Лечение на тежък сепсис и септичен шок

Ефективното лечение на сепсис е възможно само при пълна хирургическа хигиена на фокуса на инфекцията и адекватна антимикробна терапия. Неадекватната начална антимикробна терапия е рисков фактор за смърт при пациенти със сепсис. Поддържането на живота на пациента, предотвратяването и отстраняването на нарушенията на органи са възможни само с целевата интензивна терапия.

Основната му цел е оптимизирането на транспорта на О ₂ в условията на повишена консумация, което е типично за тежък сепсис и септичен шок. Тази посока на лечение се осъществява чрез хемодинамична и респираторна поддръжка.

Хемодинамична подкрепа

Инфузионна терапия

Инфузионната терапия е една от първоначалните мерки за поддържане на хемодинамиката и преди всичко ЦБ. Неговите основни задачи при пациенти със сепсис:

• възстановяване на адекватна тъканна перфузия,
• коригиране на хомеостазните разстройства,
• нормализиране на клетъчния метаболизъм,
• намаляване на концентрацията на медиатори на септичната каскада и токсичните метаболити.

При сепсис с PON и септичен шок се опитват бързо да достигнат следните стойности на важни показатели (в рамките на първите 6 часа):

• хематокрит> 30%,
• диуреза 0,5 ml / (kghh),
• насищане на кръвта в горната вена кава или в дясната мускулатура> 70%,
• означава BP> 65 mm. Hg. Чл.,
• CVP 8-12 мм. Hg. Чл.

Поддържането на изброените стойности на определеното ниво увеличава оцеляването на пациентите (категория доказателства В). Хемодинамична наблюдение чрез белодробна артерия катетър (Swan-Ganz) и Risso технологии (транспулмонарно терморазреждане и пулса форма анализ вълни) разшири възможностите за наблюдение и оценка на ефективността на хемодинамична терапия, но все повече доказателства за оцеляване при използването им не се получава.

Стойността оптимална пренатоварването вдигна индивидуално, като nebhodimo предвид степента на увреда и състоянието на лимфен дренаж в белите дробове, на камерна диастолна функция, както и промени в вътрегръдната налягане. Обемът на инфузионната терапия е избран по такъв начин, че DZLK да не надвишава плазмения CODE (превенция на AL) и да има увеличение в CB. Освен това като се вземат предвид параметрите, които характеризират обмен газ функцията на белите дробове (RW ₂ и RW ₂ / FIO ₂ ) и промени в рентгеновите снимки.

За инфузионна терапия в контекста на целевото лечение на сепсис и септичен шок се използват кристалоидни и колоидни разтвори с почти идентични резултати.

Всички инфузионни среди имат както предимства, така и недостатъци. Към днешна дата, предвид резултатите от експерименталните и клиничните проучвания, няма причина да се предпочита определен тип.

• Например, за адекватна корекция на венозно връщане, а предварителното ниво трябва да въведете размера на красталоидни 2-4 пъти по-голяма от колоиди, поради особеностите на разпределението на телесните течности допълнение, кристалоиден инфузия носи висок риск от отока на тъканите, както и техните хемодинамични ефекти по-кратък отколкото в колоидите. В същото време кристалоидите са по-евтини, не влияят върху коагулационния потенциал и не предизвикват анафилактоидни реакции. Въз основа на изложеното по-горе, качествения състав на програмата за инфузия се определя в зависимост от характеристиките на пациента се отчита степента на хиповолемия, синдром фаза ICE, периферна присъствие оток и концентрация на албумин в кръвния серум, тежестта на остро белодробно увреждане.
• Плазмени заместители (декстрани, желатинови препарати, хидроксиетил нишесте) са показани с подчертан дефицит на bcc. Хидроксиетил нишесте със степен на заместване от 200 / 0,5 130 / 0,4 130 / 0,42 имат потенциал предимство пред декстрани по-малко сила избягване на риска през мембраната и няма клинично значими ефекти върху хемостазата.
• Въвеждането на албумин в критични условия може да увеличи риска от смърт. Нарастването на RCD по време на инфузията му е с преходно естество и след това по-нататъшно ектубация на албумина се извършва при условия на повишена пропускливост на капилярното легло (синдром на "капилярно изтичане"). Може би трансфузията на албумина ще бъде полезна само при концентрация в серум под 20 g / l и липса на признаци на "изтичане" в интерстициум.
• Употребата на криоплазма е показана с коагулопатия на потребление и намаляване на коагулационния потенциал на кръвта.
• Широкото използване на масата на донорните еритроцити трябва да бъде ограничено поради високия риск от различни усложнения (АРЛ, анафилактични реакции и т.н.). Според повечето експерти, минималната концентрация на хемоглобин при пациенти с тежък сепсис е 90-100 g / l.

Корекция на хипотонията

Ниското перфузионно налягане изисква незабавно включване на лекарства, които увеличават съдовия тонус и / или инотропната сърдечна функция. Допаминът или норепинефринът са първият избор за коригиране на хипотонията при пациенти със септичен шок.

Допамин (dopmin) при доза <10 пг / (kghmin) повишава кръвното налягане, по-специално чрез увеличаване на SV и минимално въздействие върху системното съдово съпротивление. При високи дози доминира Нейната-адренергични ефекти, което води до артериална вазоконстрикция и в доза <5 пг / (kghmin) допамин стимулира допаминергични рецептори бъбречни, мезентериална и коронарните съдове, което води до вазодилатация, повишена скорост на гломерулна филтрация и отделянето на Na +.

Норепинефринът увеличава средното кръвно налягане и увеличава гломерулната филтрация. Оптимизация на системен хемодинамика при неговото действие води до подобряване на бъбречната функция, без използването на ниска доза допаминови Последните проучвания показват, че използването на неговата изолиран в сравнение с комбинацията с високи дози на допамин води до статистически значимо намаляване на смъртността.

Адреналинът е адренергично лекарство с най-силно изразени нежелани хемодинамични ефекти. Той има доза-зависим ефект върху сърдечната честота, артериално налягане, HR, левокамерна работа, доставката и потреблението на О ₂. Същевременно има тахиаритмии, влошаване на органния кръвен поток, хиперлактатемия, поради което употребата на епинефрин е ограничена до случаи на пълна рефрактерност към други катехоламини.

Добутамин - лекарство избор за по-големи и доставка CB и консумация на О от ₂ при нормално или повишено ниво на предварително натоварване. Поради преобладаващия ефект върху бета-1-адренергичните рецептори, той допринася повече за горните индекси, отколкото за допамина.

 

В експерименталните проучвания е показано, че катехоламините, в допълнение към подпомагането на кръвообращението, могат да регулират хода на системното възпаление, повлиявайки синтеза на ключови медиатори с далечен ефект. Под въздействието на адрналин, допамин, норепинефрин и добутамин, активираните макрофаги намаляват синтеза и секрецията на TNF-a.

Изборът на адренергични лекарства се извършва съгласно следния алгоритъм:

• сърдечния индекс 3,5-4 л / (minhm ² ) SVO ₂ > 70% - норепинефрин или допамин,
• сърдечния индекс <3.5 л / (minhm ² ) SVO ₂ <70% - добутамин (ако систоличното кръвно налягане <70 mm Hg - заедно с норадреналин или допамин).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Дихателна поддръжка

Белите дробове са един от първите целеви органи, включени в патологичния процес при сепсис. Острата респираторна недостатъчност е един от водещите компоненти на мултиорганната дисфункция. Неговите клинични и лабораторни прояви в сепсиса съответстват на APL и в прогресията на патологичния процес - ARDS. Индикациите за извършване на механична вентилация за тежък сепсис се определят в зависимост от тежестта на паренхимната респираторна недостатъчност (APL или ARDS), чийто критерий е респираторният индекс:

• <200 - показва интубация на трахеята и дихателна поддръжка,
• > 200 - Индикациите се определят индивидуално.

Ако спонтанно дишане с помощта на кислород за пациента е в съзнание, е високата цена на работата на дишане и тежка тахикардия (сърдечна честота <120 ррт), нормалната стойност на венозно връщане S о ₂ > 90%, е възможно да се въздържат от неговия превод на вентилатор. Необходимо е обаче внимателно да се следи състоянието на пациента. Оптималната стойност S О ₂ - 90%. Тя може да бъде подкрепена от различни методи за доставка на газ (лицеви маски, назални катетри) в нетоксични концентрации (FiO ₂ <0,6). Неинвазивната изкуствена вентилация е противопоказана при сепсис (категория доказателства В).

Избягвайте режимите на вентилация с голям обем (DO = 12 ml / kg), тъй като в такива случаи секрецията на цитокини със светлина се увеличава, което води до увеличаване на теглото на PON. Необходимо е да се спазва концепцията за безопасна вентилация, която е възможна при следните условия (категория доказателства А):

• До <10 ml / kg,
• неинвертирано съотношение на вдъхновение и изтичане,
• пиковото налягане в дихателния тракт <35 cm вода. Чл.,
• FiO ₂ <0,6.

Избор на параметри респираторен цикъл се извършва за да се постигне подходяща вентилация критерии неговите Rao ₂ > 60 mm Hg, SpO ₂ > 88-93% РВМС ₂ 35-45 mm Hg, SVO ₂ > 55%.

Един от ефективните методи за оптимизиране на обмяната на газ е вентилационната вентилация в коремната позиция (установяване на склонност) (категория B). Тази позиция е ефективна при пациенти в най-тежко състояние, въпреки че ефектът й върху намаляването на смъртността в дългосрочен период е статистически ненадежден.

Хранителна подкрепа

Провеждането на изкуствена хранителна подкрепа е важен елемент от лечението, една от задължителните мерки, тъй като развитието на синдрома на PON при сепсис, като правило, е придружено от прояви на хиперметаболизъм. В подобна ситуация покритието на енергийните нужди се дължи на унищожаването на собствените си клетъчни структури (автоканфибилизъм), което утежнява дисфункцията на органите и подобрява ендотоксикозата.

Хранителната подкрепа се счита за метод за предотвратяване на тежко изтощение (протеин-енергиен дефицит) на фона на ясно изразено повишаване на ката- и метаболизма. Включването на ентерално хранене в комплекс за интензивни грижи предотвратява движението на чревната микрофлора, дисбактериозата, повишава функционалната активност на ентероцитите и защитните свойства на чревната лигавица. Тези фактори намаляват степента на ендотоксикоза и риска от вторични инфекциозни усложнения.

Изчисляване на хранителната подкрепа:

• енергийна стойност - 25-35 kcal / (kg телесно тегло x ден),
• количеството протеин е 1.3-2.0 g / (kg телесно тегло x ден),
• количеството въглехидрати (глюкоза) е по-малко от 6 g / kg / ден,
• количеството мазнини е -0,5-1 g / kg / ден,
• дипептиди от глутамин 0.3-0.4 g / kg / ден,
• Витамини - + стандартен набор от ежедневно витамин К (10 мг / ден) + витамини B ₁ и B ₆ (100 мг / ден) + витамини А, С, Е,
• микроелементи - стандартен ежедневен комплект + Zn (15-20 mg / ден + 10 mg / ден в присъствието на течен изпражнения),
• Електролитите - Na +, K +, Ca2 +, съответно изчисления на баланса и концентрации в плазмата.

Ранното начало на хранителната подкрепа (24-36 часа) е по-ефективно, отколкото в 3-4-ия ден от интензивното лечение (категория доказателства Б). Особено - с хранене с ентерална тръба.

В тежък сепсис ползи от ентерално или парентерално хранене не е със същата продължителност на заболявания на органи и респираторен времето и инотропни средства, равни нива на смъртност. На фона на това, началото на ентерално хранене - по-евтина алтернатива за парентерално приложение ентерални смеси храненето богати на диетични влакна (пребиотици) значително намалява честотата на диария в пациенти с тежък сепсис.

За ефективен протеинов синтез в организма е важно да се наблюдава метаболитното съотношение "общ азот, g - небелтъчни калории, kcal" = 1- (110-130). Максималната доза въглехидрати е 6 g / (kg телесно тегло), тъй като прилагането на големи дози застрашава хипергликемията и активирането на катаболизма в скелетните мускули. Мастни емулсии се препоръчва да се прилагат денонощно.

Противопоказания за хранителна подкрепа:

• декомпенсирана метаболитна ацидоза,
• индивидуална непоносимост към хранителната подкрепа,
• остра невъзстановена хиповолемия,
• рефрактерния шок - доза допамин> 15 μg / (kghmin) и систолично кръвно налягане <90 mm Hg,
• тежка не-оклузивна артериална хипоксемия.

Контрол на гликемията

Важен аспект на комплексното лечение на тежък сепсис е постоянният контрол на концентрацията на глюкоза в кръвната плазма и инсулиновата терапия. Високото ниво на гликемия и необходимостта от нейната корекция са фактори за неблагоприятен изход при сепсис. С оглед на горепосочените обстоятелства, пациентите поддържат нормогликемия (4,5-6,1 ммол / л), който с повишаване на концентрацията на глюкоза над допустимите стойности на инфузия на инсулин (0,5-1 U / час). В зависимост от клиничната ситуация, концентрацията на глюкозата се наблюдава след 1-4 часа. При извършването на този алгоритъм се отбелязва статистически значимо увеличение на преживяемостта на пациентите.

[9], [10], [11], [12], [13],

Глюкокортикоиды

Резултатите от съвременните изследвания на ефективността на глюкокортикоидите при пациенти със септичен шок са обобщени в следните твърдения:

• неправилна употреба на хормони във високи дози [30-120 мг метилпреднизолон / (kghsut) самостоятелно или 9 дни, дексаметазон 2mg / (kghsut) 2 дни 1 мг Бетаметазон / (kghsut) 3 дни] - повишен риск от нозокомиални инфекции, липсата на ефект на скоростта на оцеляване,
• използването на хидрокортизон в доза 240-300 мг на ден за 5-7 дни ускорява стабилизирането на хемодинамичните параметри, което позволява да затвори съдовата подкрепа и подобрява преживяемост при пациенти с едновременно относителна надбъбречна недостатъчност (Категория Б доказателства).

Необходимо е да се изостави хаотичното емпирично назначаване на преднизолон и дексаметазон - няма основания за извличане на нова информация за тях. При липса на лабораторни данни за относителна надбъбречна недостатъчност, хидрокортизон в доза от 300 mg на ден (за 3-6 инжекции) се прилага

• с огнеупорен шок,
• ако са необходими високи дози вазопресори, за да се поддържа ефективна хемодинамика.

Вероятно, при условията на системно възпаление в ефективността на септичен шок хидрокортизон, свързани с активиране на инхибитора на ядрения фактор КБ (1kV-а) и относителната коригираната надбъбречна недостатъчност. От друга страна, инхибирането на транскрипционната активност на ядрения фактор (NF-kB) води до намаляване на образуването на индуцируем NO-синтаза (NO - най-мощните ендогенни вазодилатор), провъзпалителни цитокини, адхезионни молекули и СОХ.

Активиран протеин С

Една от характерните прояви на сепсис - нарушение системен коагулация (активиране на коагулация и фибринолиза инхибиране на каскада), което в крайна сметка води до хипоперфузия и органна дисфункция. Ефектът на активирания протеин С върху възпалителната система се осъществява по няколко начина:

• намаляване на присъединяването на селектини към левкоцити, което предпазва ендотела от увреждане, което играе решаваща роля в развитието на системно възпаление,
• намаляване на освобождаването на цитокини от моноцити,
• блокира освобождаването на TNF-a от левкоцити,
• потискане на генерирането на тромбин (потенцира възпалителния отговор).

Антикоагулантно, профибринолитично и противовъзпалително действие

• активиран протеин С се дължи на
• деградация на факторите Va и Vllla - потискане на тромбогенезата,
• инхибиране на инхибитора на плазминогенния активатор - активиране на фибринолиза,
• директен противовъзпалителен ефект върху ендотелните клетки и неутрофилите,
• защита на ендотелиума от апоптоза

Въвеждането на активиран протеин С [Drotercogin алфа (активиран)] при 24 μg / (kghh) в продължение на 96 часа намалява риска от смърт с 19,4%. Показания за назначаване на сепсис с остър PON и висок риск от смърт (APACHE II> 25 точки, дисфункция на 2 или повече органа, категория доказателства B).

Активираният протеин С не намалява смъртността при деца, пациенти с моноорганична дисфункция, APACHE II <25, при пациенти с нехирургичен сепсис.

[14], [15], [16], [17]

Имуноглобулини

Осъществимост на интравенозни имуноглобулини (IgG и IgG + IgM), свързани с тяхната способност да ограничи прекомерно действие на проинфламаторни цитокини, повишаване на клирънса на ендотоксин и стафилококов суперантиген премахване anergia, повишаване на ефекта на бета-лактамни антибиотици тяхното използване в лечението на тежък сепсис и септичен шок - единственият метод immunocorrection , подобрява преживяемостта. Най-добрият ефект се регистрира с помощта на комбинация IgG и IgM [RR = 0,48 (0,35-0,75), доказателства категория А]. Стандартен режим на дозиране - 3,5 мл / (kghsut) 3 последователни дни. Чрез използване на имуноглобулини оптимални резултати се получават в ранна фаза на шока ( "топло удар"), и при пациенти с тежък сепсис (състоянието на скалата APACHE II - 20-25 точки).

Профилактика на дълбока венозна тромбоза

Профилактиката на ДВТ на долните крайници значително повлиява резултатите от лечението на пациенти със сепсис (категория доказателства А). За тази цел са използвани нефракционирани и LMWH. Основните предимства на хепарините с ниско молекулно тегло - по-ниска честота на хеморагичните усложнения, по-слабо изразен ефект върху функцията на тромбоцитите, продължително действие (възможност за еднократно инжектиране на ден).

Предотвратяване образуването на стресови язви на стомашно-чревния тракт

Споменатите посока е от съществено значение за благоприятен изход при лечението на пациенти с тежък сепсис и септичен шок, тъй като смъртност при кървене от стресови язви на храносмилателния тракт sostavlaet 64-87%. Без да се предприемат превантивни мерки при пациенти в критично състояние, стресови язви се проявяват при 52.8%. Употребата на инхибитори на протонната помпа и блокери на хистамин Н2-рецепторите обаче намалява риска с повече от 2 пъти (първата група лекарства е по-ефективна от втората). Основната посока на превенция и лечение е поддържането на рН в диапазона от 3.5-6.0. Трябва да се подчертае, че в допълнение към горепосочените лекарства, ентералното хранене играе важна роля в предотвратяването на образуването на стресови язви.

Екстракорпорално почистване на кръвта

Различни биологично активни вещества и метаболитни продукти, участващи в развитието на генерализирано възпаление - мишена за методи детоксикация което е особено важно при липса на физическо чернодробно-бъбречен клирънс в PON. Перспектива е методът на бъбречно-заместителна терапия, която може да повлияе не само нарушаване на уремични пациенти с бъбречна недостатъчност, но също така имат положително въздействие върху други промени в хомеостаза и органна дисфункция води до сепсис, шок и MODS.

Досега няма доказателства, които да подкрепят използването на екстракорпорални методи за пречистване на кръвта като едно от основните насоки на патогенетичната терапия за сепсис и септичен шок. Използването им е оправдано в случая на PON с доминиране на бъбреците.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Хемодиализа

Методът - дифузия на вещества с ниско молекулно тегло (до 5x10 ³ Da) през полупропускливата мембрана и отстраняване на излишната течност от тялото от градиента на налягане. Хемодиализа се използва широко за лечение на пациенти с хроничен и артрит. Скоростта на дифузия на веществата експоненциално зависи от тяхното молекулно тегло. Например, екскрецията на олигопептидите е по-бавна от техния синтез.

Хемофилтрация

Хемофилтрация - ефективен метод за отстраняване на вещества, с молекулно тегло от 5x10 ³ - 5x10 ⁴ И единственият начин за отделяне на големи групи на биологично активни вещества и метод метаболити се основава на процеса трансфер конвекция маса. В допълнение към подходяща корекция азотемия, по време хемофилтрация и отстранява NWA анафилатоксин, С5а, провъзпалителни цитокини (TNF-а, IL-1b, 6 и 8), В2-микроглобулина, миоглобин, паратироиден хормон, лизозим (молекулно тегло - 6000 Da) а- амилаза (молекулно тегло - 36 000-51 000 Da), креатин фосфокиназа, алкална фосфатаза, трансаминази, и други вещества. В хемофилтрация аминокиселинна делеция възниква и плазмени протеини (включително имуноглобулини и циркулиращи имунни комплекси).

Хемодиафилтрация

Хемодиафилтрацията е най-мощният начин за пречистване на кръвта, комбинира дифузия и конвекция (тези ГД и ГФ). Допълнителен принос за процеса на детоксикация е сорбцията на патологични вещества върху филтърната мембрана.

Плазмафереза

Плазмафереза (plazmaobmen, плазмен обмен) също се счита като възможен метод за коригиране на генерализирана възпаление при пациенти със сепсис и септичен шок се счита за оптимално приложение plazmaobmena непрекъснато за отстраняване на 3-5 обема на плазмата и едновременното й заместване на замразени албумин колоид и кристалоидни разтвори. Когато пресяване коефициент 1 в процеса на плазмен обмен се осъществява добро отстраняване на С-реактивен протеин, хаптоглобин, SOC допълнение фрагмент, 1-антитрипсин, IL-6, тромбоксан-B2, гранулоцит-стимулиращ фактор, TNF. Използването на сорбенти за пречистване на плазмата на пациента намалява риска от замърсяване и намалява разходите за производство, тъй като не е необходимо използване на чужди протеини.

Употребата на продължителна инфузия на натриев селенит (селеназа) 1000 μg / ден с тежък сепсис води до намаляване на смъртността.

Селенът е незаменим микроелемент, чието значение е свързано с неговата ключова роля в антиоксидантните системи на клетките. Нивото на селен в кръвта се поддържа в интервала от 1.9-3.17 μM / l. Необходимостта от селен е 50-200 mcg на ден. И зависи от наличието на други антиоксиданти и микроелементи.

Селенът е мощен антиоксидант, компонент на глутатион пероксидаза, фосфолинид глутатион пероксидаза, други оксидоредуктази и някои трансфери. Глутатионната пероксидаза е най-важната връзка в ендогенния антиоксидант.

Напоследък е проучена ефективността на селен в критични състояния. Тези проучвания показват, че основните механизми на действие на селен са:

• потискане на хиперактивирането на NF-kB;
• намалено активиране на комплемента;
• нейното действие като имуномодулатор, антиоксидант и противовъзпалително средство
• поддържане на използването на пероксиди;
• подтискане на ендотелиалната адхезия (намалена експресия на ICAM-1, VCAM-2,
• Е - селектина, Р - селектина);
• Ендотелиален защита от kistorodnyh радикали (използвайки selenproteina P, предотвратяващи образуването на пероксинитрит от О ₂ и NO).

Обобщени по-горе, е възможно да се определят специфични задачи на интензивна терапия на тежък сепсис:

• Хемодинамична подкрепа CVP 8-12 мм живачен стълб, средното артериално налягане> 65 mm Hg, диуреза 0.5 мл / (kghch), хематокрит> 30%, смесен венозна насищане с кислород> 70%.
• Пиково налягане в респираторния тракт в дихателните пътища <35 cm H2O, кислородна вдишваща фракция <60%, обем на дишането <10 ml / kg, неинвързан инспираторно-издишващо съотношение.
• Глюкокортикоиди - "малки дози" (хидрокортизон 240-300 mg на ден).
• Активиран белтък C 24 μg / (kghh) в продължение на 4 дни с тежък сепсис (APACHE II> 25).
• Имунокоректорна заместваща терапия с пентаглобин.
• Предотвратяване на дълбока венозна тромбоза на долните крайници.
• Предотвратяване на образуването на стресови язви на стомашно-чревния тракт с помощта на инхибитори на протонната помпа и блокери на хистамин Н2-рецепторите.
• Заместителна терапия за остра бъбречна недостатъчност.
• Хранителна поддръжка енергийна стойност на храненето 25-30 kcal / kg телесно тегло x ден), протеин 1,3-2,0 g / (kg телесно тегло x дневно), глутамин дипептиди 0,3-0,4 g / (kg x day ), глюкоза - 30-70% небелтъчни калории, подлежащи на поддържане на гликемия <6.1 mmol / l, мазнини - 15-50% от небелтъчните калории.