Неонатална септицемия

Сепсисът при новородени е генерализирана форма на гнойно-възпалителна инфекция, причинена от опортюнистична бактериална микрофлора, чиято патогенеза е свързана с дисфункция на имунната система (главно фагоцитна) с развитието на неадекватен системен възпалителен отговор (СВО) в отговор на първичния септичен фокус.

Системната възпалителна реакция е обща биологична неспецифична имуноцитологична реакция на организма в отговор на действието на увреждащ ендогенен или екзогенен фактор. В случай на инфекция, СВР възниква в отговор на първичен гнойно-възпалителен фокус. СВР се характеризира с бързо увеличаване на производството на провъзпалителни (в по-голяма степен) и противовъзпалителни (в по-малка степен) цитокини, неадекватни на действието на увреждащия фактор, което индуцира апоптоза и некроза, причинявайки увреждащия ефект на СВР върху организма.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Епидемиология на неонатален сепсис

В местната литература няма надеждни данни за честотата на инфекциите сред новородените, което до голяма степен се дължи на липсата на общоприети диагностични критерии за поставяне на диагнозата. Според чуждестранни данни честотата на септичните състояния сред новородените е 0,1-0,8%. Специален контингент от пациенти са децата в отделения за интензивно лечение (ОИЛ), както и недоносените новородени, сред които честотата на развитие на това заболяване е средно 14%.

В структурата на неонаталната смъртност септичните състояния съставляват средно 4-5 на 1000 живородени. Смъртността от кръвни инфекции също е доста стабилна и възлиза на 30-40%.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Какво причинява неонатален сепсис?

Септичното състояние се причинява изключително от опортюнистична микрофлора. В някои случаи, например при имунодефицит на новородено, кръвната инфекция може да бъде компонент на генерализирана смесена инфекция - вирусно-бактериална, бактериално-гъбична и др.

Причината за това заболяване при децата може да бъде повече от 40 опортюнистични микроорганизма, но най-често инфекцията на кръвта се причинява от стрептококи, стафилококи, Е. коли, клебсиела и други грам-отрицателни бактерии и анаероби.

Етиологичната структура на неонаталния сепсис зависи от времето на инфекция на плода и новороденото.

Ранното (вродено) неонатално септично състояние най-често се причинява от грам-положителни коки S. agalacticae, принадлежащи към стрептококи от група B. Този патоген може да бъде причина за антенатална и интраназална инфекция на плода;

Най-вероятната етиология на ранния неонатален сепсис в зависимост от времето на инфекция на плода и новороденото

Време на инфекция	Вероятен причинител
Пренатален период	S. agalacticae E. coli (рядко)
Интранатален период	S. agalacticae E. coli S. aureus
Следродилен период	S. aureus et epidermidis, E. coli, Klebsiella spp., S. pyogenes

E. coli и други членове на семейството на чревните грам-отрицателни бацили причиняват фетална инфекция много по-рядко.

Късният неонатален сепсис при новороденото обикновено възниква в резултат на постнатална инфекция. Основните патогени са E. coli, S. aureus и Klebsiella pneumoniae; стрептококите от група B са рядкост. Значението на стрептококите от група A, псевдомонадите и ентерококите нараства.

Структурата на грам-отрицателните патогени на това заболяване, които съставляват около 40%, е претърпяла някои промени през последните 10 години. Ролята на Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и Enterobacter spp. се е увеличила. Като правило, тези патогени причиняват кръвни инфекции при пациенти в интензивно отделение на изкуствена вентилация и парентерално хранене, както и при хирургични пациенти.

Етиологичната структура на постнаталната заболеваемост е значително повлияна от локализацията на първичния септичен фокус. Например, в етиологията на пъпната инфекция водеща роля играят стафилококите и E. coli, а в етиологията на кожните и риноконюнктивални септични състояния - стафилококите и ß-хемолитични стрептококи от група А. Също така, спектърът на причинителите на болничната инфекция зависи от входната врата на инфекцията. Например, при катетеризиращо се септично състояние преобладаващата роля играят стафилококите или смесената генерализирана инфекция, причинена от асоциацията на стафилококите с гъбички от рода Candida. При коремна болнична инфекция често се изолират ентеробактерии и анаероби.

Най-вероятните патогени на неонатален сепсис в зависимост от местоположението на първичния източник на инфекция

Локализация на първичната лезия	Най-вероятните патогени
Пъпна рана	S. aureus et epidermidis Е. coli
Бели дробове	K. pneumoniae S. aureus et epidermidis Ps. aeruginosa (с механична вентилация) Acinetobacter spp. (с механична вентилация)
Черва	Enterobacteriaceae spp. Enterobacter spp.
Коремна кухина (след хирургични интервенции)	Enterobacteriaceae spp. Enterococcus spp. Ps. aeruginosa Анаероби
Кожа, риноконюнктивална област	S. epidermidis и aureus, S. pyogenes и viridans
Орофаринкс и назофаринкс, средно ухо	S. epidermidis и aureus, S. pyogenes и viridans, E. coli
Пикочни пътища	E. coli и други видове от семейство Enterobacteriaceae Enterococcus spp.
Венозно легло (след използване на интравенозен катетър)	S. aureus и епидермидис

Етиологията на генерализираните инфекции при имунокомпрометирани пациенти (включително дълбоко незрели новородени) също има редица особености и зависи от естеството на имуносупресията (придобити дисфункции на имунната система, вторичен имунодефицит, лекарствено индуцирана имуносупресия, вродена, наследствена или придобита неутропения, първични имунодефицити и HIV инфекция). Не винаги инфекцията, развиваща се на такъв фон, е неонатален сепсис.

Патогенеза на неонатален сепсис

Отключващият момент на заболяването е наличието на първичен гноен фокус на фона на първоначалния провал на антиинфекциозната защита. В тази ситуация масивното микробно засяване, надвишаващо възможностите на антимикробната защита, води до пробив на инфекциозния агент в системния кръвен поток на пациента (бактериемия).

Най-вероятните причинители на генерализирани инфекции при имунодефицити при кърмачета

Характер на имунодефицита	Най-вероятните патогени
Вторични имунни дисфункции, включително дисфункции, свързани с гестационна незрялост	Enterobacteriaceae spp. Staphylococcus spp. S. pyogenes Гъбички от рода Candida
Лекарствено индуцирана имуносупресия	Цитомегаловирус, Enterobacteriaceae spp., S. Aureus , гъбички от рода Aspergillus и Candida.
Неутропения	S. aureus E. coli Candida гъбички
СПИН	Опортюнистична микрофлора (гъбички, микобактерии, цитомегаловирус и др.)
Първични имунодефицити	Enterobacterioceae spp. S. aureus et epidermidis Хемолитични стрептококи група А

Бактериемията, антигенемията и токсемията задействат каскада от защитните системи на организма - SVR, която включва имунната система и медиатори, протеини на острата фаза, коагулационната и антикоагулационната система на кръвта, кинин-калекрииновата система, комплементната система и др. Неутрофилните гранулоцити играят важна роля в системния отговор на детето към инфекция, проникваща в кръвния поток, определяйки адекватността на функционирането на други клетки и системи на организма. Неутрофилните гранулоцити имат висок ефекторен потенциал и реагират почти мигновено на промени в тъканите и клетките на тялото, способни са бързо да променят метаболизма в отговор на всеки стимулиращ ефект, до развитие на "респираторен взрив" и секреторна дегранулация с освобождаване на бактерицидни ензими, които генерират токсични кислородни радикали. Тези клетки синтезират не само възпалителни медиатори, компоненти на коагулационната и фибринолизната системи, но и биологично активни вещества, които стимулират клетъчния растеж. Неутрофилните гранулоцити са способни да взаимодействат с каскадните възпалителни хуморални системи на организма. Степента на бактерицидна активност и цитотоксичност също до голяма степен зависи от активността на неутрофилните гранулоцити. Катионните пептиди на тези клетки („пептидни антибиотици“, дефензини) имат бактерицидна, фунгицидна и антивирусна активност.

В допълнение към гореизброеното, неутрофилите действат като фагоцити. Значението на фагоцитозата, извършвана от неутрофилите и макрофагите, се различава значително - истинската фагоцитоза се извършва от макрофаги. Неутрофилната фагоцитоза, макар и по-интензивна от тази на мононуклеарните клетки, се дължи на други биохимични процеси, тъй като задачата им е различна. Основната функция на неутрофилите е да инициират възпалителна реакция. Биологично активните вещества, секретирани от неутрофилните гранулоцити, имат провъзпалителна насоченост; сред тях има цитокини, които действат във огнища на остро възпаление (IL-8, IL-1, тумор некрозис фактор, гранулоцит-макрофагов колониистимулиращ фактор и гранулоцит колониистимулиращ фактор) и такива, участващи в регулирането на хроничното възпаление (IL-6, γ-интерферон, трансформиращ растежен фактор). Неутрофилите синтезират широк спектър от повърхностно адхезивни молекули, с помощта на които взаимодействат с клетките на съдовия ендотел, имунната система, тъканите и органите. В резултат на адхезията, чувствителността на самите неутрофили към цитокини и други медиатори се променя, което им позволява да реагират адекватно на промените в тъканите и органите. Цитотоксичността на неутрофилите е значително по-висока от тази на лимфоидните клетки убийци (Т-лимфоцити) и естествените убийци (NK-клетки). Факторите на цитотоксичност на неутрофилите са насочени към ядрените структури на целевите клетки, структурните елементи на генетичния апарат на абсорбирания обект и разрушаването на генома с помощта на апоптоза-индуциращи фактори (AIF). Клетките, подложени на апоптоза, стават обекти на фагоцитоза и бързо се разрушават.

Неутрофилите активно фагоцитират микроорганизми, без да се грижат за истинското им смилане, изхвърлят значителни количества FIA в междуклетъчното пространство, за да причинят възможно най-бързо увреждане на генетичния апарат на патогенните микроорганизми. Ефектът от освобождаването на съдържанието на неутрофилните гранули върху възпалителните процеси е огромен. Съдържанието на неутрофилните гранули индуцира агрегация на тромбоцитите, освобождаване на хистамин, серотонин, протеази, производни на арахидонова киселина, активатори на кръвосъсирването, комплементната система, кинин-калекреиновата система и др. FIA на неутрофилите е разрушителна за всякакви клетки, тъй като причинява разрушаване на нуклеопротеинови комплекси на генома.

По този начин, в условията на инфекциозния процес, неутрофилите инициират СВО, участват в представянето на антигена на патогена, за да активират специфичния имунен отговор на организма. При прекомерна активация на неутрофилите, техният цитотоксичен ефект не се ограничава само до чужди клетки, а се реализира по отношение на собствените клетки и тъкани на организма.

Прекомерният SVR е в основата на хиперактивацията на хипоталамо-хипофизо-надбъбречната система, която обикновено осигурява адекватен отговор на организма на стрес. Активирането на тази система води до освобождаване на ACTH и повишаване на съдържанието на кортизол в кръвта. Прекомерната активация на хипоталамо-хипофизо-надбъбречната система при септичен шок, фулминантният ход на това заболяване води до неадекватен отговор на освобождаването на ACTH. Наред с това, функционалната активност на щитовидната жлеза е значително намалена, което е свързано със забавяне на оксидативния метаболизъм, ограничавайки адаптивните възможности на организма на новороденото. При тежки септични състояния (фулминантен ход, септичен шок), съдържанието на соматотропен хормон (STH) намалява при някои пациенти. Ниското съдържание на STH при условия на базална хиперкортизолемия допринася за бързото развитие на некротични процеси (STH инхибира възпалителния процес).

Друга проява на неадекватен SVR е неконтролираното активиране на системата за кръвосъсирване, което при условия на нарастваща депресия на фибринолизата неизбежно води до тромбоцитопатия и консумативна коагулопатия.

По този начин, SVR, индуциран от прекомерна активация на неутрофилите в периферната кръв, активиране на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система и хемостатичната система, е в основата на формирането на полиорганна недостатъчност, водеща до дълбоки нарушения на хомеостазата, понякога несъвместими с живота.

За мононуклеарните клетки неутрофилите са помощни клетки. Основната роля на моноцитите и макрофагите е истинската фагоцитоза с последващо цялостно смилане на частиците от целевите клетки, самите неутрофили и дендрита на възпалителните клетки, полуразрушен от неутрофилите. Фагоцитозата, извършвана от макрофагите, спомага за успокояване на възпалителните процеси и заздравяване на увредените тъкани.

Формирането на медиаторен отговор към бактериална инфекция, който е в основата на синдрома на SVR, е генетично контролиран процес, включващ клетъчни рецептори, които разпознават различни структури с микробен произход и индуцират експресията на неспецифични фактори на резистентност.

Синдромът на SVR е в основата на прогресивна органна дисфункция, в някои случаи достигаща нивото на органна недостатъчност. Патогенезата на септичното състояние се характеризира с бързо развитие на полиорганна недостатъчност и дълбоки нарушения на хомеостазата. Един от признаците на нарушение на хомеостазата при кръвна инфекция е изразената пролиферация на опортюнистична микрофлора, създаваща предпоставки за появата на нови инфекциозни огнища и допълнително преместване на инфекциозния агент в системния кръвен поток. В момента популярна е концепцията, че нарушенията на хомеостазата са свързани с навлизането в кръвта на ендотоксин или липополизахариден комплекс от ендотоксин на грам-отрицателни бактерии, които енергично колонизират горните части на тънките черва в условия на тъканна хипоксия. Ендотоксинът значително усилва SVR, провокира нарушения на хомеостазата и хипотония, резистентна на лечение. Навлизането на антигени в кръвния поток води до дезорганизация на SVR - медиаторен хаос. Антигенното претоварване е причина за изразена имуносупресия в условия на бактериемия и нарушения на микроциркулацията, допринасяйки за образуването на метастатични гнойни огнища, които поддържат SVR, токсинемия и антигенемия. Дезорганизацията на SVR е в основата на развитието на септичен шок.

Симптоми на неонатален сепсис

Симптомите на неонатален сепсис, независимо от формата (септицемия или септикопиемия), се характеризират с тежестта на общото състояние на новороденото. Изразени са нарушения на терморегулацията (при доносени морфофункционално зрели новородени - треска, при недоносени, деца с ниско тегло при раждане, на фона на утежнен преморбиден фон - прогресивна хипотермия), нарушено е функционалното състояние на централната нервна система (прогресивна депресия). Характерни са мръсно-блед или сивкав оттенък на кожата с жълтеница и кръвоизливи, участъци от склерема. Изразена е мраморност на кожата, възможна е акроцианоза. Жълтеницата се появява рано и се увеличава бързо. Често се развива синдром на общ оток. Характерна е склонност към спонтанно кървене. Чертите на лицето често са изострени.

Дихателната недостатъчност се развива без възпалителни промени на рентгенографията, често има увреждане на сърцето от типа на токсична кардиопатия, съпроводено с развитие на остра сърдечна недостатъчност. Характерно е увеличаване на размера на далака и черния дроб, подуване на корема, изразена венозна мрежа по предната коремна стена, регургитация, повръщане и анорексия, често се наблюдават нарушения на стомашно-чревния тракт до чревна пареза. Обикновено няма наддаване на тегло, образува се хипотрофия.

Недоносените бебета обикновено имат субакутен ход на това заболяване под формата на респираторен дистрес синдром (диспнея с периоди на брадипнея или апнея), брадикардия, нарушен смукателен рефлекс и склонност към хипотермия. Изброените симптоми на неонатален сепсис отразяват различни степени на развитие на полиорганна недостатъчност. Най-типичните синдроми на полиорганна недостатъчност при кръвни инфекции, както и характерните за тях промени, открити чрез лабораторни и инструментални методи на изследване, са показани в таблицата.

Първичен септичен фокус

Както бе отбелязано по-горе, при изучаване на клиничната картина на заболяването при късен неонатален сепсис, в повечето случаи е възможно да се открие първичен септичен фокус.

След въвеждането на първичното хирургично лечение на пъпната връв, честотата на омфалит е намаляла; понастоящем тези заболявания се срещат в не повече от една трета от случаите. На този фон честотата на белодробни (до 20-25%) и чревни септични състояния (поне 20%) се е увеличила значително. Други локализации на първичното огнище са много по-редки и не надвишават 2-6%. В някои случаи входната точка на инфекцията не може да бъде определена. Това е особено характерно за деца с малка гестационна възраст, при които процесите на промяна са слабо изразени.

Клинични и лабораторни критерии за органна недостатъчност при септични състояния (Balk R. et al., 2001, с измененията)

Локализация на лезията	Клинични критерии	Лабораторни показатели
Дихателна система	Тахипнея, ортопнея, цианоза, механична вентилация със или без положително крайно експираторно налягане (PEEP)	PaO2 <70 mmHg SaO2 <90%. Промени в киселинно-алкалния баланс
Бъбреци	Олигурия, анурия, синдром на оток	Повишени нива на креатинин и урея
Черен дроб	Уголемяване на черния дроб, жълтеница	Хипербилирубинемия (при новородени поради повишаване на индиректната фракция). Повишени AST, ALT, LDH. Хипопротеинемия
Сърдечно-съдова система	Тахикардия, хипотония, разширяване на сърдечните граници, склонност към брадикардия, необходимост от хемодинамична подкрепа	Промяна в централното венозно налягане, налягането в белодробната артерия. Намалена фракция на изтласкване. Намален сърдечен дебит.
Хемостазна система	Кървене, некроза	Тромбоцитопения. Удължаване на протромбиновото време или APTT. Признаци на DIC синдром
Стомашно-чревен тракт	Чревна пареза, повръщане, регургитация, абнормна дефекация, невъзможност за ентерално хранене	Дисбиоза
Ендокринна система	Надбъбречна недостатъчност, хипотиреоидизъм	Намалени нива на кортизол. Намалени нива на трийодтиронин и тироксин при нормални нива на тиреостимулиращ хормон.
Имунна система	Спленомегалия, случайна инволюция на тимуса, нозокомиална инфекция	Левкоцитоза, левкопения, лимфопения. Неутрофилен индекс (НИ) >0,3. Повишен С-реактивен протеин. Нарушено съотношение на лимфоцитни субпопулации. Нарушена храносмилателна функция на фагоцитите. Дисимуноглобулинемия
Нервна система	Потискане или възбуждане на функциите на ЦНС, конвулсии	Повишени нива на протеин в цереброспиналната течност с нормална цитоза. Повишено налягане в цереброспиналната течност.

Септицемия

Септицемията клинично се характеризира с развитие на токсикоза и полиорганна недостатъчност на фона на първичен гноен възпалителен фокус. Вродената ранна септицемия се характеризира с наличието на изолирани симптоми на инфекциозна токсикоза и органна недостатъчност при липса на първичен гноен фокус.

Септикопиемия

Септикопиемията се характеризира с развитието на едно или повече огнища, които определят характеристиките на клиничната картина и протичането на заболяването. Сред метастатичните огнища на неонатален сепсис, менингитът е на първо място (повече от половината от случаите), остеомиелитът и абсцедиращата пневмония са на второ и трето място. Други локализации на пиемични огнища (абсцеси на черния дроб и бъбреците, септичен артрит, медиастинит, панофталмит, флегмон на стомашната стена, червата и др.) са много по-редки, като заедно представляват не повече от 10% от всички случаи на неонатален сепсис.

Септичен шок

Септичният шок, според различни автори, се наблюдава при 10-15% от неонаталния сепсис, със същата честота при септицемия и септикопиемия. В 80-85% от случаите септичният шок се развива при септично състояние, причинено от грам-отрицателни бацили. Коковата етиология на заболяването по-рядко води до развитие на шок. Изключение правят стрептококите от група В и ентерококите (70-80%). Смъртността при развитие на септичен шок е повече от 40%.

Клиничната картина на септичния шок при новородени се характеризира с бързо, понякога катастрофално, увеличаване на тежестта на състоянието, прогресивна хипотермия, бледа кожа, потискане на безусловните рефлекси, тахикардия и брадикардия, нарастваща диспнея при липса на инфилтративни промени на рентгенографии на гръдния кош, кървене от местата на инжектиране, петехиален обрив или кървене от лигавиците, пастозност или оток на тъканите. Ексикоза е възможна на фона на оток на тъкани и органи, особено паренхимни.

Най-характерният признак е нарастващата артериална хипотония, резистентна към прилагането на адреномиметици. Шокът се характеризира и с развитието на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC) с тромбоцитопения и коагулопатия на потреблението, както и с потискане на фибринолизата. Наред с кървенето, бързо се образуват множество некрози, включващи стените на тънките черва, кортикалните части на бъбреците, миокарда, мозъка и други органи, което определя тежестта на състоянието на пациента.

Шокът е съпроводен от тежка хормонална дисфункция под формата на хиперкортизолемия, спад в концентрацията на тиреоидни хормони, тиреостимулиращи и соматотропни хормони на хипофизната жлеза и хиперинсулинизъм. Шокът причинява изразени нарушения в почти всички каскадни механизми на регулация на хомеостазата, включително системния медиаторен отговор на организма, който придобива характера на „медиаторен хаос“.

Ход и резултати от неонатален сепсис

Неонаталният сепсис се класифицира като ациклично инфекциозно заболяване; без лечение или с неадекватна терапия, състоянието почти винаги води до смърт.

Развитието на септичен шок в началото на заболяването може да доведе до светкавично бързо протичане на септичното състояние с катастрофално влошаване на състоянието, полиорганна недостатъчност и симптоми на DIC синдром. Фатален изход настъпва в рамките на 3-5 дни от заболяването. Сепсисът при новородени се проявява светкавично в приблизително 15% от случаите, сред хирургични пациенти и с болнична кръвна инфекция честотата на тази форма достига 20-25%.

В кръвната формула, при фулминантния ход на това заболяване, се изразява тенденция към левкопения, изместване на левкоцитната формула наляво, повишаване на неутрофилния индекс (НИ), абсолютна лимфопения, тромбоцитопения, анеозинофилия, моноцитоза. Изброените промени са типични за тежък SVR.

Ако в началото на заболяването няма септичен шок или то е било спряно, се наблюдава остър ход на заболяването, чиято продължителност е до 8 седмици. Този вариант на протичане на това заболяване се наблюдава в 80% от случаите. Фатален изход може да настъпи през 3-4-та седмица на заболяването от тежка полиорганна недостатъчност, несъвместима с живота.

Периодът на остри прояви на инфекциозния процес е до 14 дни, след което настъпва репарационният период, който се характеризира с отшумяване на симптомите на токсикоза, постепенно възстановяване на функционалната активност на отделни органи и системи и саниране на метастатичните огнища. Персистират спленомегалия, бледа кожа, лабилност на функциите на централната и вегетативната нервна система, дисбактериоза на кожата и лигавиците, дефицит на телесно тегло до хипотрофия от I-III степен.

През този период, характеризиращ се с намаляване на резистентността на организма, съществува висок риск от суперинфекция с бактериална, гъбична или вирусна етиология. Често източникът на суперинфекция е бързото размножаване на чревната микрофлора на детето; възможна е и нозокомиална инфекция.

Хематологична картина в острия период на септично състояние: изразена левкоцитоза (по-рядко - нормални стойности или левкопения), изместване на левкоцитната формула наляво, повишаване на НИ. Възможни са тромбоцитопения, еозинопения, лимфопения, склонност към моноцитоза.

По време на репарационния период се развиват преразпределителна анемия и умерена моноцитоза. Неутрофилията в една трета от случаите се замества от неутропения. Характерна е тенденция към еозинофилия. В периферната кръв могат да се открият базофили и плазматични клетки.

Класификация на неонатален сепсис

Понастоящем няма общоприета клинична класификация на неонаталния сепсис. Последната клинична класификация на това заболяване, приета в Русия, е публикувана преди повече от 15 години и не отговаря на съвременните изисквания. Международната класификация на болестите, 10-та редакция (МКБ-10), която определя диагностичния код за статистиката, идентифицира „бактериален сепсис на новороденото“, код P36.

За разлика от кодиращата класификация, при съставянето на клинична класификация на заболяването е необходимо да се вземат предвид времето и условията на възникване на кръвна инфекция - развита преди раждането на детето, след раждането; локализация на входната врата и/или първичния септичен фокус, клиничните характеристики на заболяването. Тези параметри характеризират етиологичния спектър на заболяването, обема и характера на терапевтичните, превантивните и противоепидемичните мерки. Именно тези параметри са подходящи за използване при класификацията на неонаталния сепсис.

По време на разработка:

• ранен неонатален период;
• късно неонатален.

Чрез локализация на входната порта (първичен септичен фокус):

• пъпна връв;
• белодробен;
• кожен;
• назофарингеален;
• риноконюнктивален;
• отогенен;
• урогеничен;
• коремна област;
• катетеризация;
• друг.

По клинична форма:

• септицемия; септикопиемия.

При наличие на симптоми на полиорганна недостатъчност:

• септичен шок;
• остра белодробна недостатъчност;
• остра сърдечна недостатъчност;
• остра бъбречна недостатъчност;
• остра чревна непроходимост;
• остра надбъбречна недостатъчност;
• мозъчен оток;
• вторична имунна дисфункция;

ДИК синдром.

В случай на антенатална или интранатална инфекция на плода с клинична проява на заболяването през първите 6 дни от живота на детето е прието да се говори за ранен сепсис на новородените. Неговите характеристики са: вътрематочна инфекция, липса на първичен инфекциозен фокус и преобладаване на клиничната форма без метастатични пиемични огнища (септицемия).

Когато неонаталният сепсис се прояви клинично на 6-7-ия ден от живота и по-късно, е прието да се говори за късно неонатално септично състояние. Неговата особеност е постнаталната инфекция. В този случай обикновено е налице първичният източник на инфекцията и заболяването в 2/3 от случаите протича като септикопиемия.

Горната клинична класификация на неонаталните септични състояния е тясно свързана със спектъра на най-вероятните патогени, познаването на които е изключително важно за рационалния избор на първична антибактериална терапия. Спектърът на възможните патогени варира в зависимост от локализацията на входната портална врата на инфекцията, във връзка с което е препоръчително този параметър да се посочи в клиничната диагноза на кръвната инфекция. Локализацията на входната портална врата има определено епидемиологично значение и е важна за разработването на противоепидемични и превантивни мерки. Различават се пъпна, кожна, отогенна, назофарингеална, урогенитална, катетърна, белодробна, коремна и други, по-рядко срещани видове инфекции.

Септицемията е клинична форма на това заболяване, характеризираща се с наличието на микроби и/или техни токсини в кръвния поток на фона на изразени симптоми на инфекциозна токсикоза, но без образуване на пиемични огнища. Морфологично и хистологично могат да се установят признаци на микробно увреждане и миелоза на паренхиматозните органи.

Септикопиемията е клинична форма на кръвна инфекция, характеризираща се с наличието на едно или повече пиемични, метастатични, гнойно-възпалителни огнища. Критерият за септикопиемия е еднородността на патогена, изолиран от огнищата на възпалението и кръвта на пациента.

Синдромите на органна недостатъчност определят тежестта и изхода на заболяването, изисквайки специфично лечение и затова е препоръчително да се откроят и в клиничната диагноза. Сред тях, поради тежестта на прогнозата, симптомокомплексът на септичния (инфекциозно-токсичен) шок заслужава специално внимание.

Септичният шок е развитието на прогресивна артериална хипотония, несвързана с хиповолемия, в контекста на инфекциозно заболяване. Въпреки името си, септичният шок не се счита за предсказващ фактор за инфекция на кръвта - състоянието може да се появи и при други тежки инфекциозни заболявания (перитонит, менингит, пневмония, ентероколит).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Диагностика на неонатален сепсис

Диагнозата на неонаталния сепсис се състои от няколко етапа. На първо място е необходимо да се установи или предположи диагнозата на септично състояние. Вторият етап е етиологичната диагноза на заболяването. Третият етап е оценката на дисфункциите на органи и системи, промените в хомеостазата.

Първото ниво на диагностика е най-трудно - въпреки дългогодишното изучаване на кръвните инфекции, в педиатричната практика все още няма общоприети клинични и лабораторни диагностични критерии, които да отговарят на изискванията на доказателствената медицина. Една от причините за това е липсата на първичен инфекциозен фокус при пациента; той е локализиран в тялото на майката или в плацентата. Освен това, изразени признаци на SVR при деца се наблюдават при много тежки заболявания с неинфекциозен (респираторен дистрес синдром, наследствена аминоацидурия и др.) и инфекциозен (некротичен ентероколит на новороденото, флегмон, менингит и др.) характер.

Въз основа на съвременните концепции за диагностика на това заболяване, заболяването трябва да се предположи при новородено през първите 6 дни от живота, ако то има тежка инфекциозна токсикоза и признаци на SVR:

• продължителна (повече от 3 дни) треска (>37,5 °C) или прогресивна хипотермия (<36,2 °C);
• хиперлевкоцитоза през първите 1-2 дни от живота > ^30x109, на 3-тия-6-тия ден от живота - > ^20x109, при деца над 7 дни от живота - >15x109 ^/ l ИЛИ левкопения < ^4x109 /l, НИ >0,2-0,3, тромбоцитопения <100x109 ^/ l;
• повишаване на съдържанието на С-реактивен протеин в кръвния серум с повече от 6 mg/l;
• повишаване на съдържанието на прокалцитонин в кръвния серум с повече от 2 ng/ml;
• повишаване на съдържанието на IL-8 в кръвния серум с повече от 100 pg/ml.

Наличието на поне три от горните симптоми е сериозна причина да се предположи диагноза кръвна инфекция и незабавно да се предпише емпирична антибактериална терапия и да се проведат необходимите лечебни мерки.

При новородени на възраст над 6 дни диагнозата септично състояние трябва да се предположи при наличие на първичен инфекциозен и възпалителен фокус (свързан с околната среда) и поне три от изброените признаци на SVR. Като се има предвид, че диагнозата кръвна инфекция все още има клиничен статус, е препоръчително тя да бъде ретроспективно потвърдена или отхвърлена в рамките на 5 до 7 дни. Липсата на връзка между клиничните симптоми на SVR и инфекцията говори против диагнозата „сепсис на новородени“ и изисква допълнително диагностично търсене.

Диагнозата на септично състояние се установява уверено при наличие на първичен инфекциозен и възпалителен фокус или метастатични гнойни огнища с изолиран патоген от кръвта, при условие че са налице поне три признака на SVR.

Бактериемията не се счита за диагностичен признак на това заболяване; това състояние може да се наблюдава при всяко инфекциозно заболяване с бактериален произход. Установяването на бактериемия е важно за определяне на етиологията и обосноваване на рационалното антибактериално лечение (вторият етап от диагностиката). Наред с изследването на хемокултурата, етиологичната диагноза на неонаталния сепсис включва микробиологично изследване на секрета от първичните и метастатичните огнища.

Микробиологичното изследване на локусите, които са в контакт с околната среда (конюнктива, лигавица на носната и устната кухина, кожа, урина, изпражнения) и не са засегнати от първичния гнойно-възпалителен фокус, не може да се използва за установяване на етиологичната диагноза на септично състояние. В същото време микробиологичното изследване на тези среди е показано за оценка на степента и естеството на дисбактериозата - един от постоянните спътници на кръвната инфекция поради намаляване на имунологичната реактивност на организма на пациента (третият етап на диагностиката). По-горе са дадени основните клинични, лабораторни и инструментални характеристики на полиорганната недостатъчност, съпътстваща неонаталния сепсис и определяща неговия изход. Мониторингът на тези показатели е необходим за организиране на адекватно лечение на пациентите.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Диференциална диагноза на неонатален сепсис

Диференциалната диагноза на неонаталния сепсис трябва да се провежда с тежки гнойно-възпалителни локализирани заболявания (гноен перитонит, гноен медиастинит, гнойно-деструктивна пневмония, гноен менингит, гноен хематогенен остеомиелит, некротичен ентероколит на новородени), които също протичат с признаци на SVR. За разлика от това заболяване, тези заболявания се характеризират с тясна връзка между наличието на гноен фокус и изразени признаци на SVR, както и облекчаване на тези признаци скоро след саниране на фокуса. Въпреки това, основните насоки на лечение и принципите на антибактериалната терапия при кръвни инфекции и тежки гнойно-възпалителни заболявания с бактериален произход са идентични.

Сепсисът при новородени трябва да се диференцира от генерализирани (септични) форми на бактериални инфекции, причинени от патогенни агенти (салмонелозна септицемия и септикопиемия, дисеминирана туберкулоза и др.). Правилната диагноза на тези заболявания определя естеството и обхвата на противоепидемичните мерки, назначаването на специфична антибактериална терапия. Основата на диференциалната диагноза е епидемиологичната анамнеза и данните от бактериологични и серологични изследвания на материали, взети от пациента.

При провеждане на диференциална диагностика на това заболяване и вродени генерализирани форми на вирусни инфекции (цитомегаловирус, херпес, ентеровирус и др.), потвърждаването на последните оправдава специфично антивирусно и имунокоригиращо лечение, ограничавайки употребата на антибиотици. За тази цел се провеждат имуноцитологични изследвания с помощта на метода на полимеразно-верижна реакция (PCR) на кръв, цереброспинална течност и урина, серологични тестове.

Сепсисът при новородени трябва да се диференцира от генерализирани микози, предимно кандидоза, много по-рядко - от аспергилоза, за да се обоснове предписването на антимикотици, ограничаването или отмяната на антибиотиците и да се изясни тактиката на имунокоригиращо лечение. Диференциалната диагноза се основава на резултатите от микроскопско и микологично (посяване върху среда на Сабуро) изследване на кръв, цереброспинална течност, секрет от пиемични огнища.

При новородени, сепсисът трябва да се диференцира от наследствена патология на аминокиселинния метаболизъм, съпроводена с всички признаци на SVR, но неизискваща антибактериална терапия. При наследствени дефекти на аминокиселинния метаболизъм, състоянието на новороденото бързо се влошава скоро след раждането, развиват се диспнея, белодробно-сърдечна недостатъчност, потискане на централната нервна система, хипотермия, левкопения, тромбоцитопения, анемия. Отличителният белег на дефект на аминокиселинния метаболизъм е персистираща интензивна метаболитна ацидоза, възможна е поява на изразена миризма от пациента. Не може да се изключи бактериемия, демонстрираща тежка дисбактериоза и намалена резистентност на организма. Основният метод за диференциална диагноза е биохимичен кръвен тест (откриване на патологична ацидемия) в комбинация с нелечима метаболитна ацидоза.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Лечение на неонатален сепсис

Лечението на неонаталния сепсис трябва да включва следните едновременни мерки:

1. етиологична терапия - въздействие върху причинителя на заболяването, включително локално лечение, насочено към саниране на първични и метастатични огнища, системно антибактериално лечение и коригиране на нарушения в биоценозата на кожата и лигавиците;
2. патогенетична терапия - въздействие върху тялото на пациента, включително лечение, насочено към коригиране на нарушенията на хомеостазата, включително имунни реакции.

Етиологично лечение на неонатален сепсис

Антибактериалното лечение е кардинален метод за етиологично лечение на септично състояние. При съмнение за неонатален сепсис, в по-голямата част от случаите антибиотиците се предписват емпирично, въз основа на предположението за най-вероятния спектър от възможни инфекциозни агенти при даден пациент.

Общи разпоредби за избор на антибактериална терапия:

1. Изборът на лекарства в началото на лечението (преди да се изясни етиологията на заболяването) се извършва в зависимост от времето на възникване (вродено, постнатално), условията на възникване (амбулаторно, болнично - в терапевтично или хирургично отделение, интензивно отделение), локализацията на първичния септичен фокус.
2. Антибиотиците под формата на комбинация от антибактериални лекарства с бактерициден тип действие, активни срещу потенциални патогени на това заболяване (принцип на деескалация), се считат за лекарства по избор в емпиричната терапия. Когато се изясни естеството на микрофлората и нейната чувствителност, антибактериалното лечение се коригира чрез смяна на лекарството, преминаване към монотерапия или лекарства с тесен спектър на действие.
3. При избора на антибиотици трябва да се даде предимство на системни лекарства, които проникват през биологичните бариери на организма и създават достатъчна терапевтична концентрация в цереброспиналната течност, мозъчното вещество и други тъкани (кости, бели дробове и др.).
4. Във всички случаи е препоръчително да се предписват най-малко токсичните антибиотици, като се вземе предвид естеството на органните нарушения, като се избягва рязко повишаване на концентрацията на ендотоксин в кръвта, което намалява риска от шок.
5. Предпочитат се лекарства, които могат да се прилагат интравенозно.

Емпирична антибактериална програма за лечение на неонатален сепсис

Характеристики на септично състояние	Лекарства по избор	Алтернативни лекарства
Рано	Ампицилин + аминогликозиди	Цефалоспорини от трето поколение + аминогликозиди
Пъпна	Аминопеницилини или оксацилин + аминогликозиди. Цефалоспорини от III поколение (цефтриаксон, цефотаксим) + аминогликозиди	Карбапенеми. Гликопептиди. Линезолид
Кожни, назофарингеални	Аминопеницилини + аминогликозиди. Цефалоспорини от II поколение + аминогликозиди	Гликопептиди. Линезолид
Ринофарингеален, отогенен	Цефалоспорини от III поколение (цефтриаксон, цефотаксим) + аминогликозиди	Гликопептиди. Линезолид
Чревна	Цефалоспорини от III и IV поколение + аминогликозиди. Инхибиторно-защитени аминопеницилини + аминогликозиди	Карбапенеми. Аминогликозиди
Урогеничен	Цефалоспорини III и IV поколение. Аминогликозиди	Карбапенеми
Ятрогенна коремна	Цефалоспорини от трето поколение (цефтазидим, цефоперазон/сулбактам) + аминогликозиди. Инхибиторно-защитени карбоксицини + аминогликозиди	Карбапенеми. Метронидазол
На фона на неутропения	Цефалоспорини от трето поколение + аминогликозиди. Гликопептиди	Карбапенеми. Гликопептиди
На фона на лекарствено-индуцирана имуносупресия	Цефалоспорини III или IV поколение + аминогликозиди. Гликопептиди	Карбапенеми. Линезолид. Инхибиторно-защитени карбоксапеницилини
Ятрогенна катетеризация, белодробна (свързана с изкуствена вентилация)	Цефалоспорини от трето поколение с антипсевдомонален ефект + аминогликозиди. Инхибиторно-защитени карбоксоцилини + аминогликозиди. Гликопептиди + аминогликозиди. Цефалоспорини от трето поколение (цефтазидим, цефоперазон/сулбактам) + аминогликозиди. Инхибиторно-защитени карбоксоцилини + аминогликозиди	Карбапенеми. Линезолид. Гликопептиди. Метронидазол. Линкозамиди

Към днешна дата няма универсално антимикробно лекарство, лекарствена комбинация или режим на лечение, които да лекуват всяко новородено с еднаква ефективност. Има само препоръчителни схеми за избор на антибактериални лекарства. Рационалният избор на лекарства във всеки конкретен случай зависи от индивидуалните характеристики на пациента, регионалните данни за най-вероятните патогени и тяхната чувствителност към антибиотици.

Наблюдението на болно дете по време на антибактериално лечение включва следните параметри:

• оценка на общата ефективност на антибактериалната терапия;
• оценка на ефективността на лечението на първични и метастатични огнища, търсене на нововъзникващи гнойни огнища;
• наблюдение на въздействието на антибиотичната терапия върху биоценозата на най-важните локуси на организма и нейната корекция;
• контрол на възможните токсични и нежелани ефекти, тяхното предотвратяване и лечение.

Антибактериалната терапия се счита за ефективна, ако доведе до стабилизиране или подобряване на състоянието на пациента в рамките на 48 часа.

Лечението се счита за неефективно, ако доведе до влошаване на състоянието и органна недостатъчност в рамките на 48 часа; неефективността на терапията е основа за преминаване към алтернативен режим на лечение.

При неонатален сепсис, причинен от грам-отрицателна микрофлора, ефективната антибиотична терапия може да влоши състоянието на пациента поради освобождаването на ендотоксин от умиращите бактерии. В тази връзка, при избора на антибиотици, трябва да се даде предимство на лекарства, които не предизвикват значително освобождаване на ендотоксин в кръвния поток. Антибактериалното лечение се провежда на фона на адекватна детоксикация, включително инфузионна терапия и интравенозно приложение на обогатен имуноглобулин (пентаглобин).

Продължителността на успешната антибактериална терапия е най-малко 3-4 седмици, с изключение на аминогликозидите, продължителността на лечението с които не трябва да надвишава 10 дни. Курсът на лечение със същото лекарство, ако е достатъчно ефективно, може да достигне 3 седмици.

Основание за спиране на антибактериалните лекарства трябва да се счита за саниране на първичните и пиемичните огнища, липсата на нови метастатични огнища, облекчаване на признаците на остър SVR, персистиращо наддаване на тегло, нормализиране на левкоцитната формула на периферната кръв и броя на тромбоцитите.

Пълното възстановяване на функциите на органите и системите, изчезването на бледността, спленомегалията и анемията настъпват много по-късно (не по-рано от 4-6 седмици от началото на лечението). Сами по себе си тези клинични симптоми не изискват предписването на антибактериални лекарства, необходимо е само възстановително лечение.

Като се има предвид необходимостта от дългосрочна интензивна антибактериална терапия, значителната роля на дисбактериозата в патогенезата на неонаталния сепсис, е препоръчително антибактериалното лечение да се комбинира с „съпътстваща терапия“. Това включва едновременно приложение на пробиотици (бифидумбактерин, лактобактерин, линекс) и антимикотика флуконазол (дифлукан, форкан) в доза от 5-7 mg/(kg x ден) в 1 прием. Ниската терапевтична и профилактична ефикасност на нистатин, изключително ниската му бионаличност не позволяват да се препоръчва за профилактика на кандидоза при новородени. Кетоконазол (низорал) не се препоръчва за деца под 7-годишна възраст.

Наред с пробиотиците и противогъбичните средства е важно да се организират хигиенни мерки (хигиенна обработка на кожата и видимите лигавици, къпане) и правилно хранене за предотвратяване на дисбактериоза. Абсолютно показано е хранене с нативна майчина кърма (кърмене, нативна кърма от шише или въвеждане на кърма през сонда, в зависимост от състоянието на бебето). При липса на майчина кърма се използват адаптирани формули за хранене на детето, обогатени с бифидобактерии (ферментирала млечна формула "Агуша", "NAN ферментирало мляко", ацидофилна формула "Малутка"). Трябва да се помни, че при деца с тежка ацидоза ферментиралите млечни формули често провокират регургитация. В този случай е препоръчително да се използват пресни адаптирани формули, обогатени с пребиотици, с ниско съдържание на лактоза, приготвени върху суроватка (Nutrilon Comfort, Nutrilon Low-Lactose, AL-110 и др.). При недоносени деца с агалактия при майката се използват специални адаптирани формули за недоносени бебета (Alprem, Nenatal, Fresopre и др.).

Санирането на първични септични и пиемични огнища, дори чрез хирургическа интервенция, е задължителен компонент на етиотропното лечение на неонатален сепсис.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Патогенетично лечение на неонатален сепсис

Патогенетичната терапия на неонатален сепсис включва следните основни области:

• имунокорекция;
• детоксикация;
• възстановяване на водно-електролитния баланс, киселинно-алкалния баланс;
• антишокова терапия;
• възстановяване на функциите на основните органи и системи на тялото.

Имунокорективна терапия

Арсеналът от методи и средства за имунокорекция, използвани понастоящем за лечение на неонатален сепсис, е доста обширен. „Агресивните“ методи включват частична обменна трансфузия, хемосорбция и плазмафереза. Те се използват само в изключително тежки случаи на фулминантен неонатален сепсис, с пълноценна клинична картина на септичен шок и непосредствена заплаха от смърт. Изброените методи позволяват да се намали степента на ендотоксинемия, да се намали антигенното натоварване върху имунокомпетентните и фагоцитните кръвни клетки и да се попълни съдържанието на опсонини и имуноглобулини в кръвта.

При неонатален сепсис, съпроводен с абсолютна неутропения, както и при повишаване на неутрофилния индекс над 0,5, се използва трансфузия на левкоцитна суспензия или левкоцитен концентрат с цел имунокорекция със скорост 20 ml/kg телесно тегло на детето на всеки 12 часа, докато концентрацията на левкоцити в периферната кръв достигне 4-5x10 ⁹ /l. Този метод на лечение е оправдан от ключовото значение на неутрофилите в патогенезата на SVR при неонатален сепсис.

В момента, вместо трансфузии на левкоцитна суспензия, все по-често се предписват рекомбинантни гранулоцитни или гранулоцитно-макрофагни колонии-стимулиращи фактори. Лекарствата се предписват в доза 5 μg/kg телесно тегло на пациента в продължение на 5-7 дни. Трябва да се помни, че терапевтичният ефект, причинен от увеличаването на броя на левкоцитите в периферната кръв, се разгръща до 3-4-ия ден от лечението и следователно, при фулминантен ход на това заболяване, трансфузията на левкоцитна суспензия е за предпочитане. Възможно е комбинирано приложение на тези методи. Използването на рекомбинантен гранулоцитен колонии-стимулиращ фактор значително увеличава преживяемостта на пациентите.

Големи надежди се възлагат на използването на препарати от поликлонални антитела. В тази област имуноглобулините за интравенозно приложение заемат водеща позиция. Употребата на имуноглобулини при деца е патогенетично оправдана. Концентрацията на IgM и IgA в неонаталния период е ниска и се увеличава едва след 3 седмици живот. Това състояние се нарича физиологична хипогамаглобулинемия на новородените; при недоносените бебета хипогамаглобулинемията е още по-изразена.

В условията на тежък инфекциозен процес с бактериална етиология, физиологичната хипогамаглобулинемия на кърмачето се влошава рязко, което може да доведе до развитие на тежък генерализиран инфекциозен процес. Едновременното действие на бактериалната антигенемия и токсемията утежнява интоксикацията и води до нарушаване на нормалните междуклетъчни взаимодействия в имунния отговор, което се утежнява от полиорганна недостатъчност.

За максимална ефективност на антиинфекциозната терапия при септични състояния е най-подходящо антибактериалната терапия да се комбинира с интравенозен имуноглобулин. При кърмачета, особено недоносени, е препоръчително лекарството да се прилага, докато нивото в кръвта достигне поне 500-800 mg%. Препоръчителната дневна доза е 500-800 mg/kg телесно тегло, а продължителността на курса на приложение е 3-6 дни. Имуноглобулинът трябва да се приложи възможно най-рано, веднага след установяване на инфекциозната диагноза, в достатъчен обем. Предписването на интравенозен имуноглобулин през 3-5-тата седмица от заболяването е неефективно.

За интравенозно приложение се използват стандартни имуноглобулини (препарати от нормален донорен Ig): сандоглобин, алфаглобин, ендобулин C/D4, интраглобин, октагам, домашен имуноглобулин за интравенозно приложение и др. Механизмът им на действие и клиничният им ефект са приблизително еднакви.

Имуноглобулиновите препарати, обогатени с IgM, са особено ефективни. В Русия те са представени от един препарат - пентаглобин (Biotest Pharma, Германия). Той съдържа 12% IgM (6 mg). Наличието на IgM в пентаглобина (първият имуноглобулин, образуван в отговор на антигенна стимулация и носещ антитела към ендотоксин и капсулни антигени на грам-отрицателни бактерии) прави препарата изключително ефективен. Освен това, IgM фиксира комплемента по-добре от другите класове Ig, подобрява опсонизацията (подготовка на бактериите за фагоцитоза). Интравенозното приложение на пентаглобин е съпроводено с надеждно повишаване на съдържанието на IgM на 3-тия-5-тия ден след приложението.

Детоксикираща терапия, коригиране на електролитни нарушения и киселинно-алкално равновесие

Детоксикацията е задължителен компонент на патогенетичното лечение на острия период на неонаталния сепсис. Най-често се извършва интравенозно капково вливане на прясно замразена плазма и глюкозо-солеви разтвори. Прясно замразената плазма снабдява детския организъм с антитромбин III, чиято концентрация спада значително при неонатален сепсис, което е в основата на потискане на фибринолизата и развитие на DIC синдром. При изчисляване на обема на инфузата се използват стандартни препоръки, които отчитат гестационната зрялост на детето, неговата възраст, телесно тегло, наличието на дехидратационен или оток синдром, треска, повръщане, диария и обема на ентералното хранене.

Други методи за детоксикация (хемосорбция, частична обменна трансфузия, плазмафереза) се използват стриктно по специални показания (светкавичен поток) с подходяща техническа поддръжка.

Инфузионната терапия позволява да се попълни обемът на циркулиращата кръв, да се коригират електролитните нарушения и да се подобрят хеморологичните характеристики на кръвта. За тази цел се използват разтвори на реополиглюцин, допамин, компламин, калий, калций и магнезий.

За коригиране на киселинно-алкалния баланс е показана адекватна кислородна терапия, чиято интензивност и метод зависят от състоянието на пациента (от подаването на овлажнен и затоплен кислород през маска или назални катетри до механична вентилация).

В някои случаи (невъзможност за хранене), инфузионната терапия се комбинира с парентерално хранене на кърмачето, включително разтвори на аминокиселини в инфузията.

За максимално пестене на енергия по време на острия период на клинични прояви на токсикоза при септично състояние, септичен шок, е препоръчително детето да се държи в кувьоз при температура най-малко 30°C и влажност най-малко 60%.

Корекцията на жизненоважните функции се извършва под наблюдение, включително:

• оценка на параметрите на киселинно-алкалния баланс, pO2;
• определяне на концентрацията на хемоглобин, хематокрит;
• оценка на съдържанието на глюкоза, креатинин (урея), калий, натрий, калций, магнезий и, ако е посочено, билирубин, трансаминазна активност и други показатели;
• измерване на кръвното налягане, електрокардиограма.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Антишокова терапия

Септичният шок е най-страшният симптом на неонатален сепсис, като смъртността надвишава 50%. Основните патогенетични компоненти на шока са интензивен провъзпалителен SVR, който в късната фаза на шока преминава в стадий на "медиаторен хаос"; екстремно напрежение на адаптивната реакция на хипоталамо-хипофизо-надбъбречната система с последващ провал на адаптивните механизми, симптоми на латентна или явна надбъбречна недостатъчност, хипофункция на щитовидната жлеза, хипофизна дисрегулация и развитие на DIC синдром до коагулация на кръвта поради тромбоцитопатия и консумативна коагулопатия. Тежката полиорганна недостатъчност винаги съпътства септичния шок. Лечението на шока включва три основни области:

• интравенозно приложение на имуноглобулини (за предпочитане имуноглобулин, обогатен с IgM), което намалява концентрацията им в кръвта и синтеза на провъзпалителни цитокини от клетките;
• въвеждането на ниски дози глюкокортикоиди, което позволява облекчаване на латентната надбъбречна недостатъчност и активиране на резервния капацитет на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система;
• корекция на хемостазата, включително ежедневни трансфузии на прясно замразена плазма, приложение на натриев хепарин в доза 50-100 mg/kg телесно тегло.

В допълнение към гореспоменатите области, режимът на лечение на септичен шок включва подкрепа на функциите на жизненоважни органи и системи.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Възстановително лечение на неонатален сепсис

Възстановителната терапия започва с изчезване на симптомите на инфекциозна токсикоза. През този период децата са изключително уязвими към суперинфекция, съществува висок риск от активиране на чревната микрофлора и развитие на интензивна дисбактериоза. В тази връзка се обръща голямо внимание на правилността на хигиенния режим и рационалността на храненето на детето.

По време на периода на възстановяване е препоръчително да се организира съвместният престой на детето с майката, като се изолира от другите пациенти на отделението, се осигури стриктно спазване на хигиенния режим, коригиране на чревната биоценоза, предписване на антимикотични лекарства (ако е необходимо) и се позволи кърмене. Препоръчително е да се провежда метаболитна терапия, насочена към възстановяване на окислителните вътреклетъчни процеси, поддържане на анаболната насоченост на метаболизма. За тази цел се използват витаминни комплекси, есенциални аминокиселини и ензими.

Ако неонаталният сепсис е съпроводен с тежки имунни нарушения, потвърдени чрез лабораторни изследвания, е показана имунотерапия. По време на периода на възстановяване, в зависимост от естеството на имунните нарушения, могат да се предписват ликопид, азоксимер и интерферони. Особено внимание се обръща на възстановяването на функционалната активност на отделните органи и системи.