и крайната ширина на клиничните прояви не са позволили да обедини и формализира тези признаци досега. Осъзнавайки всички ограничения на тълкуването, предложено от Р. Бон, той се използва широко на базата на две понятия.

На първо място, разбира се, тежък сепсис - в резултат на взаимодействието на микроорганизми и микроорганизмите, която е предизвикала прекъсване на една или няколко основни системи за живота подкрепа, която е призната от всички учени, участващи в този проблем.

Второ, простота и лекота на подхода, използван при диагностицирането на тежък сепсис (системни възпалителни критерии отговор, инфекциозен процес, критериите за диагноза на органна недостатъчност) се оставя да се отдели повече или по-малко хомогенна група пациенти.

Този подход е позволил към днешна дата, се отървете от такива двусмислени термини, определени като "отравяне на кръвта", "pyosepticemia", "hroniosepsis", "огнеупорен септичен шок."

Най-важните постижения на практическото прилагане на подхода за разбирането на сепсис, предложен от Р. Бонг, беше да се получи обективна информация относно епидемиологията на сепсис, за първи път показа, че честотата на тежък сепсис надвишава честотата на миокарден инфаркт и смъртността при тежък сепсис надвишава смъртността от инфаркт на миокарда.

Не по-малко и може би по-важно, практическият резултат от прилагането на този подход беше развитието на научно обосновани методи за лечение на тежък сепсис въз основа на принципите на клиничната епидемиология и доказателствената медицина. Декларацията от Барселона, която обективно определи алгоритмите за лечение на пациенти с тежък сепсис, до голяма степен помогна да се компенсират множество спекулации относно използването на различни методи за лечение на сепсис. Така, по-специално, много от предложените методи за имунокорекция, които са изключително широко използвани в руската медицинска практика, не са потвърдени. Единственият метод, който е получил теоретична обосновка за имунокорекция при сепсис, е пасивно имунозаместващо лечение. Проведени са клинични проучвания

• несъвместими данни при използване на IgG, което не ни позволява да препоръчваме g
• подготовката за тези цели. Единственият, който получи доказателствената база
• метод - използване на обогатени имуноглобулини, съдържащи IgG, IgM, IgA.

Използването на екстракорпорални хемокорекционни методи (хемодиализа или продължителна хемофилтрация), широко разпространено в Русия, е показано само при лечението на остра бъбречна недостатъчност.

Декларацията от Барселона за намаляване на смъртността при тежък сепсис с 25% в продължение на 5 години в резултат на въвеждането на принципи на лечение, основани на доказателства, е окуражаваща. Усилията на специалистите трябва да са насочени към подобряване на ефективността на лечението за тази изключително тежка категория пациенти. Днес това е възможно, ако усилията на учени от различни специалности се комбинират въз основа на решенията на помирителната конференция и на теорията за патогенезата на сепсиса. Въпреки това все още има много нерешени въпроси, свързани с ранната диагностика и мониторинг на сепсиса, възможността за ранно и ефективно прогнозиране.

Като един от най-важните области на положителни тенденции в лечението на тежък сепсис могат да се споменат immunofiziologichesky ориентиран подход взаимодействие генетично определена отделните медиатори на системен възпалителен отговор.

Това не е математически проверява баланс на провъзпалителни и компенсаторни противовъзпалителни цитокини, и за сътрудничество в единствен процес на медиатори провеждане стимулиране инхибиторна ligantnoe, адювант и понякога определяне действието. Тук, може би, не е уместно да се припомни, наследени от миналия век, решението, че животът - ". Симфония, която изпълнява инструменти медиатори оркестър" е Всеки инструмент в резултата има своя собствена музикална част и заедно създават синхронно полифонично звучене. След това се ражда чудо, съчетаващо творческото начало на композитора, творческата интерпретация на диригента и творческото индивидуално възприятие на слушателя. Системната възпалителна реакция се дава на кулминационната част от "симфонията на живота", нейната апотеоза. Може би това свързвайки се улесни разбирането immunophysiology индивидуален системно инфекциозно възпаление, от една страна, и патогенезата на сепсис - от друга.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],